«ГлавВрач», 2012, N 4
НОРМИРОВАНИЕ ТРУДА ВРАЧА СТАЦИОНАРА НА ДОМУ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ <*>
<*> Статья впервые опубликована в нашем журнале в N 11/2010.
Резюме. Представлена методика проведения нормирования труда врача стационара на дому амбулаторно-поликлинического учреждения. Дана структура затрат рабочего времени, рассчитана ежедневная нагрузка врача стационара на дому.
Важным направлением приоритетного национального проекта «Здоровье» является совершенствование первичной медицинской помощи, внедрение стационарозамещающих технологий (дневных стационаров и стационаров на дому), активизация диспансерной и профилактической работы. На современном этапе с учетом продолжающегося постарения населения, роста числа хронических заболеваний особое внимание следует уделять медицинской помощи на дому. В исследовании Н.Н.Симоновой, Г.В.Бекиной и др. [4] показано, что среди всех обратившихся в поликлинику за помощью на дому доля лиц старше 60 лет составляет 60,0%, а среди обратившихся за скорой медицинской помощью — более 65,0%. С вызова врача на дом начинается 45,0% всех заболеваний (в осенне-зимний период — почти 90,0%). В общем объеме медицинской помощи, оказываемой населению городскими поликлиниками, почти 30,0% занимает медицинская помощь на дому. Из года в год увеличивается число обращений за скорой медицинской помощью, при этом более 80,0% больных после оказания им помощи остаются дома. В связи с этим весьма значимой и востребованной является такая стационарозамещающая форма, как стационар на дому (СД). Эта форма находит все большее признание на практике. В настоящее время она внедряется во многих субъектах Российской Федерации. Стационар на дому является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения. Цель организации стационара на дому — оказание квалифицированной медицинской помощи больным с острыми и хроническими (в стадии обострения) формами заболеваний, т.е. больным, которые нуждаются в стационарном лечении, но не могут быть госпитализированы в больницу по целому ряду причин. Однако состояние здоровья этих больных и их домашние условия позволяют организовать медицинскую помощь и уход на дому [3]. В течение 10 лет в амбулаторно-поликлиническом учреждении Самары работает стационар на дому, обслуживающий почти 51 тыс. взрослого населения. СД обеспечен транспортом и работает по централизованной схеме, в штатном расписании — врач, средний медицинский персонал, водитель. Внедрение новых организационных форм в лечебно-диагностический процесс требует разработки нормативной базы по труду медицинского персонала и постоянного его совершенствования [5]. Для расчета нормы нагрузки врача стационара на дому проведено нормирование труда врача. С целью получения сведений о структуре и величине затрат рабочего времени врача СД на трудовые операции и различные виды деятельности был применен метод фотохронометражных наблюдений [1], адаптированный к современным условиям [5]. Для получения сведений о затратах времени врача использовали наблюдательный лист с инструкцией по его заполнению, где фиксировались порядок и наименования трудовых операций и затраты труда по текущему времени. В наблюдательном листе отмечалось время начала каждой последующей трудовой операции, означающей в то же время и окончание предыдущей. Проведению фотохронометражных наблюдений предшествовала разработка классификатора — «Словаря видов деятельности и трудовых операций врача стационара на дому». Полученные фактические затраты времени на выполнение трудовых операций подвергались экспертной оценке (продолжительность, частота повторения трудовых операций, полнота обследования или лечения больного). Экспертом являлся заведующий отделением стационарозамещающей помощи. Это позволило рассчитать время, необходимое для полноценного осмотра, наблюдения больного врачом СД, что дало возможность в дальнейшем перейти к нормированию труда врача. Фотохронометражные наблюдения за врачом стационара на дому осуществлялись в течение 20 рабочих дней (по неделе в разные сезоны года). За период исследования под наблюдением врача СД находились больные со следующей патологией: стенокардия напряжения, церебральный атеросклероз, бронхиальная астма, хронические ревматические болезни сердца, хроническая обструктивная легочная болезнь, гипертензивная болезнь сердца, хроническая ишемическая болезнь сердца, хронические панкреатиты и др. В ходе пилотажных замеров было установлено, что затраты времени врача на непосредственное обслуживание больных с различными диагнозами в СД практически не отличались, что позволило не дифференцировать их и рассчитать единый временной норматив обслуживания. В соответствии с методическими указаниями Минздрава СССР [1] все затраты рабочего времени врача стационара на дому были разделены на две группы: производительные и непроизводительные. К производительным затратам рабочего времени врача СД были отнесены: затраты времени на основную деятельность (опрос, осмотр больного, физикальные и инструментальные обследования, исследование неврологического статуса, консультирование больного и др.), вспомогательную деятельность (переодевание, мытье рук, подготовка сумки, время в пути), работа с документацией, служебные разговоры, прочие виды деятельности. К непроизводительным затратам относится личное необходимое и незагруженное время. Особенностью совместной работы врача и медицинской сестры при обслуживании больных в СД являлось то, что при выполнении назначения средним медицинским персоналом сам врач не был занят. Однако это время не считалось «незагруженным». Иногда врач при занятости медицинской сестры выполнял работы, не входящие в его компетенцию, например, наблюдал за проведением инъекций, оказывал помощь в заборе крови, в установке системы. Эта работа для врача считалась производственно обусловленной, и затраты времени на ее проведение не исключались при расчете нормативов. Затраты времени на эту работу были внесены в раздел «Прочая деятельность» (12,8%). В табл. 1 представлена структура затрат рабочего времени врача СД. Наибольшую долю трудовых затрат врача составляла лечебно-диагностическая работа с больными (31,2%), а также работа с документацией (22,7%) (оформление первичной медицинской документации, выписных эпикризов и различных учетно-отчетных форм).
Таблица 1
Структура затрат рабочего времени врача стационара на дому
Виды и элементы деятельности Затраты времени
абс. (мин.) % к итогу
I. Основная деятельность 2883,0 31,2
- опрос, совет, назначения 979,5 10,6
- осмотр 1737,0 18,8
- физикальные методы обследования 64,5 0,7
в т.ч.: а) перкуссия 18,5 0,2
б) пальпация 18,5 0,2
в) аускультация 27,5 0,3
- исследование неврологического статуса 28,0 0,3
- инструментальные (аппаратные) измерения 74,0 0,8
в т.ч.: а) измерение артериального давления 18,5 0,2
б) контрольное измерение артериального давления 55,5 0,6 и пульса
II. Вспомогательная деятельность 2005,0 21,7
- переодевание 462,0 5,0
- время в пути (переходы, переезды) 1210,5 13,1
- подготовка сумки 83,0 0,9
- обработка рук 249,5 2,7
III. Работа с документацией 2097,0 22,7
- знакомство с медицинскими документами 101,5 1,1
- заполнение медицинской карты больного 1229,0 13,3
- оформление выписного эпикриза 351,0 3,8
- написание дневников 397,0 4,3
- прочая работа с медицинской документацией 18,5 0,2
IV. Служебные разговоры 721,0 7,8
- конференции 332,5 3,6
- разговор с персоналом данного учреждения (с 148,0 1,6 участковым врачом и медицинской сестрой)
- разговор с заведующим отделением 18,5 0,2
- разговор с родственниками больного 222,0 2,4 V. Прочая деятельность 1183,0 12,8
- наблюдение за манипуляциями, помощь в 1183,0 12,8 установке систем
VI. Личное необходимое время 351,0 3,8
Итого 9240,0 100,0
В структуре затрат рабочего времени врача СД вспомогательная деятельность составила 21,7%, более половины этого времени расходовалось на дорогу до больного (13,1%). Служебные разговоры занимали 7,8% рабочего времени врача СД (участие во врачебных конференциях, беседы с родственниками больного, с участковым врачом по поводу лечения больного в СД, с медицинской сестрой (изменения назначений, рекомендации по введению лекарственных средств при купировании приступов и др.). Личное необходимое время составило 3,8%. Трудовые затраты врача СД можно разделить на затраты, связанные с обслуживанием больных и затраты, не имеющие непосредственного отношения к обслуживанию больных [4, 5]. Затраты времени врача СД за период наблюдения, не связанные с непосредственным оказанием медицинской помощи больному, представлены в табл. 2. Таблица 2
Затраты времени врача стационара на дому, не связанные с непосредственным оказанием медицинской помощи больному
Вид деятельности Фактически Время, принятое затраченное время для расчетов (мин.) (мин.) Переодевание 462,0 462,0 Подготовка сумки 83,0 83,0 Время в пути (переходы, переезды) 1210,5 1210,5 Оформление учетно-отчетной документации 415,5 400,0 Врачебная конференция 332,5 200,0 Личное необходимое время 351,0 200,0 Итого 2854,5 2555,5
К ним были отнесены: врачебные конференции, оформление учетно-отчетной документации, переодевание, подготовка сумки, дорога до больного. Была проведена регламентация временных затрат на работы врача, не связанные с непосредственным оказанием медицинской помощи больному. Так, на личное необходимое время было выделено по 10,00 мин. в день, что соответствует временным нормативам, принятым в других отраслях народного хозяйства, в т.ч. и в здравоохранении. Уменьшено время на оформление учетно-отчетной документации, что связано с передачей экспертами части письменной работы медицинской сестре (выписка направлений на обследования и др.). Затраты времени на все остальные виды деятельности были взяты фактические. В табл. 3 представлена структура затрат рабочего времени врача СД непосредственно на обслуживание больных. В основном это затраты на лечебно-диагностическую работу (45,1%) и работу с документацией (26,3%).
Таблица 3
Структура затрат рабочего времени врача непосредственно на обслуживание больных в стационаре на дому
Виды и элементы деятельности Затраты времени
абс. (мин.) % к итогу
I. Основная деятельность 2883,0 45,1
- опрос, совет, назначения 979,5 15,3
- осмотр 1737,0 27,2
- физикальные методы обследования: 64,5 1,0
в т.ч.: а) перкуссия 18,5 0,3
б) пальпация 18,5 0,3
в) аускультация 27,5 0,4
- исследование неврологического статуса 28,0 0,4
- инструментальные (аппаратные) измерения 74,0 1,2
в т.ч.: а) измерение артериального давления 18,5 0,3
б) контрольное измерение артериального давления 55,5 0,9 и пульса
II. Вспомогательная деятельность (обработка рук) 249,5 3,9
III. Работа с документацией 1681,5 26,3
- знакомство с медицинскими документами 101,5 1,6
- заполнение медицинской карты больного 1229,0 19,2
- оформление выписного эпикриза 351,0 5,5
IV. Служебные разговоры 388,5 6,1
- разговор с персоналом данного учреждения 148,0 2,3 (с лечащим врачом и медицинской сестрой)
- разговор с заведующим отделением 18,5 0,3
- разговор с родственниками больного 222,0 3,5 V. Прочая деятельность 1183,0 18,6
- наблюдение за манипуляциями, помощь в 1183,0 18,6 установке систем
Итого 6385,5 100,0
В процессе исследования были определены средние затраты времени врача стационара на дому на одного больного в день при первичном осмотре — 44,80 мин., при ежедневном динамическом наблюдении — 17,83 мин. Соотношение больных, впервые и ежедневно осмотренных врачом в СД, составило 20,3 и 79,7% соответственно. Таким образом, среднее расчетное время на обслуживание врачом одного больного в СД после экспертных поправок составило 23,30 мин.:
(44,80 мин. x 0,203) + (17,83 мин. x 0,797) = 23,30 мин.
Рабочий день врача стационара на дому — 7,7 ч. (462,00 мин.). За период наблюдения рабочее время врача составило 9240,00 мин. Если из этого числа вычесть 2555,50 мин. (затраты времени врача на виды деятельности, не связанные непосредственно с обслуживанием больных), то получим затраты времени на посещение больных за весь период наблюдения:
9240,00 мин. — 2555,50 мин. = 6684,50 мин. или 334,2 мин. в день.
Разделив показатель ежедневных затрат времени врача стационара на дому, связанных с непосредственным обслуживанием больных в течение дня, на показатель среднего расчетного времени, затраченного на обслуживание одного больного, получим число больных, которых врач может обслужить за один рабочий день, т.е. норма нагрузки врача стационара на дому:
334,20 мин. : 23,30 мин. = 14,3, или 14 больных.
Таким образом, для организации лечения больных в стационаре на дому по централизованной форме ежедневная норма нагрузки врача СД составила 14 больных.
ЛИТЕРАТУРА
- Роговой М.А. Изучение затрат рабочего времени работников учреждений здравоохранения в целях нормирования: Методические указания Минздрава СССР. — М., 1979. — 41 с.
- Симонова Н.Н., Бекина Г.В. и др. Современные проблемы организации медицинской помощи на дому: Обзорная информация. Медицина и здравоохранение. Серия Социальная гигиена и организация здравоохранения. Вып. 4. — М.: ВНИИМИ, 1988. — 75 с.
- Стародубов В.И., Калининская А.А., Шляфер С.И. Первичная медицинская помощь: состояние и перспективы развития. — М.: Медицина, 2007. — 264 с.
- Шипова В.М. Нормирование труда медицинского персонала. — М., 1997. — 158 с.
- Шипова В.М. Основы нормирования труда в здравоохранении: Учебное пособие / Под ред. О.П.Щепина. — М.: Грантъ, 1998, — 320 с.
Д-р мед. наук, зав. отделением
организации планирования и управления
научными исследованиями Центрального
научно-исследовательского института
организации и информатизации
здравоохранения
С.И.ШЛЯФЕР
