«Главный врач», 2003, N 2
ПОЧЕМУ НЕ ХВАТАЕТ ГЛАЗНЫХ ВРАЧЕЙ В ПОЛИКЛИНИКАХ РОССИИ?
1
Глазных врачей в поликлиниках России не хватает. Доказательством этому служит наличие больших очередей перед дверью глазного кабинета, ранние очереди за талоном к окулисту в регистратурах поликлиник. Нехватка глазных врачей в поликлиниках — процесс перманентный: их не хватало при Советской власти, недостает их и в период проводящихся в России реформ. В какой-то мере эта нехватка обусловлена кризисом здравоохранения в стране в последние несколько десятилетий, дефектами системы оказания специализированной помощи, но и рядом других объективных факторов, способствующих появлению очередей. К причинам, приводящим к повышенной нагрузке офтальмологов, можно отнести следующие факторы: — рост глазной заболеваемости;
— дефицит офтальмологических кадров;
— отсутствие оптометристов;
— недостатки в регулировании приема больных.
2
Рост глазной заболеваемости связан, прежде всего, с постарением населения страны. У пожилых людей, составляющих основной контингент офтальмологических больных, возрастает заболеваемость глаукомой, катарактой, диабетической ретинопатией. С увеличением зрительной нагрузки у детей связан рост их миопизации. Научно-технический прогресс, в частности компьютеризация, также ведет к росту жалоб на орган зрения. Ухудшение экологической ситуации вызывает рост аллергических заболеваний, в том числе и глаз. А ухудшение питания подавляющего большинства населения страны в последние годы обуславливает рост авитаминозов, нарушений белкового, жирового и углеводного обмена. Отечественная статистика глазных заболеваний несовершенна. Класс «заболеваний глаза и его придаточного аппарата» появился в государственной статистике только в 2000 году. Эти цифры внушительны: для взрослых — 8329,6 на 100 тыс. населения; для подростков — 14694,7; для детей — 9184,4. Отношение к общей заболеваемости составило соответственно 7,3%, 10,0% и 5,3%. Это существенно больше бытующей ранее среди офтальмологов и организаторов здравоохранения цифры 4%, определяющей планирование (если таковое вообще существовало в действительности) и подготовку кадров. Точных сведений о слепоте в России тоже нет. В 1999 г. впервые вышли на инвалидность по зрению 2,7 на 10 000 населения. Примерно 40 000 слепых влилось в армию незрячих. Следует вспомнить, что и среди инвалидов по сахарному диабету (1,8 на 10000) более половины страдают ретинопатией.
3
Достоверных сведений о количестве глазных врачей в стране нет. Согласно Приказу Минздрава СССР от 11.10.82 N 999 определены нормативы амбулаторной глазной помощи: 0,6 врачебных ставки офтальмологов на 10 000 взрослого населения (15 лет и старше) и 0,7 ставки на 10 000 детей, что составляет с учетом численности населения в 2001 году в 143 млн. человек примерно 9 тыс. поликлинических ставок офтальмолога. Следует учесть, что из этого количества часть ставок передана в призывные комиссии военкоматов, что также увеличивает дефицит врачей поликлинического профиля. По размеру оплаты труда врача-офтальмолога (да и вообще всех «узких» специалистов) наша страна занимает одно из последних мест. Это заставляет врачей работать на 1,5 ставки, влияя на качество офтальмологической помощи, также увеличивая дефицит кадров. По мнению Ю.З.Розенблюма (2001), всего в России около 13 тыс. глазных врачей. Значит, около 4-5 тыс. окулистов работают в глазных стационарах и ведомственных лечебных учреждениях (Министерство транспорта, Минатом, МЧС, Министерство обороны и другие силовые ведомства). Много или мало 13 тыс. глазных врачей для отечественного здравоохранения? Сравнение с другими развитыми странами приведено в табл. 1.
Таблица 1
Кадры офтальмологической помощи
Страна Источник Население Офтальмологи Число Оптоме- (млн. тристы чел.) Число Отношение Число Отношение к к Офталь- населению населению мологи Австралия D.Southgate etal. 21,2 567 1:37019 1405 1:15088 2,4:1 1988 Великобритания D.Southgate etal. 57,0 633 1:90000 6963 1:9090 11:1 1988 Израиль S.Merin, 1985 4,5 280 1:16071 500 1:9000 1,7:1
Испания M.Sovrnil, 2000 38,0 4000 1:9500 — — —
Италия D.Southgate etal. 57,0 1689 1:33750 - - - 1988 Канада J.Morin, 1983 26,0 950 1:27368 2200 1:11811 2,3:1
Новая A.Keeney, 1985 3,2 75 1:42666 275 1:11636 3,8:1 Зеландия
США M.Springer, 1988 243,8 15180 1:16069 25900 1:9418 1,7:1
Франция J.Sahel, 1998 65,0 5200 1:12500 6500 1:10000 1,25:1
ФРГ G.Naumann, 60,0 4500 1:13953 9800 1:6122 2,2:1 A.Greeve, 1988 Япония K.Mizino,1985 120,75 7541 1:16013 3353 1:36072 0,4:1
Россия Ю.З.Розенблюм, 143,0 13000 1:11000 нет нет - 2001 данных данных
В странах с развитой экономикой можно выделить две группы. Для стран первой группы (Великобритания, Австралия, Канада, Новая Зеландия) число врачей-офтальмологов относительно невелико (от 1:90000 до 1:27368). В большинстве развитых стран соотношение врачей-офтальмологов к числу населения составило 1:9500-1:16069. По этому показателю (1:11 000) Россия примыкает ко второй группе стран. Содержание второй половины таблицы (оптометристы) составит предмет рассмотрения в следующем разделе статьи. Подготовка врачей-офтальмологов во всем мире осуществляется через систему резидентуры (подобие нашей клинической ординатуры). Срок подготовки составляет от 3 лет (Австралия, Италия, Канада, США) до 5 лет (Австрия, Япония). В России окулисты готовятся либо в клинической ординатуре при кафедрах офтальмологии, либо путем специализации на 5-6 месячных курсах. Клинических ординаторов явно недостаточно. Так, в МОНИКИ, обслуживающей регион 7 млн. человек, число клинических ординаторов ежегодно составляет 2-3 человека. Аспирантуры как системы специализации нигде, кроме России, нет. В ней готовятся научно-педагогические кадры для самих кадров, число специалистов резко ограничено.
4
Около 40% жителей нуждаются в оптической коррекции зрения. Это и подбор очков (сферических, цилиндрических, сфероцилиндрических), и контактная коррекция зрения, и коррекция слабовидения телескопическими очками и другими устройствами. Такое разнообразие средств коррекции зрения и широкое распространение привели к тому, что оптическая коррекция зрения выделилась в особую дисциплину — оптометрию. Подбор очков, контактных линз, специальных средств коррекции требуют специфических навыков и большого терпения. Напомним читателям бытующее в среде офтальмологов более ста лет изречение: «Астигматизм — крест офтальмологов». Есть спрос, есть и предложение. В начале прошлого века в ряде стран появились специалисты, занимающиеся подбором очков, других средств коррекции зрения. Их стали называть оптометристами. В США оптометрия выделилась в самостоятельную специальность с 1907 г. Готовят там оптометристов в 17 университетах (срок обучения — 4 года). Закончившие обучение после успешной сдачи экзамена получают диплом и звание «доктор оптометрии», что позволяет им получить лицензию на занятие оптометрией. После реформы 1983 г. им разрешено также лечить заболевания переднего отрезка глаза (конъюнктивит, кератит и др.). «Американская модель» подготовки оптометристов принята в Великобритании, Австралии, Канаде, Новой Зеландии, Государства Африки, Латинской Америки, Юго-Восточной Азии, начиная подготовку оптометристов, также следуют этой модели обучения. Польша выбрала оригинальный путь: там открыт факультет оптометрии при Познанской медицинской академии, врач-оптометрист приравнен к врачу-стоматологу, микробиологу и т.п. Многие страны Европы (Австрия, Бельгия, Голландия, Дания, Швейцария и др.) взяли за основу подготовки оптометристов опыт Германии. Там оптометристы готовятся в специальных профессиональных училищах. Лечением глазных заболеваний они не занимаются. Вернемся к табл. 1. Оптометристов нет в Италии и Испании. В Великобритании их много, отношение к числу окулистов 11:1, в Японии — мало (0,4:1). В остальных странах — 1,25-3,8:1. В офтальмологической литературе оживленно обсуждается проблема «перепроизводства кадров». По мнению Д.Норейки (1990), с учетом имеющегося потенциала оптометристов оптимальным для США является соотношение для врачей 1:20000, а для оптометристов — 1:10000. Д.Саутгейт с соавт. (Австралия) полагают рациональным для врачей соотношение 1:32000, а для оптометристов — 1:10000. По-видимому, для соотношения врачей и оптометристов оптимальным следует считать величину 1:1,5-2,0. В 1983 г. была предпринята робкая попытка создать службу оптометрии в Советском Союзе. Оптометристы у нас готовятся на базе среднего медицинского образования (МНИИГБ им. Гельмгольца) на 3 месячных курсах или после 9-11 классов в Санкт-Петербургском колледже медицинской электроники и оптики (4 года). Выпускники получают право вести прием пациентов и назначать очки. За двадцать лет подготовлено несколько сот специалистов для гг. Москвы и Санкт-Петербурга, однако и в них оптометристы не подбирают контактные линзы и специальные средства коррекции. Не сложилась система оптометрии и в стране. Возможно, что толчок к развитию системы оптометрии может дать Приказ Минздрава РФ от 20.03.92 N 93, согласно которому коррекция зрения с помощью очков и контактных линз отнесена к платным процедурам. Однако прошло десять лет, а «воз и ныне там». По-прежнему глазные врачи осуществляют подбор очков в одиночку, без своих возможных союзников — оптометристов. Может быть, государство поторопилось, объявив подбор очков платной процедурой? Ведь это 40% глазных больных!
5
Специализированная помощь, в том числе и офтальмологическая, нуждается в регулировании приема больных. За рубежом это входит в обязанности так называемого «привратника». Как правило, это осуществляют врачи первичной помощи, врачи общей практики или семейные врачи. Такие специалисты осуществляют регулирование приема больных через систему консультаций специалистами, при этом они проводят лечение легких случаев заболеваний. В ряде стран (Великобритании, Швеции) консультации специалиста осуществляются только по направлению «привратника». В других странах (Франции, Испании, Италии) эти требования смягчены, больные могут сами обратиться к специалисту. В США, где страхование частное, необходимость консультации особо сложных (и дорогостоящих) случаев решается врачом (или медсестрой) — «привратником», нанятым страховой компанией. Система консультаций помогает регулировать численность больных на приемах специалиста. Десять лет назад Приказом МЗ РФ от 26.08.92 N 237 было объявлено о поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача). Необходимость такого перехода мотивировалась целями ускорения реформ в здравоохранении и адаптации отрасли к условиям рыночной экономики. На 12 страницах текста Приложения N 3 к Приказу N 237 перечислены заболевания, при которых врач общей практики (семейный врач) должен самостоятельно проводить обследование, диагностику, лечение и реабилитацию пациентов. В разделе XI «Офтальмология» перечислены следующие состояния: 1. Воспалительные заболевания переднего отрезка глаза (век, слезных органов, конъюнктивы, роговицы). 2. Инородное тело глаза, первая помощь, лечение. 3. Глаукома. Выявление больных с подозрением на глаукому. Лечение в период ремиссии. Экстренная помощь при остром приступе глаукомы. 4. Коррекция зрения с подбором очков.
5. Распознавание патологии оптической системы — миопической болезни, астигматизма. 6. Распознавание катаракты. Тактика ведения больных. 7. Распознавание онкологических заболеваний глаза. Тактика ведения больных. 8. Неотложные состояния.
Заметим сразу же, что авторы приказа стремились пойти в определении, скажем, задач врача общей практики при лечении глазных больных «впереди планеты всей». Из 8 приведенных задач можно согласиться лишь с первой. Вместо «инородное тело глаза» следовало указать лишь на поверхностные инородные тела конъюнктивы (и возможно, легко снимающиеся инородные тела роговицы), не обязывая врача общей практики лечить внутриглазные инородные тела, входящие также в эту группу. В отношении глаукомы авторы приложения явно переусердствовали. Врач общей практики обязан лишь заподозрить глаукому, все дальнейшее — дело офтальмолога, поскольку требуется офтальмоскопия, периметрия и др. процедуры. Никак не могу согласиться с обязанностью врача общей практики лечить острый приступ глаукомы, это прерогатива нередко глазного врача стационара. Вместо усиленной подготовки оптометристов, авторы приказа возложили рефракционную работу на врача общей практики (пункты 4 и 5). Распознавание катаракты тоже приведено необдуманно, так как требуется проведение биометрии с использованием щелевой лампы, а о ней ретивые авторы при определении необходимой аппаратуры забыли. Не по силам общему практику распознавание онкологических заболеваний глаза. Возможно, вместо ряда пунктов перечня заболеваний следовало бы просто рекомендовать врачам общей практики руководствоваться «нормативом» снижения остроты зрения (0,5 или 0,7) для направления больного на консультацию к офтальмологу. Подводя итог офтальмологическому разделу Приказа N 237, приходится констатировать, что в нем содержится ряд спорных и даже ошибочных, но на наш взгляд, положений. По-видимому, при составлении раздела не учитывалось ни мнение офтальмологов, ни оценка участковых терапевтов — кандидатов в амплуа общих практиков. А составители приказа — чиновники Минздрава — к офтальмологии имели очень отдаленное отношение. Главная задача врача общей практики — осуществление регулирования потока больных при получении специализированной помощи (роль «привратника») — вообще в Приказе N 237 не упомянута.
6
Итак, в чем причина очередей к окулисту в поликлиниках: мало врачей? много больных? Да, постарение населения, возрастание зрительных нагрузок как следствие технического прогресса, ухудшение экологической ситуации, плохое питание населения увеличивают количество офтальмологических больных. Об этом свидетельствуют впервые обнародованные статистические данные глазной заболеваемости за 2000 год. Сравнительные данные о количестве глазных врачей в развитых странах показывают, что по этому показателю Россия впереди всех приведенных государств. Значит, в нашей стране врачей должно хватать. Почему же очереди? Главное — в организационных недостатках отечественной системы специализированной помощи. За двадцать лет так и не организована подготовка оптометристов, чья помощь врачам-офтальмологам снимает часть нагрузки во многих странах. Там подбор очков не входит в основные виды страховых планов, это процедура платная, из кармана пациента. По Приказу МЗ РФ от 20.03.92 N 93 коррекция зрения с помощью очков и контактных линз отнесена также к платным процедурам, что, по замыслу авторов закона, должно стимулировать подготовку оптометристов. Однако администрации поликлиник более выгодно заставить офтальмолога поликлиники подобрать очки пациенту, поскольку учет работы врача осуществляется по-прежнему фактически по количеству принятых больных (так называемые «условные единицы труда»), а страховщиков это также не волнует, поскольку оплата врачебного труда не изменилась с введением фондов обязательного страхования. Так проще им жить. А в стране так и не сложилась система оптометрии. Не получилось пока и с введением в стране нового типа первичной помощи — врача общей практики (семейного врача), Приказ не был подкреплен материальными ресурсами (создание офиса, определение обязанностей оплаты труда). На примере задач общего врача по диагностике и лечению глазных больных мы убедились в их непродуманности, чиновничьем подходе к подготовке документа, более того, в их нереальности. Сохранен ничем не ограниченный свободный доступ больных к специализированной помощи, никто не осуществляет роль «привратника», регулирование приема отсутствует. Думаю, что и читатели убеждены в необходимости реформирования отечественного здравоохранения не на бумаге, а на деле. С этими задачами Минздрав не справился, работая по старинке лишь с помощью бумаг. Ну а государство продолжает финансировать здравоохранение по остаточному принципу с помощью еще одного отряда чиновников, теперь работников фондов обязательного медицинского страхования, которого фактически пока не существует.
ЛИТЕРАТУРА
- Индейкин Е.Н. — Главный врач, 2001. N 4. С. 96-110.
- Мыльникова И.С. — Справочник по организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений. М., 1999, стр. 1248.
- Розенблюм Ю.3. — Вестник оптометрии, 2001. N 1. С. 5-8.
- Тишук Е.А., Шилова В.М. — Главный врач, 2001. N 1. С. 10-26.
Доктор медицинских наук,
заслуженный врач РФ
Е.Н.ИНДЕЙКИН
