«Российские аптеки», 2007, N 11
НАП: ПРОБЛЕМЫ ГАРМОНИЗАЦИИ С МЕЖДУНАРОДНОЙ СИСТЕМОЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
В мировой практике концепция Надлежащей аптечной практики (НАП) выходит далеко за пределы проблемы обеспечения качества лекарств. Причина ее создания была обусловлена недооценкой значимости фармспециалиста для системы здравоохранения во многих развитых странах, которая постепенно привела к формированию тенденции — рассматривать аптечного работника только как продавца ЛС. Концепция связана, прежде всего, с новой ролью фармспециалистов в общественном здравоохранении и относительно новым понятием Pharmaceutical Care, которое переводится на русский язык как «фармацевтическая помощь». В центре ее внимания — интересы пациента и общества в целом, приоритет профессионального подхода к организации работы аптечных предприятий.
ИДЕОЛОГИЯ НАП: ОЦЕНКА СООТВЕТСТВИЯ
ВОЗ отмечает, что концепция фармпомощи особенно актуальна по отношению к особым группам населения (пожилые люди, беременные женщины, дети, хронические больные), а также к обществу в целом, т.к. позволяет сдерживать расходы на здравоохранение, и НАП является одним из путей осуществления этой концепции. Основополагающая идеология НАП заключается в обеспечении пациентов ЛС, изделиями медицинского назначения, медицинскими услугами, т.е. оказание помощи людям и обществу в целом с наибольшей эффективностью. Следовать идеологии НАП — значит осуществлять деятельность, которая направлена на предотвращение ухудшения здоровья населения, достижение максимальной терапевтической пользы ЛС, избегание неблагоприятных побочных действий ЛС, ориентирование всех элементов аптечных услуг на отдельную личность. Но главное — это принятие фармспециалистами доли ответственности за исход лечения наряду с другими работниками здравоохранения и пациентами. Приказом Минздрава РФ от 4 марта 2003 г. N 80 был утвержден Отраслевой стандарт ОСТ 91500.05.0007-2003 «Правила отпуска (реализации) лекарственных средств в аптечных организациях. Основные положения». В настоящее время он является основным документом по установлению правил приемки, хранения и отпуска ЛС, требований к персоналу, оборудованию, помещениям, системе управления качеством в аптеке. В таблице 1 приведена общая оценка соответствия требований данного документа с НАП.
Таблица 1
СРАВНЕНИЕ ТРЕБОВАНИЙ НАП (ВОЗ) И
ОСТ 91500.05.0007-2003 «ПРАВИЛА ОТПУСКА (РЕАЛИЗАЦИИ) ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В АПТЕЧНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ»
НАП (ВОЗ) ОСТ 91500.05.0007-2003
ТРЕБОВАНИЯ К ПОМЕЩЕНИЯМ
Планировка и конструкция Соответствует. Имеется подробное помещений должны быть такими, указание к планировке помещений, чтобы свести к минимуму риск требования к материалам ошибок и обеспечить внутренней отделки и т.д. возможность эффективной очистки с целью избежать перекрестного загрязнения, накопления пыли и грязи
Необходимо принимать меры к Имеется четкое требование
предотвращению доступа в относительно доступа в помещения неуполномоченных производственные помещения и лиц необходимости охраны аптечных организаций Необходимость использовать Имеется указание о контроле
системы и устройства контроля параметров воздуха, вентиляции, параметров воздуха, освещения, однако отсутствуют указания вентиляции, соответствующие относительно параметров освещения требованиям выполняемой деятельности
Зоны хранения должны быть Отсутствует норматив по площадям достаточно просторными для хранения, имеются требования к упорядоченного хранения зонам отгрузки и приемки
различных категорий материалов и продукции, в т.ч. забракованной и отозванной продукции, необходимо зоны приемки и отгрузки защитить от погодных условий
Необходимость обеспечения Соблюдается раздельного хранения забракованных, отозванных ЛС, ядовитых наркотических и других опасных веществ. Их следует хранить в отдельных помещениях в соответствии с государственными требованиями
Необходимость стандарта на Отсутствует указание о нормах для помещения для конфиденциальной помещениЙ, предназначенных для беседы с больным беседы с больными
ТРЕБОВАНИЯ К ОБОРУДОВАНИЮ
Расположение и конструкция Нет четких указаний о оборудования должны быть расположении технологического и такими, чтобы свести к торгового оборудования. Имеются минимуму риск ошибок и указания об оборудовании,
обеспечить возможность очистки использующемся для хранения ЛС и ухода, чтобы избежать перекрестного загрязнения, накопления пыли и грязи и др. неблагоприятных воздействий
Необходимость маркировки Нет указаний ни по стационарным трубопроводов с указанием трубопроводам, ни по временным содержимого и направления магистралям
потока
Необходимость калибровки весов Имеется указание о поверке
и другого измерительного соответствующего оборудования, оборудования, требования к нет указаний по материалам, смазочным и прочим материалам, необходимым для работы вступающим в контакт с ЛС оборудования Необходимость валидации Отсутствует
оборудования и очистки оборудования
ТРЕБОВАНИЯ К ПЕРСОНАЛУ
Необходимо иметь должное Отсутствует четкий норматив по количество персонала для численности персонала
выполнения поставленных задач, т.к. обязанности, возлагаемые на любого сотрудника, не должны быть чрезмерными, чтобы не подвергать риску качество
Индивидуальные обязанности Имеются указания о необходимости должны быть четко определены и разработки и изложения
изложены в письменном виде должностных инструкций Персонал должен проходить Существуют требования о первичную и дальнейшую необходимости проведения
подготовку в соответствии с внутриаптечных семинаров потребностями, подчеркивается необходимость вовлечения персонала в совещания по специфическим кампаниям, для обеспечения координации усилий
Необходимость разработки Отсутствуют указания о процедурах процедур самооценки проведения самооценки
профессиональной деятельности профессиональной деятельности и обеспечения качества
Необходимость поддержания Имеются подробные указания уровня личной гигиены относительно обеспечения гигиены сотрудников, применения сотрудников и допуска сотрудников соответствующей к работе
технологической одежды в зависимости от выполняемых функций
ТРЕБОВАНИЯ К ДОКУМЕНТАЦИИ
Тщательное составление, Общие требования нашли отражение подготовка и распространение в ОСТе и других нормативных документов, проверка архивного документах срока хранения
Необходимо проводить Отсутствуют указания в ОСТе, документирование выполняемых однако присутствует на практике в операций, включая реализацию случае внедрения
автоматизированных компьютерных систем отпуска по штрих-кодам и ведения складского учета Необходимость отслеживания Отсутствуют четкие рекомендации первичного изготовителя по реализации данного положения
материалов и готовой продукции. Эти сведения должны быть доступны для административных органов и для конечных потребителей
Необходимость наличия Не стандартизованы и не указаны механизмов, обеспечивающих механизмы получения и передачи
передачу информации о качестве информации или иной от производителя потребителю или в регламентирующие органы по запросу
Необходимость четкой В ОСТе дается ссылка на стандартизации информации, регламентирующие документы
указанной на этикетках
Должны существовать письменная Не стандартизована необходимость информация и инструкции по наличия информации и письменных каждому хранимому материалу инструкций по процедурам
или продукту, указывающие хранения, отзыва и другой рекомендованные условия деятельности
хранения
ТРЕБОВАНИЕ К СИСТЕМЕ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ
Необходимость наличия Имеется ссылка в документе на утвержденного руководством необходимость создания системы документа по управлению управления качеством
качеством
Подчеркнута необходимость Отсутствуют указания о пользоваться с осторожностью возможности использования системой электронной торговли, электронной торговли, имеются
подчеркнута необходимость требования к процедурам по разработки процедур, отслеживанию качества
позволяющих отслеживать качество, материалов, ЛС и обслуживания
Необходимость стандартизации и Отсутствует требование проведения учета нагрузки на сотрудников, стандартизации и обязанности не должны быть перераспределения нагрузки на чрезмерными, чтобы не снизить сотрудников качество
Для производственных аптек Указана необходимость проведения рекомендуется провести внутреннего или внешнего аудита,
сертификацию на соответствие отсутствуют требования к системе качества (в частности проведению сертификации на стандартов ISO) с привлечением соответствие стандартам ISO внешних органов
ЭКСТЕМПОРАЛЬНОЕ ПРОИЗВОДСТВО: ОСОБОЕ ВНИМАНИЕ
Особое внимание в правилах НАП уделяется обеспечению качества лекарственных форм, изготавливаемых в условиях аптек. Одним из основных факторов, определяющих качество изготовленных лекарственных препаратов, является качество субстанций и исходных материалов, использованных при производстве. Это актуально и для условий экстемпорального производства. С целью обеспечения качества субстанций, вспомогательных веществ и других исходных материалов для производства ЛС в ходе консультации, проходившей в Амстердаме с 28 ноября по 1 декабря 2000 г., ВОЗ был составлен проект Надлежащей практики для торговли и дистрибьюции фармацевтическими исходными материалами (НПТД для фармацевтических исходных материалов), которая очень тесно связана с НАП. Согласно НПТД государства устанавливают правовую систему для обеспечения соблюдения Надлежащей практики торговли и дистрибьюции исходными материалами, при этом контроль над выполнением требований может осуществляться с помощью лицензирования либо с помощью применения системы регистрации и уведомления. В связи с этим создается необходимость формирования единой базы данных о поставщиках, доступной аптекам и организациям — клиентам, с целью противодействия поступления некачественного сырья и фальсификации фармсубстанций. Также в документе подчеркивается, что производство, хранение и дистрибьюция этих материалов предусматривают совместную ответственность за качество фармацевтического сырья и готового продукта. То есть на каждом — изготовителе и дистрибьюторе фармсырья, производителе ЛП — лежит равная ответственность за обеспечение качества материалов для фармпроизводства, и всем принадлежит важная роль в доведении до пациента качественной продукции. Резюмируя требования данного документа можно сказать, что требования к оборудованию, персоналу в основном совпадают с текущей практикой в РФ. Однако имеются расхождения по требованиям к помещениям, т.к. ВОЗ более требователен к воздухоподготовке и расположению помещений. Рекомендуется получение сертификатов ISO на соответствие требованиям системы управления качества, внедренной на предприятии, причем оценка должна проводиться третьей стороной. Серьезно расходятся требования к транспортировке фармсубстанций и подготовке транспорта для перевозки фармпродукции. Нуждаются в гармонизации и требования к документации, действия по переупаковке и перефасовке фармсубстанций, срокам хранения технологической и отчетной документации, процессам этикетирования и, что особенно важно, требование к дистрибьютору субстанций о необходимости осуществления выборочного контроля качества перефасованной продукции. С целью гармонизации требований к качеству экстемпорально изготавливаемых препаратов в аптеках нами был разработан методический подход к анализу производства, включавший: — анализ экстемпоральной рецептуры и номенклатуры препаратов, изготавливаемых в аптеках и аптеках ЛПУ; — изучение состояния снабжения аптек фармсубстанциями, включавшее изучение рынка субстанций, географической номенклатуры и фармакотерапевтической структуры субстанций для аптечного сегмента, состояние дистрибьюторского звена, объемы закупок субстанций аптеками; — анализ брака фармсубстанций;
— исследование нормативной документации по контролю качества фармсубстанций. Представляем пример анализа экстемпоральной рецептуры, который проводился на базе 30 производственных аптек Москвы и 15 аптек ЛПУ. Распределение индивидуальной рецептуры в 30 аптеках по видам лекарственных форм представлено в таблице 2.
Таблица 2
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ РЕЦЕПТУРЫ
ПО ВИДАМ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ФОРМ
Твердые ЛФ Жидкие ЛФ Мягкие ЛФ Глазные ЛФ (порошки)
8% Микстуры Капли Другие Мази Суппозитории 5%
23% 2% 30,5% 29% 2,5%
Как видно из таблицы, наибольший удельный вес в Москве занимают мягкие ЛФ (в основном мази — 29% рецептов) и жидкие ЛФ (в основном микстуры — 22% и растворы для наружного применения — чуть менее 30%). Можно отметить, что в основном при изготовлении данных прописей используются неорганические субстанции, прописи состоят, как правило, из 3-4 компонентов. В госпитальном аптечном секторе в настоящее время лидируют инъекционные ЛФ. Проведенные нами предварительные исследования выявили, что настоящее положение с обеспечением РПО аптек фармсубстанциями крайне отрицательно сказывается на качестве изготовленных лекарственных форм, особенно стерильных ЛФ для инъекционного введения и глазных капель. В настоящее время снабжением субстанциями производственных отделов аптек в Москве занимается ограниченное число дистрибьюторов и производителей (не более 10). Проведенный нами опрос заведующих РПО показал, что одним из главных показателей, определяющих фирму-поставщика, является удобная для аптеки единица фасовки. Ввиду незначительных объемов изготовления аптеки не хранят запасов субстанций, и средний объем закупки наименования субстанции составляет 2-3 кг. В то же время промышленные упаковки субстанций вмещают 20-50 кг субстанции. Вследствие этого аптеки вынуждены закупать переупакованные субстанции малыми объемами у дистрибьюторов. Однако не все требования НАП и НПТД для фармацевтических исходных материалов соблюдаются при вторичной фасовке и снабжении субстанциями производственных аптек, поэтому необходима дальнейшая процедура проведения гармонизации требований. С этой целью нами более детально было проведено изучение рынка субстанций для аптечного производства. Производственные аптеки Москвы используют более 120 наименований субстанций для экстемпорального производства. Изучение номенклатуры и географической структуры субстанций, используемых в индивидуальном производстве, показало, что только 65% сырья — отечественного производства. Географическая структура импорта субстанций в аптеках с РПО представлена на рисунке 1 (не приводится). Лидируют субстанции китайского производства — это в основном антибиотики, сульфаниламиды, НПВС, вещества растительного происхождения и другие вещества сложной органической природы. Качество китайских субстанций крайне нестабильно, и регулирующими органами выявляется значительный процент брака. Статистика по браку за последние 5 лет представлена на рисунках 2 и 3 (не приводятся). Брак отечественных и импортных субстанций соотносится как 68 к 32%. В немалой степени высокая доля брака в субстанциях для аптечного производства связана с отсутствием современной и гармонизированной нормативной документации по контролю качества субстанций.
Рисунок 1. Соотношение структуры импортных субстанций в производственных отделах аптек (на март 2007 г.)
Рисунок не приводится.
Остальные страны [24,1%] Китай [32,2%] Германия [15,1%] Украина [9%] Израиль [5%] Дания [4,4%] Румыния [3,5%] Франция [3,5%] Нидерланды [3%]
Рисунок 2. Соотношение объема брака среди субстанций зарубежного производства (на март 2007 г.)
Рисунок не приводится.
Остальные субстанции [41,5%] Рутин [12%] Метамизол натрия [8,8%] Дибазол [6%] Декстра моногидрат [5,5%] Хлорамфеникол Лево[4,6%] L-Глютаминовая кислота [4,6%] Новокаин [4,1%] Сульфатиазол натрия [3,7%] Глюкоза [3,2%] Ацетилсалициловая кислота [3,2%] Аминокапроновая кислота [2,8%]
Рисунок 3. Соотношение объема брака среди отечественных субстанций
Рисунок не приводится.
Остальные субстанции [49%] Натрия хлорид [9%] Калия хлорид [9%] Резорцин [6%] Натрия тиосульфат [5%] Сера осажденная [4%] Натрия бензоат [4%] Магния сульфат [4%] Кальция хлорид [4%] Натрия цитрат для инъекций [3%] Метиленовый синий [3%]
В настоящее время в ММА им. И.М.Сеченова, а также ИСКЛС ФГУ НЦЭСМП ведутся работы по гармонизации нормативной документации по контролю качества фармсубстанций с зарубежными фармакопеями (USP, ВР и EF). Так, разработаны проекты общих фармакопейных статей «Натрия хлорид» и «Калия хлорид», гармонизированные с ведущими западными фармакопеями и содержащие универсальные показатели качества и требования к субстанциям как отечественного, так и зарубежного производства. В результате гармонизации показателей качества субстанций калия хлорида и натрия хлорида, а также изучения требований НАП в области производства и обеспечения фармсубстанциями нами было обосновано выделение особой градации субстанций, предназначенных «Для экстемпорального производства». Введение этого показателя обусловлено отличиями в условиях промышленного и аптечного производства. В частности, перечисленные субстанции для аптечного производства инъекционных лекарственных форм должны быть апирогенны, иметь предел допустимого содержания ионов алюминия, иметь дополнительные требования к содержанию других примесей. Такой подход в сумме с соблюдением требований НАП и НПТД для фармацевтических исходных материалов, по нашему мнению, позволит обеспечить качество изготавливаемых инъекционных ЛФ в условиях аптек, снизить количество брака экстемпорально изготовленных лекарственных форм и уменьшить частоту появления пирогенных и аллергических реакций у стационарных больных. Кроме того, для обеспечения качества субстанций, поступающих в аптеки, целесообразно, по нашему мнению, сформировать, по аналогии с рядом зарубежных индустриально развитых стран, национальный формуляр субстанций для производства в условиях аптек, где должна быть перечислена номенклатура субстанций конкретного производства. Для занесения в этот формуляр субстанция должна соответствовать по качеству градации «Для экстемпорального производства». Данный формуляр должен ежегодно пересматриваться, а субстанции, входящие в этот формуляр, должны на регулярной основе подвергаться выборочному контролю качества.
ПОДВОДЯ ИТОГ…
Таким образом, резюмируя представленное сравнение требований НАП и аптечной практики в условиях РФ по основным разделам, можно отметить, что отечественные документы, содержащие требования к реализации аптечной практики, не гармонизированы в полной степени с документами ВОЗ: — не нашли отражение некоторые принципы построения системы управления качеством и последующей валидации этой системы с привлечением третьей стороны; — не разработаны стандарты информационного обслуживания больных; — не отражены вопросы, связанные с профилактикой здорового образа жизни; — нет требований к информационным каналам и порядку обмена конфиденциальной информацией о назначениях ЛС между врачами и провизорами; — отсутствуют требования к сбору сведений об эффектах терапии от больных. Кроме того, нуждаются в стандартизации многочисленные фармацевтические справочники по препаратам, каналы получения официальной информации о лекарствах, в частности об отзываемых и забракованных ЛС, а также процедуры оценки качества обслуживания, ЛС и фармацевтических материалов посредством электронной торговли. Разработка стандартов на данные виды деятельности в условиях всеобщей компьютеризации и автоматизации представляется особенно необходимой и важной задачей. Для приведения аптечной практики в РФ к требованиям НАП (ВОЗ) необходима дальнейшая разработка и гармонизация национальных стандартов.
ММА им. И.М.Сеченова
И.И.КРАСНЮК,
Г.А.СБОЕВ
Подписано в печать
28.05.2007
