«Главный врач», 2004, N 2
НУЖНО ЛИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЕ ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ?
Сестринское дело в нашей стране подошло к черте, за которой — полный развал сестринской службы. Медицинских сестер катастрофически не хватает, падает уровень их квалификации, хороший сестринский уход стал редкостью в наших ЛПУ. Вопросы, в чем причина происходящего и что делать, стоят перед нами определенно и остро, игнорировать их мы больше не имеем права. Почему профессия медицинской сестры перестала быть привлекательной? Первая причина лежит на поверхности: мало платят. Дело, однако, не только в этом. В Америке платят не так уж и мало, а сестер все равно не хватает. Выходят из положения за счет эмигрантов. «Белые люди» стали избегать этой профессии, как и ряда других не престижных профессий. Они не хотят быть дворниками, уборщиками помещений и т.п. В чем, помимо низкой оплаты, причина низкой престижности этих профессий? Может быть, людей отталкивает тяжелый труд? Его неэстетичность? Низкий социальный статус обслуги? Повторяемость, простота рабочих операций, скука и отсутствие творческого начала? Видимо, каждая из перечисленных причин в той или иной степени влияет на привлекательность той или иной профессии. К сожалению, мы не имеем возможности провести анкетирование медицинских сестер на эту тему. Поэтому попробуем выстроить факторы, определяющие непривлекательность сестринской профессии, в ряд по убывающей, исходя из общих представлений: 1) перегруз, который утомляет и не позволяет выполнить работу качественно; 2) необходимость быть «на побегушках» у врачей, отсутствие сестринской автономии; 3) неэстетичность многих сестринских процедур. (Вопрос оплаты труда очевиден, и нами здесь пока не рассматривается.) Встает вопрос: являются ли перечисленные факторы неотъемлемой частью сестринской профессии?
ПЕРЕГРУЗ, ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ И ФИЗИЧЕСКОЕ ПЕРЕУТОМЛЕНИЕ
Безусловно, хронический перегруз не имеет отношение к сути сестринской профессии. Это следствие плохой организации работы ЛПУ. Однако даже при полной укомплектованности штатов и работе на одну ставку, сестры часто испытывают переутомление, физическое и психологическое, вследствие чего нередко развивается синдром хронической усталости и профессиональное истощение. Таковы обычные рабочие нагрузки на эту группу персонала. Можно ли снизить их и профилактировать отрицательные воздействия на здоровье и психику медицинских сестер? — Безусловно, да. При этом работа ведется в двух направлениях. С одной стороны, делаются попытки усовершенствовать труд сестер, исключить несестринские работы, снабдить работников удобными приспособлениями для ухода за больными, отработать оптимальный график работы с достаточными перерывами для отдыха. С другой стороны, проводятся реабилитационные меры, в которых участвуют диетологи, психологи, инструкторы ЛФК и массажисты и т.п. Надо отметить, что перечисленные меры — это не экзотика, и многие крупные ЛПУ уже организовали для персонала полноценное питание в течение рабочих суток, оборудовали комнаты психологической разгрузки, пригласили психологов-консультантов и т.п. Постепенно закупаются средства малой механизации по уходу за больными, рабочие места сестер оснащаются компьютерами.
РАБОТА «НА ПОБЕГУШКАХ»
Медицинские сестры учатся у нас минимум три года, получают довольно большой объем специальных знаний, после чего нередко вынуждены бывают выполнять работу уборщиц, курьеров, механически исполнять чужую волю. «Маша, сбегай, принеси историю болезни Ивановой!» или «Лена, быстренько — димедрол Петровой внутримышечно». Такой режим работы определяет низкую самооценку медицинских сестер, как работников в профессиональной иерархии. Они перестают уважать себя как профессионалов, их труд не приносит им удовлетворения и радости. Здесь выход из положения — в признании за медицинской сестрой права на квалифицированный труд. Система профессионального образования готовит сегодня медицинских сестер с продвинутым и высшим образованием. Система здравоохранения не знает, что с ними делать. Между тем здравоохранение нуждается в сестрах-профессионалах с продвинутым уровнем подготовки. Где они нужны в первую очередь? — В РУКОВОДСТВЕ СЕСТРИНСКИМИ КОЛЛЕКТИВАМИ. В самом деле, трудно найти отрасли, где рабочими коллективами численностью до 500-600 человек руководили бы люди со средним образованием, полученным в профессиональном училище. Сегодня такое недопустимо и в малых коллективах с числом работников 12-15 человек. Работа в современной поликлинике или больнице не проще, чем в гостинице или кафе, где предполагается наличие профессиональных менеджеров с высшим образованием. Главная и старшая медицинская сестра с высшим образованием — такую цель ставит Минздрав на перспективу. С 2007 года эта должность станет недоступной для лиц без ВСО. Так что времени на обучение осталось немного. Тем не менее главные врачи почему-то не спешат, считая, что высшее образование для сестры-руководителя — ненужная роскошь. Это, безусловно, ошибка. — В ОРГАНИЗАЦИИ ОБУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ. Только в нашей стране врач-педиатр учит мамочку купать младенца и обрабатывать ему пупочную ранку; эндокринолог учит больного диабетом — определять сахар и делать инъекции инсулина; хирург показывает прооперированному пациенту, как ухаживать за колоностомой и т.д. и т.п. За рубежом вопросы обучения пациентов давно переданы медицинским сестрам. Скажем больше — они вообще никогда не были в исключительном ведении врачей. Так, в Великобритании, например, профессия медсестры вообще зародилась как отдельная от врачей. И английские патронажные сестры, выходящие на дом к жителям городов, чтобы обучить их тому, как в конкретных условиях организовать как можно более здоровый быт и правильный уход за больными, долго обсуждали, должны ли они знакомиться с врачом, обслуживающим эти же районы, для обмена информацией о больных. И лишь много лет спустя, они взяли на себя функцию наблюдения за больным для доклада врачу и выполнения врачебных назначений. При этом обучение организации здоровой жизни и ухода за больным оставалось в компетенции сестер. Заметим, что в сестры тогда часто шли образованные дамы, считая это своим христианским долгом, служением. Они имели хорошую гуманитарную подготовку, к которой добавлялось обучение сестринскому делу. Эти сестры пользовались большим уважением и со стороны пациентов и со стороны врачей, их слово имело вес. С ростом общего уровня жизни и образования населения просветительская и социальная функция сестринской профессии стала утрачивать свое значение. Сестры стали автоматическими исполнителями врачебных назначений. Сегодня, когда в структуре заболеваемости населения стали преобладать хронические болезни, роль обучения пациентов опять возросла. Ее опять взяли на себя медицинские сестры, которые считают, что именно они должны научить пациента решать проблемы, возникшие у него и его близких в связи с его болезнью. Речь идет не только о необходимости выполнения каких-либо медицинских процедур, но и о психологической и социальной адаптации больного. Современная сестра, в отличие от врача, готова взять на себя эти заботы (врач обычно тяготится обучающей и социальной функциями). Но для их успешного выполнения ей нужен иной, более высокий уровень подготовки. (Кстати, в ряде стран этот вопрос пытались решить следующим образом — на должность сестры принимались лишь кандидаты, имеющие два образования: высшее гуманитарное и среднее сестринское. «…Требуется дипломированная медицинская сестра, имеющая высшее философское или филологическое образование…»). Продвинутую подготовку дают также сестринские колледжи и факультеты высшего сестринского образования. Сегодня Минздрав рекомендует их выпускников для организации школ сахарного диабета, артериальной гипертонии, молодых матерей и т.п. — В ОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ВЫСОКОЙ СЛОЖНОСТИ. Одно из первых мест, где нашли свое применение медицинские сестры с высшим образованием в России, были ожоговые отделения. Причина ясна. Уход за пациентами этих отделений крайне сложен. Они имеют не только раны, требующие большого внимания со стороны персонала, но и колоссальные проблемы, связанные с обеспечением повседневной жизнедеятельности, протекающие на фоне болей и иных страданий. Организовать адекватный уход за такими больными может только хорошо выученный специалист — медицинская сестра с продвинутым или высшим образованием, владеющая (помимо прочего) вопросами технологии социальной работы, умеющая объединить усилия близких пациента и работников ЛПУ для достижения поставленных целей. Больные, нуждающиеся в сложном сестринском уходе, есть в каждом отделении (в одном больше, в другом — меньше). Особенно много их в травме, нейротравме, неврологии, в детских отделениях. На сегодняшний день каждое ЛПУ вполне могло бы создать хотя бы одну, межотделенческую сестринскую группу по организации сестринского ухода повышенной сложности для этих больных. Технология работы таких групп, в общем, ясна. Она предполагает выполнение следующих этапов: 1) выявление больных, нуждающихся в сложном уходе; 2) конкретизация имеющихся проблем и определение плана их решения (сестринский диагноз, сестринское назначение); 3) организация выполнения сестринских назначений силами сотрудников отделения, родственников, больных. Обучение, инструктаж, помощь в уходе; 4) контроль за выполнением плана и его корректировка. Заметим сразу — сестринский диагноз и сестринские назначения практически не пересекаются с врачебными. Сестринские диагнозы и назначения обеспечивают жизнедеятельность больного в условиях болезни и не определяют тактику диагностики и лечения. Надо, чтобы врачи понимали это и не боялись появления рядом образованных коллег — медицинских сестер. Впрочем, тревогу некоторых из них понять можно. Присутствие опытной сестры, которая делает записи собственных наблюдений в историю болезни, может показаться им, мягко выражаясь, лишним и даже опасным. Думается, предубеждение врачей стоит погасить, и бригада сложного сестринского ухода может стать эффективным инструментом в деле улучшения качества медицинской помощи. — В МЕДИЦИНСКОМ ДЕЛОПРОИЗВОДСТВЕ ЛПУ.
Есть сектора медицины, где результат определяется грамотным и пунктуальным делопроизводством. Кабинеты профилактики, подростковый кабинет и т.п. Здесь важно иметь актуальный реестр пациентов, тщательно планировать необходимые обследования, рассылать приглашения, заносить в базу данных обследования, подсчитывать показатели и т.д. Сегодня вся эта работа выполняется на компьютере, с помощью прикладных программ. Их изучение не входит в базовую программу подготовки медицинских сестер. Здесь нужны продвинутые сестры. — В ОРГАНИЗАЦИИ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ (АВТОНОМНОЙ) РАБОТЫ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР. Современная медицинская сестра работает под контролем врача. Сфера ее самостоятельности по закону крайне узка. Между тем на практике сестры весьма часто работают в автономном режиме: ведут самостоятельный прием, делают вызовы на дом, осматривают больных в стационаре, решая, нужен ли им осмотр врача, и т.п. Рано или поздно эта практика должна быть узаконена. Вероятно, право на самостоятельность должно основываться на получении документов о дополнительном образовании. Впрочем, подлежит уточнению само определение ПРИЗНАКОВ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ. Уточним на примерах. Медсестра ведет прием одновременно с врачом в кабинете, смежном с кабинетом врача; врач слышит их беседу; в сложном случае медсестра обращается за уточнением к врачу и визирует у него свои назначения. Такую работу вряд ли назовешь автономной. Другой пример. Сестринский прием разделен с врачебным, однако в сложных случаях медсестра направляет больного к врачу и по окончании приема врач просматривает все сестринские записи, заслушивает ее комментарии. Здесь, вероятно, можно говорить об автономии под ежедневным врачебным контролем. Третий пример. Медсестра ведет ежедневный прием, отбирая больных для консультации у врача. Врач консультирует 1-2 раза в неделю. Эта полная автономия. Мы нуждаемся в законодательных актах, которые разъясняли бы характерные черты автономной практики медсестры, практики под контролем, работы в составе бригады под руководством врача и т.п. Подведем предварительный итог. Наше здравоохранение нуждается в квалифицированных сестрах, многие сестры стремятся стать более квалифицированными, хотят признания их квалификации. Получив такое признание, они добьются самоуважения и удовлетворения своей работой, которая станет для них более привлекательной. Итак, учеба сестер, рост их квалификации — это одно из направлений мотивации медицинских сестер. Это понимают многие руководители ЛПУ, кто всячески стимулирует профессиональный рост сестер, старается избавить их от непрофильной неквалифицированной работы, поручает им все более сложные задачи, дает больше самостоятельности, стремится повысить статус сестер в коллективе, на деле требует от врачей уважения к медицинским сестрам.
«НЕЭСТЕТИЧНОСТЬ» СЕСТРИНСКОГО ТРУДА
Зайдите в кабинет гидроколонотерапии в престижном салоне красоты. Все блестит и благоухает. Цветы, тихая музыка, очаровательная медицинская сестра. Суть процедуры — очищение кишечника с помощью сифонной клизмы. Думается, что комментарии излишни и вывод однозначен: самые неэстетичные процедуры могут быть обставлены так, что это сделает их уж если не привлекательными, то, по крайней мере, не столь отталкивающими. Все это стоит денег, но, тем не менее, делается потихоньку и в наших ЛПУ. Современные средства малой механизации (подъемники, каталки и т.п.), вспомогательные материалы (одноразовое белье, памперсы и т.п.), удобная и изящная спецодежда (комбинезоны, лицевые щитки), эффективные моющие средства и т.д. и т.п. Все это потихоньку приходит в нашу жизнь. Особое направление борьбы с неэстетичностью — создание спецбригад для выполнения тех или иных работ и процедур (мойка туалетов, уход за ногами и ногтями пациентов и т.д.). Технология этих работ и процедур может быть отработана до тончайших деталей, оборудование и инвентарь, вспомогательные средства, спецодежда тщательно подобраны, удобны, максимально защищают работника от наиболее неудобных и неэстетичных эпизодов в работе. Освоив такую технологию, работник становится в известном смысле квалифицированным специалистом, его статус повышается.
Итак, нам удалось показать, что физическое и психическое переутомление, работа «на побегушках», выполнение грязных неэстетичных работ и т.п. — это совсем не обязательные черты сестринской профессии. При настойчивости руководства ЛПУ работа сестер может стать творческой, квалифицированной, приносящей удовлетворение, что в значительной мере улучшит кадровую стимуляцию в сестринских службах нашего здравоохранения. Главным помощником главного врача, который решится на продвижение сестринского дела в своем ЛПУ, может и должна стать медицинская сестра — руководитель с продвинутым и высшим образованием.
Президент ассоциации
«Главный врач»
В.С.КОЗАК
