Вступил в силу с 1 января 1981 года.
Текст документа
ОПЕРАЦИОННЫЕ БЛОКИ.
ПРАВИЛА ЭКСПЛУАТАЦИИ, ТЕХНИКИ
БЕЗОПАСНОСТИ И ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ САНИТАРИИ РТМ 42-2-4-80
Руководящий технический материал (РТМ) распространяется на операционные блоки лечебно — профилактических и научно — исследовательских учреждений системы Министерства здравоохранения России. РТМ содержит рекомендации по проектированию электроснабжения помещений операционного блока, предусматривает дополнительные меры для защиты пациента и обслуживающего персонала от поражения электрическим током, а также меры по предупреждению взрыва и пожара в операционной. РТМ введены с 1/I-1981 г. приказом Минздрава СССР от 13/XII-1980 г. N 1348, согласованы с ЦК профсоюза медработников. РТМ является обязательным при эксплуатации операционных блоков. В РТМ учтены рекомендации Международной электротехнической комиссии (МЭК).
- Общие положения
1.1. При работе в операционных блоках следует руководствоваться, кроме настоящего РТМ, также и действующими нормативно — техническими документами по охране труда и технике безопасности, утвержденными в установленном порядке. 1.2. Ответственность за выполнение настоящего РТМ возлагается на администрацию учреждения и заведующего (руководителя) операционным блоком. 1.3. Контроль за выполнением РТМ осуществляется местными органами здравоохранения, органами государственной санитарной инспекции и технической инспекцией труда профсоюзов. 1.4. В соответствии с требованиями настоящего РТМ в каждом операционном блоке должны быть разработаны и утверждены в установленном порядке инструкции по правилам работы, техники безопасности и производственной санитарии для персонала операционного блока по каждому участку работы, учитывая специфику каждого рабочего места. Утвержденные инструкции должны быть вывешены на видном месте, там, где это допускается производственной санитарией. 1.5. Лица, вновь принятые на работу в операционный блок, должны допускаться к работе только после инструктажа по правилам работы, технике безопасности и производственной санитарии, а также проверки знаний в соответствии с приказом МЗ СССР N 494 от 29.06.1968 г. <>
<> В настоящее время следует руководствоваться приказом МЗ РСФСР от 18.11.82 г. N 669.
Примечание.
Приказ Минздрава СССР от 29.06.1968 N 494 утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 30.08.1982 N 862. Приказ Минздрава РСФСР от 18.11.1982 N 669 утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 29.04.1997 N 126.
1.6. Операционные и наркозные помещения операционного блока по степени пожароопасности и возможности поражения электрическим током относятся к помещениям с повышенной опасностью.
2. Рекомендации по проектированию помещений операционного блока
2.1. Общие рекомендации
2.1.1. Операционный блок должен иметь два изолированных друг от друга отделения — септическое и асептическое. В каждом из них должны быть предусмотрены помещения в соответствии с СНиП II-69-78 <>.
<> В настоящее время следует руководствоваться «Пособием по проектированию учреждений здравоохранения» (утв. МЗ СССР 25.05.90 г.) к СНиП 2.08.02-89 «Общественные здания и сооружения».
2.1.2. Операционные, предназначенные для проведения учебно — демонстрационных занятий, должны быть оборудованы передающими телевизионными камерами (смонтированными вместе с операционными светильниками) либо смотровыми окнами в потолочной части помещения. 2.1.3. Размещение дверных проемов и конструкция дверей в операционных, предоперационных, наркозных и других помещениях операционного блока должно обеспечивать свободную транспортировку больных на каталках. Ширина дверных проемов указанных помещений должна быть не менее 1,1 м. Рекомендуется установка автоматических дверей, отделяющих операционную от остальных помещений. 2.1.4. Цвет облицовки стен операционных рекомендуется серо — зеленый или зелено — голубой, поверхности стен и потолков должны быть матовыми. 2.1.5. Полы в операционных, наркозных, предоперационных и других специализированных помещениях операционного блока должны быть покрыты водонепроницаемыми материалами, легко очищаемыми и выдерживающими частое мытье дезинфицирующими растворами, а также удобными для транспортировки больных, материалов и оборудования.
2.1.6. Полы в операционных должны быть выполнены из антистатического материала, удельное сопротивление которого должно
4 6
находиться в пределах 5 х 10 — 10 Ом/м. Материал пола не должен давать искру при падении на него металлических предметов.
2.2. Вентиляция, отопление
2.2.1. В операционных и наркозных следует предусматривать кондиционирование воздуха с параметрами среды согласно СНиП II-69-78 (п. 11.11. и табл. 37 п. 5, 10, 14, 43). 2.2.2. Приточный воздух из системы кондиционирования воздуха должен поступать в верхнюю зону помещения операционной на уровне не ниже 2,5 м от пола. Удаление воздуха из операционной следует предусматривать из двух зон — верхней и нижней (0,4 м от пола). Поступление воздуха в операционную и наркозную должно производиться через жалюзийные решетки путем горизонтальной и вертикальной их регулировки. Желательно, чтобы поступление воздуха в операционную осуществлялось в виде падающего ламинарного потока, а удаление — через регулируемые жалюзийные решетки, расположенные по периметру операционной. 2.2.3. Воздух, подаваемый в операционные и наркозные, должен подвергаться двухступенчатой очистке (грубой и тонкой). Для тонкой очистки воздуха могут использоваться электрические или бактериальные фильтры. Масляные фильтры к установке не допускаются. Конструкция фильтров и места их установки должны предусматривать удобную чистку и замену фильтрующих элементов по мере их загрязнения. Воздуховоды после фильтров должны иметь лючки для их очистки. 2.2.4. Подводка труб к бетонным отопительным приборам в операционных, наркозных и предоперационных должна быть скрытой. 2.2.5. Следует рекомендовать устройство в операционных системах автоматической дезинфекции с распылением паров формалина (или других составов) и последующей нейтрализацией реагентов.
2.3. Электроснабжение и электротехнические устройства
2.3.1. Электроснабжение операционных блоков следует выполнять пятипроводным: — провод фазы;
— провод фазы;
— провод фазы;
— провод нуля;
— провод защитного заземления.
2.3.2. Конструкция светильников в операционной должна полностью исключать возможность попадания на операционное поле осколков от лампы в случае ее разрушения. Установка светильников должна быть выполнена таким образом, чтобы детали светильников плотно, без щелей, прилегали к стене (потолку). 2.3.3. Каждый операционный блок должен иметь самостоятельную питающую линию электроснабжения. Сечение линий должно определяться расчетным путем. Электропроводка должна удовлетворять требованиям ПУЭ для взрыво- и пожароопасных помещений, а также данному РТМ. 2.3.4. Для каждого операционного блока должен быть установлен стационарно разделительный трансформатор мощностью 2-3 кВА с двойной или усиленной изоляцией между обмотками (прил. 1) — требование обязательное. Примечания. 1. Вторичная обмотка разделительного трансформатора должна быть симметричная относительно земли, но не должна заземляться. Между первичной и вторичной обмотками необходимо поместить электростатический экран, соединенный с шиной заземления. Выходное напряжение разделительного трансформатора не должно превышать 250 В. 2. Вся аппаратура и оборудование, подключаемые к сети с помощью штепсельных соединений, должны питаться от разделительного трансформатора. 3. Разделительный трансформатор должен быть защищен от перегрузок и замыканий. 4. На выходе разделительного трансформатора должна применяться «система разделительной проводки», имеющая устройство для постоянного контроля изоляции токоведущих проводов относительно земли и подающая световой и звуковой сигналы как только сопротивление изоляции в электропроводке или подключенной электромедицинской аппаратуре уменьшится до 50 кОм. Устройство должно иметь кнопки для проверки его работоспособности и отключения звуковой сигнализации. Наличие указанного устройства — требование обязательное с 1982 года. 5. Устройство для постоянного контроля сопротивления изоляции должно быть сконструировано таким образом: зеленая лампа остается зажженной, когда система надежно изолирована от земли; красная сигнальная лампа и звуковой предупреждающий сигнал включаются, когда ток утечки от токоведущего провода к земле превысит допустимый или при уменьшении сопротивления изоляции системы относительно земли до 50 кОм. 6. Внутреннее сопротивление переменному току устройства для контроля изоляции должно быть не менее 100 кОм. Измерительное напряжение постоянного тока не должно превышать 24 В. Максимальная величин тока при коротком замыкании токоведущего проводника на землю не должна превышать 2 мА.
2.3.5. В помещениях операционных должно быть установлено по два электрощитка на каждый операционный стол с комплектом розеток с заземляющимися контактами. Щитки должны подключаться к вторичной обмотке разделительного трансформатора и устанавливаться на стенах на высоте 1,6 м от пола до низа электрощитка. 2.3.6. Электрические стационарные аппараты с потребляемой мощностью более 5 кВА и рентгеновские аппараты подключаются непосредственно к сети через быстродействующие схемы защиты от аварийного тока утечки, например защитно — отключающее устройство типа ИЭ-9888. 2.3.7. Осветительные приборы в операционной непосредственно подключаются к сети, если металлические части светильников недоступны для прикосновения (высота подвеса больше 2,5 м от пола), в противном случае — их питание должно осуществляться с помощью «системы защитной проводки», а металлические части светильников подсоединяют к шине для выравнивания потенциалов.
2.4. Защитное заземление
2.4.1. Операционные помещения должны иметь защитную заземляющую шину из меди сечением не менее 80 кв. мм либо из другого металла с эквивалентным по проводимости сечением. 2.4.2. Операционный стол, наркозный аппарат и вся электромедицинская аппаратура, выполненная по 01 и 1 классам электробезопасности, должны быть соединены с защитной шиной заземляющими проводниками. Сечение защитных заземляющих проводников следует выбирать с учетом сечения питающих аппарат проводов (таблица).
Таблица
Сечение питающего провода Сечение заземляющего провода Сп, кв. мм вода Сз, кв. мм Сп <= 16 Cз = Сп 16 <= Сп <= 35 Сз = 16 Сп => 35 Сз = Сп/2
Примечание. Минимальное сечение защитного заземляющего проводника, имеющего механическую защиту, должно быть 2,5 кв. мм, а проводника, не имеющего механической защиты, — 4 кв. мм.
2.4.3. Окраска защитных заземляющих шин должна быть желтой с зелеными полосками или наоборот. 2.4.4. Все штепсельные розетки в операционной должны быть с заземляющими контактами. От защитной заземляющей шины к заземляющим контактам штепсельных розеток должны быть проложены медные проводники сечением не менее 2,5 кв. мм. 2.4.5. Сопротивление между заземляющей шиной и каждым заземляющим контактом в штепсельных розетках не должно превышать 0,2 Ом. 2.4.6. Операционный стол и операционный светильник должны быть соединены медными изолированными проводниками сечением не менее 2,5 кв. мм с защитной шиной заземления.
2.5. Устройство системы выравнивания потенциалов
2.5.1. В операционных должна быть установлена система выравнивания потенциалов, которая служит для создания одинакового потенциала всех металлических частей и конструкций, доступных для прикосновения. Особое внимание должно уделяться равенству потенциалов вблизи пациента. В дополнение к защитной заземляющей шине необходимо установить медную шину выравнивания потенциалов сечением не менее 80 кв. мм или из другого материала, но с эквивалентным по проводимости сечением. 2.5.2. Шина выравнивания потенциалов должна быть кратчайшим путем соединена с защитной заземляющей шиной медным проводником сечением не менее 16 кв. мм. Примечания. 1. Шину выравнивания потенциалов следует устанавливать в той части помещения, которая не охвачена шиной защитного заземления. 2. При расположении заземляющей шины по всему периметру операционной отдельную шину выравнивания потенциалов предусматривать не следует.
2.5.3. В систему выравнивания потенциалов необходимо включать все металлические (проводящие) конструкции, доступные для прикосновения, которые могут оказаться под напряжением или могут вводить напряжение в медицинские помещения, например металлические двери, металлические оконные рамы и другие проводящие конструкции здания, а также водопроводные трубы, радиаторы отопления, металлические трубы канализации, трубопроводы для медицинских газов, операционные столы, операционные светильники, корпуса и штативы электромедицинских аппаратов и т.д. 2.5.4. Проводники выравнивания потенциалов между стационарно установленными металлическими конструкциями (водопроводные, отопительные трубы, трубопроводы медицинских газов, операционный стол и т.д.) и шиной выравнивания потенциалов должны быть из меди сечением не менее 4 кв. мм. 2.5.5. Все проводники выравнивания потенциалов должны быть изолированы и помечены зеленым (желтым) цветом. 2.5.6. Зажимы для подключения подвижных (не стационарно проложенных) проводников выравнивания потенциалов доступных для прикосновения металлических частей электромедицинской аппаратуры должны быть расположены рядом со штепсельными сетевыми розетками, предназначенными для питания этой аппаратуры. 2.5.7. Стационарные электромедицинские аппараты потребляемой мощностью более 5 кВА, не включенные в «систему защитной проводки», необходимо соединить (кратчайшим путем) с шиной выравнивания потенциалов медным изолированным проводником сечением не менее 4 кв. мм. 2.5.8. Сопротивление между доступными для прикосновения металлическими частями оборудования и шиной выравнивания потенциалов не должно превышать 0,2 Ом. 2.5.9. Шину защитного заземления (выравнивания потенциалов) следует устанавливать на стенах на высоте 100-150 мм от пола, при этом следует добиваться плотного прилегания шины к стене (щели не допускаются).
2.6. Допустимые напряжения прикосновения и токи утечки в операционной
2.6.1. При подключении электромедицинской аппаратуры к пациенту комплекс защитных мер от поражения электрическим током в операционной должен обеспечивать при единичном нарушении средств защиты: — напряжение прикосновения не более 24 В; — ток утечки на пациента не более 0,5 мА; — ток утечки на корпус не более 0,5 мА. При кардиологических вмешательствах, когда рабочая часть аппаратуры имеет электрический контакт с сердцем (кардиостимуляция, ангиография и т.п.) комплекс защитных мер должен обеспечивать при единичном нарушении средств защиты: — напряжение прикосновения не более 10 мВ; — ток утечки на пациента не более 0,05 мА; — ток утечки на корпус не более 0,5 мА. Примечание. Под указанными предельными значениями подразумевается эффективное значение.
2.6.2. При эксплуатации измерение токов утечки в операционных должно проводиться в соответствии с прил. 2 не реже одного раза в месяц и перед использованием новой электромедицинской аппаратуры.
2.7. Снабжение медицинскими газами
Снабжение медицинским кислородом и закисью азота потребителя операционного блока должно предусматриваться централизованным и соответствовать требованиям СНиП II-69-78.
3. Эксплуатация газовых баллонов
3.1. Баллоны должны быть надежно укреплены в гнездах и присоединены к приемной рампе. Израсходованные баллоны должны храниться отдельно. 3.2. Баллоны должны размещаться в местах, защищенных от прямых солнечных лучей. 3.3. Баллоны должны находиться на дистанции (не менее 1 м) от нагревательных или отопительных устройств и не соприкасаться с электрическими проводами. 3.4. К эксплуатации не допускаются баллоны со сжатыми газами, имеющие следующие дефекты: — с истекшим сроком периодического освидетельствования; — не имеющие установленных клейм;
— с неисправными вентилями;
— с повреждениями корпуса в виде трещин, вмятин, сильной коррозии и т.д.; — при отсутствии надлежащей окраски и надписей; — с поврежденными или слабо насаженными башмаками; — при наличии на штуцере вентиля следов жира или масла. 3.5. Запасы легко испаряющихся жидких воспламеняющихся веществ, находящиеся вне складских помещений, должны храниться в специальных шкафах и иметь четкую маркировку с указанием их наименования. Шкафы должны быть расположены на расстоянии не менее 1 м от любых возможных источников воспламенения. Шкафы — хранилища должны изготавливаться из несгораемых материалов. Емкость шкафов не должна превышать суточной потребности в названных препаратах. 3.6. Баллоны для хранения и транспортирования сжатых газов должны устанавливаться, изготавливаться, проверяться и эксплуатироваться в соответствии с требованиями действующих «Правил устройства и безопасной эксплуатации сосудов, работающих под давлением». 3.7. Вблизи кислородного баллона не должны находиться легко воспламеняющиеся и горючие вещества. Вся аппаратура, соприкасающаяся с кислородом, должна быть обезжирена. К ее монтажу и эксплуатации не допускаются лица, имеющие загрязненные маслом (например, камфорным) или жиром руки, одежду и инструмент. 3.8. Отбор газа из баллона должен производиться через редуктор, предназначенный только для данного газа и рассчитанный на данное давление. Редукторы для разных газов должны иметь одинаковую с цветом баллона окраску. 3.9. Ремонтировать редуктор, установленный на баллоне, не разрешается. Ремонт, связанный с частичной или полной разборкой редуктора, должен производиться в специальном ремонтном пункте, имеющем для этой цели необходимое оборудование для испытания редуктора после проведенного ремонта. Ремонт должен производиться лицами, прошедшими обучение по ремонту газовых редукторов. При ремонте должна быть обеспечена высокая степень чистоты деталей и сборки. Все детали редуктора подлежат обезжириванию. 3.10. Манометры, устанавливаемые на редукторе, подлежат ежегодной поверке и клеймению. Манометром нельзя пользоваться, если: — отсутствует пломба или клеймо;
— просрочен срок поверки;
— стрелка манометра при его выключении не возвращается на нулевую отметку шкалы; — разбито стекло или имеются другие повреждения, которые могут отразиться на правильности его показаний. 3.11. Отбор кислорода из баллона должен производиться до остаточного давления не ниже 50 кРа (0,5 кгс/кв. см). 3.12. Медицинские газовые трубопроводы должны быть заземлены в точке ввода в здание или у газовых хранилищ, возможно ближе к началу трубопровода. 3.13. Перед монтажом внутренние поверхности всех труб, вентилей и другой арматуры должны быть тщательно очищены от масла, жира и других воспламеняемых или загрязняющих веществ соответствующим растворителем, затем промыты чистой водой, продуты чистым воздухом и просушены. Трубы, подготовленные к монтажу, должны быть закрыты с обоих концов деревянными пробками для предохранения от загрязнения. 3.14. К монтажу кислородопроводов не должны допускаться рабочие с загрязненными жиром или маслом руками, одеждой и инструментом. 3.15. Для измерения давления кислорода должны применяться только кислородные манометры, которые имеют голубую окраску корпуса и надпись на циферблате «Кислород, маслоопасно». На шкале каждого манометра должна быть нанесена красная черта, соответствующая предельному рабочему давлению. 3.16. После монтажа кислородопроводы и газопроводы должны подвергаться пневматическому испытанию на прочность: кислородопроводы — на давление 1,25 Рр, но не менее 0,2 МРа (2 кгс/кв. см). При испытании на прочность на трубопроводах не должно обнаруживаться разрывов и видимых деформаций. Пробное давление поддерживается в течение 5 мин., после чего оно снижается до рабочего, производится наружный осмотр трубопроводов с обстукиванием сварных швов молотком весом не более 1,5 кг. После испытания на прочность газопроводы подвергаются пневматическому испытанию на плотность чистым сжатым воздухом. Кислородопроводы испытываются под рабочим давлением в течение 12 ч. Плотность трубопровода при испытании проверяется путем смачивания мыльной эмульсией всех сварных стыков, фланцевых, резьбовых и прочих соединений. 3.17. Эксплуатация смонтированных и испытанных газопроводов допускается только после приемки их специальной комиссией.
4. Сроки проведения испытаний оборудования и организационные мероприятия
4.1. Заведующий операционным отделением медицинского учреждения должен следить за регулярным проведением испытаний и оформлением их результатов в соответствии со следующими требованиями. 4.2. Сопротивление неметаллических частей наркозных аппаратов должно измеряться не реже одного раза в три месяца (см. методику в прил. 7). 4.3. Электропроводность антистатического пола должна проверяться не реже одного раза в три месяца (см. методику в прил. 9). 4.4. Исправность заземляющих проводников должна проверяться осмотром и с помощью омметра перед его первым применением и далее один раз в месяц. 4.5. Надежность соединения заземляющих контактов каждой штепсельной розетки для электромедицинской аппаратуры должна проверяться не реже одного раза в шесть месяцев. 4.6. Сопротивление заземляющего устройства должно измеряться не реже одного раза в год в соответствии с «Инструкцией по защитному заземлению электромедицинской аппаратуры в учреждениях системы Минздрава СССР». 4.7. Результаты всех проверок должны быть оформлены в виде актов или записей в формуляры соответствующей аппаратуры.
5. Защитные меры по предупреждению пожаров и взрывов в операционной
5.1. Для предотвращения самовоспламенения наркотиков необходимо их сливать после работы из испарителя в герметично закрывающийся сосуд. Эфир нужно сливать медленно, не допуская его разбрызгивания. Оставшийся после наркоза эфир сливать в раковину запрещается. Не допускается налив эфира из испарителя в приемный сосуд свободно падающей струей. Для этого необходимо применять воронки из электропроводящего материала, воронки должны быть заземлены, конец воронки должен достигать дна сосуда. В противном случае конец заземленного проводника необходимо пропустить через воронку до дна сосуда, чтобы эфир стекал в сосуд по этому проводнику. 5.2. После слива наркотика следует промыть теплой водой испаритель, шланги и все съемные детали наркозного аппарата. 5.3. Очистку (мойку) и обеззараживание аппаратов ингаляционного наркоза следует производить в соответствии с «Инструкцией по очистке (мойке) и обеззараживанию аппаратов ингаляционного наркоза и искусственной вентиляции легких». 5.4. Запрещается в операционных переливание газов из одного баллона в другой и введение дополнительных газов или наркотиков в баллон, содержащий сжатые газы. Это должно производиться в специально оборудованных помещениях обученным персоналом. 5.5. Запрещается применение открытого пламени (спиртовки, газовые горелки, зажженные спички и т.п.), курение и применение электронагревательных приборов в операционных и наркозных помещениях. Для отогревания вентиля баллона следует использовать грелку. 5.6. Температура открытых поверхностей оборудования, применяемого в наркозных и операционных помещениях, не должна превышать 120 град. С. 5.7. Недопустимо перекаливание лампочки эндоскопических приборов! 5.8. Запрещается во время наркоза применять неисправное и искрящее электрооборудование. 5.9. Все электромедицинское оборудование, применяемое в опасных зонах, должно быть во взрывозащищенном исполнении. 5.10. Запрещается применять во время наркоза воспламеняющимися анестетиками термокаутеры, аппараты диатермии, электрохирургические аппараты типа ЭН-57, а также рентгеновские аппараты не во взрывозащитном исполнении, дифибрилляторы. Примечание. Допускается применение вышеуказанной аппаратуры при условии перехода на невоспламеняющиеся смеси: фторотана, закиси азота, хлороформа и др., при этом запрещается пользоваться воспламеняющимися дезинфицирующими средствами.
5.11. Полы в операционных, выполненные из антистатических материалов, необходимо регулярно мыть во избежание образования непроводящей пленки (например, из-за отложения грязи), в результате чего пол может утратить электропроводящие свойства. Обработка поверхности пола воском или лаком запрещается. 5.12. Запрещается заклеивать части наркозного аппарата лейкопластырем (диэлектрик), применять шланги для удаления наркотических смесей в атмосферу из неантистатической резины, заменять пришедшие в негодность части из электропроводного материала на части, изготовленные из диэлектрика. Примечание. Все элементы наркозных аппаратов выполняются из электропроводных материалов: мешки, шланги, маски, дыхательные трубки и другие части дыхательного контура аппарата, а также прокладки, покрышки колес выполняются из электропроводной резины, переходники — из цветного металла или электропроводной пластмассы.
5.13. Все части наркозного аппарата должны смазываться специальной смазкой. Эндотрахеальные трубки и марлевые тампоны рекомендуется смазывать только чистым глицерином.
5.14. Ременные передачи оборудования не должны размещаться в пределах 0,25 м от пола в опасных зонах (повышенной концентрации наркозного вещества). Там, где ременные передачи устанавливаются выше опасной зоны, ремни рекомендуется изготавливать из антистатического материала с удельным сопротивлением не более
5
10 Ом/м.
Запрещается смазка ремней канифолью, воском и другими веществами, увеличивающими поверхностное сопротивление. 5.15. Текстильные ткани, применяемые в опасных зонах, должны быть пропитаны соответствующими антистатическими веществами. После стирки они должны заново пропитываться ими. 5.16. Все металлические и электропроводные неметаллические части оборудования должны быть заземлены для отвода зарядов статического электричества.
Неметаллические части оборудования считаются электростатически заземленными, если сопротивление любой точки их внешней и внутренней поверхности относительно шины заземления не
7
превышает 10 Ом. Рекомендуется перед операцией смачивать водой резиновые части наркозного аппарата.
5.17. Для предотвращения электризации обслуживающего персонала необходимо соблюдать следующие правила: — одежда персонала в операционной должна быть из хлопчатобумажной ткани, закрытая и плотно облегающая, не пересушена и несильно накрахмалена. Рекомендуется перед употреблением выдерживать одежду и обувь в помещениях с повышенной до 80% влажностью; — больной должен быть в хлопчатобумажном белье. Запрещается ношение в операционных и других взрывоопасных помещениях одежды из шерсти, шелка, а также нейлона, капрона и других синтетических материалов, сильно электризующихся при движении, что приводит к быстрому накоплению зарядов на теле человека; — обувь персонала должна быть на кожаной подошве или на подошве из электропроводной резины, поверх нее должны надеваться специальные операционные бахилы из хлопчатобумажной ткани. Запрещается носить в операционной обуви за подошве из пластиков, резины или других диэлектриков; — волосы персонала в операционной должны быть закрыты колпаком или косынкой из хлопчатобумажной ткани. 5.18. Персоналу операционной запрещается во время работы носить браслеты, кольца, цепочки и другие металлические вещи. 5.19. Руки персонала, обслуживающего наркозные аппараты, а также лицо больного должны быть сухими, употребление масел, мазей и помады исключено. 5.20. Относительную влажность воздуха в операционной следует контролировать перед началом и в течение операции с помощью гигрометра или психрометра. Рекомендуется контролировать температуру воздуха. Запрещается применять для наркоза воспламеняющиеся наркотические смеси или анестетики, если относительная влажность воздуха в операционной ниже 55%. 5.21. Для гарантии от воспламенения и взрыва применяются невоспламеняющиеся наркотические вещества (фторотан, хлороформ, закись азота, пентран и др.). Предупреждение взрывов при работе с воспламеняющимися анестетиками состоит в устранении причин и источников воспламенения. 5.22. Для контроля работоспособности системы вентиляции следует во время операции брать пробы воздуха на наличие в них паров наркотиков. Пробы следует брать из области, расположенной в зоне дыхания членов операционной бригады. Содержание паров анестетиков не должно превышать установленных предельно допустимых уровней (ПДУ). 5.23. Для контроля работоспособности фильтров очистки воздуха следует не реже одного раза в неделю определять чистоту подаваемого в операционную воздуха на наличие в нем взвешенных частиц и бактериальной флоры. При появлении в воздухе бактериальной флоры операции следует прекратить до устранения ее причин.
Приложение N 1 <*>
(справочное)
СХЕМА ЭЛЕКТРОСНАБЖЕНИЯ И ВЫРАВНИВАНИЯ ПОТЕНЦИАЛОВ В ПОМЕЩЕНИИ ОПЕРАЦИОННОЙ
<*> Приложение 1 и рис. 1 не приводятся.
Приложение N 2
(справочное)
МЕТОДИКА ИЗМЕРЕНИЯ ТОКОВ УТЕЧКИ <*>
4.2.1. Измерение токов утечки на корпус и на пациента изделий класса I и OI с однофазным питанием следует производить по схеме рис. 2 <**>.
<> ГОСТ 12.2.025-76 «Изделия медицинской техники. Электробезопасность»(извлечение). <*> Рисунок не приводится.
4.2.1.1. Измерение тока утечки на корпус в нормальном состоянии производить не следует. 4.2.1.2. Измерение тока утечки на корпус в условиях единичного нарушения следует производить при включенном положении включателя В1 и отключенном положении выключателя В2 (при установке переключателя В3 поочередно в оба положения). 4.2.1.3. Измерение тока утечки на пациента в нормальном состоянии производить при включенном положении выключателей В1 и В2 (при установке переключателя В3 поочередно в оба положения). 4.2.1.4. Измерение тока утечки на пациента в условиях единичного нарушения следует производить при включенном положении выключателя В1 и отключенном положении выключателя В2, а также при отключенном положении выключателя В1 и включенном положении выключателя В2 (в каждом случае при установке переключателя В3 поочередно в оба положения). 4.2.1.5. Измерение тока утечки на пациента изделий, имеющих цепь пациента, соединенную с зажимом защитного заземления, производить не следует. 4.2.1.6. Измерение тока утечки на пациента изделий, имеющих двойной заземляющий провод или постоянное присоединение к заземляющему устройству с помощью защищенного от механических воздействий заземляющего провода, при отключенном положении выключателя В2 производить не следует. 4.2.2. Измерение тока утечки на корпус и на пациента изделий класса II с однофазным питанием следует производить по схеме рис. 2 <> (цепь для измерения тока утечки на пациента показана пунктиром). При этом цепь заземляющего провода и выключатель В2 отсутствуют. Измерение тока утечки на корпус и на пациента изделий класса II в нормальном состоянии следует производить при включенном положении выключателя В1, а в условиях единичного нарушения — при отключенном положении выключателя В1 (в каждом случае при установке переключателя В3 поочередно в оба положения). 4.2.3. Измерение тока утечки на корпус и на пациента изделий класса III с однофазным питанием следует производить по схеме рис. 2 (цепь для измерения тока утечки на пациента показана пунктиром). <>
<*> Рис. 2 «Схема измерения тока утечки изделий с однофазным питанием» не приводится.
Измерение тока утечки изделий класса III следует производить только в случае, если разделительный понижающий трансформатор входит в состав изделия. В этом случае измерение тока утечки необходимо производить в зависимости от класса защиты разделительного понижающего трансформатора в соответствии с п. 4.2.1. и 4.2.2. 4.2.4. Измерение тока утечки на корпус и на пациента изделий с трехфазным питанием следует производить по схеме рис. 3 (цепь для измерения тока утечки на пациента показана пунктиром). <>
<> Рис. 3 «Схема измерения тока утечки изделий с трехфазным питанием» не приводится.
При измерении тока утечки изделий класса II цепь заземляющего провода и выключатель В2 отсутствуют. 4.2.4.1. Измерение тока утечки на корпус изделий класса I в нормальном состоянии производить не следует, а в условиях единичного нарушения необходимо производить при отключенном положении выключателя В2. Измерение тока утечки на пациента следует производить в нормальном состоянии при включенном положении выключателя В2, а в условиях единичного нарушения — при отключенном положении выключателя В2. 4.2.4.2. Измерение тока утечки на корпус и на пациента изделий класса II необходимо производить только в нормальном состоянии напряжения питания. 4.2.5. Измерение тока утечки изделий с внешним питанием следует производить при напряжении питания, равном 110% от номинального напряжения питания изделия. При наличии нескольких номинальных напряжений питания измерение следует производить при наибольшем из них. В случае, если напряжение питания при изменении тока утечки не может быть установлено в соответствии с настоящим требованием (например, для изделий большой мощности), ток утечки необходимо определять с помощью пересчета измеренной величины, исходя из прямой зависимости тока утечки от напряжения питания. 4.2.6. При измерении тока утечки изделий с внешним питанием изделие следует соединять с источником питания с помощью сетевого шнура (или кабеля) с вилкой и по возможности более короткими соединительными проводами. При измерении тока утечки сетевой выключатель изделия должен быть во включенном состоянии. 4.2.7. Измерение тока утечки на пациента изделий с внутренним источником питания и изолированной рабочей частью следует производить в нормальном состоянии по схеме рис. 4 <> при включенном и отключенном положении выключателя питания.
<> Рис. 4 «Схема измерения тока утечки на пациента изделий с внутренним питанием» не приводится.
4.2.8. Если изделие или его рабочая часть имеет доступные для прикосновения части из изоляционного материала, то при измерении тока утечки на эти части, за исключением сетевого шнура и вилки, необходимо накладывать металлическую фольгу с размерами, не превышающими 20х10 см, соединенную с измерительной цепью. 4.2.9. Цепь пациента при измерении тока утечки на пациента должна быть замкнута накоротко, как показано на рис. 2-4 <>. Если согласно эксплуатационной документации это недопустимо, в цепь пациента должна быть включена номинальная нагрузка.
<> Рисунки не приводятся.
Измерение тока утечки в этом случае следует производить при подключении измерительной цепи к каждому из выводов цепи пациента. 4.2.10. Резистор, показанный на рис. 2-4, <> должен иметь сопротивление 1000 Ом +/- 1%, а конденсатор — емкость 0,15 мкф +/- 5%.
<> Рисунки не приводятся.
Милливольтметр должен быть рассчитан для измерения действующих значений синусоидального напряжения, иметь входное сопротивление не менее 100 кОм и основную относительную погрешность измерения, не превышающую +/-5% от измеряемого значения. Значение тока утечки следует рассчитывать по напряжению, измеренному милливольтметром, и сопротивлению резистора, Требование следует считать выполненным, если полученное значение тока утечки не превышает соответствующих величин, указанных ниже.
ДОПУСТИМЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ТОКА УТЕЧКИ, МА
Тип изделия
Ток Н В, ВF СF утечки
в нормаль- при еди- в нормаль- при еди- в нормаль- при еди- ном состо- ничном ном состо- ничном ном состо- ничном янии нарушении янии нарушении янии нарушении На корпус 0.25 0.5 0.1 0.5 0.01 0.5 На пациента - - 0.1 0.5 0.01 0.05
Примечания. 1. Ток утечки на корпус при единичном нарушении изделий классов I и 0I, имеющих двойной заземляющий провод либо постоянное присоединение к заземляющему устройству с помощью защищенного от механических воздействий заземляющего провода (для изделий с двойным заземляющим проводом — при отключении обоих проводов), не должен превышать 5 мА. 2. Ток утечки на корпус в нормальном состоянии указан только для изделий класса II.
Приложение N 3
(справочное)
ОБЪЕМНЫЕ КОНЦЕНТРАЦИОННЫЕ ПРЕДЕЛЫ
ВОСПЛАМЕНЕНИЯ АНЕСТЕТИКОВ
Взрывчатая смесь обязательно присутствует в эфире, циклопропане или хлористом этиле, когда они применяются как анестетики. Другие анестетики могут воспламеняться при определенных условиях. Информация о границах воспламеняемости некоторых анестетиков дана ниже.
Анестетик Пределы концентрации в об. %
Смесь с воздухом Смесь с кислородом Смесь с закисью азота
нижний верхний стехио- нижний верхний стехио- нижний верхний стехио- предел предел метрич. предел предел метрич. предел предел метрич. кон- кон- кон- центр.<> центр.<> центр.<> Диэтиловый 1.85 36.5 3.4 1.85 85.0 16.7 1.5 24 8
эфир
Дивиниловый 1.7 27.0 4.0 2.1 82.0 14.3 1.4 25 9 эфир
Циклопропан 2.4 10.4 4.5 2.4 63.1 18.2 1.6 30 10
Хлорэтил 3.8 15.0 6.5 4.0 67.0 25.0 2.1 33 14
Этилен 3.0 28.0 6.6 3.1 80.0 25.0 1.9 40 14
Пентран В клинических концентрациях не воспламеняется
Трилен<*> — — — 10.3 64.0 — — — —
Флюоромар 3.0 — — 4.0 — 6.0 — — —
Фторотан <***> Не воспламеняется
<> Смесь, точно соответствующая химическому уравнению, характеризующему процесс горения с наибольшим выделением тепла, называется стехиометрической. <*> Трилен в клинической практике в такой концентрации не применяется, т.е. возможности воспламенения не существует. <***> Фторотан в смеси с кислородом не взрывается от 0,5 до 50 об. %.
Приложение N 4
(справочное)
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПАСНЫХ ПРОСТРАНСТВ
Пространство, в котором взрывоопасные газовоздушные смеси имеются или могут быть в таких количествах, при которых необходимо принимать меры предосторожности в отношении конструкции или применения электрооборудования, называется опасным. Опасные пространства делятся на следующие зоны: зона 0 — зона, в которой взрывоопасная газовоздушная смесь находится постоянно или в течение длительного времени; зона 1 — зона,в которой вероятно появление взрывоопасной газовоздушной смеси при нормальной работе; зона 2 — зона, в которой наличие взрывоопасной газовоздушной смеси маловероятно, а если она и образуется, то существует только в течение непродолжительного времени. При ингаляционном наркозе воспламеняемыми анестетиками и применении воспламеняемых дезинфицирующих средств в операционной или другом помещении возникают опасные пространства. Зоны 0 и 1 образуются вокруг головы пациента, лежащего на операционном столе, вокруг дыхательной форсунки наркозного аппарата с радиусом 0,25 м и шланга выдоха наркозного аппарата, а также над полом на высоте 0,25 м. Поскольку смеси паров эфира и циклопропана с воздухом тяжелее самого воздуха, эта зона над полом считается постоянно опасной. Здесь наиболее вероятно ее воспламенение (рис 5). <>
<> Рис. 5 «Опасные зоны в операционной при использовании воспламеняющихся смесей и газов и дезинфицирующих средств (вид в разрезе)» не приводится.
Источники возгорания воспламеняющихся анестетиков: — электрические искры от электрооборудования; — искры статического электричества;
— искры ударного происхождения;
— химические реакции примесей в анестетиках с выделением тепла; — открытое пламя;
— высокая температура поверхности оборудования (выше 120 град. С). Опасность, связанную с применением воспламеняющихся наркотиков, практически можно свести к нулю, если устранить причины и источники возгорания.
Приложение N 5
(справочное)
УХОД ЗА НАРКОЗНЫМИ АППАРАТАМИ
- После окончания наркоза баллоны со сжатым газом следует тщательно закрыть.
- Затем (нажатием на кнопки экстренной подачи) выпустить остатки газа из подающих шлангов. После этого закрыть вентили редукторов, вращая их против часовой стрелки (вентили на дозиметрах также должны быть закрыты).
- Через три минуты после закрытия баллонов и редукторов необходимо проверить показания на манометре (если стрелка манометра не на «0», следует, что баллон закрыт недостаточно герметично).
- Удаляют остатки наркотизирующих веществ из испарителей (фторотан, метоксифлюран и трихлорэтилен могут быть собраны в специальные флаконы для повторного использования).
- Банки испарителей аппаратов должны быть вымыты и высушены (хранить эти банки целесообразно снятыми с аппарата).
- Термокомпенсирующие испарители аппаратов АН-8, «Наркон», «Наркон-II», «Полинаркон» могут быть оставлены с эфиром, если они используются регулярно. При этом камеры испарения должны быть герметично закрыты. Удаление остатков эфира и просушивание испарителей и фитилей при регулярном использовании аппаратов необходимо производить периодически. При нерегулярном использовании необходимо удалять продуванием остатки эфира после каждого наркоза и камеру испарения высушивать.
- Адсорберы должны быть сняты, поглотитель углекислого газа нужно из них удалить (для дальнейшего употребления он не пригоден).
- Из адсорберов следует вынуть патрон, тщательно протереть его. Внутренние стенки кожуха адсорбера также протереть влажной тряпкой, а затем высушить.
- Запрещается оставлять адсорбер с поглотителем до следующего дня.
- Хранить адсорберы нужно отдельно от аппарата.
- Колпаки направляющих клапанов отвернуть, из камеры клапанов удалить конденсат, клапаны промыть и просушить.
- Дыхательные шланги и мешок снять, удалить из них конденсат, вымыть и продезинфицировать, а затем подвесить для просушивания так, чтобы из них стекала вода. Запрещается сушить резиновые части аппаратов над радиаторами отопления и отопительными панелями.
- Все наружные поверхности наркозного аппарата необходимо протереть сначала влажной, а затем сухой ветошью.
- Перевозить аппараты следует аккуратно, не встряхивая и не ударяя их.
- Запрещается при хранении укрывать баллоны со сжатыми газами (O2, CO2, N2O, C3H6) простынями, чехлами и т.п.
Приложение N 6
(справочное)
РАСЧЕТНЫЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ВОЗДУХА И КРАТНОСТИ ВОЗДУХООБМЕНА В ПОМЕЩЕНИЯХ
Помещения Темпе- Кратность воздухо- ратура обмена в 1 час приток вытяжка Послеоперационные, реанимацион- 22 по рас- по рас- ные залы, палаты интенсивной те- чету, но чету, но рапии, родовые, родовые боксы, не менее не менее операционные-диализационные, десяти- десяти- наркозные, палаты на 1-2 койки кратно- кратно- для ожоговых больных го обме- го обме- на на Перевязочные, предоперационные, 22 1.5 2
процедурные
Стерилизационные при операцион- 18 1 3 ных…, помещения для аппаратов искусственного кровообращения, помещения для подготовки перевя- зочных и операционных материалов и белья, контроля, комплектова- ния и упаковки инструментов, приема, разборки, мытья и сушки хирургических инструментов, шприцев, игл, катетеров
Малые операционные 22 10 5
Примечания. 1. Извлечение из табл. 37 СНиП II-69-78. В настоящее время следует руководствоваться «Пособием по проектированию учреждений здравоохранения» (утв. МЗ СССР 25.05.90 г.) к СНиП 2.08.02-89 «Общественные здания и сооружения». 2. Для зданий лечебно — профилактических учреждений, размещаемых в IV строительно — климатическом районе на теплый период года расчетную температуру воздуха в помещениях, в которых предусматривается устройство кондиционирования воздуха, принимать на 3 град. С выше, чем в таблице.
Приложение N 7
(справочное)
МЕТОДИКА ИЗМЕРЕНИЯ
ЭЛЕКТРОПРОВОДНОСТИ АНТИСТАТИЧЕСКИХ РЕЗИН, ЭЛЕКТРОПРОВОДНЫХ ПЛАСТМАСС И ДЕТАЛЕЙ ИЗ НИХ
Сопротивление различных деталей из электропроводящей резины со временем возрастает. Поэтому необходимы периодические проверки их (не реже одного раза в три месяца).
Электросопротивление антистатической резины, предназначенной
2 7 для медицинских целей, должно составлять 10 — 10 Ом.
Для измерения сопротивления применяется мегомметр типа М-1101 на 500 В с проводами, оканчивающимися зажимами типа «Крокодил».
Должно быть сделано 3-5 замеров на различных участках (например: маска — шина заземления наркозного аппарата, дыхательный мешок — заземляющая шина и т.д.). Среднее значение
7 величины сопротивления не должно превышать 10 Ом.
Приложение N 8
(справочное)
МЕТОДИКА НАСТИЛА ПОЛОВ ИЗ
ЭЛЕКТРОПРОВОДНОЙ РЕЗИНЫ И ИХ
ЗАЗЕМЛЕНИЕ В ОПЕРАЦИОННЫХ БЛОКАХ
Для настила полов используется электропроводная резина ТУ 38-105190-70. Заземление полов производится для обеспечения непрерывного отвода зарядов статического электричества. Электропроводная резина может быть настлана на любую поверхность, например на старое линолеумное покрытие, деревянный настил, бетонный пол, кафельную плитку. Если предназначенный для покрытия пол деревянный, то он должен быть сухим, без больших щелей, не прогибаться. Головки гвоздей во избежание повреждения покрытия (электропроводной резины) должны быть утоплены, большие щели заделаны рейками. Электропроводную резину раскатывают и нарезают полотнищами необходимого размера, которые выдерживают в таком состоянии 10-12 часов для снятия внутренних напряжений, образуемых при намотке резины в рулоны (длина резинового рулона до 12 м, ширина 1-1,1 м, толщина листа 3,5+/-0,5 мм). При сплошном настиле антистатическую резину укладывают гладкой лицевой поверхностью вверх, шершавая сторона накладывается на подготовленную основную поверхность. Для исключения образования зазора на стыках двух полотен резины необходимо тщательно подгонять торцы полотен один к другому с помощью ножа и металлической линейки. Края листов резины должны быть подняты на стену на высоту 100 мм, чтобы избежать затекания под резину воды и дезинфицирующих жидкостей. Крепление антистатической резины в операционной может осуществляться клеем N 88, в который предварительно добавляют 1% (по весу) графита для увеличения электропроводности клея. Клей с добавкой графита перед употреблением тщательно перемешивают. Клей N 88 может быть заменен другим, пригодным для приклеивания, рекомендуемым в паспорте резины или клея. Клей размазывается ровным слоем по всех поверхности резины, причем толщина слоя должна быть не более 1 мм. Необходимо избегать образования воздушных полостей под резиной. Резина прижимается к полу мешками с песком. Полы из электропроводной резины ТУ 38-105190-70 заземляют следующим образом: — у двух противоположных стен помещения в поперечном направлении с верхней и нижней сторон резина зажимается контактными заземляющими шинами (облуженные медные или латунные полосы шириной 20-30 мм и толщиной 2 мм) с помощью стягивающих болтов, расположенных друг от друга на расстоянии около 300 мм. Заземлять резину также можно одной контактной шиной, скрепляя ее с лицевой стороной резины с помощью болтов и шайб. Соединение заземляющей шины с заземлителем следует осуществлять не менее чем в двух точках с помощью сварки или надежного болтового соединения; — заземляющую медную облуженную (или латунную) шину закатывают в полотно резины на 1.5-2 оборота с последующим приклеиванием. В этом случае при раскрое полотен необходимо предусмотреть избыточную длину полос. Эффективность применения антистатической резины во многом зависит от правильного ее заземления. Необходимо, чтобы заземляющие шины имели надежный контакт с резиной (в местах контакта с резиной поверхность шины должна быть чистой, незакрашенной), а соединение заземляющих шин с общим контуром заземления должно быть прочным и надежным. При настилке антистатического линолеума на пол места соединения полос следует непрерывно сваривать, чтобы исключить попадание влаги под линолеум, а следовательно, и опасность инфекции. Необходимо следить за тем, чтобы при настилке антистатических полов из листов линолеума или кафельных плиток было сведено к минимуму образование воздушных полостей под ними. Этого можно добиться, обеспечив непрерывность слоя клея. Для обеспечения достаточной проводимости антистатических полов из листов линолеума рекомендуется вводить под поверхность пола полосы из меди или медных сплавов.
Приложение N 9
(справочное)
МЕТОДИКА ИЗМЕРЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ ПОЛА
ИЗ ЭЛЕКТРОПРОВОДНОЙ РЕЗИНЫ
Проводимость пола, выполненного из электропроводной резины, должна определяться с помощью мегомметра типа М-1102 ГОСТ 8038-72 и измерительного электрода. Электрод представляет собой металлический цилиндр (медь, латунь или другой проводящий материал) диаметром 50 мм и весом 2 кг. Высота цилиндра может быть различной в зависимости от удельного веса материала. Для измерения электропроводности выбирают пять точек пола, расположенных в наиболее неблагоприятных местах (например, под операционным столом или под наркозным аппаратом). Провода от мегомметра присоединяют к измерительному электроду и шине заземления. В каждой точке необходимо произвести не менее двух измерений. Сопротивление пола вычисляется как среднее арифметическое от всех полученных величин.
Сопротивление пола считается удовлетворяющим нормам, если
2 6 средний результат измерения находится в пределах 5 х 10 — 10 Ом. Дата и результат измерения должны быть зафиксированы в журнале.
Приложение 10
(справочное)
РАЗМЕРЫ ЗАЩИТНЫХ ПРОВОДНИКОВ И ПРОВОДНИКОВ ВЫРАВНИВАНИЯ ПОТЕНЦИАЛОВ
/\ /\ /\ /\ /\ /\ проводники защитного проводники выравнивания заземления от розеток потенциалов металлических и электромедицинской предметов аппаратуры 4 кв. мм (медь) * * * * * * * 4 кв. мм (медь) шина вырав- шина защитного медицинское нивания потен- заземления помещение циалов 80 кв. мм (медь) 16 кв. мм (медь) 80 кв. мм (медь)
- распределение электропроводки междуэтажное в междуэтажном 16 кв. мм перекрытие перекрытии (медь) шина защитного
заземления 80 кв. мм (медь)
- * *
шина защитного 16 кв. мм 16 кв. мм (медь) заземления (медь) от глухозаземленной нейтрали трансформа- к заземляющему торной подстанции электроду
Примечание.
По вопросу, касающемуся разъяснения и уточнения отдельных положений данного документа, см. Методические указания МУ 3.5.736-99, утв. Минздравом РФ 16.03.1999. Текст документа
УТВЕРЖДАЮ
Начальник Главного
санитарно-эпидемиологического управления Министерства здравоохранения СССР
В.Е.КОВШИЛО
25 ноября 1980 г. N 2269-80
Начальник Главного управления
лечебно-профилактической помощи
Министерства здравоохранения СССР
И.В.ШАТКИН
5 декабря 1980 г. N 10-11/84
ИНСТРУКТИВНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО ГИГИЕНИЧЕСКИМ ВОПРОСАМ ПРОЕКТИРОВАНИЯ И ЭКСПЛУАТАЦИИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНИЦ И ОТДЕЛЕНИЙ
Настоящие указания разработаны Институтом общей и коммунальной гигиены имени А.Н.Сысина АМН СССР (к.м.н. Э.Б.Боровиком, к.м.н. А.Н.Быковым, к.б.н. Р.А.Дмитриевой) при участии сотрудников Министерства здравоохранения СССР (к.м.н. А.Н.Жарикова — начальника отдела инфекционных заболеваний, Н.Н.Лазиковой — инспектора-врача Главного санитарно-эпидемиологического управления, Л.С.Глаголева — заслуженного строителя РСФСР, инженера отдела Государственной экспертизы и смет), Института Гипронииздрав Министерства здравоохранения СССР (М.Г.Парафенюка — главного инженера ОМТиКО, Ю.А.Вялова — главного специалиста ОМТиКО, Ж.Р.Витез — ведущего архитектора отдела типологических и перспективных исследований, А.А.Платоновой — главного специалиста по отоплению и вентиляции). Указания предназначены для работников проектных и строительных организаций, санитарно-эпидемиологических станций, главных врачей лечебно-профилактических учреждений и инженерно-технического персонала, обслуживающего системы вентиляции больниц. Настоящие указания дополняют и разъясняют отдельные положения СНиП II-69-78, ч. II, глава 69 «Лечебно-профилактические учреждения», СНиП II-33-75, ч. II, глава 33 «Отопление, вентиляция и кондиционирование воздуха». Указания составлены на основании натурно-экспериментальных исследований, проведенных Институтом общей и коммунальной гигиены имени А.Н.Сысина АМН СССР в больницах II климатической зоны СССР.
- ОБЩАЯ ЧАСТЬ
1.1. Инфекционная больница предназначена для госпитализации больных с различными бактериальными и вирусными инфекционными заболеваниями. Архитектурно-планировочные решения инфекционных больниц должны обеспечивать: надежную изоляцию больных с различными инфекционными заболеваниями, возможность проведения диагностических и лечебных мероприятий с учетом последних достижений медицинской науки и практики здравоохранения, исключение перекрестного инфицирования больных, надлежащий санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим. 1.2. В инфекционных больницах отдельные здания и помещения (лечебные кабинеты, дезинфекционные отделения, санитарные пропускники), входы и выходы из зданий и групп посещений должны быть расположены с учетом строгого разобщения «чистых» и «грязных» маршрутов передвижения больных, персонала, инфицированных вещей, материалов. 1.3. С целью профилактики и снижения внутрибольничных инфекций планировочные решения инфекционных больниц (отделений) должны быть прогрессивными и гибкими, обеспечивать более полное использование коечного фонда, высокую маневренность больницы, при которой лечебные отделения в случае необходимости могут легко перепрофилироваться для приема больных с любыми формами инфекционных заболеваний в зависимости от эпидемической обстановки в городе (районе) и потребности в койках. 1.4. Проектирование и строительство инфекционных больниц, особенно повышенной этажности (4-5 этажей) и коечной мощности, обусловливает необходимость разработки более совершенных противоэпидемических мероприятий планировочного и инженерно-технического порядка (максимальную и эффективную изоляцию отделений друг от друга, рациональную организацию маршрутов передвижения больных и персонала, устройство шлюзов при входах в секции, обособленных систем приточной вентиляции для каждой палатной секции (отделения), коридоров, боксов, полубоксов и систем вытяжной вентиляции для каждой палатной секции (отделения), каждого бокса, полубокса. 1.5. При проектировании клинических инфекционных больниц (корпусов) следует предусматривать набор помещений для размещения кафедр инфекционных болезней медвузов и ГИДУВов (аудиторий, учебных комнат, кабинетов профессорско-преподавательского состава, лабораторий).
2. ТРЕБОВАНИЯ К ОРГАНИЗАЦИИ ТЕРРИТОРИИ
2.1. Комплекс зданий инфекционной больницы (корпуса) должен размещаться на изолированной территории; инфекционный корпус, входящий в состав многопрофильной больницы (для взрослых или детей), на территории последней. 2.2. Территория инфекционной больницы (корпуса) должна иметь ограждение по периметру участка с полосой зеленых насаждений в соответствии с главой СНиП II-69-78 «Лечебно-профилактические учреждения, нормы проектирования». «Чистая зона» территории инфекционной больницы (корпуса) должна быть отделена от «грязной» зоны полосой зеленых насаждений. 2.3. В планировке и зонировании участка необходимо соблюдать строгую изоляцию функциональных зон. Хозяйственные сооружения: пищеблок, прачечная и дезинфекционное отделение — следует размещать на территории больницы с соблюдением санитарных разрывов в соответствии с главой СНиП II-69-78. 2.4. На территории инфекционной больницы не допускается размещение учреждений, не имеющих к ней отношения. 2.5. На выезде из «грязной» зоны территории больницы (корпуса) предусматривать площадку или помещения для дезинфекции санитарного транспорта. 2.6. Графики движения больных, персонала, транспорта, особенно связанных с «грязными» маршрутами, предусматривать максимально короткими. 2.7. Проход персонала в здание инфекционной больницы (корпуса), а также выход из них должен быть организован со стороны «чистой» зоны. Проход персонала из «грязной» зоны в «чистую» должен осуществляться через санитарные пропускники. 2.8. Выписываемый (здоровый) из боксов должен выходить в «чистую» зону (на галерею) после санобработки, проведенной в боксе. 2.9. Провоз пищи из пищеблока, белья из прачечной и так далее в стационар инфекционной больницы (корпус) должен быть организован по поверхности. Соединение корпусов тоннелями не допускается.
3. САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПЛАНИРОВКЕ ЛЕЧЕБНЫХ ЗДАНИЙ
3.1. При проектировании инфекционной больницы (корпуса) состав помещений устанавливается заданием на проектирование с учетом главы СНиП II-69-78 «Лечебно-профилактические учреждения. Нормы проектирования». Следует также предусматривать нейтральные зоны между палатными секциями и лестнично-лифтовыми узлами, шлюзы при входе в секции, санитарные пропускники персонала боксированных, полубоксированных палатных отделений. 3.2. При проектировании инфекционных стационаров до 60 коек целесообразно все койки размещать в боксах и полубоксах. 3.3. Двухкоридорная застройка отделений инфекционных стационаров запрещается. 3.4. При двусторонней застройке коридора боксы, полубоксы и палаты размещать только по одной стороне. Ориентация помещений боксов и палат для больных предусматривается в соответствии с главой СНиП II-69-78 «Лечебно-профилактические учреждения. Нормы проектирования». 3.5. Боксы должны размещаться, как правило, на первом этаже. При размещении боксов выше первого этажа для входа в боксы должна быть организована галерея. Вход на нее — с открытого пандуса или с выносных лифтов. В случае применения выносных лифтов их количество должно браться из расчета не менее одного лифта на каждый этаж. 3.6. Проектные решения должны учитывать климатические условия. В I-II климатических районах боксы необходимо оборудовать теплыми тамбурами. В III-IV районах в зданиях, где транспортировка больных на этаж осуществляется по открытым галереям, в зимний период года предусматривать защиту галерей от снежных заносов и обледенения. 3.7. Для каждого отделения следует предусматривать непосредственно с улицы изолированные от других отделений входы и лестнично-лифтовые узлы: а) для «грязных» маршрутов — доставка больных в отделение, транспортировка из отделения грязного белья, пищевых отходов, использованных перевязочных материалов и загрязненных предметов, трупов, материала, предназначенного для лабораторных анализов; а также доставка больных из отделения в реанимационный бокс с палатой интенсивной терапии, рентгеновский бокс, бокс ректороманоскопии; б) для «чистых» и «условно чистых» маршрутов — для персонала, не выполняющего при прохождении по данному маршруту виды работ, перечисленные в пункте «а»; студентов; транспортировки в отделение чистого белья, лекарств и перевязочных материалов, пищи для больных и персонала, передач для больных, посетителей для беседы с врачом («чистые» маршруты); для выписывающихся из отделений через санпропускники больных, в том числе и бактерионосителей («условно чистые» маршруты). 3.8. В инфекционных больницах для персонала и больных разных отделений недопустимо устройство общих лестниц, лифтов для «грязных» маршрутов. 3.9. Лестнично-лифтовые узлы следует проектировать вне основного лечебного здания, соединяя их поэтажно с отделениями стационара открытыми или полузакрытыми переходами (рис. 1 и 2 <>). В полузакрытых переходах, преимущественно в I-II климатических районах, необходимо обеспечить установку ультрафиолетовых ламп.
<> Рисунки не приводятся.
3.10. Подъемник для доставки пищи в буфетные боксовых, полубоксовых или палатных отделений (секций) следует приближать к лестнично-лифтовому узлу для «чистых» маршрутов соответствующего отделения. В случае аварии данного подъемника пища может временно доставляться по лестнично-лифтовому узлу для «чистых» маршрутов. 3.11. Встроенные в многоэтажные здания лифты, предназначенные для транспортировки грязного белья, необходимо проектировать только с выходом на открытые галереи или помещения, имеющие выход на галерею или на улицу со стороны «грязной» зоны (рис. 3). 3.12. Реанимационный бокс с палатой интенсивной терапии, рентгеновский бокс, лаборатория с помещением для приема анализов, кабинет стоматолога и другие лечебно-диагностические кабинеты для входа больных должны иметь отдельные изолированные входы с улицы. 3.13. Гардероб для верхней одежды персонала предусматривать общим для всех отделений, размещенных в одном здании.
4. САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ
К СТРУКТУРНЫМ ЭЛЕМЕНТАМ ОТДЕЛЕНИЙ
4.1. Основными структурными элементами инфекционных отделений являются боксы, полубоксы, палаты. 4.2. Бокс (рис. 4) состоит из четырех элементов (шлюз, палата, санитарный узел, наружный тамбур). Планировка бокса должна обеспечивать просматриваемость палаты из коридора отделения и шлюза; передачу пищи и медикаментов из шлюза в палату через специальный шкаф. Умывальники должны быть размещены в санитарном узле и в шлюзе. В санитарном узле устанавливаются ванна с душем, унитаз. 4.3. Полубокс (рис. 5) состоит из трех элементов (шлюз, палата, санитарный узел). Планировка полубокса должна обеспечивать просматриваемость палаты из коридора отделения и шлюза. Устройство шлюза должно обеспечивать возможность провоза каталки из коридора в полубокс и наоборот. Санитарно-гигиенические требования к устройству полубоксов аналогичны требованиям, предъявляемым к боксам. 4.4. Палата со шлюзом (рис. 6) состоит из трех элементов (палата, шлюз и уборная). Палата и уборная оборудуются умывальниками. Палаты для детей в возрасте до 7 лет должны иметь остекленные проемы в перегородках между палатами, а также в стенах, отделяющих палаты от коридоров. 4.5. В инфекционных отделениях в нейтральных зонах следует размещать кабины заведующего отделением, старшей сестры, сестры-хозяйки, помещения для хранения переносной аппаратуры, уборочного инвентаря для уборки помещений, размещенных в нейтральной зоне; санузел со шлюзом и умывальником в нем. 4.6. Санпропускники для персонала устраивать в составе каждой секции при входе в боксированное, полубоксированное и палатное отделение с установкой шкафчиков для рабочей и домашней одежды каждого сотрудника.
5. САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К УСТРОЙСТВУ ПРАЧЕЧНЫХ, ДЕЗОТДЕЛЕНИЙ И ПОМЕЩЕНИЙ ДЛЯ УТИЛИЗАЦИИ ОТХОДОВ
5.1. Белье из инфекционных больниц (отделений) в общегородские коммунальные прачечные направлять запрещается. Стирка белья из инфекционных больниц (отделений) должна проводиться централизованно в специализированной прачечной или при больнице. 5.2. Перед стиркой белье должно обязательно пройти дезинфекцию в специально выделенном, с отдельным входом с улицы, помещении для дезинфекции белья, состоящем из «чистой» и «грязной» зоны, путем обработки белья в стиральных машинах с применением дезрастворов. Помещение для дезинфекции белья может быть организовано как в специальном помещении инфекционного корпуса (отделения), так и в хозкорпусе больницы (при прачечной). 5.3. Площадь помещений прачечных и дезинфекционных отделений следует принимать по табл. 29 главы СНиП II-69-78 «Лечебно-профилактические учреждения. Нормы проектирования». 5.4. Планировочные решения прачечных и дезинфекционных отделений, набор помещений в них должны обеспечивать: а) поточность в приеме инфицированного и выдаче чистого белья; б) обеззараживание мягкого инвентаря (одеял, матрацев, подушек), верхней одежды, вещей больных и др. в дезинфекционных камерах; в) обработку внутрибольничного транспорта, используемого для перевозки мягкого инвентаря в дезотделение и белья в прачечную. 5.5. Сточные воды от инфекционных больниц (отделений) перед сбросом в наружную канализацию должны обеззараживаться в соответствии с главой СНиП II-69-78, п. 10, 12. 5.6. Мусор, отходы лабораторных животных должны уничтожаться в мусоросжигательных печах.
6. ОРГАНИЗАЦИЯ ВЕНТИЛЯЦИИ И ВОЗДУХООБМЕНА
6.1. Подачу приточного воздуха в секцию (на каждый этаж) следует осуществлять посредством отдельных систем приточной вентиляции с механическим побуждением. Приточный воздух подавать подогретым до внутренней температуры помещения. 6.2. Подача приточного воздуха в секции, состоящие из боксов и полубоксов, должна производиться только в коридоры этих секций. 6.3. Боксы и полубоксы, а также все кабинеты и другие помещения этих секций должны быть оборудованы системой гравитационной вытяжной вентиляции. Гравитационная система вентиляции рассчитывается на наружную температуру +/- 0 град. C с установкой дефлектора (рис. 7). 6.4. Кратность воздухообмена боксов и полубоксов должна составлять по притоку +2 и по вытяжке -2,5 объема помещения в час. 6.5. Для палатных секций <> и других помещений при них предусматривается приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением от самостоятельной для каждого этажа вентиляционной установки (как по притоку, так и по вытяжке) с подачей и удалением воздуха из каждой палаты (помещения). Кратность воздухообмена должна приниматься согласно главе СНиП II-69-78 — +/- 80 куб. м на койку.
<> При одноименных инфекциях в отделении допускается предусматривать одну установку на отделение.
6.6. От каждого бокса, полубокса и палаты следует предусматривать вытяжную вентиляцию посредством самостоятельных каналов до устья шахты (с установкой на шахте дефлектора). 6.7. Недопустимо объединять под одним дефлектором каналы вытяжной вентиляции из помещений различных отделений (секций) и этажей. 6.8. Устройства для забора наружного воздуха следует размещать в наименее загрязненной зоне участка, не ближе 15-20 м от окон помещений, где находятся инфекционные больные. Для каждой приточной камеры необходимо предусматривать отдельные устройства для забора воздуха. 6.9. В нейтральных зонах необходимо проектировать приточную вентиляцию с кратностью воздухообмена +3, а в лестнично-лифтовых узлах приточно-вытяжную вентиляцию с кратностью воздухообмена +/- 3.
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра
здравоохранения РСФСР
Н.Т.ТРУБИЛИН
30 мая 1980 г.
СОГЛАСОВАНО
Зам. начальника
Главного Управления НИИ
и координации научных исследований
Н.А.ДЕМИДОВ
13 мая 1980 г.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ РАБОТЫ
ОТДЕЛЕНИЙ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Современный этап развития трансфузиологии характеризуется резко возросшими потребностями лечебно-профилактических учреждений в консервированной крови, ее компонентах и препаратах, а также в кровезаменителях. При этом особое значение приобретает компонентная терапия и применение препаратов, полученных путем фракционирования белков донорской крови, а также иммунных препаратов направленного действия. Полностью обеспечить потребность лечебно-профилактических учреждений в гемотрансфузионных средствах призвана служба крови, которая представлена широкой, постоянно растущей сетью институтов, станций и отделений переливания крови. В настоящее время большое внимание уделяется децентрализации службы крови, т.е. созданию в лечебных учреждениях своего рода трансфузионных центров — отделений переливания крови (ОПК), занимающихся заготовкой крови и организацией трансфузионной терапии. За последние 10 лет число ОПК в РСФСР увеличилось в два раза, а объем заготавливаемой ими крови — в 5 раз. ОПК стали играть важную роль в обеспечении лечебных учреждений донорской кровью для переливания (46,5% переливаемой крови заготавливается в ОПК). Удельный вес заготавливаемой ими крови по отношению к общему объему крови, взятой в Российской Федерации, составил в 1978г. 29 процентов. Широкое развитие сети ОПК в составе больниц, а также в клиниках научно-исследовательских и учебных медицинских институтов, позволило станциям переливания крови значительно увеличить переработку крови в ее компоненты и препараты. В 1978 г. станциями переливания крови Российской Федерации было использовано для изготовления компонентов и препаратов 54,5% общего объема заготовленной крови. Одновременно с ростом числа и мощности ОПК увеличилось их значение в улучшении постановки трансфузионной терапии и снижении опасности возникновения посттрансфузионных осложнений. Так, специалисты ОПК способствуют более широкому использованию в лечебной практике специальных методов трансфузии и переливаний свежецитратной крови; проводят в необходимых случаях индивидуальный подбор донорской крови реципиентам; доводят до сведения врачей больниц новые достижения в области трансфузиологии; проводят подготовку медицинских работников по вопросам переливания крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей; осуществляют постоянный контроль за организацией трансфузионной терапии; организуют централизованное распределение трансфузионных средств и стерильных систем для переливания крови. Наряду с имеющимися достижениями в развитии сети и практической деятельности ОПК, в их организации и работе еще имеются недостатки. Часть ОПК размещена в помещениях, не отвечающих требованиям службы крови (43,4% ОПК занимают всего 2-3 комнаты общей площадью 30-60 кв. м, а 3,4% ОПК даже не имеют боксированной операционной). Многие отделения переливания крови заготавливают кровь не только в стационарах, но и в выездных условиях (65,3%). При этом они не имеют специального оборудования для работы в приспособленных помещениях, а привлекаемый к заготовке крови персонал лечебных отделений больницы не всегда в достаточной степени подготовлен по вопросам заготовки крови в выездных условиях. В ряде ОПК не осуществляется систематический бактериологический контроль заготовленной донорской крови. Имеют место случаи, когда бактериологические исследования выполняют недостаточно подготовленные работники, которые допускают ошибки как при отборе проб, так и при проведении исследований. Наличие недостатков в работе ОПК потребовало разработки научно-обоснованных принципов их деятельности.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Отделение переливания крови является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения, научно-исследовательского или учебного медицинского института и выполняет роль трансфузионного центра данного учреждения. ОПК организуются в учреждениях с числом больничных коек не менее 150 и потребностью в донорской крови в объеме не менее 120л в год. В практике работы учреждений службы крови принято подразделять ОПК в зависимости от их мощности на категории (таблица 1).
Таблица 1
План заготовки цельной от 900 от 600 от 300 от 120 донорской крови в год (л) до 1200 до 899 до 599 до 299
Категория I II III IV ОПК
Штатно-организационная структура ОПК устанавливается в соответствии с приложением N 1 к приказу Министра здравоохранения СССР N 82 от 3 февраля 1969 г.
Примечание.
Приказ Минздрава СССР от 03.02.1969 N 82 утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 12.04.1990 N 155.
Необходимо, чтобы ОПК возглавлял квалифицированный врач, прошедший подготовку по вопросам службы крови. Назначение и освобождение от должности заведующего ОПК производится руководителем лечебно-профилактического учреждения, научно-исследовательского или учебного медицинского института. В своей работе заведующий ОПК руководствуется положением о лечебно-профилактическом учреждении или уставом института, положениями приказа Министра здравоохранения СССР N 82 от 3 февраля 1969 г., действующими инструкциями по заготовке и переливанию крови, а также другими официальными документами органов здравоохранения. Организация, закрытие и реорганизация ОПК производится в установленном порядке в соответствии с решением вышестоящих органов здравоохранения и с учетом требований действующих инструктивно-методических материалов по службе крови. Организационно-методическое руководство ОПК осуществляется областными (краевыми, республиканскими) станциями и институтами переливания крови.
Основными задачами ОПК являются:
- Планирование производственной работы.
- Заготовка донорской крови в объемах, полностью обеспечивающих потребность своего учреждения, а для ОПК центральных районных больниц (ЦРБ) в объемах, удовлетворяющих, кроме того, потребности лечебных учреждений района, не имеющих ОПК. 2.1. Комплектование, учет и обследование доноров. 2.2. Подготовка и проведение взятия и консервирования донорской крови. 2.3. Апробация заготовленной донорской крови: — определение групповой и резус-принадлежности крови; — определение наличия в крови Австралийского антигена; — исследование крови на содержание билирубина (в лаборатории ОПК или учреждения, в составе которого функционирует ОПК); — организация проведения комплекса серологических исследований на сифилис (в лаборатории учреждения, в котором функционирует ОПК или кожно-венерологического диспансера); — организация проведения бактериологического исследования крови (в лаборатории своего учреждения или станции переливания крови).
- Заготовка компонентов крови. 3.1. Заготовка нативной плазмы и эритроцитной массы в ОПК центральных районных, районных и городских больниц, удаленных на значительное расстояние от станций переливания крови (при наличии хорошей материальной базы и подготовленного персонала). 3.2. Заготовка нативной плазмы, эритроцитной, тромбоцитной и лейкоцитной массы, а также костного мозга в специализированных лечебных учреждениях (онкологических, гематологических, акушерско-гинекологических, скорой медицинской помощи, клиниках научно-исследовательских и учебных медицинских институтов и т.п.). 3.3. Получение, криоконсервирование и длительное хранение клеток крови в замороженном состоянии в ОПК крупных специализированных лечебных учреждений при наличии потребности в этом. 3.4. Организация бактериологического исследования заготовленных в ОПК компонентов крови (в лаборатории своего учреждения или станции переливания крови).
- Обеспечение лечебно-профилактического учреждения, клиник научно-исследовательского или учебного медицинского института компонентами и препаратами крови, кровезаменителями, изогемагглютинирующими сыворотками, антирезусными сыворотками, а также системами для переливания крови. 4.1. Составление и подача заявок соответствующей станции переливания крови на необходимые компоненты и препараты крови, кровезаменители, изогемагглютинирующие и антирезусные сыворотки. 4.2. Составление заявок на приобретение систем для переливания крови одноразового пользования. При отсутствии возможности получения одноразовых систем осуществление централизованной заготовки систем из резиновых трубок.
- Хранение, контроль за качеством и выдача в лечебные отделения консервированной крови, ее компонентов, препаратов крови, кровезаменителей, а также изогемагглютинирующих и антирезусных сывороток и систем для переливания крови.
- Осуществление руководства и контроля за организацией трансфузионной терапии в лечебных отделениях учреждения, в составе которого функционирует ОПК. ОПК центральных районных больниц и в лечебных учреждениях района. 6.1. Методическое руководство и контроль за работой врачей, ответственных за постановку дела переливания крови в лечебных отделениях. 6.2. Проведение систематической подготовки врачей и среднего медицинского персонала по вопросам трансфузионной терапии, профилактики и лечения посттрансфузионных осложнений. 6.3. Контроль за правильным выполнением требований инструкции по технике переливания крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей, а также за рациональным применением средств трансфузионной терапии. 6.4. Организация определения групповой и резус-принадлежности крови больных. 6.4.1. Определение резус-принадлежности крови больных. 6.4.2. Контроль за правильностью определения групповой принадлежности крови больных лечащими врачами. 6.4.3. Контроль за организацией в каждом лечебном отделении специально оборудованных мест, оснащенных наглядным инструктивно-методическим материалом, холодильниками для хранения гемотерапевтических средств, изогемагглютинирующих и антирезусных сывороток, медицинским имуществом и аппаратурой для определения групповой принадлежности крови, проведения проб на совместимость, осуществления гемотрансфузий и лечения посттрансфузионных осложнений. 6.4.4. Проведение в ОПК I и II категории подбора крови для сенсибилизированных больных с применением различных методов исследования. 6.5. Оказание систематической консультативной помощи врачам по вопросам трансфузионной терапии, в том числе по вопросам свертывания крови. 6.6. Внедрение в комплексную систему лечения больных современных методов трансфузионной терапии. Широкое и дифференцированное использование для гемотрансфузий различных компонентов крови, а также консервированной донорской крови ранних сроков заготовки. 6.7. Проведение, при необходимости, специальных методов гемотерапии (прямые, обменно-замещающие, внутриартериальные, внутрикостные переливания крови, аутогемотрансфузии, плазмаферез), а также операции взятия и пересадки костного мозга. 6.8. Оказание консультативной и лечебной помощи врачам в случае возникновения посттрансфузионных осложнений.
- Ведение учета и отчетности по установленным формам. 7.1. Ведение документации по получению и расходу крови, ее компонентов и препаратов, кровезаменителей, изогемагглютинирующих и антирезусных сывороток. 7.2. Контроль за правильностью ведения в лечебных отделениях документации по переливанию крови, ее компонентов и кровезаменителей. 7.3. Представление руководству учреждения, в составе которого функционирует ОПК, и соответствующей станции переливания крови необходимых сведений и отчетов в сроки и по формам, утвержденным ЦСУ СССР и Министерством здравоохранения СССР.
- Осуществление мероприятий, предусмотренных «Инструкцией о порядке внесения в паспорта граждан СССР и другие документы, удостоверяющие личность, отметок о группе и резус-принадлежности крови».
- Передача станциям переливания крови для переработки на препараты консервированной крови и нативной плазмы, которые не могут быть использованы для переливания.
МАТЕРИАЛЬНАЯ БАЗА ОТДЕЛЕНИЙ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
Перечень и размеры помещений ОПК
Основной трудностью при организации ОПК является отсутствие достаточных по площади и рационально спланированных помещений. В то же время до сих пор нет типовых и должным образом утвержденных нормативов по полному перечню и размерам производственных и вспомогательных помещений ОПК различной мощности. В связи с этим были разработаны предложения по перечню и размерам помещений каждой из четырех категорий ОПК. При этом в качестве исходных данных были приняты следующие положения: 1. При расчете необходимого числа доноров учитывалось, что от 4-5 безвозмездных доноров можно заготовить 1 л цельной крови. 2. Взятие крови от доноров производится: на ОПК I и II категории — 2-3 раза в неделю; на ОПК III и IV категории — 1-2 раза в неделю. 3. Показатели деятельности отделений переливания крови различных категорий приведены в таблице 2.
Таблица 2
NN Показатели деятельности Категории ОПК п.п. ОПК I II III IV
- Годовой объем заготовки донор- ской крови (л)
Минимальный 900 600 300 120 Максимальный 1200 899 599 299
- Планируемое число безвозмезд- ных доноров (на год)
Минимальное 4500 3000 1500 600 Максимальное 6000 4500 3000 1500
- Типовой штат ОПК (общее число штатных единиц)
минимальное 10,5 10,0 5,0 2,5 максимальное 14,0 10,5 5,5 3,0
- Расчетное количество дней за- готовки крови в неделю 2-3 2-3 1-2 1-2
- Среднее количество доноров на каждый день заготовки крови (с учетом числа таких дней в неделю)
минимальное 36-24 24-16 24-12 10-5 максимальный 48-32 36-24 48-24 24-12
- Объем крови, получаемой за один день заготовки (в литрах)
минимальный 9,0-6,0 6,0-4,0 6,0-3,0 2,5-1,25 максимальный 12,0-8,0 9,0-6,0 12,0-6,0 6,0-3,0
- Примерная мощность больниц, на от 600 от 400 от 250 от 150 базе которых организуются ОПК до 1000 до 600 до 400 до 250
и более коек коек коек коек
Помещения ОПК должны размещаться на первом этаже здания, отдельно от инфекционных кожно-венерологических, фтизиатрических отделений, кухонь, прачечных, котельных и иметь подъездные пути для автомашин, удобные подходы для доноров, персонала больницы и ОПК. Если ОПК размещается в отдельно стоящем здании, то оно должно находиться в зоне неинфекционных корпусов и иметь не менее 15-метровые разрывы от других зданий и красной линии улицы. Между отдельно стоящим зданием ОПК и лечебным корпусом целесообразно иметь утепленный переход. Участок вокруг здания ОПК должен быть озеленен. Ориентация производственных помещений ОПК принимается аналогично ориентации подобных помещений лечебных учреждений. Так, например, операционный блок должен быть сориентирован на север, северо-восток или северо-запад. Перечень и площади рекомендуемых для ОПК помещений представлены в таблице 3.
Примечания:
1. В ОПК III и IV категории число комнат уменьшается за счет объединения нескольких подразделений. В ОПК III и IV категории совмещены: кабинет врача с регистратурой, кабинетом заведующего отделением и лабораторией предварительных анализов крови; предбокс с комнатой отдыха доноров; лаборатория изосерологических исследований с комнатой для определения Австралийского антигена. Кроме того, в ОПК IV категории совмещены: предбокс с упаковочной; материальная с кладовой использованного белья и предметов уборки; монтажная с моечной. 2. При проведении в ОПК криоконсервирования и длительного хранения клеток крови в замороженном состоянии дополнительно необходимы следующие помещения:
- растворная 6 кв. м;
- бокс с предбоксом 6 кв. м + 2 кв. м;
- центрифужная 6 кв. м + 6 кв. м;
- комната длительного хранения клеток крови в замороженном состоянии 36 кв. м.
Таблица 3
Площадь в зависимости от категории ОПК (кв. м) NN Помещения I II III IV 1. Вестибюль-гардеробная 20 15 12 12 2. Ожидальная 18 12 - - 3. Регистратура 8 8 - - 4. Туалет для доноров 6 6 3 3 5. Кабинет зав. отделением 12 12 - - 6. Лаборатория предварительных анали- зов крови 9 9 - - 7. Кабинет врача 12 12 12 12 8. Буфет 18 12 10 10 9. Комната для переодевания до- норов (отдельно для мужчин и жен- щин) 8+8 6+6 6+6 6 10. Предоперационная (хранение сте- рильных материалов) 15 12 10 8 11. Операционная боксированная 18 12 12 10 12. Предбокс 18 12 12 10 13. Упаковочная (хранение крови до окончательной паспортизации) 10 10 8 - 14. Комната отдыха доноров 8 8 - - 15. Лаборатория изосерологических исс- ледований 18 15 12 12 16. Комната для определения Австралий- ского антигена 9 9 - - 17. Комната старшей медицинской сестры 10 10 10 - 18. Комната хранения и выдачи крови и других трансфузионных сред 18 18 12 12 19. Материальная 6 6 6 6 20. Кладовая использованного белья и предметов уборки 6 4 3 - 21. Комната для персонала 15 10 8 - 22. Туалет для персонала 3 3 3 - 23. Монтажная 10 10 9 9 24. Моечная 12 10 6 - Итого: 295 247 160 112
Планировка помещений ОПК должна обеспечивать возможность соблюдения асептики на всех этапах заготовки крови и ее компонентов, поточность движения доноров и заготовленных гемотерапевтических средств, а также преемственность производственного процесса. Все помещения ОПК должны соответствовать требованиям санитарных норм по отделке, водоснабжению, канализации, отоплению, вентиляции и освещению. Так, отделка стен, перегородок, потолков и полов должна допускать сухую и влажную очистку. В помещениях операционного блока в качестве нагревательных приборов необходимо оборудовать бетонные отопительные панели. Вентиляция в операционном блоке предусматривается приточно-вытяжная с механическим побуждением. Наружный воздух, подаваемый приточными установками, надо очищать в фильтрах. Воздух, подаваемый в боксы, дополнительно очищать в бактериологических фильтрах. В боксах приток воздуха должен превышать вытяжку. В помещениях, где поддерживаются асептические условия, устанавливаются бактерицидные лампы из расчета 2,5 ватта на кубический метр объема помещения.
Оснащение отделений переливания крови
Для обеспечения работы ОПК необходимо следующее оборудование и оснащение: 1. Для регистратуры, помещения для ожидания доноров и буфета — стулья, шкафы канцелярские, письменный и обеденный столы, чайная посуда. 2. Для врачебного кабинета — стол врачебный, кушетка медицинская, шкаф медицинский, ширма, стулья. 3. Для лаборатории — столы лабораторные, стулья, шкафы, термостат, холодильный шкаф, центрифуги, аппарат Резус-1 и др. 4. Для комнаты переодевания доноров — шкафчики (вешалки) для одежды, стулья. 5. Для предоперационной — подставки для тазов, подставки для биксов, шкаф для хранения стерильных материалов. 6. Для операционной (бокса) — стол для монтажа стерильной аппаратуры, столик для стерильного инструментария, подставки для флаконов, материала и медикаментов, используемых при взятии крови у донора, металлические винтовые табуретки, емкости для использованного материала. 7. Предбокс — донорские столы и скамейки (подставки) к каждому столу, медицинский шкаф, стол и стул для регистратора, столики или тумбочки для флаконов с кровью. 8. Упаковочная — стол для упаковки флаконов с кровью, водяная баня для подогрева парафина, холодильник (для хранения заготовленной крови до окончательной паспортизации). 9. Экспедиция — холодильники, шкафы, медицинский стол, стол письменный, стулья. 10. Монтажная — столы и шкафы материальные, стулья, сушильный шкаф. Данные о материальной базе отделений переливания крови предназначены в первую очередь для развертывания новых ОПК. Однако принципиальные установки, приведенные в данном разделе методических рекомендаций, с успехом могут быть использованы (целиком или частично) в работе уже существующих отделений переливания крови.
ПЛАНИРОВАНИЕ И ФИНАНСИРОВАНИЕ РАБОТЫ
ОТДЕЛЕНИЙ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
Планирование работы отделений переливания крови
В соответствии с задачами в ОПК составляются четыре основных плана работы: — заготовки донорской крови;
— обеспечения лечебных отделений компонентами крови; — обеспечения лечебных отделений препаратами крови и кровезаменителями; — руководства делом переливания крови и организацией трансфузионной терапии. План заготовки донорской крови состоит из двух основных разделов — комплектование донорских кадров и заготовка цельной донорской крови. Планируемый объем заготовки донорской крови должен соответствовать общей потребности лечебного учреждения или лечебных учреждений района (для ОПК ЦРБ) в донорской крови, которая складывается из потребности в крови непосредственно для переливания и крови, необходимой для получения компонентов в ОПК. Расчет потребности в крови непосредственно для переливания проводится в соответствии с «Нормативами расходования донорской крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей из расчета на одну койку в год», утвержденными приказом Министра здравоохранения СССР N 82 от 3.02.69 г. Полученные результаты корректируются по фактической потребности, определяемой многолетним опытом работы данного лечебного учреждения. Определение количества крови для изготовления компонентов в ОПК проводится с учетом потребности лечебного учреждения в компонентах крови, возможностей ОПК и следующих данных: — для получения 1 л нативной плазмы и 1,5 л эритроцитной требуется 2,5 л крови, консервированной в соотношении 4:1 (консервант ЦОЛИПК-7б); — для получения 1 л консервированной лейкоцитной массы (10 доз) требуется 5 л консервированной крови; — для получения 1 л тромбоцитной массы (40 доз) требуется 20 л консервированной крови. Вычисленная величина общей потребности лечебного учреждения в консервированной крови пересчитывается на количество цельной крови (вычитается объем консерванта) и вносится в план заготовки крови. В разделе «Комплектование донорских кадров» указывается необходимое для заготовки планового объема крови число доноров по месяцам и дням заготовки, а также мероприятия по комплектованию доноров и организации агитационной работы по вовлечению родственников и друзей больных в ряды доноров. При расчете необходимого числа доноров учитывается, что от 4-5 безвозмездных доноров можно заготовить 1 л цельной крови. В план обеспечения лечебных отделений компонентами крови должны быть включены данные о потребности лечебного учреждения в компонентах и об удовлетворении этой потребности за счет поступления компонентов из СПК и заготовки их в ОПК. Потребность лечебного учреждения в компонентах крови рассчитывается по указанным выше нормативам и корректируется по фактической потребности. Перечень и количество компонентов крови, которые будут поступать в лечебные учреждения, уточняется на СПК. При этом составляется календарный график поступления компонентов крови. При наличии условий и специального разрешения местных органов здравоохранения, ОПК по требованию лечебных отделений может заготавливать компоненты крови. При составлении плана обеспечения лечебных отделений препаратами крови и кровезаменителями рассчитывается потребность в них лечебного учреждения и уточняется возможность удовлетворения ее за счет поставок СПК и аптекоуправления. Таким образом, планы заготовки крови и ее компонентов и обеспечения препаратами крови и кровезаменителями должны составляться на основе общей потребности лечебного учреждения в гемотрансфузионных средствах и состояния обеспеченности ими в настоящее время. План руководства делом переливания крови и организации трансфузионной терапии должен включать следующие разделы: — мероприятия по обучению врачей и среднего медицинского персонала технике переливания крови и кровезаменителей, различным методам определения групповой и резус-принадлежности крови, пробам на совместимость переливаемой крови и другим вопросам трансфузионной терапии; — мероприятия по контролю за правильным выполнением требований инструкций по технике переливания крови и ее компонентов, препаратов и кровезаменителей, а также за рациональным применением трансфузионной терапии; — мероприятия по профилактике посттрансфузионных реакций и осложнений; — мероприятия, направленные на выполнение работы по внесению в паспорта граждан СССР и в другие документы, удостоверяющие личность, отметок о групповой и резус-принадлежности крови; — мероприятия по внедрению в практику лечения больных новых препаратов крови и кровезаменителей. Планы работы ОПК утверждаются у руководителя учреждения и согласуются с главным врачом соответствующей станции переливания крови.
Финансирование деятельности отделений переливания крови
Поскольку ОПК является структурным подразделением лечебного учреждения, финансирование его деятельности осуществляется через руководство и бухгалтерию данного учреждения. Финансирование деятельности ОПК осуществляется в двух направлениях: 1. Ассигнования на содержание помещения ОПК, приобретение мягкого и жесткого инвентаря, оборудования, зарплата работников ОПК, командировочные и канцелярско-хозяйственные расходы производятся за счет сметы лечебного учреждения, в составе которого функционирует ОПК; 2. Ассигнования на заготовку крови и ее компонентов, а также на приобретение кровезаменителей, выделяются лечебному учреждению местными органами здравоохранения (по разнарядке соответствующей СПК) целевым назначением на заготовку крови. Если часть выделенных средств предназначается на приобретение кровезаменителей, то данное обстоятельство должно быть специально оговорено, так как в таком случае централизованного снабжения кровезаменителями со стороны СПК не предусматривается. При этом в соответствии с указанием Министерства здравоохранения РСФСР затраты на приобретение кровезаменителей составляют в среднем 20% от общей суммы ассигнований, отпускаемой на заготовку донорской крови. Заявки на финансирование деятельности ОПК по заготовке запланированного объема крови и ее компонентов составляются заведующим ОПК, утверждаются главным врачом больницы и направляются на соответствующую СПК. При этом необходимо учитывать, что сумма затрат на заготовку донорской крови и ее компонентов складывается из средств выплаты денежной компенсации кадровым донорам за дачу крови, на питание кадровых и безвозмездных доноров, на приобретение гемоконсерванта, систем, медикаментов и др., а также на материалы, необходимые для переработки консервированной крови на компоненты. Расчет производится с учетом:
— себестоимости заготовки 1 л цельной донорской крови 3,03 руб., рассчитанной по нормативам расхода сырья и материалов для заготовки крови, ее компонентов по оптовым ценам; — денежной компенсации за 1 л крови, данной кадровым донором, которая составляет (согласно письму МЗ СССР N 02-15/23 от 24/VIII-60 г.) в районах Дальнего Востока и Крайнего Севера — 100 руб., а в Москве и Ленинграде — 60 руб., на остальной территории СССР — 50 руб.;
- денежных средств для оплаты питания 1 кадрового донора после кроводачи, которые составляют (согласно письму МЗ РСФСР N 32-2/14391 от 24/XII-1974 г.) для I торгового пояса — 0,74 руб., II торгового пояса — 0,83 руб., III торгового пояса — 0,92 руб., Дагестанской, Мордовской АССР, Брянской, Куйбышевской, Астраханской, Орловской, Пензенской, Ульяновской областей — 0,74 руб.; Карельской АССР, Приморском и Хабаровском краях, Амурской, Камчатской, Магаданской, Сахалинской областях, Каларском, Тунгиро-Олекминском и Тунгоченском районах Читинской области — 0,89 руб., Вологодской области — 0,83 руб.;
- средней разовой дозы кроводачи безвозмездных доноров в данном ОПК;
- денежных средств для оплаты питания одного безвозмездного донора, давшего кровь, которые составляют (согласно приложению к письму Министерства финансов РСФСР и МЗ РСФСР NN 083765 и 32-3/1050 от 7 декабря 1972 г.) для первого торгового пояса 1,34 руб., II торгового пояса — 1,50 руб., III торгового пояса — 1,66 руб., в Кемеровской, Вологодской областях — 1,48 руб., Дагестанской, Мордовской АССР, Астраханской, Брянской, Куйбышевской, Орловской, Пензенской областях — 1,35 руб., Карельской АССР, Архангельской области — 1,64 руб., Якутской АССР, Приморском, Хабаросвком краях, Амурской, Камчатской, Магаданской областях, Сахалинской обл., Каларском, Тунгиро-Олекминском, Тунгоченском районах Читинской области — 1,65 руб.;
- себестоимости переработки 1л консервированной крови на компоненты, которая составляет (согласно письму МЗ РСФСР N 40-919 от 8 июня 1972 г.) 5 руб.
ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ДОНОРСТВА, ЗАГОТОВКИ И АПРОБАЦИИ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
Принципиальная схема работы ОПК.
Доноры проходят в регистратуру, где на них заполняются учетные карточки, определяется группа крови и содержание гемоглобина. Затем доноры направляются в кабинет терапевта, где проходят соответствующее обследование. Получив направление на дачу крови, доноры завтракают в буфетной и направляются в комнату для переодевания, где меняют свою одежду на специальную одежду ОПК, а также моют себе локтевые сгибы. В предбоксе доноры, лежа на специальных столах или сидя в креслах, дают кровь в количестве, указанном в направлениях на кроводачу, а затем, вновь сменив одежду ОПК на свою (в комнате переодевания), уходят из ОПК. Взятая в операционном боксе донорская кровь передается в упаковочную, где и находится в бытовом холодильнике при температуре +4 — +6 град. С до окончательного оформления. После окончательной паспортизации консервированная кровь передается в экспедицию. Окончательное определение групповой и резус-принадлежности крови доноров производится одним из существующих методов в лаборатории ОПК. Все остальные серологические, биохимические и бактериологические исследования производятся в клинической и бактериологической лабораториях данного лечебного учреждения или же, при отсутствии возможности выполнения некоторых видов исследований, в лабораториях других медицинских учреждений по указанию местных органов здравоохранения. В лаборатории ОПК должны также проводиться определения резус-принадлежности крови больных, находящихся в данной больнице, индивидуальный подбор крови для изосенсибилизированных больных и другие изосерологические исследования, встречающиеся в практике работы учреждений службы крови. В помещении монтажной отделения переливания крови производится заготовка стерильных систем для взятия крови у доноров, а также для переливания крови больным. При наличии возможности лучше пользоваться стерильными пластикатными системами заводского изготовления. Особенно это относится к ОПК IV категории, в которых заготовка систем для взятия и переливания крови очень затруднена как малочисленностью штата работников, так и ограниченностью производственных помещений. Кроме систем, в монтажной подготавливается к стерилизации белье и материалы, используемые при заготовке крови. В простерилизованном виде все это должно храниться в запертом и даже лучше в опечатанном шкафу в предоперационной. В помещении экспедиции хранятся, при соответствующем температурном режиме, все трансфузионные среды, а также препараты крови. В экспедиции хранятся также стерильные системы для переливания крови и находится вся документация ОПК. Ключи от экспедиции и операционного блока ОПК должны постоянно находиться у операционной медсестры, а в нерабочее время ключ от входа в ОПК должен находиться у дежурной медсестры операционного блока больницы.
Организация донорства.
Основным контингентом доноров в ОПК должны быть безвозмездные доноры, большинство из которых родственники и близкие больных. Доноры — родственники имеют наибольшее значение в обеспечении ОПК донорскими кадрами. Взятие крови от них снижает опасность скрытия хронических заболеваний и тем самым возможность заражения реципиента. Необходимость наличия группы безвозмездных доноров в ОПК диктуется тем, что это позволяет обеспечивать плановую заготовку крови. К безвозмездному донорству целесообразно привлекать служащих и рабочих предприятий, близлежащих к лечебному учреждению, в составе которого работает ОПК. Это дает возможность донорам максимально экономить время, затрачиваемое на посещение ОПК для дачи крови. Благодаря тому, что ОПК постоянно работает с одними и теми же предприятиями, и большая часть безвозмездных доноров изъявляет желание давать кровь повторно, создаются условия для комплектования постоянных кадров безвозмездных доноров. Это дает возможность ОПК договариваться с донорами об очередной кроводаче в удобное для них время с соблюдением установленных интервалов между дачами крови. Кроме того, этим обеспечивается нужное соотношение заготавливаемой крови по группам и особенно по резус-фактору. Наличие постоянных кадров безвозмездных доноров имеет большое значение для ОПК, так как данные доноры могут привлекаться к даче крови в качестве дежурных с предварительным их обследованием. Работа ОПК с донорами, приходящими с одних и тех же предприятий, позволяет установить связь с работниками здравпунктов, которые осуществляют медицинский контроль за ними. Таким образом, врачи ОПК могут получать сведения о заболеваниях доноров и профилактических медицинских мероприятиях (осмотры, прививки и т.д.), проводимых на предприятиях. Кроме безвозмездных доноров, в том числе родственников и друзей больных, в ОПК необходимо наличие группы доноров из числа сотрудников больницы, что значительно облегчает работу по обеспечению заявок лечебных отделений на срочные и прямые переливания крови. Для того, чтобы эта группа доноров была действенной, карты доноров — сотрудников рекомендуется хранить отдельно от карт доноров ОПК. Работа с сотрудниками не должна ограничиваться только комплектованием из их числа безвозмездных доноров. Следует рекомендовать создание специальной картотеки потенциальных доноров на всех сотрудников больницы, которые по состоянию здоровья и возрасту могут быть донорами. Кровь этих лиц должна быть протипирована по системе АВО и резус-фактору (с проставлением данных в паспорт) независимо от того, являются ли они донорами в настоящий момент или нет. Организует и координирует работу по донорству заведующий или врач ОПК. В его обязанности входит: — планирование донорских кадров и мероприятий по пропаганде донорства, с учетом плана заготовки крови; — поддержание тесной связи по вопросам донорства с администрацией, партийной, профсоюзной и комсомольской организациями, комитетом общества Красного Креста лечебного учреждения, а также с предприятиями, сотрудники которых являются донорами; — привлечение к агитационной работе по донорству медицинского персонала своего лечебного учреждения; — организация подготовки агитаторов по вопросам донорства; — обеспечение агитаторов соответствующими наглядными пособиями и материалами; — передача сведений руководителю лечебного учреждения о наиболее активных пропагандистах донорства с целью их поощрения. Агитаторами за вовлечение родственников и друзей больных в число доноров должны быть все лечащие врачи, а также медицинские сестры и заведующие отделений. Особенно следует отметить большую роль в проведении этой работы среднего медицинского персонала, наиболее близко контактирующего с больными и их родственниками. Медицинское обследование лиц, изъявивших согласие стать донорами, проводится в ОПК согласно «Инструкции по медицинскому освидетельствованию доноров крови», утвержденной МЗ СССР 17.10.78 г., а также «Инструкции по отбору и медицинскому освидетельствованию доноров костного мозга», утвержденной МЗ СССР 05.05.68 г. Доза кроводачи в каждом отдельном случае устанавливается врачом-терапевтом ОПК в зависимости от данных обследования и опроса донора и отмечается в донорском журнале. При этом взятие крови может производиться в количестве от 200 до 450 мл без учета крови, используемой для анализов. Перед взятием крови или костного мозга все доноры получают завтрак (сладкий чай и булочку), а после взятия — высококалорийный обед. Администрацией больницы, на базе которой развернуто ОПК, заключается договор с близлежащим предприятием общественного питания, которое организует питание доноров. Контроль за питанием доноров должен осуществляться заведующим или врачом ОПК путем предварительного согласования меню, а также проверкой порядка обслуживания доноров в столовой.
Организация заготовки крови.
Организация заготовки крови в ОПК должна быть направлена на обеспечение условий получения хорошо стабилизированной, биологически полноценной, апирогенной и стерильной консервированной крови. В настоящее время хорошо отработаны организационно-методические вопросы заготовки крови в стационарных условиях СПК, которые приемлемы и для ОПК. Поэтому в ОПК должны строго соблюдаться инструкции по подготовке помещения, обработке и стерилизации аппаратуры, белья и материалов для заготовки крови, соблюдение режима работы и правил асептики. Кровь в ОПК должна заготавливаться по двухэтапному методу, т.е. с использованием флаконов с гемоконсервантом заводского приготовления. Эксфузию крови у доноров следует производить пластикатными системами одноразового пользования и лишь при их отсутствии использовать резиновые системы. Для упрощения паспортизации флаконов с кровью и пробирок-спутников, а также для сокращения времени пребывания донора в операционной ОПК, целесообразно пользоваться марочным методом первичной паспортизации. При наличии хорошей материальной базы (достаточного по количеству и перечню оборудования и оснащения для работы на выезде), полной укомплектованности штатов, проведении апробации заготавливаемой крови в соответствии с действующими инструкциями, подготовленности персонала ОПК и сотрудников лечебного учреждения, привлекаемых к заготовке крови в условиях выезда, а также при постоянной методической помощи со стороны головной СПК, ОПК могут осуществлять заготовку крови в выездных условиях. При этом СПК, в методическом подчинении которой находится данное ОПК, должна подготовить персонал ОПК и лечебного учреждения и представить в местные органы здравоохранения заключение, на основании которого ОПК выдается специальное разрешение на заготовку крови в выездных условиях. Целесообразно в состав выездной бригады ОПК включать заведующего для руководства работой по заготовке крови, операционную сестру для работы эксфузистом и санитарку для выполнения обязанностей жгутиста и упаковщика флаконов с кровью. Терапевт для обследования доноров, лаборант для определения группы крови и содержания гемоглобина, медицинская сестра для регистрации доноров, санитарка для переодевания доноров и работы в буфете могут включаться как за счет сотрудников ОПК, так и за счет персонала лечебных отделений или поликлиники лечебного учреждения. Наиболее удобным видом транспорта для выездной бригады являются автомобили марки «РАФ» и «УАЗ» (АЦПК). В автомобиле должны быть установлены сиденья для 6 человек, специальные стеллажи для изотермических контейнеров и маркированных ящиков с имуществом бригады. Целесообразно закрепить за ОПК такую машину.
Организация заготовки компонентов крови в ОПК. В настоящее время достижения в области фракционирования крови, применение пластиковой аппаратуры и более эффективных гемоконсервантов определили новую трансфузионную тактику: ограничение показаний к переливанию донорской крови, дифференцированное использование крови, отдельных ее компонентов, препаратов и кровезаменителей. В связи с этим потребность лечебных учреждений в компонентах и препаратах крови значительно возросла при одновременном относительном снижении потребности в консервированной крови. Поэтому многие ОПК (по РСФСР — 33%) стали готовить компоненты крови. Следует отметить, что на сегодняшний день материальная база большинства ОПК не позволяет производить полное фракционирование крови на компоненты. Поэтому в ОПК целесообразно разделять кровь только на нативную плазму и глобулярную массу и передавать последнюю в возможно короткий срок на переливание. Сливать нативную плазму можно в боксированной операционной в те дни, когда кровь не заготавливается, или в специально оборудованном для этой цели отдельном боксе с предбоксом. Персонал ОПК, занимающийся этой работой, должен пройти подготовку на СПК. СПК, в методическом подчинении которой находится ОПК, должна дать заключение о возможности производства в ОПК компонентов крови, на основании которого местные органы здравоохранения дают специальное разрешение на производство в ОПК компонентов крови. В настоящее время значение плазмы как лечебного средства снижается, поэтому основную часть плазмы ОПК должны передавать на СПК для фракционирования, получая взамен альбумин, протеин, фибриноген, гамма-глобулин и другие препараты из плазмы крови. Дальнейшее внедрение компонентной терапии в практику лечения различных заболеваний потребует организации в ОПК (особенно тех, которые функционируют в составе специализированных больниц и клиник мединститутов) заготовки отмытых эритроцитов, эритроцитной взвеси, тромбоцитной и лейкоцитной массы. При этом ОПК должны будут иметь хорошую материальную базу, позволяющую готовить стерильные апирогенные флаконы, консервант и плазмозамещающие растворы.
Организация апробации крови и ее компонентов. Среди мероприятий, позволяющих исключить реакции и осложнения, связанные с трансфузионной терапией, большое значение имеет правильная апробация донорской крови и ее компонентов. Такая апробация заключается в:
— повторном определении группы крови по стандартным сывороткам и эритроцитам; — определении резус-принадлежности крови; — проведении комплекса серологических реакций на сифилис (р-ция Вассермана и 2 осадочные пробы Закса-Витебского и Кана); — определении содержания билирубина;
— определении в крови НВ-антигена;
— бактериологическом исследовании проб заготовленных гемотерапевтических средств. Этот комплекс обязательных исследований донорской крови и ее компонентов желательно проводить в лечебном учреждении, в составе которого функционирует ОПК. Однако, если определение группы крови и резус-принадлежности, а также содержание в ней билирубина можно осуществить в ОПК или клинико-диагностической лаборатории больницы, то постановку реакций на сифилис и бактериологическое исследование выполнить в лечебном учреждении, где отсутствуют бактериологическая и серологическая лаборатории, невозможно. Определение в крови доноров НВ-антигена можно проводить в ОПК при наличии необходимого оборудования. Большинство существующих ОПК развернуто на базе небольших городских, районных и центральных районных больниц, в которых отсутствуют бактериологические и серологические лаборатории. В этом случае ОПК должно передавать пробы крови для серологического исследования в местные КВД или СПК, а для бактериологического исследования передавать пробы крови и ее компонентов на СПК. При проведении лабораторных исследований вне лечебного учреждения (СПК, КВД, СЭС и др.) порядок взаимоотношений между ними в каждом конкретном случае должен определяться приказами местных органов здравоохранения. Апробацию гемотерапевтических средств должны проводить квалифицированные и хорошо подготовленные работники, прошедшие специальную подготовку в учреждениях службы крови и обеспеченные последними инструктивно-методическими материалами по этому вопросу. Заведующий ОПК должен постоянно контролировать выполнение инструкций по проведению апробации крови и ее компонентов. Необходимо добиться, чтобы роль врача-бактериолога, проводящего бактериологические исследования крови значительно выходила за пределы обычных обязанностей по проведению различных бакпосевов. К полученным результатам бактериолог не должен подходить формально. При получении неблагоприятных результатов он обязан сразу же сигнализировать в ОПК. СПК должны не реже одного раза в месяц выборочно контролировать санитарно-бактериологическое состояние ОПК и проводить контрольные бактериологические исследования проб, заготовленных в ОПК крови и ее компонентов. Представители СПК должны обращать внимание на имеющиеся недостатки в проведении апробации и давать конкретные предложения по их устранению.
ОРГАНИЗАЦИЯ И РУКОВОДСТВО ДЕЛОМ
ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ И ДРУГИХ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД В ЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИ
Согласно положению об ОПК, отделение переливания крови является своего рода трансфузионным центром больницы, а заведующий ОПК несет ответственность за организацию переливания крови и других трансфузионных сред в лечебных отделениях. Одной из основных функций ОПК в этой работе является оказание систематической консультативной и практической помощи при переливании крови, ее компонентов и кровезаменителей, а также осуществление мероприятий по профилактике посттрансфузионных осложнений. Одновременно работники ОПК осуществляют повседневный контроль за правильностью проведения трансфузионной терапии. Специалисты ОПК контролируют в лечебных отделениях: правильность определения лечащими врачами показаний к объему и характеру трансфузионной терапии; условия временного хранения и сроки использования крови, ее компонентов, изогемагглютинирующих и антирезусных сывороток и кровезаменителей; правильность и своевременность оформления протоколов переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей в историях болезни, а также ведение журналов учета трансфузий; степень подготовленности медицинского персонала больницы по вопросам трансфузионной терапии, профилактики и лечения посттрансфузионных осложнений. При этом особое внимание обращается на недопущение переливания крови и других трансфузионных сред открытым методом или же перемещения трансфузионной среды из стандартного флакона в другие сосуды; на недопущение переливания крови и других трансфузионных сред из одного флакона нескольким больным; на категорическое запрещение частичного извлечения любой трансфузионной среды из флакона путем повторного прокалывания пробки и последующего хранения остатков этой трансфузионной среды для переливания. Переливание крови больным разрешается производить только врачам (лечащим или дежурным) при помощи процедурной (операционной) медицинской сестры. Перед каждым переливанием крови проводится проверка групповой принадлежности крови донора и реципиента (при комнатной температуре) и ставится проба на совместимость как по группам системы АВО, так и по резус-фактору. Последняя должна ставиться на водяной бане, при соблюдении температурного режима +45 — +46 град. С. Обязательно проведение трехкратной биологической пробы. Методика проведения этих исследований и время постановки должны соответствовать инструкции. После окончания переливания крови и других трансфузионных сред флаконы с остатком любой трансфузионной среды (в количестве 10-15 мл) должны храниться 48 часов в холодильнике на отделении. При этом пробки не должны выниматься из флаконов. В истории болезни больного и журнале регистрации трансфузий должны быть проведены четкие обоснования назначенной трансфузии. Не позже, как на следующий день после переливания, в истории болезни и журнале делается отметка врача, производившего трансфузию, о переносимости препарата. В истории болезни должны быть как исходные клинические анализы крови и мочи, так и анализы, проведенные после гемотрансфузии. Выявленные в результате проверки недостатки должны отмечаться в справках по результатам проверок или в журналах переливания крови и ее компонентов с указанием лиц, ответственных за их исправление. Результаты проверки постановки трансфузионной терапии в лечебных отделениях должны обсуждаться на врачебных конференциях больницы. Заведующий и врачи отделения переливания крови должны быть знакомы с клиникой, профилактикой и лечением посттрансфузионных осложнений. Они должны быть в состоянии обеспечить необходимую консультацию и лечебную помощь при возникновении посттрансфузионной реакции или осложнения. С этой целью ОПК обязано иметь определенный запас крови и осмотических диуретиков для проведения неотложных мероприятий по предупреждению развития острой почечной недостаточности в случае возникновения посттрансфузионного осложнения. Заведующий ОПК обязан доводить до сведения главного врача или его заместителя по лечебной части, а также сообщать на станцию переливания крови о всех случаях посттрансфузионных реакций и осложнений. Он должен быть инициатором внедрения в практику отделений больницы новых трансфузионных сред и препаратов крови. Это должно проявляться в своевременном доведении до каждого врача характеристики препарата и показаний к его применению. При знакомстве с новым препаратом надо обращать внимание на побочное действие и противопоказания к применению. Одной из главный задач в деле улучшения организации трансфузионной терапии и предупреждения осложнений при переливании крови и кровезаменяющих растворов является проведение систематической подготовки врачей и среднего медицинского персонала по вопросам трансфузиологии. Основной формой занятий должны быть семинарские занятия, проводимые работниками службы крови (СПК и ОПК), врачами — ответственными за постановку дела переливания крови, ведущими специалистами лечебного учреждения. Общим обязательным элементом любой из форм подготовки должны явиться зачетные занятия, без сдачи которых ни один врач или медсестра не должны допускаться к гемотрансфузиям. Это положение предусмотрено циркулярным письмом (N 40/1-7) заместителя Министра здравоохранения РСФСР Н.С.Кисляк от 27/II-73 г. Наряду с подготовкой по общим, основным вопросам трансфузиологии, весьма полезным и целесообразным является проведение занятий и по узкоспециальным вопросам (для лаборантов изосерологических лабораторий, врачей-лаборантов клинических лабораторий и т.п.). Следует также рекомендовать проведение широкого обсуждения на врачебных и сестринских конференциях случаев ошибок и нарушений, допущенных в ходе подготовки и проведения гемотрансфузии. В целом подготовка врачей и среднего медицинского персонала должна быть направлена прежде всего на овладение определенными теоретическими знаниями и необходимыми практическими навыками по выполнению всего комплекса мероприятий, предусмотренного инструкцией по переливанию крови и ее компонентов, с целью предотвращения осложнений. Важным элементом подготовки врачей и средних медицинских работников является повторная систематическая проверка знаний и практических навыков по выполнению операции переливания крови и профилактике посттрансфузионных осложнений. В своей работе по организации трансфузионной терапии в отделениях больницы заведующий ОПК опирается на врачей — ответственных за постановку дела переливания крови в лечебных отделениях. В обязанности врачей — ответственных за постановку дела переливания крови в лечебных отделениях входит: — организация трансфузионной терапии в отделении; — обеспечение потребности отделения в трансфузионных средах (по заявкам лечащих врачей), в стандартных и антирезусных сыворотках; — обеспечение контроля за выполнением лечащими врачами инструкции по технике переливания крови, правильностью и своевременностью проведения подготовительных мероприятий перед гемотрансфузией; — организация четкого ведения документации по переливанию крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей в специальных журналах и историях болезни.
ОРГАНИЗАЦИЯ УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ ПО
ПРИМЕНЕНИЮ КРОВИ, ЕЕ КОМПОНЕНТОВ И
КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ
Документальное оформление всех мероприятий и процедур, связанных с применением трансфузионной терапии, имеет весьма важное значение, так как позволяет не только вести учет применяемых при лечении данного больного трансфузионных сред, что представляется совершенно необходимым при оценке эффективности всей проводимой трансфузионной терапии, но и является одним из объективных критериев, позволяющих судить об организации дела переливания крови в лечебном учреждении. Кроме того, хорошо налаженная документация по переливанию крови, ее компонентов и кровезаменителей способствует предотвращению возникновения посттрансфузионных осложнений, поскольку большая часть документации трансфузионной терапии направлена не только на учет проводимых трансфузий, но и на учет мероприятий, контрольных исследований и проб, проводимых с целью профилактики посттрансфузионных осложнений. В настоящее время в лечебно-профилактических учреждениях имеются две утвержденные Министерством здравоохранения СССР формы учета проводимых больным переливаний крови и других трансфузионных сред: а) книга регистрации переливаний крови, ее компонентов и препаратов (учетная форма N 9), книга регистрации переливаний кровезаменителей; б) вкладыш и карта стационарного больного (переливание крови, плазмы, сыворотки и т.п.). На обороте вкладыша имеются специальные места для подклейки этикеток от флаконов, содержащих трансфузионные среды, перелитые больному. Изучение существующей практики оформления записи операции переливания крови непосредственно в тексте истории болезни стационарных больных показало, что очень часто эти записи чересчур лаконичны и, как правило, не содержат необходимых данных о гемотрансфузиях. Попытки ввести для этой цели специальные штампы не решают полностью этот вопрос из-за отсутствия единой и достаточно полной формы штампа и из-за того, что оттиски таких штампов зачастую получаются неразборчивыми, что значительно снижает ценность их применения. В связи с этим целесообразно регистрировать гемотрансфузии в специальном протоколе операции переливания крови. Протокол операции переливания крови должен служить не только документом, регистрирующим гемотрансфузию, но и являться своего рода памяткой для врача, производящего трансфузию, о характере и последовательности всех мероприятий, предусмотренных действующей инструкцией по предотвращению посттрансфузионных осложнений. Он должен включать в себя необходимые данные предварительного обследования больного, результаты контрольных исследований и проб, проводимых непосредственно перед переливанием крови, а также результаты наблюдения за больным в посттрансфузионном периоде. Резюмируя все вышеизложенное, следует подчеркнуть, что вся работа отделения переливания крови должна определяться и регламентироваться инструкциями Министерства здравоохранения СССР, изложенными в «Материалах по вопросам службы крови СССР, М., 1970 г., а также директивными указаниями МЗ СССР и МЗ РСФСР, изданными в последующий период времени, а предложения, представленные в данных методических рекомендациях, позволят более рационально и грамотно решать на местах вопросы, связанные с организацией работы отделений переливания крови.
Методические рекомендации составлены младшим научным сотрудником Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского института гематологии и переливания крови Г.А.Холодным.
Приложение
к Положению о порядке внедрения
достижений медицинской науки в
практику здравоохранения
ОТРЫВНОЙ ЛИСТ УЧЕТА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Направить по подчиненности (см. пункт 4.3.)
- Методические рекомендации «Организационные основы работы отделений переливания крови»
(наименование методического документа)
- Утверждено заместителем министра Н.Т.Трубилиным «30» мая 1980 г.
(кем и когда утвержден)
- ___________________________________________________________
(кем и когда получен)
- Количество лечебно-профилактических учреждений, которые внедрили методы профилактики, диагностики и лечения, предложенные данным документом
- Формы внедрения (семинары, подготовка, переподготовка специалистов, сообщения и пр.) и результаты применения метода (количество наблюдений за 1 год и эффективность)
- Замечания и пожелания (текст) _____________________________
Подпись ________________________________________
(должность, Ф.И.О. лица,
заполняющего карту)
Пункты 1 и 2 печатаются в соответствии с издаваемым документом.
Пункты 3, 4, 5, 6 заполняются учреждением, применявшим метод.
