МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 11 июля 2005 г. N 3237-ВС
О ПРИМЕНЕНИИ ПРИКАЗА МИНЗДРАВА РОССИИ ОТ 05.08.2003 N 330 «О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации в целях реализации приказа Минздрава России от 05.08.2003 N 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (далее — Приказ) и в связи с многочисленными запросами лечебных учреждений вносит дополнительные разъяснения и уточнения. Питание больных, находящихся на стационарном лечении, должно удовлетворять не только физиологические потребности организма, но и восполнять недостающие нутриенты (белки, жиры, углеводы и т.д.), поэтому в комплексной терапии больного лечебному питанию должно уделяться особое внимание. С целью рационального решения вышеуказанных задач Приказом определены новые подходы к: — организации лечебного питания;
— ведению учетно-отчетной документации; — формированию специализированных диет, с введением специализированных продуктов питания и смесей для энтерального питания в лечебный рацион больных. В Приложении N 3 Приказа утверждено Положение о Совете по лечебному питанию лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), в функции которого входит: утверждение номенклатуры диет, диетических продуктов, специализированных лечебных смесей, семидневных меню, картотеки блюд и набора смесей для энтерального питания; внедрение новых технологий профилактического и лечебного питания и контроль за его организацией, а также анализ эффективности данных видов питания при различных заболеваниях. Для оптимизации лечебного питания, совершенствования организации и улучшения управления ее качеством в ЛПУ Приказом введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), принцип формирования которой базируется на потреблении белка, как неотъемлемой части коррекции пищевого статуса больного. Диеты различаются по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов. Новая номенклатура диет включает в себя ранее применявшиеся диеты номерной системы по Певзнеру и назначается в зависимости от заболевания, его стадии, степени тяжести патологического процесса, с учетом осложнений со стороны различных органов и систем (их сопоставление отражено в Приложении N 4 Приказа). В данном письме также приводится таблица соответствия новой номенклатуры диет и ранее применявшихся диет номерной системы (таблица 1).
Таблица 1
Новая номенклатура диет (система стандартных диет)
N Варианты стандартных Обозначения Раннее применявшиеся
п/п диет стандартных диеты номерной диет в системы документации пищеблока 1. Основной вариант ОВД 1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, стандартной диеты 10, 12, 13, 14, 15 2. Вариант диеты с ЩД 1б, 4б, 4в, 5п механическим и (I вариант) химическим щажением (щадящая диета) 3. Вариант диеты с ВБД 4а, 4г, 5п (II повышенным количеством вариант), 7в, 7г, 9, белка (высокобелковая 10б, 11, R-I, R-II диета) 4. Вариант диеты с НБД 7б, 7а пониженным количеством белка (низкобелковая диета) 5. Вариант диеты с НКД 8, 8а, 8б, 9а, 10с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета)
Порядок организации лечебного питания в ЛПУ отражен в Приложении N 4 Приказа, где содержатся правила: — выписки питания для больных;
— контроля за качеством готовой пищи;
— оборудования пищеблока и буфетных;
— транспортировки готовой пищи;
— организации санитарно-гигиенического режима пищеблока и буфетных. Вышеуказанное Приложение также представляет учетно-отчетные формы, которые ведутся в ЛПУ: — порционник;
— сводные сведения о наличии больных, состоящих на питании; — раздаточная ведомость;
— карточка-раскладка;
— меню-раскладка для приготовления питания; — личная медицинская книжка работника пищеблока; — журнал «Здоровье»;
— журнал С-витаминизации блюд;
— журнал контроля за качеством готовой пищи (бракеражный). Указанная документация утверждается главным врачом ЛПУ и является основой для других финансовых документов, предъявляемых контролирующим органам (страховые компании, контрольно-ревизионные комиссии и др.). Количество пищевого вещества, рассчитанное по таблицам химического состава пищи, не всегда означает количество усвоенного больным нутриента. На потребность организма в белке существенное влияние оказывает его состояние, степень нарушения деятельности органов и систем, потребность в энергообеспечении. У больного человека значительно возрастает потребность в легкоусвояемом белке при острых и обострении хронических заболеваний, а также в период ранней реконвалесценции, что отражено в таблице 2.
Таблица 2
Потребность в белке при некоторых заболеваниях
Клинические состояния Грамм белка на 1 кг массы тела Острое состояние и стадия обострения 0,8-1,0
хронических заболеваний
Обширные оперативные вмешательства 1,1-1,5
Тяжелая травма 1,5-2,0
Ожоги 1,5-2,5
Почечная недостаточность без диализа 0,55
Почечная недостаточность с диализом 1,2
Почечная недостаточность с перитонеальным 1,4 диализом
Печеночная энцефалопатия, стадия IV 0,55
Пожилой возраст (для сравнения) 1,0-1,25
Здоровые (для сравнения) 0,6-0,8
Накопленные в области лечебного питания данные свидетельствуют о том, что на фоне традиционного питания невозможно адекватно обеспечить потребность организма больного человека всеми необходимыми пищевыми и минорными биологически активными компонентами для поддержания его жизнедеятельности, даже при условии проведения комплексной терапии. Дефицит основных нутриентов (белков, витаминов, микроэлементов) замедляет активность репаративных процессов, удлиняет сроки реабилитации больных и снижает эффективность лечебных мероприятий. При ряде заболеваний невозможно адекватно обеспечить энергетические и пластические потребности организма естественным путем, такой категории больных назначается специализированное и энтеральное питание, организация которого на уровне ЛПУ представлена в Приложении N 5 Приказа, где описаны показания к применению данного вида питания, оценка нарушения питания, карта наблюдения больного, получающего энтеральное питание, а также даны рекомендации по выбору состава смесей для энтерального питания. Специализированные пищевые продукты и смеси для энтерального питания создаются на основе новых технологий с направленным изменением химического состава, для восполнения потребностей организма больного человека в зависимости от пораженного органа или заболевания. Их включение в состав клинического питания больных, наряду с диетическим рационом питания, позволяет подойти индивидуально к назначению комплексного лечения каждому больному. Выбор специализированных диетических продуктов, смесей для лечебного питания должен основываться на положениях, представленных в Санитарных правилах и нормах СанПиН 2.3.2.560-96 «Гигиенические требования к качеству и безопасности продовольственного сырья и пищевых продуктов» (утвержденных постановлением Госкомсанэпиднадзора Российской Федерации от 24.10.96 N 27, с изменениями от 11.10.98, 21.03.2000, 13.01.2001). Основные принципы выбора специализированных диетических продуктов (смесей) следующие: — качество, безопасность пищевой продукции и ее способность удовлетворять физиологические потребности человека, соответствующие гигиеническим нормативам, установленным санитарными правилами и нормами; — органолептические свойства продовольственного сырья и пищевых продуктов должны удовлетворять традиционно сложившимся вкусам и привычкам; — показатели пищевой ценности, включающие содержание основных пищевых веществ (белки, жиры, углеводы, витамины, макро- и микроэлементы), биологической ценности (содержание белка) и энергетической ценности. В стандартные диеты рекомендуется включать также специализированные диетические продукты и смеси для энтерального питания для индивидуализации химического состава и энергетической ценности лечебных рационов, с учетом особенностей течения заболеваний, пищевого статуса и наличия сопутствующей патологии. Вместе с тем, при ряде заболеваний, даже использование варианта диеты с повышенным содержанием белка (высокобелковая диета), не может полностью обеспечить суточный объем легкоусвояемого белка без включения специализированных продуктов питания, обогащенных белком. В связи с этим в настоящем письме произведен перерасчет процентного соотношения белка традиционных продуктов и специализированных белковых продуктов по стандартным диетам в зависимости от состояния больного и назначенного ему больничного режима (таблица 3).
Таблица 3
Система коррекции стандартных меню
специализированными белковыми смесями
Показатели Соотношение белка традиционных продуктов питания и специализированных белковых смесей (%) <>
Диета ОВД (суточная норма белка 85-90,0 грамм)
Белок пищевых продуктов 80%
Белок диетических продуктов 20% (специализированной белковой смеси)
Диета ЩД (суточная норма белка 80-90,0 грамм)
Белок пищевых продуктов 50%-80% <*>
Белок диетических продуктов 50%-20% <**> (специализированной белковой смеси)
Диета ВБД (суточная норма белка 110-120,0 грамм)
Белок пищевых продуктов 80%
Белок диетических продуктов 20% (специализированной белковой смеси)
Диета НБД (суточная норма белка 20-60,0 грамм)
Белок пищевых продуктов 10%
Белок диетических продуктов 90% (специализированной белковой смеси)
Диета НКД (суточная норма белка 70-80,0 грамм)
Белок пищевых продуктов 80%
Белок диетических продуктов 20% (специализированной белковой смеси)
<> Коррекция по белку стандартных диет проводится включением в состав меню карточек — раскладок приготовления каш, слизистых супов, киселей, напитков и др. полноценного белка в виде специализированной белковой смеси от 8,0 до 16,0 грамм в сутки. <*> Объем введения легкоусвояемого белка зависит от состояния больного: — удовлетворительное: 80% белок пищевых продуктов/20% белок диетических продуктов; — средней тяжести: 70-75% белок пищевых продуктов/30%-25% белок диетических продуктов; — состояние тяжелое: 50% белок пищевых продуктов/50% белок диетических продуктов.
С целью разъяснения ряда положений Приказа Минздравсоцразвитием России издано методическое письмо от 23.12.2004 «Способ определения пищевого статуса больных и методы его коррекции специализированными продуктами лечебного питания в условиях стационарного и санаторно-курортного лечения» и утверждены методические рекомендации от 03.02.2005 «Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях». Таким образом, оценка и коррекция нутриционного статуса больных необходима как для улучшения качества лечения больных и профилактики осложнений, так и для повышения качества их жизни. Правильно подобранное лечебное питание обеспечивает более благоприятное обратное развитие патологического процесса, восстановление нарушенных функций организма и восстановление психосоматического здоровья больного, вследствие чего диетотерапия является высокоэффективным методом терапевтического воздействия, позволяющим корригировать весь комплекс метаболических нарушений.
Заместитель Министра
В.И.СТАРОДУБОВ
