ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 22 октября 2015 г. N 243
ОБ ЭКСПЕРТНОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ КОМИССИИ
В целях совершенствования работы по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Московской области, в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» приказываю 1. Создать Экспертную медико-экономическую комиссию Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области в составе: Белова Н.В. — заместитель директора — Председатель комиссии; Ильина Т.М. — начальник Управления вневедомственной экспертизы и защиты прав застрахованных (далее — Управление ВЭ и ЗПЗ) — заместитель Председателя комиссии; Члены комиссии:
Качер О.В. — начальник Управления организации обязательного медицинского страхования; Федотова С.А. — начальник Управления правового и кадрового обеспечения; Клочкова Ю.Д. — заместитель начальника Управления ВЭ и ЗПЗ; Приходько Е.Н. — заместитель начальника Управления ВЭ и ЗПЗ; Квиткин И.И. — начальник отдела вневедомственной экспертизы Управления ВЭ и ЗПЗ; Крамаренко И.А. — главный специалист отдела вневедомственной экспертизы Управления ВЭ и ЗПЗ (секретарь комиссии). Резчикова Е.В. — главный специалист отдела вневедомственной экспертизы Управления ВЭ и ЗПЗ; Славецкая А.В. — консультант отдела вневедомственной экспертизы Управления ВЭ и ЗПЗ; Фоминова А.В. — главный специалист отдела вневедомственной экспертизы Управления ВЭ и ЗПЗ. 2. Утвердить Положение об Экспертной медико-экономической комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области (Приложение N 1). 3. Утвердить Регламент обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (Приложение N 2). 4. Приказ ТФОМС МО от 06.07.2011 N 153 «О создании Экспертной медико-экономической комиссии» считать утратившим силу.
Директор
Г.А.АНТОНОВА
Приложение N 1
к приказу ТФОМС МО
от 22 октября 2015 г. N 243
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ЭКСПЕРТНОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ КОМИССИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
- Общие положения
- Настоящее Положение об Экспертной медико-экономической комиссии (далее — Комиссия) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области (далее — ТФОМС МО) разработано в целях урегулирования разногласий, возникающих по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, между участниками системы обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российский Федерации», Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и другими нормативными правовыми актами Российской Федерации и Московской области.
- Комиссия является постоянно действующим коллегиальным совещательным органом при Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Московской области.
- Комиссия в своей деятельности руководствуется Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования», приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».
- Задачи Комиссии
Задачами Комиссии являются:
1. Урегулирование разногласий между медицинской организацией и страховой медицинской организацией по результатам проведенных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, а также разрешение спорных вопросов при несогласии страховых медицинских организаций и медицинских организаций с результатами реэкспертизы, проведенной ТФОМС МО, связанных с результатами контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — ОМС). 2. Разрешение спорных вопросов, связанных с оплатой случаев оказания медицинской помощи из средств ОМС. 3. Согласование ответственности сторон в отношении выполнения обязательств, возникающих из условий договоров, заключенных в сфере ОМС, либо по другим основаниям, предусмотренным законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации и Московской области.
3. Регламент работы Комиссии
- Постоянный состав Комиссии утверждается приказом директора ТФОМС МО.
- Руководство деятельностью Комиссии осуществляет Председатель, в его отсутствие — заместитель Председателя.
- Председатель Комиссии: — планирует и организует деятельность Комиссии; — принимает решение о рассмотрении претензии Комиссией; — вносит предложения по изменению состава Комиссии; — привлекает сотрудников медицинских организаций (далее — МО), страховых медицинских организаций (далее — СМО), членов Врачебной палаты Московской области, врачей-экспертов качества медицинской помощи, других специалистов для выполнения задач Комиссии; — возлагает функции председательствующего на любого члена Комиссии в случае невозможности своего личного присутствия, а также присутствия заместителя Председателя Комиссии.
- Секретарем Комиссии является штатный сотрудник ТФОМС, который: — извещает членов Комиссии о дате, месте и времени проведения заседания; — оформляет в установленном порядке протоколы заседаний Комиссии; — обобщает предложения членов Комиссии в проект решения; — готовит проекты решений, обеспечивает доведение решений Комиссии до Председателя Комиссии, всех ее членов и других заинтересованных сторон; — ведет учет документации, отвечает за хранение материалов, которые использовались в работе Комиссии, протоколов и решений Комиссии; — сохраняет конфиденциальность полученной информации и имеющихся материалов, связанных с подготовкой и проведением заседаний; — выполняет распоряжения Председателя Комиссии и иные обязанности, входящие в его компетенцию.
- На заседаниях Комиссии секретарь Комиссии обладает правом голоса.
- Члены Комиссии: — участвуют в обсуждении вопросов, вынесенных на рассмотрение Комиссии, выражают свое мнение по рассматриваемому вопросу методом голосования; — обеспечивают решение поставленных перед Комиссией задач; — дают заключение по представленным материалам в установленные сроки; — по согласованию с Председателем Комиссии запрашивают дополнительную информацию у субъектов системы ОМС, необходимую для осуществления своих функций; — сохраняют конфиденциальность информации, полученной в ходе заседания Комиссии.
- Комиссия правомочна решать вопросы, отнесенные к ее компетенции, если (на заседании присутствуют не менее половины ее членов.
- Основанием для проведения заседания Комиссии является: — несогласие с результатами проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС; — несогласие по вопросам оплаты оказанной медицинской помощи, в том числе споров, связанных с наложением финансовых санкций по результатам проведенных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы страховых случаев и экспертизы качества медицинской помощи; — разногласия между СМО и МО по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС; — спорные случаи и конфликтные ситуации, связанные с реэкспертизой.
- Рассмотрение претензий от медицинских организаций и протокола разногласий страховой медицинской организации на результаты реэкспертизы, проведенной ТФОМС МО, осуществляется в соответствии с Регламентом обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ТФОМС МО.
- Заседания Комиссии проводятся по мере поступления претензий от медицинских организаций.
- На заседания Комиссии могут приглашаться представители страховых медицинских организаций, медицинских организаций, Министерства здравоохранения Московской области, Врачебной палаты Московской области. О дате заседания Комиссии заинтересованные стороны оповещаются секретарем Комиссии не позднее, чем за три дня.
- Решение принимается открытым голосованием большинством голосов от числа присутствующих членов Комиссии. При равенстве голосов голос председательствующего является решающим.
- Председатель, секретарь и члены Комиссии несут ответственность в пределах обязанностей, установленных настоящим Положением о Комиссии, в рамках законодательства Российской Федерации.
- Оформление решения Комиссии
- Заседания Комиссии оформляются протоколом, который подписывают все члены Комиссии, присутствующие на заседании.
- Протокол заседания Комиссии направляется сторонам спора в течение 5 рабочих дней с момента вынесения решения.
- В случае рассмотрения вопроса о применении санкций, в протоколе указываются номера медицинских документов, актов реэкспертизы ТФОМС МО, коды дефектов медицинской помощи и сумма санкций, признанная необоснованной, либо подтвержденная Комиссией.
- Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).
- Стороны спора в течение 30 рабочих дней извещают Комиссию о принятых мерах согласно протоколу заседания Комиссии.
- При несогласии сторон по рассматриваемой претензии в Комиссии по вопросам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, разногласия могут разрешаться в суде, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Приложение N 2
к приказу ТФОМС МО
от 22 октября 2015 г. N 243
РЕГЛАМЕНТ
ОБЖАЛОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ЗАКЛЮЧЕНИЯ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
- В соответствии со статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пунктом 73 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее — Порядок) медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации (далее — СМО) по результатам медико-экономического контроля (далее — МЭК), медико-экономической экспертизы (далее — МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (далее — ЭКМП) в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО путем направления претензии в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (далее — ТФОМС МО) по форме согласно Приложению к настоящему Регламенту.
- Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в ТФОМС МО. Медицинская организация обязана предоставить в ТФОМС МО: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.
- Для подтверждения сроков подачи претензии медицинская организация направляет в ТФОМС МО копии актов МЭК, МЭЭ или ЭКМП с отметкой о получении акта медицинской организацией, с указанием даты и подписью получателя (п. 57 Порядка).
- ТФОМС МО рассматривает претензию и принимает решение о проведении повторных МЭК, МЭЭ и ЭКМП (далее — реэкспертиза).
- Для проведения реэкспертизы в соответствии с п. 42 Порядка СМО и медицинская организация в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса обязаны предоставить в ТФОМС МО: 5.1. СМО — необходимые для проведения реэкспертизы копии актов МЭК, МЭЭ и ЭКМП; 5.2. Медицинская организация — медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, необходимую для проведения реэкспертизы.
- Реэкспертизе подвергаются все случаи, по которым возникли разногласия у медицинской организации по результатам контроля СМО.
- В случае выявления при реэкспертизе нарушений в проведении контроля СМО, ТФОМС МО применяет санкции в соответствии с Перечнем санкций за нарушения договорных обязательств, установленным договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между ТФОМС МО и СМО.
- ТФОМС МО направляет оформленные актом результаты проведения реэкспертизы в СМО и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки (п. 44 Порядка). СМО и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения (п. 44 Порядка).
- Срок рассмотрения претензии, поступившей от медицинской организации, с момента получения претензии до оформления акта реэкспертизы составляет 30 рабочих дней (п. 74 Порядка).
- Срок рассмотрения может быть продлен на основании служебной записки секретаря Экспертной медико-экономической комиссии (далее — Комиссия) в адрес Председателя Комиссии.
- В соответствии с п. 45 Порядка СМО и медицинская организация при отсутствии согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в ТФОМС МО подписанный акт с протоколом разногласий не позднее 10 рабочих дней с даты получения акта.
- ТФОМС МО в течение 30 рабочих дней (п. 45) с даты получения, рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон на заседании Комиссии ТФОМС МО и после вынесения решения направляет протокол сторонам спора.
- При несогласии сторон, по рассматриваемой претензии в Комиссии, по вопросам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, разногласия могут разрешаться в суде, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
- В случае, если ТФОМС МО принял решение не проводить реэкспертизу, в медицинскую организацию дается ответ в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Приложение
к Регламенту обжалования медицинской
организацией заключения страховой
медицинской организации по результатам
контроля объемов. сроков, качества и
условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
От ________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
Претензия В территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области.
Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную экспертом качества медицинской помощи страховой медицинской организации
(наименование СМО) согласно актам МЭЭ / ЭКМП от _________________ 201 ___ г. эксперта качества медицинской помощи _______________________________________________________,
(Ф.И.О.) по следующим причинам:
- N полиса обязательного медицинского страхования ____________________ Акт экспертной оценки N _______________________________________________ Сумма взаиморасчета ___________________________________________________ Обоснование несогласия ________________________________________________
- Фамилия, имя, отчество застрахованного лица ____________________________
Акт экспертной оценки N _______________________________________________ Сумма взаиморасчета ___________________________________________________ Обоснование несогласия ________________________________________________
- Фамилия, имя, отчество застрахованного лица ____________________________
Акт экспертной оценки N _______________________________________________ Сумма взаиморасчета ___________________________________________________ Обоснование несогласия ________________________________________________
Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по ________ застрахованным (-ому) лицам (-у) на общую сумму ________ рублей.
Руководитель медицинской организации ___________________
«___» ______________ 201 ___ г.
М.П.
