«ГлавВрач», 2010, N 9
К ВОПРОСУ О ПРАВОВОМ СТАТУСЕ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА
Резюме. Правовой статус — система признанных и гарантируемых государством в законодательном порядке прав, свобод и обязанностей, а также законных интересов лица как субъекта права. Права и свободы представляют собой общественные потребности лица, признанные и обеспеченные государством, обязанности — общественные потребности, выражающие притязания государства к лицу, его поведению в правоотношениях. Правовой статус в первую очередь определяется правосубъектностью (включающей правоспособность, дееспособность и деликтоспособность субъекта) и вытекающей отсюда юридической ответственностью, а также установленными законом правами и обязанностями, относящимися к развивающемуся правоотношению.
Медицинский работник — неотъемлемая часть (субъект) правоотношения, возникающего в процессе оказания медицинских услуг (медицинской помощи) населению. Круг его прав и обязанностей гораздо больше, чем у пациента, а ответственность за результаты труда прописана практически во всех отраслях права. Несмотря на большое количество нормативно-правовых актов, определяющих профессиональную деятельность медицинского работника, допуск к ней и возможность государственного принуждения за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей, единого документа, определяющего правовой статус медицинского работника, не существует. Остановимся на отдельных позициях теоретико-правовых знаний и основных отраслевых дисциплинах, относящихся к объекту и предмету исследования. Правовой статус — система признанных и гарантируемых государством в законодательном порядке прав, свобод и обязанностей, а также законных интересов лица как субъекта права. Права и свободы представляют собой общественные потребности лица, признанные и обеспеченные государством, обязанности — общественные потребности, выражающие притязания государства к лицу, его поведению в правоотношениях. Они закрепляются в нормах, имеющих отношение к данным потребностям и возникающих по этому поводу правоотношений. Правовой статус в первую очередь определяется правосубъектностью (включающей правоспособность, дееспособность и деликтоспособность субъекта) и вытекающей отсюда юридической ответственностью; установленными законом правами и обязанностями, относящимися к развивающемуся правоотношению. Различают следующие аспекты правового статуса медицинского работника. 1. Общий аспект правового статуса медицинского работника представляет собой систему прав, свобод и обязанностей, характерную для подавляющего большинства представителей медицинской специальности вне зависимости от формы осуществления профессиональной деятельности и профиля медицинского учреждения, в котором она осуществляется. Основой общего правового статуса медицинских работников являются, прежде всего, права, свободы и обязанности специалистов системы здравоохранения, закрепленные соответствующими положениями Конституции РФ и федеральными законами. 2. Специализированный аспект правового статуса медицинских работников — это система прав, свобод и обязанностей, имеющих специфические особенности, характерные для конкретных медицинских специальностей: а) категории врачей-специалистов (хирургов, терапевтов, медицинских сестер), включая категории узких специалистов (нейро-, кардио-, и т.д. хирургов, педиатров, неонатологов и т.п.); б) категории среднего медицинского и фармацевтического персонала (фельдшер, акушерка, медицинская сестра, рентген-лаборант, инструктор по лечебной физкультуре, медицинский статистик, помощник врача-эпидемиолога, инструктор-дезинфектор и др.). К особенностям специализированного правового статуса медицинского работника в этом случае относится и квалификация (профессиональный уровень специализации, подтвержденный не только сертификатом специалиста, но и решением аттестационной квалификационной комиссии). 3. Личностно-профессиональный аспект правового статуса медицинского работника подразумевает систему прав, свобод, обязанностей и юридических гарантий их реализации, свойственных конкретному субъекту медико-правовых отношений. В этом случае необходимо говорить о соблюдении существующих моральных, этических и деонтологических норм, существующих в конкретном социуме, охраняемых силой общественного мнения при государственном одобрении (в ряде случаев охраняемых непосредственно государством). Данные нормы применимы в каждом конкретном случае при оказании медицинских услуг (медицинской помощи). Обычно явление правового статуса исследуется в отраслевых юридических науках. Выделяют следующие подходы к изучению правового статуса: конституционно-правовой, гражданско-правовой, административно-правовой и т.д. В свою очередь федеральным законодательством определены понятия некоторых специальностей, характеризующих их с точки зрения правосубъектности. Так, Основы законодательства об охране здоровья граждан дают определение лечащего врача (ст. 58), семейного врача (ст. 59), права осуществления профессиональной медицинской деятельности (ст. 54) и т.д. Федеральные законы и нормативно-правовые акты текущего законодательства в сфере здравоохранения регулируют также круг профессиональной деятельности практически по всем медицинским специальностям (например, положение о специалисте и должностные инструкции). Конституционность правового статуса медицинского работника определяется Конституцией РФ — ст. 20, п. 1 (право на жизнь), ст. 24 (в нашем случае особенно п. 2, в котором регламентируется обязанность должностных лиц обеспечить «… каждому возможность ознакомления с документами и материалами, непосредственно затрагивающими его права и свободы, если иное не предусмотрено законом»), ст. 37 (право на труд), ст. 39 (право на социальное обеспечение), ст. 41 (право на охрану здоровья), ст. 43 (право на образование). Элементы правового статуса гражданина РФ, определенного ст. 64 Конституции РФ и рассматриваемые нами для определения и характеристики правового статуса медицинского работника, содержатся и в других статьях этого документа. Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью, предусмотренное ст. 54 Основ законодательства об охране здоровья граждан логично вытекает из конституционных статей, рассмотренных выше, однако вопрос об обязательной сертификации данного вида деятельности до сих пор не имеет своего правового разрешения. Выделяя медицинских работников по профессиональному признаку в обособленную категорию, с одной стороны, мы обеспечиваем безопасность предоставляемой медицинской услуги и медицинской помощи вообще, принимаем требуемые меры профилактики возможности наступления вреда здоровью, но, с другой стороны, обязываем их совершать действия, не свойственные и (или) необязательные для представителей других профессий. Трудовая правосубъектность представляет собой особое свойство субъектов трудового права, их способность иметь права и обязанности (правоспособность), способность своими действиями приобретать права и создавать для себя юридические обязанности, а также нести ответственность за совершенные правонарушения (дееспособность). Правосубъектность выступает предпосылкой наделения субъекта трудового права субъективными правами и обязанностями, т.е. дает лицам, организациям и органам возможность участвовать в правоотношениях. Статусные (основные) права и обязанности являются исходными и неотчуждаемыми. Они закреплены Конституцией РФ и законами. Основными обязанностями работника в соответствии с Трудовым кодексом РФ являются добросовестное выполнение трудовых обязанностей, соблюдение трудовой дисциплины, бережное отношение к имуществу организации, выполнение установленных норм труда. Рассматривая правовой статус медицинского работника с позиций действующего трудового законодательства, мы можем определить правосубъектность медицинского специалиста с точки зрения общих требований законодательства к работнику, заключающему трудовой договор на выполнение конкретных работ (в соответствии с имеющейся специализацией) в отношении третьих лиц (пациентов). В этом случае правосубъектность медицинского работника не может быть ограничена только нормами права Трудового кодекса РФ (например, гл. 2), коллективным и индивидуальным трудовыми договорами, должностной инструкцией, действующими правилами охраны труда и техники безопасности, правилами внутреннего трудового распорядка, т.к. выходит за определенные законом рамки. Например, студент, обучающийся в медицинском учебном заведении, не вправе осуществлять профессиональную медицинскую деятельность, но, с другой стороны, обязан оказывать первую неотложную (доврачебную) медицинскую помощь. Хирургическая бригада выходит за рамки рабочего дня при необходимости ведения реанимационных действий. Лечащий врач вправе принять решение о медицинском вмешательстве, если считает избранный им путь лечения верным и т.д. Следовательно, специфика данного вида трудовой деятельности не может быть полностью определена нормой трудового права, т.к. медицинский работник в процессе оказания медицинских услуг конкретному потребителю исходит из установившейся концептуальности правового статуса медицинского работника, в частности, врача или медицинской сестры; морально-этического принципа «не навреди» и сложившегося правового статуса пациента. Рассматривая конкретную деятельность медицинского работника, необходимо обратить внимание на специфические стороны складывающихся отношений с пациентом и возникновение юридической ответственности в случае причинения вреда при оказании медицинских услуг. Ответственность за результат труда при наличии трудового договора медицинский работник несет в первую очередь перед работодателем, обеспечивающим качество и безопасность медицинской услуги. Но в отличие от продавца, реализующего от имени своего работодателя товар, медицинский работник в соответствии со своим положением принимает решение о применении тактики лечения, согласованной с информированным пациентом. Медицинский работник осознает, что принимаемые им решения во многих случаях имеют рисковый характер. Контроль за результатами деятельности работника возлагается на работодателя, которого, в свою очередь, контролируют представители органов административного надзора так же, как и работодатель, имеющий право влиять на результаты деятельности конкретного специалиста. Кроме того, пациент вправе самостоятельно защищать свои права (в случае причинения вреда здоровью) в порядке, установленном законом. Профессиональная деятельность медицинского работника остается не регламентированной, несмотря на комплексы мероприятий, связанных с безопасностью оказания медицинских услуг, потому что принимаемые им профессиональные решения зависят от различных факторов, влияющих на это решение (опыт, качество лабораторно-диагностического оборудования, состояние пациента, наличие медицинских препаратов и т.д.). Отсутствие формуляров (порядков) действий по нозологиям, утвержденных в установленном порядке методик, применение несертифицированного оборудования и сомнительного качества лекарственных препаратов, халатное отношение самого пациента к назначаемому лечению влияют на конечный результат профессиональной деятельности коллектива медицинских специалистов. Особое значение мы придаем качеству последипломного образования, которое зачастую является формальным, практически недостаточно обновляемым как теоретическими знаниями, так и практическими навыками. Зачастую обучающиеся даже не видят пациентов с изучаемыми заболеваниями и патологическими состояниями, имитируют профессиональные действия на неработающем оборудовании, не видят динамики происходящих процессов, слабо ориентируются не только в законодательстве, обеспечивающем непосредственное оказание медицинских услуг пациентам, но и в нормах права, регулирующих личные права работников системы здравоохранения. Все вышеперечисленное только частично затрагивает проблемы реализации субъектами правоотношений их взаимных прав и обязанностей. Медицинский работник надеется на положительные результаты своего труда, полагаясь исключительно на знания, формирующиеся в т.ч. и на негативных результатах деятельности своих наставников (знания), навыках, приобретенных в течение длительного времени. Нельзя игнорировать и факторы индивидуального состояния пациента, его отношения к тактике избранного добровольно курса лечения. Правовое положение специалиста остается не обеспеченным рамками закона, гарантирующего равенство сторон в каждом конкретном случае. Мы считаем, что нормативно-правовая детализация профессиональной деятельности повысит качество оказываемых медицинских услуг, устранит большинство противоречий и сомнений, возникающих при рассмотрении конфликтных ситуаций и осуществляемом контроле качества, на основе профессиональной и правовой оценки рассматриваемых процессов и результатов медицинского вмешательства на каждом этапе оказания медицинской помощи пациентам. Полагаем, что стоит начать с определения соответствия учебных программ тем учебным материалам, которые носят статус учебника по конкретной учебной дисциплине, и рассматривать его как стандарт для определения профессиональных действий. Такой учебник может быть только один, его содержание должно быть согласовано (рецензировано) представителями большинства передовых медицинских школ, согласовано в спорных подходах к оценке состояния, постановке диагноза, лабораторно-диагностическим мероприятиям и т.п. Утверждать содержание данного учебника-стандарта может любая группа ведущих авторитетных ученых и практиков системы здравоохранения. Утверждение должно происходить в рамках административно-управленческого решения, а не закона, т.к. развитие медицинской науки зачастую опережает законотворческий процесс, и принимаемые изменения должны соответствовать медицинским ситуациям сегодняшнего дня. Иные же учебно-методические пособия, монографии, исследования могут содержать в себе конкретную информацию и рассматривать возможные медико-правовые методики, касающиеся индивидуальных (частных) случаев медицинской практики и тактики оказания медицинских услуг. Такой подход обеспечит авторство методики, ускорит ее регистрацию в соответствующих органах системы здравоохранения, что может привести как к излишней коммерциализации системы здравоохранения, так и — при проведении соответствующей государственной политики — обобществлению результатов профессиональных биомедицинских и фармацевтических исследований. На одной чаше весов мы видим структуры и системы правовой защиты, которыми обладают и пациент, и работодатель, и органы административного контроля, а на другой чаше — медицинского работника, имеющего обязанности, вытекающие из правового статуса потребителей его профессиональной деятельности и контролирующих эту деятельность субъектов возникающих правоотношений при правовом неравенстве этих субъектов. Необходимо все же подчеркнуть право медицинских работников реализовать конституционное требование пациента на получение медицинской помощи в рамках государственных программ на конкретной территории. В этом случае государство определяет объем и критерии (индикаторы) качества предоставляемых пациентам медицинских услуг, обеспечивает финансирование медицинской помощи населения, ставя специалистов здравоохранения в строгие рамки правового поведения. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год определяет виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь, предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам РФ на территории РФ бесплатно. Врач в этой ситуации становится лицом, исполняющим бюджет данной программы от имени государства, что в свою очередь является функцией должностного лица. Безусловно, в существующих условиях перераспределения денежных потоков, направленных на удовлетворение социальных нужд граждан, эти меры необходимы, но именно они зачастую влияют на результат деятельности медицинских работников. Распределителями «медицинских благ» становятся конкретные врачи, выписывающие бесплатные или льготные рецепты, выдающие листы временной нетрудоспособности, направляющие нуждающихся в реабилитационные и санаторно-профилактические учреждения, определяющие медико-социальные факторы для получения пенсии по инвалидности, направляющие и обеспечивающие госпитализацию и т.д. В этой связи перечисленные выше функции, на наш взгляд, больше присущи функциям государственных служащих, а не служащих государственных учреждений системы здравоохранения, т.к. в этом случае именно медицинский работник становится представителем государства, реализующим конституционное право гражданина. В приложении к ст. 2.4 Кодекса РФ об административных правонарушениях под должностным лицом понимается «… лицо, постоянно, временно или в соответствии со специальными полномочиями осуществляющее функции представителя власти, то есть наделенное в установленном законом порядке распорядительными полномочиями в отношении лиц, не находящихся в служебной зависимости от него, а равно лицо, выполняющее организационно-распорядительные или административно-хозяйственные функции в государственных органах, органах местного самоуправления, государственных и муниципальных организациях, а также в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках и воинских формированиях Российской Федерации». В приложении к ст. 285, п. 1 Уголовного кодекса РФ содержится то же определение, позволяющее установить юридическую ответственность за совершение преступлений против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления (гл. 30). Очевидно, что с изменением характера функций в трудовой деятельности медицинских специалистов изменяется и их правовой статус. Касается это не только деятельности врачебного, но и сестринского персонала. Обращаясь к вопросам урегулирования деятельности, связанной с оборотом наркотических средств, помимо предусмотренной административной ответственности (ст. 6.8, 6.16 Кодекса РФ об административных правонарушениях) и уголовной ответственности (ст. 228 Уголовного кодекса РФ), в составе этих правонарушений мы видим элементы злоупотреблений, связанных с деятельностью, присущей государственным служащим (особый порядок хранения, выдачи, применения, списания), что в свою очередь содержит составы иных преступлений, например, по ст. 292 Уголовного кодекса РФ. Большой интерес вызывает правовой статус медицинского работника, определенного гражданско-правовым законодательством. Особенное внимание в этой связи уделяется вопросам возмещения вреда здоровью, причиненного при оказании медицинских услуг пациентам медицинскими работниками. Допускается, что вред здоровью может быть нанесен одним или несколькими субъектами оказания медицинской помощи, т.е. конкретными физическими лицами. В соответствии со ст. 1068 по правилам параграфа 2 гл. 59 Гражданского кодекса РФ ответственность юридического лица или гражданина за вред, причиненный его работником, лежит на работодателе. Конкретный причинитель вреда в этой ситуации может понести дисциплинарную ответственность. Денежные суммы, перечисляемые пострадавшему лицу, возмещаются из фондов ЛПУ, причем в этом случае зачастую страдает весь трудовой коллектив, не имеющий отношения к произошедшему. В установленном законом порядке (ст. 1081 Гражданского кодекса РФ) работодатель имеет право обратного требования (регресса) к причинителю вреда в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом. Такая практика фактически отсутствует в отечественном здравоохранении, что негативно отражается на исполнении финансовой дисциплины учреждений здравоохранения и противоречит принципам наказуемости, обеспеченной законом, что в свою очередь отражается на правомерности поведения всех субъектов рассматриваемого правоотношения. Мы остановились только на отдельных позициях закона, характеризующих правовой статус медицинского работника. Нам предстоит еще много сделать для того, чтобы определить правовой статус специалиста системы здравоохранения. На наш взгляд, при предъявлении особых требований к работникам медицинских специальностей необходимо создать правовые условия для возможной реализации ими своих профессиональных знаний, умений и навыков — от финансового обеспечения деятельности, направленной на сохранение здоровья граждан, до практической детальной регламентации возникающих правоотношений между субъектами оказания медицинских услуг. В этом мы видим дальнейшую судьбу существования российского здравоохранения, имеющего многовековую историю и традиции, сложившиеся в результате деятельности поколений прославленных ученых и практиков отечественной медицины, результаты которой призваны защитить как сами медицинские работники, так и специалисты-правоведы и правозащитники, изучающие, систематизирующие и развивающее медицинское законодательство на современном этапе.
Д-р мед. наук, проф.,
зав. кафедрой медицинского права,
общественного здоровья и
управления здравоохранением
Российской медицинской академии
последипломного образования
Ю.П.БОЙКО
Д-р мед. наук,
проф. кафедры медицинского права,
общественного здоровья и
управления здравоохранением
Российской медицинской академии
последипломного образования
И.Г.ГАЛЬ
