«Медицинский вестник», 2016, N 3
ГЧП В ЗАКОНЕ
С нового года в России вступил в силу долгожданный закон N 224-ФЗ «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в РФ и внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ». До последнего времени законодательство о ГЧП принималось в основном на уровне субъектов РФ, что зачастую не давало инвестору долгосрочных, а главное, единообразных гарантий реализации и сохранения инвестиций в такие проекты. Поэтому с федеральным законом эксперты связывали надежды на наведение порядка в области выстраивания отношений между государством и бизнесом в части реализации инвестиционных проектов, в том числе и в сфере здравоохранения. Однако, оценивая принятый документ, многие из них констатируют, что закон не учитывает ни специфику российского здравоохранения, ни уже наработанный в области ГЧП опыт регионов.
Ничего нового
Руководитель проектов фармацевтического направления компании Vegas Lex Мария Борзова считает: несмотря на то, что в законе фигурирует понятие «объект здравоохранения», специфика отрасли и взаимодействия различных сторон в ней документом не учтены: — Закон распространяется только на проекты, которые связаны со строительством или реконструкцией объектов. В то же время модели взаимодействия, нацеленные на обеспечение доступности и повышение качества оказываемой медицинской помощи за счет средств ОМС, аутсорсинг отдельных услуг, совместные разработки инновационных препаратов, по сути, остались за его рамками. Правда, по мнению эксперта, сейчас законодательство и так предоставляет достаточно широкий выбор правовых инструментов для реализации проектов, подразумевающих сотрудничество государства и частного партнера: концессионные соглашения, специальные инвестиционные контракты, государственные контракты. — Проблема только в том, что все перечисленные формы в глобальном смысле не являются универсальными, — продолжает Мария Борзова. — К тому же с коммерческой точки зрения им не хватает гибкости. В сфере здравоохранения этот фактор осложняется еще и «зарегулированностью» отрасли. А ведь инвесторы, как иностранные, так и российские, в первую очередь заинтересованы в наличии четких и понятных правил игры, которые позволяют достаточно определенно оценить экономическую эффективность проекта. Новый закон не решает самой фундаментальной проблемы: предоставления долгосрочных гарантий возврата инвестиций. Похожую оценку закону дает и менеджер по работе с государственными структурами Philips в России и СНГ Наталья Нестерова: — Ранее многие эксперты отмечали необходимость учесть в новом законе специфику отрасли здравоохранения, однако на практике этого сделано не было. За рамками нового закона остался ряд моделей возможного сотрудничества государства и частного сектора, например модели ГЧП, основанные на арендных отношениях и связанные с оказанием бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС, и так далее. Положительным моментом она называет наличие в новом законе ряда преференций для частного бизнеса, например, достаточно продуманной системы гарантий, в которой минимальный срок соглашения о ГЧП составляет три года, в то время как для концессий минимальный срок нормативно не установлен. Однако подчеркивает, что зарубежные компании по-прежнему не имеют возможности напрямую участвовать в реализации проектов ГЧП, что, безусловно, уменьшает привлекательность нового закона для иностранных инвесторов. — Иностранные организации могут участвовать в ГЧП и МЧП-соглашениях только косвенно — в рамках консорциума с российскими организациями или через создаваемые ими российские юридические лица, — поясняет Мария Борзова. Положительно оценивая появление закона, систематизирующего существующую практику в области ГЧП, член совета директоров сети клиник «Доктор рядом», один из инвесторов программы, Владимир Гурдус отмечает, что его явно недостаточно: — Закон в целом полезен, но для того, чтобы проектов ГЧП становилось больше, необходимы стимулирующие усилия со стороны государства, которые в этом законе детально и конкретно не прописаны.
Спрос не рождает предложение
Между тем актуальность привлечения в отрасль частных инвестиций не вызывает сомнения. Как сообщил на прошедшей в ноябре прошлого года «Российской неделе здравоохранения» помощник министра здравоохранения России Игорь Ланской, потребность отрасли в инвестициях оценивается приблизительно в 150-200 миллиардов рублей. По его словам, в конце 2015 года Минздрав рассматривал не менее десятка проектов ГЧП, причем активность частных инвесторов, выступавших с заявками для участия в конкурсах, связывалась, в том числе с принятием закона о ГЧП. Губернатор Ростовской области Василий Голубев уже в январе этого года и вовсе заявил о том, что в обозримой перспективе правительство региона вообще не планирует строительство новых объектов здравоохранения за счет бюджетных средств. По его словам, крупные лечебно-диагностические центры и новые корпуса действующих ЛПУ должны возводиться на средства инвесторов, а администрация готова брать на себя лишь точечные статьи расходов, сопутствующие реализации проектов. — Курс на модернизацию здравоохранения мы менять не собираемся, — сказал Василий Голубев на традиционной ежегодной встрече с журналистами. — Ремонтировать больницы, обновлять медицинское оборудование мы продолжим. Но профинансировать новые стройки бюджет попросту не в состоянии, поэтому мы активизировали работу с нашими партнерами. Заинтересованность в развитии рынка ГЧП другой стороны — инвесторов — констатирует заместитель председателя Ассоциации частных клиник Москвы и ЦФО, генеральный, директор клиники «Доктор Анна» Николай Марченко: — Если мы говорим о частных медицинских учреждениях, получающих в управление здания больших площадей для создания клиник и стационаров, то такие проекты уже существуют. Европейский медицинский центр, имеющий концессионное соглашение на создание на базе больницы N 63 в Москве высокотехнологичных медицинских центров ранней диагностики раковых заболеваний, эндоваскулярной хирургии, перинатального и реабилитационного отделений. АФК «Система», которая объединила активы своей дочерней компании «Медеи» с ГУЛ «Медицинский центр управления делами мэра и правительства Москвы», где лечатся все столичные чиновники. Все это долгосрочные проекты с большими инвестициями и сроком окупаемости более 10 лет, включающие госгарантии по оплате высокотехнологичной медпомощи в рамках ОМС. Но и он в очередной раз поднимает проблему неполного тарифа ОМС. Компенсация по услугам, оказанным частными клиниками в рамках ОМС, иногда оказывается настолько мала, что не всегда позволяет окупить даже операционные затраты. По мнению Николая Марченко, издаваемые законы должны защищать интересы инвесторов, а предлагаемые государством проекты тщательней просчитываться и организовываться: — Типичный пример из этой области — проект «Доктор рядом», где частные инвесторы участвовали в торгах на выкуп права аренды помещений, делали ремонт и оснащение, закупали медицинское оборудование. Однако прикрепить пациентов в рамках этого проекта к созданным мини-поликлиникам практически невозможно, и почти все финансирование в рамках ОМС поступает в государственные медучреждения. Владимир Гурдус рассказывает:
— Несмотря на то, что публичный партнер в лице государства корректно выполняет свои обязательства, не ограничивая возможность участия клиник в программах ОМС, проект так и не стал неотъемлемой частью городской системы здравоохранения. Не создана нормативная база этого взаимодействия, не созданы предпосылки для массового прикрепления населения к мини-клиникам в зоне их открытия. По сути, программа «Доктор рядом» вместо того, чтобы стать дополнительным ресурсом обеспечения качественной медицинской помощи, форпостом городского здравоохранения, особенно там, где доступность городской сети недостаточна, поставлен в заведомо невыгодную конкурентную позицию в сравнении с городскими ЛПУ. Это связанно с тем, что городские ЛПУ уже получают финансирование за прикрепленное население и не заинтересованы в том, чтобы с этим финансированием расстаться. В 2015 году доля ОМС в выручке нашей сети в денежном выражении составила около 10%, в объеме оказанных услуг — около 30%. Элементарный расчет рентабельности проекта показывает, что клиника выходит на основу самоокупаемости только в том случае, если к ней прикреплено от пяти до семи тысяч человек, и это без выборки по категориям. Наша сеть динамично развивается, мы планируем продолжать участие в программе «Доктор рядом», но активность зависит от экономических прогнозов и того, насколько в развитие проекта будет заложена синергия с городской системой здравоохранения. Для полноценного развития ГЧП в здравоохранении, по мнению Владимира Гурдуса, нужны справедливые тарифы ОМС, а также уже упоминавшиеся ранее гарантии неизменности требований к участникам рынка медуслуг: — Для того, чтобы ГЧП-проекты функционировали в здравоохранении, прежде всего инвесторам нужны гарантии, что государство не будет пересматривать условия и обеспечит возможность возврата вложенных инвестиций.
Коридор возможностей
По мнению директора НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения Москвы Давида Мелик-Гусейнова, ГЧП-проекты могли бы работать на повышение уровня доступности отдельных видов медпомощи: — Не стоит ждать, что такие проекты закроют целые направления медицинской помощи, но они могут существенно улучшить ситуацию с ее доступностью по отдельным направлениям. В первую очередь это ЭКО, некоторые высокотехнологичные методы лечения, ПЭТ, лабораторная диагностика, скорая медицинская помощь. Схожую оценку перспектив ГЧП дает и заместитель генерального директора компании STADA CIS Иван Глушков:
- Для фармацевтической индустрии с принятием закона мало что меняется. А вот в медицине действительно появится возможность для капиталовложений в инфраструктуру. Однако привлекательность таких инвестиций я бы оценил крайне невысоко, так как их окупаемость может быть разумной только в очень ограниченном количестве сегментов — там, где потребитель готов оплачивать сервис, потому что считает его жизнеспасающим. В первую очередь это такие направления, как онкология, неонатология, педиатрия. На определенную специфику предложения, рождаемого сочетанием требований нового закона и текущей экономической ситуации, обращает внимание и директор Клинической больницы МЕДСИ в Боткинском проезде Ксения Голубина:
- Очень интересно положение закона, предусматривающее частную инициативу, то есть частный партнер может сам предложить государству проект, что, безусловно, следует расценивать как шаг навстречу частному медицинскому бизнесу. При этом она подчеркивает, что в текущей экономической ситуации не стоит ждать чрезмерного интереса со стороны частных инвесторов к крупным медицинским проектам с высоким сроком окупаемости. Такие проекты, по ее мнению, могут быть интересны только очень крупным инвесторам, которые уже имеют экспертизу в области медицинского бизнеса. Она также отмечает, что схема, согласно которой государственная собственность передается в частное управление без последующей приватизации, в законе не предусмотрена. Таким образом, в большей степени он ориентирован на проекты с серьезными финансовыми вложениями. И хотя перечень сфер потенциального сотрудничества по ГЧП очень широк, в таких условиях инвесторы заинтересованы в основном в проектах с высоким уровнем рентабельности услуг, а это прежде всего клинические лаборатории, перинатальные и гемодиализные центры.
Без руля и без ветрил
Из комментариев становится понятным, что одного закона мало, даже если он будет идеальным, — нужна полноценная стратегия развития ГЧП в здравоохранении с четким пониманием того, где и каким образом механизмы такого партнерства можно применить. Мешает делать прогнозы и отсутствие четкого представления о перспективных направлениях развития системы российского здравоохранения в целом. — Как может частный инвестор планировать свои инвестиции в объекты ГЧП с дальнейшим включением предприятия в систему госзаказа по оказанию бесплатной медицинской помощи, если в обществе постоянно идет непрекращающаяся, зачастую явно лоббистская дискуссия о демонтаже перспективной в этом плане системы ОМС, — отмечает председатель Комитета Межрегионального союза медицинских страховщиков по взаимодействию с органами государственной власти и СМИ, заместитель генерального директора компании «СОГАЗ-Мед» Сергей Плехов. — Постоянно звучат предложения к переходу на бюджетно-сметное финансирование здравоохранения, возврату к «системе Семашко». И все с напряжением каждый год ждут: как дальше? В этих условиях некой стратегической неопределенности данный закон ничего в здравоохранении существенно не сдвинет. По мнению Сергея Плехова, лучшим стимулом для инвесторов было бы утверждение на федеральном уровне долгосрочной стратегии развития отрасли, прорисовывающей четкие векторы развития системы, государственных и частных медицинских организаций, конкретизирующей госгарантии бесплатного оказания медицинской помощи, определяющей долгосрочные, конкурентные, пациенто-ориентированные перспективы развития системы ОМС. Впрочем, эксперт все-таки считает, что принятие отдельного закона стало важным этапом выстраивания долгосрочной политики в отношении развития сферы ГЧП-проектов — позитивным сигналом для частных инвесторов. Размышляя о перспективах развития института ГЧП, Сергей Плехов отмечает: — В то же время уже имеющийся относительно широкий опыт реализации ГЧП-проектов в других отраслях и малое их число в здравоохранении говорит о наличии особых отраслевых проблем, не регулируемых данным законом. К примеру, о необходимости существенно большего уровня инвестиций, капитальных вложений в медицинские проекты, которые пока неясно, как покрывать. Если же говорить о формах, тут наиболее перспективным выглядит именно заключение четких, исключительно рыночных концессионных соглашений. Именно они могли бы значительно повысить качество администрирования в учреждениях здравоохранения, чего нам очень не хватает. Сергей Плехов напоминает также о том, что медицина — одна из самых консервативных отраслей социальной сферы, которая сопротивляется изменениям не только на организационном, но и на психологическом уровне работы персонала, который очень опасается «как бы не стало хуже». Подобная осторожность формирует негативное отношение к проектам ГЧП. Для преодоления недоверия необходимо формирование на региональном уровне хотя бы нескольких десятков успешных проектов в здравоохранении в рамках нового законодательства и широкое освещение такого опыта в СМИ на федеральном уровне. А Мария Борзова добавляет, что сложность ситуации еще и в том, что система здравоохранения активно реформируется, что создает дополнительную неопределенность для бизнеса и в принципе может негативно сказываться на инвестиционной деятельности. Развивая эту мысль, исполнительный директор Некоммерческого партнерства частных медицинских клиник и центров Сергей Лазарев резюмирует: — Крайне сложно спрогнозировать и тем более задавать какое-то направление ГЧП без проведения глобальной инвентаризации государственной системы здравоохранения и просчета потребностей населения в том или ином виде медицинской помощи. Иначе может получиться так, что, закрывая одни больницы, мы тут же открываем на их месте другие, и тогда смысла таких реформ вообще никто не поймет и тем более не оценит.
Т.БЕСКАРАВАЙНАЯ
Москва
Подписано в печать
02.02.2016
