«Менеджер здравоохранения», 2005, N 3
РОЛЬ ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ
В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ СЕТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА
Возможные варианты реформирования амбулаторно-поликлинической сети здравоохранения показаны на примере организации амбулаторно-поликлинической службы г. Новомосковска Тульской области с населением 140000 человек и развитой химической промышленностью. Основными принципами организации первичной медицинской помощи взрослому населению были избраны максимальная доступность квалифицированной медицинской помощи, обеспечение этапности и преемственности лечения, полное проведение лечебно-диагностических мероприятий. Для различных этапов реформирования были определены основные задачи по организации оказания медицинской помощи населению: формирование врача общей практики (ВОП) с новым принципом мышления, ориентированным на здоровье пациента и его семьи в целом; создание материально-технической базы для работы ВОП с максимальной доступностью для населения; оптимизация использования ресурсов здравоохранения путем перераспределения части узкоспециализированной помощи на врачей общей практики (развитие стационарозамещающих технологий, уменьшение числа необоснованных консультаций, госпитализаций); организация специализированных поликлинических отделений (лечебно-консультативного, отделения медицинской помощи на дому).
Рис. 1. Структура медицинских учреждений здравоохранения промышленного города
по оказанию медицинской помощи взрослому населению до реформирования
Три стационара имели 1400 коек
1 2 3
1 2 3 4
Четыре самостоятельных поликлиники
При осуществлении перехода к общеврачебной практике в г. Новомосковске перед руководителями здравоохранения была поставлена задача реорганизации системы первичной медико-санитарной помощи (ПСМП) без коренной ломки действующей сети лечебно-профилактических учреждений. К началу реформирования медицинская помощь взрослому населению (112000 человек) в г. Новомосковске оказывалась несколькими лечебными учреждениями: 3 стационарами и 4 поликлиниками (рис. 1). Для внедрения единой системы общеврачебной практики в течение 1991-1997 гг. (рис. 2), все поликлиники города и один крупный стационар были объединены под единым административным руководством и единым названием «Новомосковская городская больница», ставшая в последующем клинической.
Рис. 2. Структура организации общей врачебной практики в 2003 г. в МУЗ «Новомосковская городская клиническая больница»
Муниципальное учреждение здравоохранения "Новомосковская городская клиническая больница" / \ / \ \/ \/ \/ \/ \/ \/ \/ 1 2 3 4 5 6 7
Примечание: поликлиники 1-4, кроме отделений ВОП, имеют специалистов других профилей, поликлиники 5-7 имеют только ВОП, поликлиника 1 несет функцию консультативной и центра диагностики для всех других поликлиник и имеет отделение восстановительного лечения для 3 и 4 этапов (постстационарное лечение) реабилитации больных всех профилей (кардиологических, неврологических, травматологических), поликлиника 2 имеет отделение медицинской помощи на дому для всех поликлиник и центр амбулаторной хирургии, поликлиника 4 занимается выездной работой на селе по системе ВОП. Все поликлиники имеют дневные общетерапевтические стационары и ДС по специальностям (неврологический, офтальмологический и т.д.), стационары на дому. Организацию работы общей врачебной практики осуществляли поэтапно по мере подготовки медицинских кадров, материально-технической базы и решения промежуточных задач. Медицинскую помощь по принципу врача общей практики начали оказывать с 1992 г. 5 врачей. В последующем трудности с подготовкой кадров врачей и медсестер общей практики были преодолены благодаря открытию в 1993 г. на базе больницы кафедры хирургии и общеврачебной подготовки с курсом эндохирургии факультета последипломного образования Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова. Независимо от квалификации участкового врача-терапевта переучивание на врача общей практики требует значительных усилий и преподавателя, и организатора здравоохранения, и врача-терапевта. Главным условием учебы ВОП должна быть непрерывность. При проведении обучения ориентировались на унифицированную программу подготовки врача общей практики (семейного врача), разработанную под руководством И.Н.Денисова. Принципиально важными положениями программы следует признать последовательную расстановку акцентов на этапности и объемах обучения. Во-первых, из врача общей практики не следует делать специалиста по глазным или ЛОР-болезням, но нужно научить его оказывать первичную медико-санитарную помощь по многим смежным специальностям в ограниченном объеме. Следует к этому добавить необходимость постоянного совершенствования по результату, достигнутому ранее, и в теории, и особенно в практике. Во-вторых, будущий врач общей практики должен понять, что его образование будет продолжаться в течение всей профессиональной жизни, причем это же необходимо понять и организаторам здравоохранения. К 2003 г. все участковые врачи города поэтапно прошли первичную специализацию по общей врачебной подготовке с получением сертификата. В ходе обучения врачи получили качественную подготовку по специализированным тематикам. К этому же времени были подготовлены медсестры общей практики. Одновременно с подготовкой кадров шла работа по укреплению и созданию материально-технической базы для врачей общей практики. В поликлиниках города для эффективной организации общей врачебной практики созданы манипуляционные кабинеты. Врачи и медсестры общей практики в этих кабинетах осуществляют диагностические и лечебные процедуры, включая ЭКГ, измерение внутриглазного давления, исследование зрения и слуха, обработку ран, извлечение серных пробок и другое. В отдаленных районах города открыты 3 микрополиклиники, работающие по модели групповой общеврачебной практики, 2 офиса врачей общей практики, работающих по модели индивидуальной практики. К моменту окончания ремонта поликлиник и подготовки базы для оказания медицинской помощи все врачи оснащены наборами врачей общей практики. Подготовка кадрового состава и материально-технической базы позволила в 2003 году полностью организовать первичную медико-санитарную помощь на качественно новом уровне по принципу общей врачебной практики. Анализ эффективности работы участкового врача при оказании медицинской помощи на дому привел к необходимости перераспределения времени его работы на приеме и на участке (на дому). Ранее традиционно на прием участковому врачу выделялось 3 ч. 20 мин. его рабочего времени. Увеличив время приема до 5 часов за счет уменьшения времени передвижения врача по участку, был выявлен резерв для увеличения времени приема в поликлиниках всех нуждающихся. Благодаря изменению режима работы в 2002 г., количество посещений на приеме увеличилось на 14% и составило 91% от общего числа посещений поликлиники. Наряду с организационной работой руководители поликлиник и отделений общеврачебных практик приняли на себя работу с населением на участках общеврачебных практик. Проводимая работа дала свои результаты — укомплектованность кадрами врачей общей практики в некоторых районах достигла 83,4%, что свидетельствует о престижности новой специальности и стремлении участковых терапевтов обрести новый, более высокий профессиональный статус. Благодаря помощи врачей общей практики, удается влиять на снижение частоты гипертонических кризов, инсультов, своевременно выявлять хирургические заболевания по визуальным и анамнестическим признакам, корригировать зрение и слух больных, лечить многие другие болезни. Эффективную помощь врачам общей практики на участке оказывает отделение медицинской помощи на дому, которое располагает необходимым санитарным транспортом, оснащением и дежурной службой. Сотрудниками этого отделения являются и штатные врачи общей практики, и врачи-совместители, но фельдшерская и сестринская службы остаются постоянным составом. Им вменяется в обязанность обслуживание вызовов на дому при неотложных состояниях, связанных с высокой температурой, подъемом артериального давления, выраженным болевым синдромом в позвоночнике и суставах, а также оказание медицинской помощи онкологическим больным. Накопленный опыт свидетельствует, что отделение медицинской помощи на дому является важной структурной единицей в организации медицинской помощи на амбулаторном этапе. Благодаря этому отделению удается реализовать ряд важных организационных направлений: увеличить объем оказания неотложной помощи больным в короткие сроки после вызова; организовать паллиативную помощь онкологическим больным в терминальной стадии заболевания; широко использовать на дому методы функциональной диагностики острой коронарной патологии; снизить нагрузку на дому врачей общей практики, освободив их для работы на поликлиническом приеме. Важным событием в организации амбулаторно-поликлинической службы стала специализация одной из поликлиник и создание на ее базе консультативного приема ведущих специалистов ЛПУ. На консультативных приемах ведущие специалисты стационара и заведующие отделениями больницы проводят отбор больных на плановую госпитализацию в стационарные отделения, корректируют лечение, проводимое врачами общей практики, или проводят самостоятельные специализированные приемы по желанию больных. Развитию общей врачебной практики сопутствует расширение стационарозамещающей помощи. Благодаря этому в поликлиниках успешно функционирует дневной стационар на 70 коек, первые 3 койки которого были открыты в 1987 году. С 1989 года начал действовать стационар на дому. В 2003 году в дневном стационаре получили квалифицированное лечение 7896 больных (из них врачами общей практики пролечено 38,3%), в стационаре на дому — 3477 (32,0 на 1000 нас.) больных (из них врачами общей практики пролечено 95%). Использование стационарозамещающих технологий в поликлинике обеспечило возможность непрерывного лечения «своих» больных, постоянно проживающих на прикрепленных участках, приблизило объемы помощи к месту жительства больного. Благодаря этому стал более рационально использоваться коечный фонд больницы, что позволило динамично маневрировать дорогостоящими стационарными койками, особенно специализированного профиля. Важнейшим направлением деятельности врача общей практики является профилактическое. Для семейного врача общепринятое понятие диспансеризации во многом является условным, так как диспансерным для него является все прикрепленное население. В настоящее время на каждом участке действуют медицинские паспорта территории обслуживания, в которых отражены не только паспортные данные, социальный статус, помесячный учет заболеваемости, но и данные профилактической работы: даты последней профилактической прививки, флюорографического обследования, посещения мужского и женского смотровых кабинетов. Опираясь на эти сведения, врач общей практики имеет возможность адекватно планировать профилактическую работу и рационально использовать свое рабочее время. Пациенты, не обращавшиеся за медицинской помощью более 2-х лет, активно приглашаются на прием, где проводится их первичное скрининговое обследование. Реализация концепции развития здравоохранения и государственной программы «Общая врачебная (семейная) практика», поиск новых форм и методов работы позволили более эффективно и экономно использовать имеющиеся ресурсы, увеличить объем и повысить качество медицинских услуг в сфере первичной медико-санитарной помощи по сравнению с участковыми врачами. Проведенный анализ наглядно показывает эффективность работы врача общей практики: за 10 лет количество посещений к ВОП увеличилось в 11 раз (с 25618 до 282867), причем количество посещений на приеме достигло 91% от общего количества посещений. Количество посещений «непрофильных» больных к врачам общей практики увеличилось на 38%, соответственно снизилась частота посещаемости к узким специалистам: ЛОР-врачам на 41%, хирургам на 16%, окулистам на 21%. Врач общей практики стал выступать в новой качественной роли, беря на себя лечение части «непрофильных» больных, которыми ранее занимались только врачи-специалисты. Сравнительный анализ работы участковых врачей и врачей общей практики в 2001-2002 гг. показал, что удельный вес пациентов, закончивших лечение у врача общей практики, составил 78,7% от числа обратившихся против 35,4% закончивших лечение у участкового врача. При анализе качества оказания медицинской помощи больным артериальной гипертензией (АГ) за 2000-2003 гг. установлено: увеличение выявляемости больных АГ на 47% (с 3,2 до 4,7 на 1000 населения). Среди наблюдаемых больных АГ отмечено уменьшение частоты госпитализаций в 2,4 раза (с 9 до 3,8%), уменьшение доли гипертонических кризов в 2 раза (с 11 до 5,7%), уменьшение в 2,6 раза частоты развития инсультов (с 4 до 1,5%) и в 10,7 раза частоты развития инфаркта миокарда (с 7,5 до 0,7%). Практически по всем оценочным критериям врачи общей практики превосходят участковых терапевтов, что доказывает несомненную актуальность и полезность этого направления работы. Таким образом, проводимое реформирование амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения раскрывает новые перспективы в лечении амбулаторных больных.
Доктор медицинских наук,
профессор, заведующий
кафедрой хирургии и
общеврачебной подготовки
с курсом эндохирургии
ФПДО Рязанского государственного
медицинского университета
им. акад. И.П.Павлова,
главный врач МУЗ
«Новомосковская городская
клиническая больница»
В.П.САЖИН
Заместитель главного врача
по поликлинической работе
МУЗ «Новомосковская городская
клиническая больница»,
г. Новомосковск
Е.В.ДЕНИСЕНКО
