Примечание.
О формировании культуры здорового питания обучающихся, воспитанников см. письмо Минобрнауки России от 12.04.2012 N 06-731. Текст документа
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
N 213н
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ N 178
ПРИКАЗ
от 11 марта 2012 года
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ПИТАНИЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ И ВОСПИТАННИКОВ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Во исполнение пункта 1в перечня поручений Президента Российской Федерации по итогам заседания президиума Государственного совета Российской Федерации и Комиссии при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике от 30 мая 2011 г., приказываем: 1. Утвердить прилагаемые методические рекомендации по организации питания обучающихся и воспитанников в образовательных учреждениях (далее — рекомендации). 2. Рекомендовать:
Министерству образования и науки Российской Федерации, Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия населения совместно с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющими управление в сфере образования, обеспечить проведение ежегодного всероссийского мониторинга организации школьного питания; органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющим управление в сфере образования, довести рекомендации до сведения государственных образовательных учреждений субъектов Российской Федерации и муниципальных образовательных учреждений.
Министр здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
Т.А.ГОЛИКОВА
Министр образования и науки
Российской Федерации
А.А.ФУРСЕНКО
Утверждены
приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
и Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 11 марта 2012 г. N 213н/178
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОРГАНИЗАЦИИ ПИТАНИЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ И ВОСПИТАННИКОВ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
- Настоящие методические рекомендации разработаны в целях совершенствования организации питания обучающихся и воспитанников образовательных учреждений.
- При организации питания обучающихся и воспитанников образовательных учреждений соблюдаются требования, установленные: техническим регламентом Таможенного союза «О безопасности пищевой продукции», принятым решением Комиссии Таможенного союза от 9 декабря 2011 г. N 880 (далее — технический регламент о безопасности пищевой продукции); техническим регламентом Таможенного союза на соковую продукцию из фруктов и овощей, принятым решением Комиссии Таможенного союза от 9 декабря 2011 г. N 882 (далее — технический регламент на соковую продукцию из фруктов и овощей); техническим регламентом Таможенного союза на масложировую продукцию, принятым Решением Комиссии Таможенного союза от 23 сентября 2011 г. N 883 (далее — технический регламент на масложировую продукцию); техническим регламентом Таможенного союза «О безопасности продукции, предназначенной для детей и подростков», принятым решением Комиссии Таможенного союза от 23 сентября 2011 г. N 797; Едиными санитарно-эпидемиологическими и гигиеническими требованиями к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю), принятыми решением Комиссии Таможенного союза от 28 мая 2010 г. N 299 (далее — Единые требования); Федеральным законом от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 14, ст. 1650; 2002, N 1, ст. 2; 2003, N 2, ст. 167; N 27, ст. 2700; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 19, ст. 1752; 2006, N 1, ст. 10; N 52, ст. 5498; 2007, N 1, ст. 21, ст. 29; N 27, ст. 3213; N 46, ст. 5554; N 49, ст. 6070; 2008, N 29, ст. 3418; N 30, ст. 3616; 2009, N 1, ст. 17; 2010, N 40, ст. 4969; 2011, N 1, ст. 6; N 30, ст. 4563, ст. 4590, ст. 4591, ст. 4596; N 50, ст. 7359); Федеральным законом от 2 января 2000 г. N 29-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 2, ст. 150; 2002, N 1, ст. 2; 2003, N 2, ст. 167; N 27, ст. 2700; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 19, ст. 1752; N 50, ст. 5242; 2006, N 1, ст. 10; N 14, ст. 1458; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2009, N 1, ст. 17; 2011, N 1, ст. 6; N 30, ст. 4590, 4596); Законом Российской Федерации от 10 июля 1992 г. N 3266-1 «Об образовании» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 3, ст. 150; 1997, N 47, ст. 5341; 2000, N 30, ст. 3120; N 33, ст. 3348; 2002, N 26, ст. 2517; N 30, ст. 3029; 2003, N 2, ст. 163; N 28, ст. 2892; 2004, N 10, ст. 835; N 27, ст. 2714; N 35, ст. 3607; 2005, N 19, ст. 1752; N 30, ст. 3103, 3111; 2006, N 1, ст. 10; N 12, ст. 1235; N 45, ст. 4627; N 50, ст. 5285; 2007, N 1, ст. 21; N 2, ст. 360; N 7, ст. 834, ст. 838; N 17, ст. 1932; N 27, ст. 3213, ст. 3215; N 30, ст. 3808; N 43, ст. 5084; N 44, ст. 5280; N 49, ст. 6068, 6069, 6070, 6074; 2008, N 9, ст. 813; N 17, ст. 1757; N 30, ст. 3616; N 44, ст. 4986; N 52, ст. 6236, ст. 6241; 2009, N 7, ст. 786, 787; N 29, ст. 3585; N 46, ст. 5419; N 51, ст. 6158; N 52, ст. 6405, ст. 6441; 2010, N 19, ст. 2291; N 25, ст. 3072; N 31, ст. 4184; N 40, ст. 4969; N 46, ст. 5918; N 50, ст. 6595; 2011, N 1, ст. 51; N 6, ст. 793; N 23, ст. 3261; N 25, ст. 3537, 3538; N 27, ст. 3871, ст. 3880; N 30, ст. 4590; N 46, ст. 6408; N 47, ст. 6608; N 49, ст. 7061, 7063; 2012, N 10, ст. 1159); санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами СанПиН 2.3.2.1940-05 «Организация детского питания», утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 19 января 2005 г. N 3 (зарегистрированы Министерством юстиции Российской Федерации 3 февраля 2005 г. N 6295) (далее — СанПиН 2.3.2.1940-05), с изменениями, внесенными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 27 июня 2008 г. N 42 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 15 июля 2008 г. N 11967); санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами СанПиН 2.4.5.2409-08 «Санитарно-гигиенические требования к организации питания обучающихся в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального и среднего профессионального образования», утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 23 июля 2008 г. N 45 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 7 августа 2008 г. N 12085) (далее — СанПиН 2.4.5.2409-08); санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами СанПиН 2.4.1.2660-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы в дошкольных организациях», утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22 июля 2010 г. N 91 (зарегистрированы Министерством юстиции Российской Федерации 27 августа 2010 г. N 18267), (далее — СанПиН 2.4.1.2660-10), с изменениями, внесенными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 20 декабря 2010 г. N 164 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 22 декабря 2010 г. N 19342); санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами СанПиН 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов», утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 14 ноября 2001 г. N 36 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 22 марта 2002 г. N 3326) (далее — СанПиН 2.3.2.1078-01), с изменениями, внесенными постановлениями Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 15 апреля 2003 г. N 41 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 29 мая 2003 г. N 4603), от 25 июня 2007 г. N 42 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 16 июля 2007 г. N 9852), от 18 февраля 2008 г. N 13 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 11 марта 2008 г. N 11311), от 5 марта 2008 г. N 17 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 3 апреля 2008 г. N 11465), от 21 апреля 2008 г. N 26 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 23 мая 2008 г. N 11741), от 23 мая 2008 г. N 30 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 6 июня 2008 г. N 11805), от 16 июля 2008 г. N 43 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 31 июля 2008 г. N 12059), от 1 октября 2008 г. N 56 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 2 октября 2008 г. N 12391), от 10 октября 2008 г. N 58 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 27 октября 2008 г. N 12530), от 11 декабря 2008 г. N 69 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 19 декабря 2008 г. N 12906), от 5 мая 2009 г. N 28 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 29 июня 2009 г. N 14168), от 8 декабря 2009 г. N 73 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 24 декабря 2009 г. N 15813), от 27 января 2010 г. N 6 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 10 марта 2010 г. N 16592), от 28 июня 2010 г. N 71 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 9 августа 2010 г. N 18097), от 10 августа 2010 г. N 102 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 8 сентября 2010 г. N 18381), от 12 ноября 2010 г. N 145 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 21 декабря 2010 г. N 19298), от 11 апреля 2011 г. N 30 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2011 г. N 20739), от 1 июня 2011 г. N 79 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 19 июля 2011 г. N 21407), от 6 июля 2011 г. N 90 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 15 декабря 2011 г. N 22636); санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами СанПиН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества», утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 26 сентября 2001 г. N 24 (зарегистрированы Министерством юстиции Российской Федерации 31 октября 2001 г. N 3011) с изменениями, внесенными постановлениями Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 7 апреля 2009 г. N 20 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2009 г. N 13891), от 25 февраля 2010 г. N 10 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 22 марта 2010 г. N 16679), от 28 июня 2010 г. N 74 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 30 июля 2010 г. N 18009); санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами СанПиН 2.4.4.1204-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содержанию и организации режима работы загородных стационарных учреждений отдыха и оздоровления детей», утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 17 марта 2003 г. N 20 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 21 марта 2003 г. N 4303); санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами СанПиН 2.4.1201-03 «Гигиенические требования к устройству, содержанию, оборудованию и режиму работы специализированных учреждений для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации», утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11 марта 2003 г. N 13 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 21 марта 2003 г. N 4304) с изменениями, внесенными постановлениями Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28 апреля 2007 г. N 23 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 7 июня 2007 г. N 9616), от 4 марта 2011 г. N 16 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 29 марта 2011 г. N 20328); санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами СанПиН 2.3.2.1293-03 «Гигиенические требования по применению пищевых добавок», утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 апреля 2003 г. N 59 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 2 июня 2003 г. N 4613), с изменениями, внесенными постановлениями Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 26 мая 2008 г. N 32 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 16 июня 2008 г. N 11848), от 24 апреля 2009 г. N 24 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 19 мая 2003 г. N 13938), от 23 декабря 2010 г. N 168 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 4 февраля 2011 г. N 19706); санитарными правилами СП 2.4.990-00 «Гигиенические требования к устройству, содержанию, организации режима работы в детских домах и школах-интернатах для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей», утвержденными Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 1 ноября 2000 г. (признано не нуждающимся в государственной регистрации — соответственно письма Министерства юстиции Российской Федерации от 14 декабря 2000 г. N 10936-ЮД) (далее — СП 2.4.990-00).
- Родительским комитетам, опекунским советам и другим общественным организациям рекомендуется принимать участие в контроле организации питания в образовательных учреждениях по согласованию с администрацией образовательных учреждений.
- При организации питания обучающихся и воспитанников образовательных учреждений рекомендуется реализовывать следующие задачи: а) соответствие энергетической ценности суточных рационов питания энерготратам обучающихся и воспитанников образовательных учреждений; б) сбалансированность и максимальное разнообразие рациона питания по всем пищевым факторам, включая белки и аминокислоты, пищевые жиры и жирные кислоты, витамины, минеральные соли и микроэлементы, а также минорные компоненты пищи (флавоноиды, нуклеотиды и др.); в) оптимальный режим питания; г) обеспечение в процессе технологической и кулинарной обработки продуктов питания их высоких вкусовых качеств и сохранения исходной пищевой ценности; д) учет индивидуальных особенностей обучающихся и воспитанников образовательных учреждений (потребность в диетическом питании, пищевая аллергия и прочее); е) обеспечение санитарно-гигиенической безопасности питания, включая соблюдение всех санитарных требований к состоянию пищеблока, поставляемым продуктам питания, их транспортировке, хранению, приготовлению и раздаче блюд; з) соответствие сырья и продуктов, используемых в питании обучающихся и воспитанников образовательных учреждений, гигиеническим требованиям к качеству и безопасности продуктов питания, предусмотренным техническим регламентом о безопасности пищевой продукции, техническим регламентом на соковую продукцию из фруктов и овощей, техническим регламентом на масложировую продукцию, Единым требованиям, СанПиН 2.3.2.1940-05, СанПиН 2.3.2.1078-01.
- При организации питания обучающихся и воспитанников образовательных учреждений рекомендуется включать в рационы питания все группы продуктов, в том числе: мясо и мясопродукты; рыбу и рыбопродукты; молоко и молочные продукты; яйца; пищевые жиры; овощи и фрукты; крупы, макаронные изделия и бобовые; хлеб и хлебобулочные изделия; сахар и кондитерские изделия.
- Обучающихся и воспитанников образовательных учреждений рекомендуется обеспечивать всеми пищевыми веществами, необходимыми для нормального роста и развития, обеспечения эффективного обучения и адекватного иммунного ответа с учетом физиологических норм потребностей в пищевых веществах и энергии, рекомендуемых среднесуточных рационов (наборов) питания для соответствующих образовательных учреждений.
- Обучающихся и воспитанников образовательных учреждений рекомендуется обеспечивать среднесуточными наборами (рационами) питания в соответствии с действующими санитарными правилами и нормативами: воспитанники дошкольных образовательных учреждений — среднесуточными наборами (рационами) питания для детей возрастных групп в соответствии с СанПиН 2.4.1.2660-10; обучающиеся общеобразовательных учреждений — среднесуточными наборами (рационами) питания для обучающихся общеобразовательных учреждений в возрасте с 7 до 11, с 11 лет и старше — в соответствии с СанПиН 2.4.5.2409-08; обучающиеся учреждений начального и среднего профессионального образования — среднесуточными наборами (рационами) питания для обучающихся образовательных учреждений начального и среднего профессионального образования в соответствии с СанПиН 2.4.5.2409-08; обучающиеся, получающие высшее профессиональное образование по очной форме обучения в учреждениях высшего профессионального образования — среднесуточными наборами (рационами) питания для обучающихся образовательных учреждений начального и среднего профессионального образования в соответствии с СанПиН 2.4.5.2409-08; обучающиеся с ограниченными возможностями здоровья в специальных (коррекционных) учреждениях — среднесуточными наборами (рационами) питания в соответствии с видом образовательного учреждения (общеобразовательная школа, общеобразовательная школа-интернат); дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей — среднесуточными наборами (рационами) питания в соответствии с СП 2.4.990-00.
- При организации питания обучающихся и воспитанников образовательных учреждений рекомендуется обеспечивать потребление обучающимися и воспитанниками образовательных учреждений пищевых веществ, энергетическая ценность которых составляет от 25 до 100% от установленной суточной потребности в указанных веществах (в зависимости от времени пребывания в образовательных учреждениях).
- В суточном рационе питания обучающихся и воспитанников образовательных учреждений оптимальное соотношение пищевых веществ (белков, жиров и углеводов) рекомендуется составлять 1:1:4 (в процентном отношении от калорийности — 10-15, 30-32 и 55-60% соответственно).
- Интервалы между приемами пищи обучающихся и воспитанников образовательных учреждений рекомендуется составлять не менее 2-3 часов и не более 4-5 часов. При одно-, двух-, трех- и четырехразовом питании распределение калорийности по приемам пищи в процентном отношении следует составлять: завтрак — 25%, обед — 35%, полдник — 15% (для обучающихся во вторую смену — до 20-25%), ужин — 25%. При круглосуточном пребывании обучающихся и воспитанников в образовательных учреждениях при пятиразовом питании распределение калорийности рекомендуется составлять: завтрак — 20%, обед — 30-35%, полдник — 15%, ужин — 25%, второй ужин — 5-10%. При организации шестиразового питания: завтрак — 20%, второй завтрак — 10%, обед — 30%, полдник — 15%, ужин — 20%, второй ужин — 5%.
- Образовательным учреждениям рекомендуется использовать цикличное меню на 10, 14, 20, 28 дней. Меню для каждого типа образовательных учреждений рекомендуется разрабатывать на основе утвержденных наборов (рационов) питания, обеспечивающих удовлетворение потребностей обучающихся и воспитанников разных возрастных групп в основных пищевых веществах и энергетической ценности пищевых веществ с учетом длительности их пребывания в образовательном учреждения и учебной нагрузки.
- В образовательных учреждениях рекомендуется предусмотреть централизованное обеспечение питьевой водой, отвечающей гигиеническим требованиям, предъявляемым к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Питьевой режим в образовательном учреждении рекомендуется организовывать в следующих формах: стационарные питьевые фонтанчики; вода, расфасованная в емкости.
- При организации питания в образовательных учреждениях рекомендуется проводить профилактику витаминной и микроэлементной недостаточности согласно действующим санитарным правилам и нормативам.
- Ассортимент пищевых продуктов, составляющих основу питания обучающихся и воспитанников образовательных учреждений, рекомендуется составлять в соответствии с требованиями СанПиН 2.4.1.2660-10 и СанПиН 2.4.5.2409-08.
- Для обучающихся и воспитанников образовательных учреждений рекомендуется организовывать двухразовое горячее питание (завтрак и обед). Интервалы между приемами пищи не следует превышать трех-четырех часов. Для обучающихся и воспитанников образовательных учреждений, посещающих группу продленного дня в общеобразовательных учреждениях, дополнительно рекомендуется организовать полдник.
- В образовательных учреждениях (кроме дошкольных) может осуществляться торговля пищевой продукцией с использованием торговых автоматов. В ассортиментный перечень пищевых продуктов для торговли через торговые автоматы могут включаться: молоко питьевое стерилизованное витаминизированное, в том числе с добавлением натуральных плодовых и ягодных наполнителей или соков (молочные коктейли витаминизированные), с массовой долей жира до 3,5%, не требующее особых условий хранения (срок годности установлен для температуры до +25 °С), в асептической упаковке, массой нетто до 250 г; стерилизованные (термизированные) продукты на основе йогурта, в том числе с добавлением натуральных плодовых и ягодных наполнителей или соков с массовой долей жира до 4%, не требующие особых условий хранения (срок годности установлен для температуры до +25 °С); творожные изделия (продукты), в том числе с добавлением натуральных плодовых и ягодных наполнителей или соков, с массовой долей жира до 10%, не требующие особых условий хранения (срок годности установлен для температуры до +25 °С), в индивидуальной потребительской упаковке массой нетто до 125 г, с приложением пластмассовых ложечек; вода питьевая негазированная высшей категории в упаковке емкостью до 0,5 л; напитки безалкогольные негазированные витаминизированные или сокосодержащие (кроме тонизирующих) в алюминиевых банках, полипропиленовых или ПЭТ-бутылках емкостью до 0,5 л; соки и нектары фруктовые и овощные натуральные (восстановленные витаминизированные или прямого отжима, без соли, консервантов и искусственных ароматизаторов) в индивидуальной потребительской упаковке из полимерного или комбинированного материала емкостью до 0,33 л.
- Организация питания в образовательных учреждениях может осуществляться с помощью индустриальных способов производства питания и производства кулинарной продукции непосредственно на пищеблоках образовательных учреждений в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями.
- Индустриальными способами производства питания для образовательных учреждений рекомендуется обеспечивать промышленное производство полуфабрикатов и готовых блюд с пролонгированными (увеличенными) сроками годности на пищевых производственных комплексах с использованием современных технологий, обеспечивающих крупносерийное производство наборов (рационов) питания, с последующей их выдачей доготовочными и раздаточными столовыми образовательных учреждений.
- В целях обеспечения системы организации питания в образовательных учреждениях рекомендуется предусматривать обучение работников пищеблоков у поставщиков технологического оборудования, а также на курсах повышения квалификации (с выдачей удостоверения государственного образца).
- Разработка программ и проведение мероприятий, направленных на подготовку, переподготовку и повышение квалификации специалистов, обеспечивающих совершенствование организации питания в образовательных учреждениях, формирование культуры здорового питания у обучающихся и воспитанников образовательных учреждений, может осуществляться на базе региональных стажировочных площадок, в структуру которых могут входить профильные образовательные учреждения профессионального образования, общеобразовательные учреждения, научные организации.
- Ежегодный всероссийский мониторинг организации школьного питания рекомендуется осуществлять на основе анализа состояния питания обучающихся и воспитанников общеобразовательных учреждений по следующим направлениям: а) состояние здоровья обучающихся и воспитанников общеобразовательных учреждений; б) соответствие школьных пищеблоков требованиям санитарно-эпидемиологических правил и нормативов, а также применение современных технологий организации питания; в) модели организации питания в общеобразовательных учреждениях, реализуемые в субъекте Российской Федерации; г) характеристика питания (по фактически применяемым рационам питания), в том числе по пищевой ценности рационов (белки, жиры, углеводы, энергетическая ценность), выходу блюд (вес), цикличности меню; д) обеспеченность обучающихся и воспитанников общеобразовательных учреждений горячим питанием в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами; е) перечень организаторов питания в общеобразовательных учреждениях; ж) ценообразование, стоимость питания в общеобразовательных учреждениях, дотации на питание обучающимся и воспитанникам общеобразовательных учреждений из средств бюджетов разных уровней и внебюджетных источников; з) система электронных безналичных расчетов при оплате питания обучающихся и воспитанников общеобразовательных учреждений; и) изучение общественного мнения об организации питания в общеобразовательных учреждениях; к) пропаганда здорового питания в общеобразовательных учреждениях в рамках деятельности муниципальных органов власти и органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации; л) осуществление контроля за качеством и безопасностью производимой продукции; м) реализация региональных и муниципальных программ по совершенствованию организации питания в общеобразовательных учреждениях; н) подготовка, переподготовка и повышение квалификации кадров в сфере организации питания в общеобразовательных учреждениях; о) деятельность стажировочных площадок, ресурсных и иных методических и консультационных центров по совершенствованию организации питания в общеобразовательных учреждениях.
В соответствии с пунктом 6 данный документ вступил в силу с 11 марта 2012 года. Текст документа
11 марта 2012 года N 292
УКАЗ
ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
О МЕРАХ
ПО СОЗДАНИЮ УСЛОВИЙ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ
В целях комплексного решения вопросов, связанных с созданием условий для оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению в Краснодарском крае, а также учитывая предложение администрации Краснодарского края о строительстве в г. Краснодаре краевого медицинского центра, постановляю: 1. Принять предложение Правительства Российской Федерации и администрации Краснодарского края о прекращении строительства в г. Краснодаре федерального центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования (далее — федеральный центр). 2. Государственной корпорации по содействию разработке, производству и экспорту высокотехнологичной промышленной продукции «Ростехнологии» в 3-месячный срок передать в государственную собственность Краснодарского края: а) медицинские модульные блоки, предназначенные для строительства федерального центра; б) медицинское оборудование и иное имущество, приобретенное для оснащения федерального центра, в целях использования этого имущества для организации оказания медицинской помощи на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница N 1 имени профессора С.В. Очаповского» департамента здравоохранения Краснодарского края. 3. Согласиться с предложением администрации Краснодарского края об осуществлении за счет бюджетных ассигнований бюджета Краснодарского края: а) уничтожения медицинских модульных блоков, признанных непригодными для использования по целевому назначению на основании соответствующей экспертизы; б) строительства краевого медицинского центра на основе нулевого цикла, первоначально предназначавшегося для строительства федерального центра, с учетом результатов проведенных экспертиз. 4. Признать утратившим силу пункт 5 приложения к Указу Президента Российской Федерации от 6 марта 2009 г. N 243 «О формировании имущества Государственной корпорации по содействию разработке, производству и экспорту высокотехнологичной промышленной продукции «Ростехнологии» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 10, ст. 1200). 5. Правительству Российской Федерации в 9-месячный срок: а) принять меры по реализации настоящего Указа; б) привести свои акты в соответствие с настоящим Указом. 6. Настоящий Указ вступает в силу со дня его подписания.
Президент
Российской Федерации
Д.МЕДВЕДЕВ
Москва, Кремль
11 марта 2012 года
N 292
«Менеджер здравоохранения», 2012, N 3
ПЕРВАЯ ПРОБЛЕМА ВВЕДЕНИЯ НОВОГО ЗАКОНА РФ ОТ 21.11.11 N 323-ФЗ «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»: УГРОЗА МОЛЧАЛИВОЙ ПАНДЕМИИ ДЕФЕКТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СТАЛА РЕАЛЬНОЙ!
От редакции:
Новый 2012 год мы встретили с новым законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Его обсуждение проходило в жарких спорах оппонентов, которые не стихают и после принятия закона. В конце 2011 года редакция получила довольно много острых материалов, которые свидетельствуют о неисчерпанности темы. Главная тревога авторов статей связана с тем, что ряд позиций закона существенно ухудшают положение граждан в России и умаляют их права. Мы приглашаем всех заинтересованных экспертов обсудить, есть ли веские основания для таких опасений?
Шеф-редактор
Н.Г.КУРАКОВА
С вступлением в юридическую силу Закона РФ от 21.11.11 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» возникает ряд правовых неопределенностей и коллизий, среди которых отсутствие законных правовых оснований для проведения медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) в системе ОМС в сущностной части указанных экспертиз. Указанным Законом РФ от 21.11.11 N 323-ФЗ регулируется оказание медицинской помощи в Российской Федерации. Действующее законодательство по ОМС специально не регулирует вопросы оказания медицинской помощи, являясь рамочным законом по отношению к этим вопросам. Законом РФ от 21.11.11 N 323-ФЗ предусмотрено, что ряд норм, непосредственно касающихся качества медицинской помощи и его оценки, вступает в юридическую силу только с 01.01.2013. К примеру: — п. 4 статьи 10 «Доступность и качество медицинской помощи», которым устанавливается, что качество медицинской помощи обеспечивается применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; — часть 1 статьи 37 «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи», где прямо устанавливается обязательность исполнения порядков и стандартов оказания медицинской помощи в РФ («1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи»). Одновременно часть 2 специальной статьи 64 «Экспертиза качества медицинской помощи», посвященная критериям оценки качества медицинской помощи, вступает в силу только 01.01.2015. Из этого следует, что в отсутствие критериев оценки качества медицинской помощи последняя либо крайне затруднительна, либо вообще невозможна. Надо ждать 2015 года! Таким образом, с вступлением в юридическую силу Закона РФ от 21.11.11 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» упразднена обязательность исполнения медицинскими организациями стандартов оказания медицинской помощи, утвержденных федеральным органом исполнительной власти, которая существовала до 2012 года в правовом поле сферы здравоохранения в соответствии с нормами Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. При этом часть 3 статьи 64 прямо указывает, что: «Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании». Однако законодательство РФ об ОМС, в частности, Закон РФ N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», не содержит норм и правил оказания медицинской помощи, а имеет лишь упоминание в ч. 4 статьи 35 «Базовая программа обязательного медицинского страхования» о том, что: «Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти». В части 4 статьи 44 также косвенно упомянуты стандарты: «4. При ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений: 11) примененные медико-экономические стандарты». Основополагающая же статья 40 Закона РФ N 326-ФЗ, регулирующая организацию контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, вообще не содержит упоминания о стандартах оказания медицинской помощи. Часть 6 статьи 40 определяет, что: «6. Экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи». Опыт экспертной работы в системе ОМС, в том числе вступившие в силу приговоры и постановления судов РФ, показывают, что выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи, не мыслимы без сопоставления оказанной медицинской помощи с требованиями стандартов оказания медицинской помощи, утвержденных в предыдущее десятилетие нормативными актами федерального органа исполнительной власти. Однако в подзаконном акте — Приказе ФОМС от 01.12.10 N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», в п. 5 указанного Порядка… объявлены цели контроля в системе ОМС, в том числе: «5. Цели контроля: 5.3. Предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами». Из этого следует, что обязательной составляющей экспертизы медицинской помощи в системе ОМС является контроль выполнения порядков и стандартов медицинской помощи. Более того, в пп. 14 и 25 данного Порядка объявлены поводы для целевых МЭЭ и ЭКМП: случаи заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи. П. 21 Порядка… четко определяет, что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи. П. 80 Порядка… фактически вводит в действие методику проведения ЭКМП, обязывая специалиста-эксперта осуществлять: выборочный контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи. Помимо указанных выше норм, Приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию введена в действие императивная норма — Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), которым СМО предписывается применение финансовых и штрафных санкций за невыполнение стандарта медицинской помощи: «1.5. Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», «Формуляр лечения стационарного больного», согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи. 3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи. 3.3. Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий. 3.9. Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи. 5.7.5. Включения в реестр счетов медицинской помощи: — амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи)». Таким образом, налицо юридическая коллизия между нормами двух федеральных законов, порождающая правовую неопределенность в экспертной деятельности СМО, которую следует разрешить до 01.01.2012. В противном случае экспертная деятельность в сфере ОМС будет парализована отказом медицинских организаций признавать акты экспертизы СМО и ТФОМС (в части межтерриториальной помощи) со ссылкой на Закон РФ N 323-ФЗ. Полагаем, что пункт 21 статьи 3 Закона РФ N 323-ФЗ в части определения качества медицинской помощи как совокупности характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата, может служить отправным для решения данной коллизии. Из этого определения следует, что невыполнение показанной медицинской услуги и включенной в стандарт, утвержденный нормативным актом федерального органа исполнительной власти, является ненадлежащим качеством медицинской помощи по признаку неправильности выбора методов диагностики и лечения. Аналогичный вывод следует сделать из нормы статьи 10 Закона РФ N 323-ФЗ, которая устанавливает: «Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: 5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Таким образом, гарантированным объемом услуг для правильной диагностики и правильного лечения в системе ОМС является набор медицинских услуг — стандарта, без которых невозможно исполнить требование к качеству о правильности диагностики и лечения застрахованного лица, т.е. услуг с частотой предоставления 100%. Статья 64 Закона РФ N 323-ФЗ «Экспертиза качества медицинской помощи» (аналогично части 6 статьи 40 Закона РФ N 326-ФЗ) определяет: «Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата». Из этого также следует, что для правильной диагностики и правильного лечения в системе ОМС необходимо выполнять комплекс медицинских услуг стандарта, без которых невозможно исполнить требование к качеству о правильности диагностики и лечения застрахованного лица, то есть услуг с частотой предоставления 100%. Статья 87 Закона РФ N 323-ФЗ устанавливает: «Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем: 3) соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании». Из этого следует, что ТФОМС и СМО обязаны контролировать качество медицинской помощи, исходя из принципа соблюдения объемов оказания медицинской помощи, то есть набора медицинских услуг — стандарта, без которых невозможно исполнить требование о правильности диагностики и лечения застрахованного лица, то есть услуг с частотой предоставления 100%. Необходимо отметить, что отказ от любой модели преодоления обсуждаемой юридической коллизии законов и правовой неопределенности в сфере экспертной деятельности приведет к массовому снижению качества оказания медицинской помощи в России. Для системы экспертизы в рамках системы ОМС предлагаем вариант решения проблемы. 1. Пункт 21 статьи 3 Закона РФ N 323-ФЗ является отправным, так как вводит в оборот характеристики качества медицинской помощи: — своевременность оказания медицинской помощи; — правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи; — степень достижения запланированного результата. Из этого определения следует, что невыполнение показанной медицинской услуги, включенной в стандарт, утвержденный нормативным актом федерального органа исполнительной власти, является ненадлежащим качеством медицинской помощи по признаку неправильности выбора методов диагностики и лечения. 2. Статья 10 Закона РФ N 323-ФЗ устанавливает: «Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: 5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Таким образом, гарантированным объемом услуг для правильной диагностики и правильного лечения в системе ОМС является набор медицинских услуг — стандарта, без которых невозможно исполнить требование к качеству о правильности диагностики и лечения застрахованного лица, то есть услуг с частотой предоставления 100%. 3. Статья 64 Закона РФ N 323-ФЗ и часть 6 статьи 40 Закона РФ N 326-ФЗ определяют: «Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата». Из этого также следует, что для правильной диагностики и правильного лечения в системе ОМС необходимо выполнять комплекс медицинских услуг стандарта, без которых невозможно исполнить требование к качеству о правильности диагностики и лечения застрахованного лица, то есть услуг с частотой предоставления 100%. 4. Статья 87 Закона РФ N 323-ФЗ устанавливает: «Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем: 3) соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи ТФОМС и СМО в соответствии с законодательством РФ об ОМС». Из этого следует, что ТФОМС и СМО обязаны контролировать качество медицинской помощи, исходя из принципа соблюдения объемов оказания медицинской помощи, то есть набора медицинских услуг — стандарта, без которых невозможно исполнить требование о правильности выбора диагностики и лечения застрахованного лица, то есть медицинских услуг с частотой предоставления 100%.
ВЫВОД
В каждом акте МЭЭ и ЭКМП экспертам страховых компаний необходимо в заключение включать текст: «Объем, качество и условия предоставления оказанной медицинской помощи не соответствуют определению качества медицинской помощи в соответствие с п. 21 ст. 3 Закона N 323-ФЗ и п. 6 ст. 40 Закона N 326-ФЗ по признаку неправильного выбора методов диагностики и лечения».
Д.м.н., профессор, президент
НП «Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской
экспертизе», сопредседатель Комитета
независимой экспертизы
НП «Национальная медицинская палата»,
член Общественного совета
по защите прав пациентов
при Росздравнадзоре, г. Москва
А.А.СТАРЧЕНКО
