«Медицинский вестник», 2013, N 29
ЗАЩИТНАЯ РЕАКЦИЯ
Неформальный подход
В апреле 2013 года, по сообщениям СМИ, заявления об увольнении по собственному желанию написали 80 медиков городской станции скорой медицинской помощи г. Архангельска, а в прошлом году уволились около 100 человек. Причина массовых увольнений — низкие зарплаты и переработки. Однако, как сообщил тогда председатель Архангельской областной организации профсоюза работников здравоохранения Александр Зубов, за защитой своих интересов в профсоюз медики не обращались, более того, большинство из них вообще не состояли в профсоюзной организации. Данный факт весьма наглядно иллюстрирует неверие отечественных медиков в профсоюзное движение и отсутствие в их руках реальных рычагов воздействия на работодателя, защиты своих профессиональных интересов. Впрочем, спрос рождает предложение. Тенденция последних лет — формирование независимых профсоюзных движений, лидеры которых занимают более жесткую позицию в отстаивании интересов медиков. — Вначале мы с коллегами пытались действовать неорганизованно, — рассказывает сопредседатель межрегионального профсоюза работников здравоохранения «Действие» Эдуард Каляманов. — Но проведенный нами в сентябре 2011 года в Иваново митинг против переработок работников скорой помощи не принес нам ничего, кроме запугивания и угроз начальства. После этого мы приняли решение объединиться в первичную профсоюзную организацию, которая позже вошла в учрежденную нами межрегиональную отраслевую профсоюзную организацию работников здравоохранения «Действие», что, как мы надеемся, позволит нам отстаивать свои интересы с большей эффективностью. Трудовые права работников, считает Эдуард Каляманов, в России защищены довольно слабо. Такое положение дел, по его мнению, является наследием советских времен, когда профсоюзы фактически являлись частью власти, а их роль сводилась к распределению путевок в дома отдыха и раздаче новогодних подарков. — Из-за этого многие люди сегодня не верят в профсоюзное движение, в то, что оно может быть реальной силой, — говорит он. В межрегиональный профсоюз, представителем которого является Эдуард и 39 его коллег со станции скорой помощи Ивановской области, входят медики еще восьми регионов, включая Москву, Смоленск, Ижевск и Ставропольский край. Новый профсоюз, как заявляют его основатели, займет последовательную, принципиальную позицию по отношению к самым острым проблемам отечественного здравоохранения, к которым они относят поголовный переход на новую систему оплаты труда и подушевое финансирование, «оптимизацию» поликлиник и больниц, катастрофическое состояние первичного звена оказания медпомощи, правовые коллизии в формируемом новом здравоохранительном законодательстве. Среди методов достижения целей не исключаются митинги и забастовки. О том, что ситуация с защищенностью трудовых прав медработников в России является очень и очень непростой, говорит и председатель профсоюза работников скорой помощи г. Москвы «Фельдшер.ру» Дмитрий Беляков. — К сожалению, у небольших профсоюзных движений возможностей влиять на ситуацию пока немного, — отмечает он. — Тем не менее, численность таких объединений медленно и неуклонно растет, думаю, что со временем молодые профсоюзные движения смогут стать очень влиятельной силой, в то время как профсоюзы, не выполняющие в полной мере своих функций, уже теряют своих членов и прекращают работу. Еще одно межрегиональное движение «Вместе — за достойную медицину» создала инициативная группа медиков из Смоленска и Брянска. Цели анонсируются практически те же — бороться с нарушением трудовых прав, сокращением рабочих мест и низкими зарплатами. К настоящему моменту на счету объединения несколько митингов и пикетов в Смоленске и Брянске, участие в протестных акциях в Москве против закрытия Детской инфекционной больницы N 12.
Гарантированная защита
Практически все опрошенные медики отмечают необходимость пересмотра основных принципов работы профсоюзных движений и профессиональных ассоциаций, ссылаясь на зарубежный опыт. — В Германии существуют две врачебные профсоюзные организации, — рассказывает врач-ассистент в Клинике травматологии Университетской клиники Гиссена и Марбурга в городе Гиссен Михаил Литвак. — Одна — Hartmannbund (Хартманнбунд) — представляет в основном интересы врачей, имеющих свои частные практики. Вторая — Marburger Bund (Марбургер Бунд) — интересы врачей, работающих по найму. Наиболее значимые достижения Marburger Bund: повышение зарплаты врачам, работающим в муниципальных учреждениях, на 20% в 1951 году, создание единого федерального тарифа заработной платы в государственных клиниках в 1959-м, пересмотр правил регулирования частной практики в 1960 году и в 2000-м решение Европейского суда о том, что дежурство должно учитываться как рабочее время, что позволило упразднить 24-часовые смены. По словам Михаила Литвака, борьба за повышение оплаты труда ведется постоянно. — Я буквально вчера вынул из почтового ящика их газету, в которой написано, что в соответствии с новым соглашением моя зарплата с июня этого года увеличилась на 2,6%, а с июня следующего года произойдет увеличение еще на 2%. Это примерно соответствует индексу роста цен, и даже чуть больше, — сообщает он. — При этом размер моего профсоюзного взноса составляет примерно 0,2% годовой зарплаты. Есть у профсоюзной организации и свои юристы, специализирующиеся на рабочем законодательстве. — Обращение к ним абсолютно бесплатно, — замечает Михаил. — При этом у меня есть еще и семейная юридическая страховка, которая позволит мне обратиться к другому адвокату, если я посчитаю, что профсоюзный адвокат не совсем компетентен. Мнение, что немецкие врачи надежно защищены цеховыми сообществами и законодательством, подтверждает еще один наш бывший соотечественник — врач-хирург Аркадий Радзиховский, также работающий в Германии: — Врачей в Германии при судебных спорах защищают адвокаты, которых полностью оплачивает страховка (Berufshaftpflichtversicherung). Страховки обязательны для каждого лечебного учреждения, а если врач работает самостоятельно, он обязательно себя страхует. Профсоюзы для врачей существуют в Германии в виде отдельных организаций, но вступать в них необязательно. Marburger Bund последние 8-10 лет активно боролся за повышение тарифов, устраивал забастовки. Если ты член этой организации, то есть платишь взносы, можешь задать вопросы адвокатам этой организации, можешь получить помощь при спорных ситуациях с работодателем, но, как показывает практика, если существует серьезная проблема, нужно нанимать отдельного адвоката. Положительно отзывается о западной системе защиты врачей и наш бывший соотечественник, работающий сейчас в Великобритании. — В британской системе здравоохранения степень влияния профсоюзных организаций невелика, но, несмотря на это, уровень защищенности медработников очень высокий, — отмечает врач анестезиолог-реаниматолог Михаил Новиков, эмигрировавший в Соединенное Королевство около 15 лет назад. — Все жалобы пациентов разбирает General Medical Council (GMC) — специальный орган, отвечающий за регулирование медицинской деятельности. У каждого врача имеется свой регистрационный номер, назвав который, любой пациент может требовать рассмотрения его жалобы. Крайняя мера — лишение диплома — практикуется довольно редко, так как врачей не хватает, и к мелким промахам относятся весьма лояльно. Кроме того, врача надежно защищает обязательная страховка его профессиональной деятельности, которая компенсирует пациенту вред, нанесенный его здоровью в результате врачебной ошибки, если она произошла. Достаточно неплохо организована эта система, по словам нашего бывшего соотечественника Григория Розенфельда, работающего семейным врачом в Израиле: — Конечно, израильские врачи, как и другие наемные работники во всем мире, не могут сами диктовать свои условия работодателю. Финансовые показатели их работы определяются группой экономистов, нанятых больничной кассой. Тем не менее, активность профсоюзных движений в стране является достаточно высокой, и в них входит примерно треть всех врачей. Примечательно, что в результате побед, которых удается добиться профсоюзным активистам, в итоге выигрывают и специалисты, работающие вне рамок профсоюзных соглашений. Так, например, после последней забастовки нам обещали повышение зарплаты на 5% в течение двух лет, и, хотя мы не являлись членами профсоюзного движения, а сами деньги все равно очень быстро будут «съедены» инфляцией, это не может не радовать.
Один за всех
В отличие от западной практики, в российском правовом поле для решения конфликтов врачей с собственным начальством и пациентами пока больше неясностей, чем реальных инструментов для их защиты. По оценке специалистов Национальной медицинской палаты (НМП), существующие профессиональные организации — медицинские общественные организации и профсоюзы — не в состоянии повлиять на ситуацию из-за отсутствия реальных рычагов решения проблем, их полномочия и права законодательно никак не закреплены, а система направлена на защиту интересов не рядового врача, а органов управления здравоохранением. — При решении конфликтов при неблагоприятных исходах лечения между врачами, медицинскими организациями и пациентами существует ряд системных проблем, которые ставят под удар самого врача, а юридические службы медицинских организаций отстаивают интересы работодателя, — отмечает эксперт по качеству медицинской помощи НМП, руководитель Ярославского медико-правового центра Любовь Добродеева. Нередки, по ее словам, ситуации, когда в трудовых договорах не прописаны ни правила предоставления отпусков, ни порядок перевода врача из одного отделения в другое, ни вопросы начисления заработной платы. Главный же недостаток системы в том, что иных механизмов решения конфликтных ситуаций при оказании медицинской помощи, кроме как открытия гражданского или уголовного дела, в правоприменительной практике РФ не предусмотрено. И хотя страховые компании пытаются обеспечить досудебное урегулирование конфликтов, порой к этому не готовы сами медицинские организации. Нередко руководство лечебного учреждения прямо говорит пациенту о виновности врача и советует обратиться в суд. — Часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда медицинского работника, оказавшегося под ударом, в первую очередь ориентируют на самостоятельное разрешение конфликта, — констатирует сопредседатель Комитета по оценке качества медицинской помощи НМП Алексей Старченко. — Это выгодно медицинской организации, которой гораздо проще найти «стрелочника» на первом этапе конфликта и его посадить, чем платить пациенту в рамках гражданского судопроизводства. Еще более серьезная ситуация сложилась в уголовном судопроизводстве. Эксперты НМП отмечают процессуальные и материальные нарушения при проведении судебных экспертиз. В ряде заключений выводы сделаны без участия при проведении экспертизы необходимых специалистов. По словам Алексея Старченко, очень часто виновность перекладывается с одного врача на другого. Был случай, когда юристам НМП удалось доказать невиновность врача-реаниматолога и вину врача другой специальности — гинеколога. Однако оказалось, что уголовное дело следственные органы закрывают, так как «гинеколог оказался единственным, и сажать его, естественно, было никак нельзя, а вот реаниматолога было можно». Чтобы избежать перекосов при уголовном судопроизводстве, эксперты предлагают ориентироваться на опыт Европы, где рассмотрением вопросов, связанных с неблагоприятными исходами при лечении, занимаются специальные комиссии при профессиональных медицинских организациях, и именно они определяют, виновен ли медицинский работник. Только заключение комиссии может служить основанием для рассмотрения дела в суде. А работу комиссий оплачивают страховые компании в рамках системы страхования профессиональной деятельности врача. Интересно, что 80% ошибок рассматриваются в рамках работы комиссии и только 20% доходят до суда. Заключение акцептируется страховой компанией, которая и выплачивает пациенту соответствующий ущерб. Аналогичную систему НМП предлагает внедрить в России. Но одним из главных инструментов решения конфликтов в западной практике является страхование профессиональной ответственности врачей, когда весь ущерб, нанесенный пациенту в результате некачественно оказанной медицинской услуги, оплачивают страховые компании или специальные страховые кассы, работающие по принципу фондов взаимовыручки. — В некоторых скандинавских странах экономические споры решаются в досудебном порядке без привлечения третьих сторон на основе соглашений, заключаемых между врачом и пациентом о стоимости компенсации вреда. Формируются специальные компенсационные фонды, куда врачи платят взносы. Такой механизм позволяет решить проблему, не доводя дело до судебного иска, — отмечает вице-президент Ассоциации медицинского права Санкт-Петербурга Игорь Акулин. — У нас механизм такой защиты не проработан совсем, а между тем заключение подобных соглашений снимает огромную нагрузку с судов общей юрисдикции и не оставляет ни пациента, ни врача незащищенным при спорной ситуации. Обсуждение возможности внедрения одного из таких механизмов ведется сейчас и в России. В целом же в экспертном списке рецептов по оздоровлению ситуации наберется несколько десятков пунктов. Это и обновление законодательства, и появление в распоряжении всех участников лечебного процесса механизмов досудебного урегулирования споров, третейских судов. Немалую роль в грамотном выстраивании взаимодействия с руководством ЛПУ играет повышение юридической грамотности самих работников сферы здравоохранения и гарантированная поддержка профессиональных юристов крупных общественных организаций. Ну а пока спасение утопающих — дело их же рук, и тут гражданская активность — первейший инструмент, что и доказывают лидеры новых независимых профсоюзов.
Т.КОЛБАСОВА
Подписано в печать
15.10.2013
