УТВЕРЖДАЮ
Начальник Управления по внедрению
новых лекарственных средств и
медицинской техники,
Председатель Постоянного Совета
по психиатрии Минздрава СССР
Э.А.БАБАЯН
11 августа 1979 г.
N 21-59/IIC-79-II/ДС
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ФОРМЫ И МЕТОДЫ РАБОТЫ ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРОВ
Составлено младшим научным сотрудником В.В.Саркисяном под научным руководством доктора медицинских наук И.Я.Гуровича в отделении небольничной психиатрии и организации психиатрической помощи Московского научно — исследовательского института психиатрии МЗ РСФСР (директор — профессор А.А.Портнов).
Особенностью системы психиатрической помощи в СССР с ранних этапов ее становления является установка на развитие внебольничной психиатрии, на лечение и изучение больных непосредственно в условиях его жизни и трудовой деятельности. На современном этапе организации психиатрической помощи роль внебольничных форм ведения психически больных у нас в стране еще более возросла. По примеру нашей страны указанная тенденция за последние годы получила распространение и в некоторых зарубежных странах. Это объясняется рядом факторов. Во-первых, расширением выявления психически больных в населении, особенно за счет благоприятно протекающих вариантов психических заболеваний, лечение которых в условиях больницы не всегда является целесообразным. Во-вторых, патоморфозом психических заболеваний с изменениями в их клинических проявлениях и течении с возрастанием числа обострений, не требующих обязательной госпитализации, увеличением вариантов заболеваний, характеризующихся менее выраженной остротой симптоматики и не столь глубокой социальной дезадаптацией больных. В-третьих, важную роль сыграло широкое внедрение методов фармакотерапии, приводящих к быстрому восстановлению социально — сохранных форм поведения и позволяющих лечить больных вне условий закрытого стационара, а также активизация и внедрение разнообразных форм и методов социально — восстановительных мероприятий. С другой стороны, советские психиатры всегда обращали внимание на дезадаптирующую роль стационаров закрытого типа при длительном пребывании в них психически больных, что приводит к развитию явлений госпитализма и снижению социальной активности больных. Все это создало условия для широкого развития, наряду с другими организационными формами внебольничного ведения психически больных, таких учреждений, как полустационары. В связи с профилактической направленностью советской медицины, развитием внебольничной психиатрии, наряду с другими основными ее организационными формами, появились и дневные стационары. Впервые в мире дневной стационар для психически больных был организован в нашей стране в начале 30-х годов. За последние десятилетия дневные стационары получили широкое распространение. В настоящее время они являются важной и неотъемлемой формой, играющей значительную роль в системе организации психиатрической помощи. Условия существующей в нашей стране системы психиатрической помощи позволяют наиболее четко определить контингенты дневных стационаров и место последних среди других психиатрических учреждений. Полустационарная форма лечения психически больных соединяет в себе, с одной стороны, преимущества стационарного ведения больных (возможность ежедневного наблюдения врачом и средним медицинским персоналом, применение различных видов активной терапии, организации терапевтической среды и пр.), с другой, — положительные стороны амбулаторного лечения, т.е. лечение без отрыва от привычных жизненных условий, что имеет ряд чрезвычайно важных преимуществ (сохранение социального статуса больного, положительное влияние привычных условий социальной среды и пр.). Наряду с вышеуказанным дневные стационары имеют и ряд экономических преимуществ: для развертывания дневных стационаров требуются меньшие площади; отсутствует необходимость развертывания большого количества коек; стоимость одного дня пребывания в дневном стационаре по сравнению с больницей в два раза меньше. В настоящее время в дневных стационарах успешно лечится все возрастающая часть тех больных, которые ранее помещались исключительно в стационары закрытого типа. Дневные стационары оказывают все большее влияние на показатели деятельности психиатрических учреждений, в частности, на показатели госпитализации. Во многом изменились показания к направлению больных в полустационары, содержание их работы. В зависимости от ориентации на определенные контингенты больных и по содержанию деятельности могут различаться дневные стационары: гериатрического профиля, для пограничных больных, для больных детского возраста и пр. Режимы дневного стационара могут использоваться в условиях больницы. Организационная структура и штаты дневных стационаров, а также основные принципы их деятельности изложены в «Положении о дневном стационаре при психоневрологических и психиатрических учреждениях», утвержденном Министерством здравоохранения СССР. Эффективность деятельности дневных стационаров в значительной мере зависит от правильной организации всей тактики лечебно — восстановительных мероприятий.
Роль и место дневных стационаров
в системе психиатрической помощи
За последние десятилетия направленность и содержание работы дневных стационаров претерпели изменения. Во-первых, в дневной стационар стало больше направляться больных непосредственно из населения, минуя стадию пребывания в стационаре закрытого типа, в том числе впервые заболевших, а также больных на разных стадиях заболевания. Во-вторых, изменились показания для направления больных в дневной стационар в зависимости от их психического состояния. В настоящее время в дневной стационар преимущественно направляются больные с различными подострыми состояниями и выраженными психопатологическими расстройствами при сохранении упорядоченного поведения и наличием у больных положительной установки на лечение. Осуществляя лечение без отрыва от обычной социальной среды, дневные стационары отвечают задачам предупреждения социальной дезадаптации у психически больных и занимают определенное место в системе психиатрической помощи. За последние годы, в связи с патоморфозом психических заболеваний и возросшими возможностями психофармакотерапии, контингенты дневных стационаров значительно расширились за счет больных с более прогредиентным течением и широким кругом подострых состояний. Иными словами, оказалось возможным и более целесообразным в дневных стационарах лечить и ту часть психически больных, которые ранее чаще направлялись в обычные стационары. Поскольку особенность деятельности дневных стационаров заключается в пребывании больных в домашних условиях с ежедневным посещением дневного стационара, эта форма помощи может существовать лишь при значительном приближении к населению. Поэтому количество мест в дневном стационаре зависит от местных условий — плотности населения, транспортных условий, места расположения дневного стационара в регионе обслуживания. Дневные стационары организуются при диспансерах и диспансерных отделениях, а также при больницах. Поскольку в нашей стране психоневрологические диспансеры или диспансерные отделения существуют в городах с населением в 200 тыс. и более, дневные стационары могут и должны быть организованы практически при всех диспансерах. В соответствии с действующим положением Министерства здравоохранения СССР дневные стационары могут и должны быть также организованы в городах и населенных пунктах с меньшим населением при медсанчастях некоторых крупных предприятий, а также в сельских районах при психиатрических кабинетах ЦРБ в качестве составной части этих учреждений с учетом размеров региона обслуживания и хороших транспортных условий.
Задачи дневного стационара
Задачами дневного стационара являются:
1. Лечение психически больных, нуждающихся в более интенсивной терапии и ежедневном наблюдении в связи с обострением (или декомпенсацией) состояния, не требующим обязательного стационирования в психиатрическую больницу. 2. Уточнение диагноза и особенностей состояния, в том числе для подбора более адекватных видов терапии, определения прогноза, путей реабилитации; в части случаев оценки степени утраты трудоспособности (когда обследование не может быть осуществлено в условиях дневного стационара). 3. Долечивание больных, получивших основной курс терапии в отделениях больницы, которые могут быть переведены на полустационарный режим и нуждаются в постепенной адаптации к обычной жизненной обстановке. 4. Решение указанных задач включает мероприятия по социально — трудовой реабилитации (обычно с привлечением семьи, близких больного), а также выявление и коррекцию конфликтных взаимоотношений между больными и их ближайшим социальным окружением (семья, производственный коллектив и др.). Объем указанных видов помощи соответственно двум основным функциям (помощи больным, поступающим через диспансер непосредственно из населения и переведенных на долечивание из больницы) варьируется в зависимости от ряда местных особенностей организации психиатрической помощи — совместное или раздельное расположение больницы и диспансера, обеспеченность населения местами в больнице и дневном стационаре, количество больных, состоящих на учете, и др. В случае, если дневные стационары имеются как при больнице, так и при диспансере, каждый из них практически может быть целиком ориентирован на осуществление одной из указанных функций. В крупных областных центрах, где больница, диспансер и дневной стационар расположены в одном месте, функция долечивания может занимать значительное место в работе дневного стационара и объем этого контингента может достигать до половины от общего числа пользованных больных. В случае, если дневной стационар организован при диспансере, расположенном раздельно с больницей, тем более при значительном удалении от нее, в работе дневного стационара доминирует помощь больным, направляемым непосредственно из населения, а функция долечивания составляет лишь 10-20%.
Показания и противопоказания
к направлению в дневной стационар
В дневных стационарах могут лечиться больные со всеми нозологическими формами <>. Обострения или декомпенсации, с которыми больные направляются в дневной стационар, требуют отграничения от состояний, в связи с которыми больные подлежат госпитализации или лечению в амбулаторных условиях. При этом обострения должны оцениваться с учетом как клинических, так и социальных критериев.
<> — В рассматриваемых здесь дневных стационарах не предусматривается лечение больных алкоголизмом и наркоманиями, для которых имеются специальные формы наркологической помощи, в том числе и полустационары.
Вопрос о направлении больного в дневной стационар решается не только с учетом выраженности и остроты психопатологической симптоматики, но и в зависимости от наличия упорядоченности поведения, социально сохранных установок и пр., а также с учетом ряда микросоциальных факторов (наличия членов семьи или других близких, которые могут оказать помощь в контроле за появлением и лечением больного в домашних условиях в тех случаях, когда в этом есть необходимость, отсутствие некоррелируемых конфликтных ситуаций в семье и пр.). Именно в таком подходе возможности дневного стационара могут быть использованы наиболее эффективно. Показаниями для направления в дневной стационар являются: — обострения психозов у больных, отличающихся вместе с тем упорядоченностью поведения, социально сохранными установками и положительным отношением к лечению; — обострения или декомпенсации неорганических состояний; — начальные проявления или обострения психических заболеваний; — диагностически неясные состояния, в случае, если уточнение диагноза может быть осуществлено в условиях дневного стационара. Помимо указанных клинических показаний при направлении больных в дневной стационар при определенных состояниях учитывается также: — наличие родственников или близких, которые могут оказать помощь в контроле за поведением и лечением больных в течение остальной (после ухода из дневного стационара) части суток, если они в этом нуждаются; — удаленность местожительства больного от места расположения дневного стационара. Противопоказаниями к направлению в дневной стационар являются: — значительная острота и выраженность психопатологических расстройств с растерянностью, возбуждением, тревогой или значительной заторможенностью больных; быстрое развертывание обострения с тенденцией к нарастанию указанной симптоматики; — социально опасный характер содержания галлюцинаторно — бредовых и других психопатологических расстройств, выраженный асоциальный характер поведения больных; — наличие суицидального риска (суицидальные мысли с тенденцией к их осуществлению); — наличие у больных сопутствующих инфекционных, а также тяжелых соматических заболеваний, требующих специальной терапии или постельного режима. Помимо указанных клинических противопоказаний при решении вопроса о направлении больного в дневной стационар или в больницу необходимо учитывать: — наличие конфликтных взаимоотношений в семье больного (при невозможности их быстрой коррекции), способствующих, провоцирующих или поддерживающих обострение или декомпенсацию состояния; — выявляемое при оценке семейной ситуации неблагоприятное влияние, оказываемое больным в период обострения заболевания на имеющихся в семье детей. В зависимости от нозологической принадлежности заболевания и синдромальных особенностей состояния показания к направлению в дневной стационар могут быть конкретизированы следующим образом. При эндогенных психозах (шизофрения, маниакально — депрессивный психоз) показаны для направления в дневной стационар больные со следующими состояниями: 1. Подострые состояния с различной клинической картиной от неразвернутых, транзиторных или абортивных приступов до длительных состояний, характеризующихся более стойкой или выраженной психопатологической симптоматикой в виде аффективных нарушений, бреда, психических автоматизмов, галлюцинаций, сенестопатий, общей особенностью которых является диссоциация между иногда довольно выраженной остротой, а нередко и массивностью симптоматики (яркость, интенсивность и обилие сенестопатий, наличие чувственного бреда, психических автоматизмов и галлюцинаций) и упорядоченным поведением больных с положительными социальными установками; отсутствие явлений возбуждения, агрессивных и суицидальных тенденций. Направление больных в дневной стационар определяется в этих случаях необходимостью ежедневного, продолжительного наблюдения и более массивной (по сравнению с обычно применяемой в амбулаторных условиях) терапией; а) подострые аффективно — бредовые состояния, характеризующиеся невыраженностью аффективных расстройств, в частности, тревоги и страха. При этом бредовый компонент включает нестойкие и незавершенные бредовые феномены, чувственные идеи неопределенного значения, предположительный бред; в других наблюдениях — стойкие, но неразвернутые или редуцированные бредовые идеи отношения, осуждения, обвинения, фрагментарные эпизоды инсценировки, психические автоматизмы на фоне неглубокой депрессии. Отмечается возможность со стороны больных контроля и коррекции своего поведения, сохранения контакта с врачом; б) неразвернутые бредовые синдромы, в частности с «направленной» фабулой бреда, которая, например, ограничивается ситуацией на работе. Состояния с актуализацией и расширением бредовых интерпретативных элементов, выявлением или усилением психических автоматизмов и галлюцинаций, при которых нарушение поведения ограничивается лишь некоторой напряженностью, подозрительностью; в) состояния с преобладающим, но редуцированным вербальным галлюцинозом, при которых, несмотря на сохраняющуюся остроту симптоматики, больные, благодаря упорядоченному поведению, напоминают «носителей голосов»; г) сенесто — ипохондрические синдромы с обилием, яркостью и разнообразием сенестопатий; д) состояния с обсессивными, дисморфофобическими, деперсонализационными расстройствами; е) различные типы неглубоких депрессий без ажитации, выраженной тревоги или значительной заторможенности, а также суицидальных тенденций; ж) гипоманиакальные состояния при сохранении относительно упорядоченного поведения. При определении показаний к направлению в дневной стационар больных с подострыми состояниями следует также учитывать: — наличие таких сохранившихся, несмотря на болезнь, особенностей установок личности, как привязанность к семье, близким, чувство долга перед ними, повышенное чувство ответственности, стремление сохранить свое служебное положение, небезразличное отношение к мнению окружающих и положению в обществе; — «спокойный» дебют приступов без резкого нарастания острых психопатологических расстройств, значительных колебаний в выраженности симптоматики с тенденцией к внезапному утяжелению клинической картины; — особенности предшествующего течения наблюдавшихся ранее обострений (приступов) шизофрении или фаз маниакально — депрессивного психоза, что в известной степени облегчает прогноз особенностей и данного обострения (приступа) при решении вопроса о направлении больного в дневной стационар. 1) течение в виде подострых с указанными выше особенностями или близких к амбулаторному уровню приступов (обострений) или в виде близких к циклотимному уровню фаз; 2) течение, когда выраженные маниакальные приступы (обострения) чередуются с редуцированными, неразвернутыми; 3) регредиентное течение, когда после одного или нескольких манифестных приступов (обострений) последующие характеризуются меньшей сложностью и выраженностью симптоматики. 2. Невыраженные, неразвернутые затяжные состояния с разнообразной, в том числе бредовой и галлюцинаторно — бредовой, симптоматикой при упорядоченности поведения и отсутствии асоциальных тенденций (в случае, если требуется уточнение клинических особенностей состояния, подбор более адекватной терапии, проведение более массивного курса лечения с использованием парентерального введения препаратов); а) паранойяльные состояния, бред малого масштаба, неразвернутые, редуцированные галлюцинаторно — бредовые состояния и пр.; б) стойкие неврозо- психопатоподобные состояния (исключение составляют больные с такой выраженностью и характером фобий, которые препятствуют их самостоятельному передвижению, вследствие чего они не могут сами являться в дневной стационар). При органических поражениях головного мозга: 1. Декомпенсации с неврозоподобной, астенической, ипохондрической, аффективной и другой разнообразной симптоматикой у больных с остаточными явлениями после травм, инфекций, токсического повреждения головного мозга. 2. Психические нарушения (но без выраженных мнестических расстройств) при атеросклерозе сосудов головного мозга. При эпилепсии:
1. Больные с малыми или ночными припадками, без тяжелых дистрофических состояний, без выраженных изменений личности с трудностями в подборе терапии. При инволюционных психозах:
1. Больные с бредом малого масштаба.
2. Больные с невыраженными тревожно — депрессивными состояниями без значительной тревоги и при отсутствии суицидальных тенденций. При неврозах и реактивных состояниях:
1. Больные с острой или стойкой невротической симптоматикой при трудностях лечения в амбулаторных условиях. 2. Больные с нетяжелыми реактивными состояниями без суицидальных тенденций. При психопатиях:
1. Больные с декомпенсациями без выраженной экспансивности, взрывчатости и асоциального поведения. Показания для перевода больных из больницы в дневной стационар на долечивание. В дневной стационар из больницы могут переводиться больные после исчезновения в процессе терапии острых психопатологических расстройств или со значительной редукцией симптоматики обострения, нуждающиеся в продолжении лечения, ежедневном врачебном наблюдении, а также в усилении социально — реабилитационного воздействия. Сюда относятся также больные с затрудненной социальной адаптацией, нуждающиеся в активных социально — восстановительных мероприятиях. Немаловажная роль при этом отводится лечащему врачу больницы, решающему вопрос о направлении больных в дневной стационар при их предрасположенности к отрицательным воздействиям длительной госпитализации.
Особенности терапии, социально — восстановительных мероприятий и ведения больных в условиях дневного стационара
В условиях дневного стационара применяется в основном тот же арсенал терапевтических средств, что и в обычном стационаре. Однако имеются и некоторые особенности. Во-первых, из этого арсенала исключаются методы терапии, требующие круглосуточного наблюдения или осложняющие возвращение больных в вечернее время домой, например, инсулинокоматозная терапия, сульфазинотерапия и т.д. В дневных стационарах применяются: инсулинотерапия в пробных дозах, разнообразная фармакотерапия, в том числе с назначением средних, а при необходимости и высоких доз препаратов, парентеральное (внутримышечное, внутривенное) их введение, метод внезапной отмены психотропных средств, различные симптоматические средства, культтерапия, трудовая терапия, общеукрепляющая и дегидрационная терапия, физиотерапия и пр. С учетом контингента больных и направленности работы дневного стационара особое значение приобретают индивидуальная и групповая, в том числе семейная трудотерапия. Последнее особенно значимо в связи с тем, что в лечебный процесс при пребывании больного в дневном стационаре должны, как правило, вовлекаться семья, близкие больного. Врач нередко сталкивается с необходимостью коррекции взаимоотношений больного с его микросоциальным окружением. Режимы ведения больных в дневном стационаре. Выделяются два основных режима — щадящий и активизирующий. Щадящий режим совпадает обычно, для большинства больных, с первым этапом пребывания в дневном стационаре, когда основной целью является купирование подострых проявлений заболевания, редукция бредовых, галлюцинаторных расстройств, тревоги, страхов, навязчивостей, уменьшение глубины депрессии, астении и пр. В качестве этапа может быть выделен режим повышенного наблюдения, который относится обычно к небольшой части больных, вызывающих беспокойство врача в связи с подострым характером и вариабельностью клинической картины, а также изменчивостью психопатологических расстройств (вероятность внезапного утяжеления симптоматики, возбуждения, возможность появления суицидальных мыслей и пр.). Помещение таких больных в дневной стационар осуществляется при условии опеки со стороны родных, когда последние приводят утром больного в дневной стационар, а в конце дня сопровождают его домой, осуществляя наблюдение и выполняя лечебные мероприятия по указанию врача в остальную часть суток. В дневном стационаре наблюдение за такими больными осуществляется как персоналом, так и с помощью других больных. На этом этапе пребывания больных в дневном стационаре состояние их характеризуется известной остротой и они обычно получают высокие дозы психотропных средств, заняты лечебными процедурами и нуждаются в дополнительном времени для отдыха. Вместе с тем желательно вовлечение больных в лечебно — трудовые процессы, хотя роль последних так же, как и культтерапии, возрастает на последующем этапе лечения. Активизирующий режим назначается обычно вслед за щадящим или иногда с самого начала пребывания больного в дневном стационаре и характеризуется возрастающей ролью мероприятий, направленных на повышение самостоятельности, активности больного, восстановление его социально — психологических связей с окружающими. Все большее значение здесь приобретает, наряду с продолжающейся фармакотерапией и другими лечебными мероприятиями, включение больного в культтерапию в зависимости от его индивидуальных интересов и наклонностей (участие в кружках, культурно — массовых мероприятиях, художественной самодеятельности), а главное — регулярное включение в лечебно — трудовые процессы, что имеет важное значение в лечении, социальном и профессиональном восстановлении больных. Поскольку трудовая переориентация или профобучение не являются задачами дневного стационара, а также в связи с коротким сроком пребывания больных и особенностями контингента (чаще сохранный профессиональный уровень, значительный диапазон интересов в зависимости от профессионального и культурного уровня) больным может предоставляться большая инициатива в выборе занятий (чтение литературы, занятие учебными предметами, переводы и пр.) при соблюдении условий деятельной формы поведения. Наряду с этим в общем объеме лечебной работы возрастает роль различных видов психотерапии и физиотерапевтических мероприятий. На завершающем этапе активизирующего режима в части случаев, ближе к выписке, в течение дня больным может предоставляться свободное время для разрешения служебных, бытовых, семейных обстоятельств. Особенности лечения. Методы лечения психически больных в дневном стационаре в основном не отличаются от соответствующих методик, применяемых обычно в больнице или амбулаторных условиях. Поэтому они не нуждаются в каком-либо специальном описании. Однако в связи с особенностями работы дневного стационара необходимо отметить следующее: 1) специального внимания и некоторой модификации терапевтической тактики требуют больные с подострыми состояниями и депрессиями; 2) в условиях полустационара особое значение приобретают индивидуальная и групповая психотерапия, терапия трудом, культтерапия. Подострые состояния. Особенность лечения этих больных в условиях дневного стационара связана, с одной стороны, с наиболее интенсивным ведением терапии с самого начала, с другой, — с необходимостью считаться с возможностью появления побочных эффектов, затрудняющих лечение в дневном стационаре. При довольно выраженных психопатологических нарушениях фармакотерапия на первом этапе должна производиться с быстрым увеличением доз нейролептических препаратов: при этом терапия должна быть массивной настолько, насколько это позволяют условия полустационарного режима. Так, при параноидных и галлюцинаторно — параноидных подострых состояниях назначаются в соответствии с особенностями клинической картины трифтазин, галоперидол, триседил или другие нейролептики с избирательным действием на бред и галлюцинации; нередко предпочтительно парентерально. Желательно сочетание нейролептиков эффективного действия с седативными (аминазин, тизерцин, хлорпротиксен). Последние могут быть отменены или дозы их значительно снижены после восстановления полностью упорядоченного поведения и социально направленных установок. Интенсивное ведение терапии в условия полустационара преследует цель наиболее быстрого снижения бредовой активности при паранойяльных синдромах, восстановления правильного упорядоченного поведения при наличии галлюцинаций, психических автоматизмов, бредовых расстройств. Это касается также подострых состояний в виде неразвернутых аффективно — бредовых синдромов в рамках периодической или приступообразно — прогредиентной шизофрении. Интенсивное ведение терапии при этом показано в случаях: 1) если больной поступает в дневной стационар на инициальном этапе приступа, но в дальнейшем отмечается его быстрое разрешение с нарастанием выраженности психопатологических расстройств, приобретающих все большую остроту; 2) если начальный этап приступа или обострения характеризуется колебаниями клинической картины с тенденцией углубления симптоматики; 3) если, наконец, в процессе терапии при еще сохраняющейся неустойчивости состояния возникают эпизоды растерянности, фантастической трансформации переживаний, субкатотонических расстройств; такие эпизоды подвергаются обратному развитию при быстром повышении доз нейролептических средств. В условиях полустационара при лечении шизоаффективных приступов следует также добиваться наиболее быстрого уменьшения выраженности аффективных расстройств, особенно депрессии, если последняя обнаруживает тенденцию к углублению. При этом целесообразно быстрое присоединение антидепрессантов с седативным компонентом (амитриптилин) или в крайнем случае «балансирующим» действием (пиразидол, азафен), которые, во-первых, не вызывают обострения других продуктивных расстройств и, во-вторых, уменьшают степень суицидального риска. Раннее назначение антидепрессантов показано даже при незначительной депрессивной окраске переживаний; в этих случаях антидепрессанты в небольших дозах выполняют превентивную «контролирующую» роль, предупреждая возможность углубления депрессии в процессе интенсивной нейролептической терапии. Быстрое повышение доз нейролептических препаратов при лечении больных с подострыми состояниями в дневном стационаре, вместе с тем, ограничивается возможностью возникновения побочных расстройств, иногда в виде значительно выраженных сомнолентности, вялости, адинамии. В связи с этим целесообразно такое распределение суточной дозы, когда большая часть ее приходится на утренние часы (сразу после прихода больного в дневной стационар) и на ночь, избегая назначения значительных доз препаратов непосредственно перед уходом больного домой. Особенно это следует учитывать при парентеральном введении препаратов, а также при особенностях индивидуального реагирования (например, появление сонливости, разбитости при приеме даже небольших доз амитриптилина). Необходимо также профилактическое назначение корректоров при увеличении доз нейролептиков. При хорошей переносимости препаратов и в дальнейшем возможно в случае необходимости продолжение лечения с использованием больших доз нейролептиков и антидепрессантов. Вместе с тем, нередко после купирования подострых проявлений психоза предпочтение отдается нейролептическим средствам со стимулирующим компонентом действия, в меньшей степени ограничивающим активность и возможность передвижения больных (галоперидол, триседил, этаперазин, метеразин и др. — в зависимости от показаний с учетом особенностей их избирательной активности). Необходимо отметить особенности лечения больных с депрессивными состояниями в условиях дневного стационара, прежде всего в связи с часто отмечающимися у этих больных суицидальными мыслями и возможностью появления тенденций к их осуществлению. Хотя при отборе больных в дневной стационар это обстоятельство учитывается в противопоказаниях, тем не менее тактика врача должна быть направлена на своевременное выявление и предупреждение подобных эксцессов. В свете сказанного особое значение приобретает комплекс терапевтических мероприятий, включающий: 1. Установление с самого начала полного и стойкого психотерапевтического контакта с больным. Такой контакт устанавливается путем регулярных индивидуальных психотерапевтических бесед, направленных на поддержание веры в выздоровление, установление доверия к врачу, акцентуацию значимых для больного социальных и личностных факторов (семья, ребенок, общественное положение и пр.). Наряду с индивидуальной психотерапией определенную роль может играть также групповая психотерапия совместно с аналогичными больными, находящимися на стадии выздоровления. 2. Необходимым условием является также информация родственников о возможности возникновения суицидальных тенденций, особенно на первых этапах лечения, о необходимых мерах по наблюдению за больным в период пребывания дома. Родственники нацеливаются на то, что они в свою очередь должны своевременно сообщать врачу о всех изменениях в состоянии больного, его высказываниях, особенно указывающих на возможность суицидальных мыслей и поступков. 3. Фармакотерапия должна быть направлена на возможно более быструю редукцию таких аффективных нарушений, как тревога, чувство тоски. При дифференцированном назначении антидепрессантов с учетом типологии и структуры депрессии необходимо иметь в виду, что в действии стимулирующих антидепрессантов (применяемых в случаях апатических депрессий, депрессий с заторможенностью) растормаживающий эффект опережает собственно антидепрессивное действие, что может способствовать реализации суицидальных мыслей. Поэтому предпочтение при значительной остроте депрессивного аффекта отдается антидепрессантам с седативным компонентом действия с последующим (при наличии соответствующих показаний) назначением стимулирующих тимоаналептиков или применение последних в сочетании с транквилизаторами или малыми нейролептиками (меллерил, терален и др.). Например, нередко целесообразным оказывается внутримышечное применение мелипрамина в сочетании (в одном шприце) с седуксеном или элениумом. При более сложных по структуре депрессивных состояниях (ипохондрическая депрессия, депрессия с навязчивостями, депрессия с бредом) лечение антидепрессантами, как обычно, проводится в сочетании с другими психотропными средствами. Определенные трудности для ведения больных в условиях полустационара представляют состояния с обильными, яркими и выраженными сенесто — ипохондрическими расстройствами, микрораптоидными состояниями с наплывом сенестопатий, страхом остановки сердца, дыхания, смерти, вегетативными нарушениями. В этих случаях лечение целесообразно начинать с внутримышечного введения седуксена в виде курса в комбинации с антидепрессантами. Следует отметить, что условия дневного стационара не являются препятствием для применения высоких доз антидепрессантов; следует лишь учитывать возможность появления в качестве индивидуальных реакций, обычно при применении амитриптилина, значительной вялости и сонливости. В этих случаях амитриптилин назначается лишь на ночь и комбинируется с другими антидепрессантами (азафен, пиразидол) или предпочтение отдается этим последним антидепрессивным средствам. Для лечения депрессий в условиях полустационара применяются также метод внезапной отмены психотропных средств (с целью предупреждения выраженных вегетативных компонентов синдрома отмены после прекращения приема других психотропных средств профилактически могут назначаться транквилизаторы седуксен, элениум, тазепам), амиталкофеиновые растормаживания и другие методы, не требующие круглосуточного врачебного наблюдения. В дневном стационаре, также, как и в других звеньях психиатрической помощи, при аффективных и шизоаффективных психозах должна учитываться, при наличии показаний, необходимость назначения профилактической терапии солями лития. Роль психотерапевтических и социально — восстановительных мероприятий в условиях полустационара приобретает большое значение в связи с проведением лечения в условиях максимального приближения к повседневным условиям жизни. При этом наличие благоприятного, активирующего влияния социального окружения не только облегчает проведение указанных мероприятий, но и в известной степени допускает практическую оценку социального восстановления больных. В дневном стационаре применяются:
1) методы индивидуальной психотерапии;
2) методы групповой психотерапии (в том числе семейная психотерапия); 3) трудовая терапия;
4) культтерапия (организация культурно — развлекательных программ). Удельный вес указанных мероприятий и их модификаций в общем объеме терапии находятся в зависимости от нозологического распределения больных, получающих лечение в дневном стационаре, и от индивидуальных показаний. Если при лечении больных неврозами психотерапевтические методы играю значительную роль, то в комплексе терапии больных шизофренией психотерапия потенцирует действие биологических методов лечения, способствует социальной активизации больных, улучшению их адаптации в обществе. Различные виды психотерапии применяются дифференцированно: включение больных в психотерапевтические группы определяется целесообразностью и эффективностью того или иного метода применительно к каждому больному с учетом нозологической природы заболевания, клинических и личностно — социальных особенностей. Индивидуальная (рациональная, коррегирующая и др.) психотерапия обычно проводится врачом дневного стационара. Для проведения других методов психотерапии может использоваться также психотерапевтический кабинет диспансера. Пребывание больных, помимо дневного стационара, в домашних условиях предопределяет активное привлечение их родственников и близких к терапевтическим и социально — реабилитационным мероприятиям. Сказанное позволяет рассматривать родственников и близких больного как необходимое звено, наряду с медперсоналом, в указанной системе мероприятий в дневном стационаре. Это в свою очередь определяет необходимость проведения регулярной психокоррекционной, педагогически направленной работы с родственниками и близкими больных с целью: 1) выработки у них правильных представлений о имеющихся и возможных проявлениях болезни, системе ухода и наблюдения за больными, тактике социально — реабилитационных мероприятий; 2) коррекции имеющихся конфликтных взаимоотношений в семьях больных и в ближайшем окружении, способных провоцировать и углублять психопатологическую симптоматику заболевания, отрицательно влиять на адаптацию больного. Родственники больных с самого начала лечения должны быть привлечены (если в этом есть необходимость) к наблюдению за больными, обеспечению регулярности приема лекарств в те часы, когда больной находится дома, должны быть ориентированы в отношении возможных изменений в состоянии больного, появлении побочных эффектов лекарств и пр. Родственники в контакте с врачом способствуют также разрешению (если они имеют место) конфликтных ситуаций на производстве, в трудовом коллективе и пр. Указанные работы с родственниками осуществляются как в форме индивидуальных бесед, так и на собраниях, которые целесообразно проводить с небольшими группами родственников с учетом клинической однородности больных и однотипности микросоциальных проблем. Трудовая терапия в дневном стационаре является важным элементом восстановительного лечения, сохранения трудового стереотипа и активизации больных. Время для трудовой терапии обязательно предусматривается в распорядке дня; больные в эти часы участвуют в трудовых процессах. В случаях, когда это необходимо, в отношении больных со стойкой утратой трудоспособности уже за время пребывания в дневном стационаре используются возможности лечебно — трудовых мастерских для приобретения ими новой специальности. Немаловажное значение в комплексе психотерапевтических и социально — реабилитационных мероприятий имеет организация различных культурно — развлекательных программ, направленных на активизацию, развитие микросоциальных контактов больного. Культурно — развлекательные мероприятия организуются на основе инициативы самих больных, с учетом индивидуальных интересов каждого из них. Эта программа включает работу различных кружков (литературного, музыкального и др.), организацию самодеятельных концертов, празднование торжественных дат, чтение лекций с помощью родственников больных и пр. Важно, чтобы вся эта работа проводилась регулярно по заранее составленному плану и чтобы к ней привлекался возможно более широкий круг больных. В дневном стационаре целесообразна организация совета больных, работа которого направляется лечащим врачом. Совет больных проводит свою работу через старосту групп, которые формируются с помощью врача. Совет больных проводит работу по организации культурно — развлекательной программы, назначает дежурных, организует помощь в хозяйственных работах, в наблюдении за более тяжелыми больными, сопровождении некоторых больных домой и пр. Все эти мероприятия являются важным элементом создания психотерапевтической среды. В условиях работы дневного стационара возрастает роль среднего и младшего медицинского персонала в организации лечебного процесса и психотерапевтической среды. Медицинский персонал должен строить свою работу с больными, избегая традиционных форм психиатрического надзирательства, на основе принципа партнерства, уважительного отношения к личности больных, стимулирования их активности, форм самоуправления при осуществлении деликатного недирективного контроля. Медсестра дневного стационара должна часто и своевременно на основе указаний врача контактировать с родственниками больных, информируя их об имеющихся и возможных изменениях в состоянии больных, мерах ухода и наблюдения за ними (регулярность в приеме препаратов и пр.), помогать врачу в разрешении микросоциальных конфликтов и пр. Медицинская сестра, трудинструктор, младший медицинский персонал должны принимать участие в организации мероприятий, предусмотренных распорядком дня, — вовлечение больных в трудовые процессы, организация культурно — развлекательной программы, лечебная гимнастика и др.
Главный психиатр
А.А.ЧУРКИН
