«Главный врач», 2003, N 1
ПРОДЛЕНИЕ (РАСТОРЖЕНИЕ) СРОЧНОГО ТРУДОВОГО ДОГОВОРА С ГЛАВНЫМ ВРАЧОМ: НА КАКОМ ОСНОВАНИИ?
Новый Трудовой кодекс РФ вводит практику срочных трудовых договоров с руководителями организаций. Мы уже говорили о двух особенностях этой практики на страницах нашего журнала: во-первых, судя по тексту ТК РФ, она не носит абсолютного характера, т.е. ТК РФ не запрещает заключать бессрочные трудовые договоры с руководителями; во-вторых, если руководитель уже работает по бессрочному договору, закон не обязывает его расторгнуть этот договор, даже если он заключен в устной форме, и заключить договор на срок. Тем не менее, несмотря на сделанные оговорки, практика срочных договоров развивается очень быстрыми темпами. Пройдет год-два, и возникнет необходимость принимать первые решения по закончившимся срочным договорам, заключенным в 2001-2002 гг. На каком основании они будут приниматься? Чем будет руководствоваться лицо их принимающее, — объективными данными или субъективными мнениями, личным и ближайшего окружения? Вопрос далеко не праздный, от его решения зависит и судьба многих главных врачей страны и судьба всей нашей отрасли, тесно связанная с качеством управления на уровне учреждений и служб здравоохранения. Минздрав не проявляет пока интереса к данной проблематике, не слышно и про инициативы в регионах. Тем не менее, есть косвенная информация, анализ которой крайне полезен для понимания ситуации, в которой мы находимся. В первую очередь, я хотела бы обратить внимание читателя на Постановление Правительства РФ от 16.03.2000 N 234 (с последующими изменениями и дополнениями) «О порядке заключения трудовых договоров руководителей федеральных государственных унитарных предприятий», в котором делается попытка объективизировать процедуру принятия решения по заключению (распоряжению) трудового договора с руководителем федерального государственного унитарного предприятия. Правительство решает проводить конкурс на замещение должности руководителя, вводит аттестацию руководителей раз в три года, формулирует основание для расторжения трудовых договоров, которые должны содержаться в соответствующем разделе договора. Среди них: невыполнение утвержденных в установленном порядке показателей экономической эффективности унитарного предприятия, заключение противоправных сделок с имуществом предприятия, трехмесячная задолженность по зарплате по вине руководителя. Таким образом, главным в оценке руководителя становится его способность добиться эффективной деятельности вверенного ему предприятия и законопослушности в финансовой деятельности. Одновременно от него требуют постоянной актуализации своих знаний, без которой нельзя пройти аттестацию, тесты к которой обновляются каждые три года. — Жесткие процедуры. Их эффективность во многом зависит от того, кто и как будет их осуществлять. Убеждена, что в условиях неспособности руководителей совместно бороться за свои права, бюрократы извратят эти процедуры до неузнаваемости. Однако и при таких обстоятельствах, считаю разработку этих процедур крайне полезной. Ибо при всех недостатках они все же позволят объективизировать оценку деятельности организаций и будут способствовать самообразованию их руководителей. Очевидно, что аналогичная практика, с некоторыми изменениями, может быть перенесена на учреждения здравоохранения и их руководителей. Во вторую очередь, я хотела бы обсудить с читателем вопрос о том, какие критерии могут быть положены в основу принятия решения о продлении или не продлении (расторжении) трудового договора с руководителем ЛПУ. Можно ли использовать для этих целей результаты ведомственных проверок? Ведомственные проверки ЛПУ широко распространены и относительно хорошо отлажены в нашей отрасли. Однако, судя по почте в адрес редакции «Главный врач» из разных регионов страны, качество этих проверок падает из года в год, они становятся все более субъективными и непрофессиональными. Все чаще являются инструментом расправы с неугодным главным врачом. Приведем примеры из некоторых актов проверок, которые присланы в адрес нашей редакции, подтверждающие утверждение о весьма частом непрофессионализме и необъективности проверяющих. «…Ослаблен контроль за организацией лекарственной помощи: — в шкафах для хранения лекарственных средств на посту медицинской сестры имеется повышенная занозистость поверхностей, что затрудняет их обработку дезсредствами;…» (занозистость поверхностей — это шедевр, не требующий комментариев); «…В приемном отделении отсутствует разовое мыло для санитарной обработки…» (Что такое «разовое мыло»?); «…Неправильно ведутся протоколы аппаратных совещаний заместителей главного врача: записи делаются в одном журнале, вместе с протоколами еженедельных совещаний заведующих отделениями…» (Каким документом регламентирован порядок ведения аппаратных совещаний у главного врача и записи протоколов этих совещаний?) Непонятные требования, невнятные записи — таких примеров можно приводить десятки. Страшно представить, что на их основе делаются заключения о работе целых коллективов. И очень не хотелось бы, чтобы они легли в основу решений по трудовым договорам главных врачей. Процедура проверки должна быть четко регламентирована, заключения (по разделам работы и итоговое) — формализованы. Фиксация недостатков должна сопровождаться обязательным указанием за нарушенные пункты нормативных документов. Главный врач должен иметь возможность опротестовать решение комиссии, если он считает его необъективным. — Только при соблюдении перечисленных принципов ведомственная проверка может стать источником информации для решения кадровых вопросов по руководству ЛПУ.
ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛПУ КАК ОСНОВА ДЛЯ ПРИНЯТИЯ ОБЪЕКТИВНОГО РЕШЕНИЯ
В период эксперимента под названием «новый хозяйственный механизм (НХМ)» в экспериментальных регионах для ЛПУ разного типа разрабатывались наборы показателей деятельности, называемые Моделями конечных результатов (МКР). К сожалению, работа эта не была доведена до конца, и организаторам здравоохранения так и не удалось разработать систему адекватных показателей, которые бы объективно отражали качество деятельности различных ЛПУ. Сегодня, с поступлением очередного нового этапа реформы здравоохранения, когда основной упор делается на повышение эффективности здравоохранения, а основным инструментом реформаторской деятельности является программа госгарантий и система планов-заданий для учреждений здравоохранения, оценочными показателями могли бы быть процент выполнения этих планов-заданий и показатели эффективности использования ресурсов ЛПУ при выполнении обозначенных планов. Методология обработки планов-заданий сейчас активно и, в общем, успешно разрабатывается, что же касается методологии оценки эффективности отдельных учреждений, служб и подразделений ЛПУ, то здесь ситуация далека от благополучия. Специальные журналы, как зарубежные, так и отечественные, полны публикаций о научных исследованиях на эту тему. Вопрос активно изучается, но далек от окончательного разрешения. Предлагаемые методики часто громоздки, но главное — они дают сильно отличающиеся результатами при различных подходах к оценке затрат. (А именно на этих оценках основано определение эффективности показателя, характеризующего цену-результат ЛПУ.) В итоге одно и тоже подразделение может оказаться убыточным при одном методе калькуляции затрат, понесенных для достижения установленных результатов деятельности, и прибыль — при другом методе. Современный управленческий учет, ветвь экономики, изучающая вопросы калькуляции затрат для принятия управленческих решений, имеет почти 150 систем учета затрат. Основные отличия — в различных подходах к распределению накладных расходов на конкретные продукты, которые и обуславливают разницу результатов в оценке затрат, а значит, и в оценке эффективности. При этом, чем больше величина накладных расходов, которые следует распределить, тем больше разница, которую получают при использовании различных методик. (Заметим в скобках, что в здравоохранении накладные расходы весьма велики.) Отработка и выбор адекватных методик затруднены также и тем, что управленческий учет, переживает сегодня кризис и стоит на пороге серьезных перемен. Понимая это, сделать выбор методики оценки затрат, которая будет применяться при оценке эффективности деятельности ЛПУ, служб и подразделений, еще сложнее. В этих условиях очень важно, чтобы человек (группа людей), разрабатывающий методику оценки эффективности для целей принятия решения о трудовых соглашениях с главными врачами, обладал здравым смыслом и понимал конечную цель, ради которой он делает свою работу. Опыт показывает, что таких людей не так много в органах управления нашего здравоохранения. Формальный же подход может лишь повредить делу. Однако отступать все равно нельзя. Некуда. Надо ввязываться в бой… Может быть, на первых этапах следует использовать набор показателей, лишь косвенно указывающих на эффективность управления. В связи с этим хочу поделиться с читателем соображениями, возникшими у меня после посещения в течение двух недель прошедшего сентября двадцати московских поликлиник (не буду называть их номера — главные врачи были откровенны со мной, видя во мне не журналиста, а консультанта в области организации здравоохранения). Располагаясь в одном городе, имея общего руководителя, единые правила и тарифы финансирования по линии ОМС, поликлиники разительно отличались: по укомплектованности кадрами (укомплектованность должностей участковых врачей колебалась от 43 до 84%), средней заработной плате персонала (средняя заработная плата участковых врачей, выдаваемая на руки врачам — физическим лицам, со всеми надбавками и т.п. различалась в три раза: от 4000 до 12000 в месяц), по состоянию материально-технической базы, по проценту выполнения финансового плана, разработанному планово-финансовым отделом органа управления (от 70 до 130%), по величине платежей страховой компании по счетам-фактурам за услуги участковых врачей и медицинских сестер (от 4,5 до 28 тыс. в месяц на одного участкового врача — не ставку, а физическое лицо) и т.д. Чем объяснить столь разительное отличие показателей: разной удаленностью поликлиник от метро (транспортная доступность); типом жилого фонда (с лифтом или без него); социальным статусом населения (рабочие районы, районы дорогих кооперативов); наличием или отсутствием в поликлиниках дополнительных подразделений — травмпункта, женской консультации, стоматологического отделения и т.п.? — Анализ показал, что однозначной корреляции между перечисленными факторами и благополучием поликлиник не просматривается. А это значит, что есть еще один фактор, влияющий на величину анализируемых показателей, — это фактор качества управления поликлиникой. На наш взгляд, именно поэтому на первых этапах перечисленные показатели можно (с определенными оговорками) использовать для оценки работы главного врача поликлиники, дополнив несколькими показателями выполнения плана-задания по обслуживанию населения. Среди них: величина диспансерной группы, процент лиц трудоспособного возраста от общего числа стоящих на «Д» учете, выполнение плана профессиональных осмотров, флюорографии, вакцинации и т.п., среднее число посещений на одного прикрепленного жителя, выполнение плана койко-дней в дневном стационаре и др. Со временем набор показателей и их оценка могут меняться. Надо лишь, работая над ними, не изменять здравому смыслу. Показатели, которые, на наш взгляд, могли бы на первых порах применяться для оценки труда главных врачей стационаров, представлены в следующей таблице.
Таблица
Показатель I II III IV За год квартал квартал квартал квартал 1 2 3 4 5 6
- Среднегодовой доход из ОМС-источников на 1 койку стационара и по основным профилям.
- Среднегодовые бюджетные ассигнования на 1 койку стационара.
- Среднегодовой доход из привлеченных источников на 1 койку.
- Общая кредиторская задолженность в % к бюджету ЛПУ и на 1 койку.
- Общая дебиторская задолженность в % к бюджету и на 1 койку.
- Среднегодовые расходы на лекарства, израсходованные на 1 койко-день и 1 койко-день в профильных отделениях (терапии, хирургии) в рублях.
- Среднегодовые расходы на питание на 1 койко-день в рублях.
- Количество белка в диете Х стола на 1 койко-день на определенное число (в граммах).
- Средняя заработная плата персонала; средняя заработная плата медицинских сестер.
К сожалению, ни власть, ни главные врачи не проявляют интереса к разработке объективных критериев для оценки работы руководителей здравоохранения. И у тех и у других есть на это свои причины. Однако дело это не делать нельзя, и само собой оно не сделается. Цель настоящей статьи — вызвать понимание этой несложной истины.
И.С.МЫЛЬНИКОВА
