«Менеджер здравоохранения», 2006, N 2
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ «ЗДОРОВЬЕ» И НОВЫЕ ЗАДАЧИ В УПРАВЛЕНИИ КАДРОВЫМИ РЕСУРСАМИ НА ЭТАПЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ
Как известно, уровень первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) является основным в системе здравоохранения Российской Федерации. В этой связи чрезвычайно актуальными являются разработка и реализация национального проекта «Здоровье», одним из приоритетов которого определено укрепление кадровой и материально-технической базы первичного звена. Намеченный комплекс мер должен обеспечить повышение качества ПМСП и увеличение ее доступности. В инструктивно-методических материалах Минздравсоцразвития РФ, касающихся реализации национального проекта «Здоровье», достаточно подробно обозначены основные направления работы по подготовке и повышению квалификации участковых терапевтов, участковых педиатров и врачей общей практики. Кратко указанные направления можно сформулировать так: — тщательный анализ сложившейся в первичном звене ситуации с обеспеченностью кадровыми ресурсами и состоянием их профессиональной подготовки; — планирование на 2006-2007 гг. стационарных, выездных, в том числе и очно-заочных циклов повышения квалификации, с учетом того, что обучение подавляющего большинства специалистов будет проведено без отрыва от основной работы; — проведение циклов повышения квалификации для специалистов первичного звена по конкретным клиническим направлениям: «Вопросы фтизиатрии в работе участкового терапевта», «Вопросы онкологии в работе участкового терапевта» и т.д.; — максимальная координация деятельности органов управления здравоохранением и образовательных медицинских учреждений в части управления кадровыми ресурсами. В то же время, очевидно, что решение основных вопросов, связанных с повышением квалификации медицинских кадров на этапе ПМСП, заключается не столько в выборе тех или иных образовательных программ, в соответствии с которыми проводится обучение в медицинских образовательных учреждениях, сколько от условий, в которых специалисты первичного звена будут свои знания реализовывать, поддерживать и развивать. В этой связи целесообразно выделить следующие взаимосвязанные задачи, направленные на оптимизацию управления кадровыми ресурсами на этапе ПМСП: — четко определить основные направления работы по повышению качества трудовых ресурсов; — выделить особенности этапа ПМСП в современных российских условиях; — обеспечить повышение эффективности системы управления кадровыми ресурсами первичного звена медицинской помощи. Рассмотрим каждую из представленных выше задач подробнее. 1. Очевидно, что уровень ПМСП является основным звеном в системе отечественного здравоохранения. При этом ПМСП остается наиболее доступным для населения, следовательно, и наиболее массовым этапом оказания медицинской помощи. За последние 15 лет значимость данного этапа еще более возросла, так как, наряду с общим ограничением доступности бесплатной медицинской помощи в стране, именно ПМСП в основном осталась бесплатной для пациентов. Более того, для большинства пациентов ПМСП — не только начальный, но и конечный этап оказания медицинской помощи. Опубликованные Минздравсоцразвития РФ данные о том, что потребности в высокотехнологичной помощи удовлетворяются лишь на 10%, являются этому ярким подтверждением. Одна из основных проблем на самом массовом этапе оказания медицинской помощи — дефицит медицинских кадров первичного звена. Так в Сибирском федеральном округе укомплектованность участковыми терапевтами составляет 72%, участковыми педиатрами — 80%. На врачебных должностях работают около 500 фельдшеров, в основном это имеет место в сельских районах. В то же время из более чем 600 подготовленных врачей ОВП реально получили работу не более 400. Кроме того, в упомянутых выше инструктивно-методических письмах Минздравсоцразвития РФ речь идет только о подготовке и повышении квалификации участковых терапевтов, участковых педиатров и врачей общей практики. В соответствии с пунктом 6 «Порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи», утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 29.07.2005 N 487, данную помощь оказывают не только участковые терапевты, участковые педиатры и врачи общей практики, но и другие врачи-специалисты и поликлиники, и стационара. Данная ситуация закреплена и в Приказе Минздравсоцразвития от 13.10.2005 N 633, в котором четко обозначено, какая медицинская помощь и на каком этапе оказывается. Из указанного документа видно, что достаточно большое количество видов медицинской деятельности, осуществляемой как на этапе ПМСП, так и на этапе специализированной помощи, совпадает: кардиология, неврология, офтальмология, нейрохирургия и т.д. Таким образом, для решения первой задачи необходимо выделить следующие направления деятельности: — укомплектование участковой службы врачами; — обеспечение рационального использования имеющихся на этапе ПМСП специалистов; — организация работы по повышению квалификации всех специалистов, оказывающих ПМСП, включая фельдшеров. Необходимо отметить, что под организацией рационального использования кадров следует понимать не только предоставление рабочего места по специальности, но и умелую организацию профессиональных контактов с коллегами, способствующих поддержке и повышению профессионального уровня специалиста. В свою очередь повышение квалификации медицинских кадров надо рассматривать как непрерывный процесс, состоящий из обучения, постоянного самообразования и профессиональных контактов с коллегами, к которым необходимо относить не только различные конференции и семинары, но и повседневное профессиональное взаимодействие, включая консультации конкретных больных, участие в различных профильных комиссиях, подготовку и сдачу отчетов, анализ собственной деятельности, контроль со стороны вышестоящих структур и т.п. Следовательно, решение первой задачи предполагает совместную работу органов управления здравоохранением и образовательных медицинских учреждений, обеспечивающую повышение квалификации медицинских кадров в непрерывном режиме. 2. Решение следующей задачи во многом определяется тем, что в современных российских условиях этап ПМСП имеет ряд характерных особенностей, которые надо учитывать, в том числе и при организации работы по повышению качества трудовых ресурсов. Во-первых, необходимо отметить, что первичное звено в здравоохранении РФ в силу различных причин — экономических, социальных, географических и многих других — очень неоднородно. Совершенно очевидно, что набор специалистов, действующих в составе первичного звена в городе и на селе, значительно отличается друг от друга по структуре, а также по качественному и количественному составу. Соответственно это во многом определяет особенности кадровой работы. На селе главная задача — привлечь и удержать медицинские кадры, прежде всего в лице терапевтов, педиатров, и врачей ОВП, в постоянном режиме занимаясь обеспечением их должного профессионального уровня. В городах, особенно в крупных, ситуация иная. И одной из основных задач здесь является организация рационального использования кадровых ресурсов. Именно в городах этап ПМСП включает в себя не только участковых врачей и врачей ОВП, но и многих других специалистов. Например, если для села подготовка врачей ОВП — выход из кадрового кризиса, то в больших городах это будет связано с перестройкой сети и структуры амбулаторно-поликлинической службы, что потребует дополнительных затрат, но не будет гарантировать очевидных положительных результатов. В этой связи, вероятно, назрела необходимость четко определить этапность внедрения ОВП, выделив при этом как безусловный приоритет сельское здравоохранение. Кроме того, первичное звено как в структуре сельского, так и в структуре городского здравоохранения также неоднородно. Есть сельские районы, расположенные рядом с крупными административными центрами и в силу этого имеющие большую доступность к медицинским ресурсам. Есть удаленные сельские территории, здравоохранение которых вынуждено функционировать в автономном режиме. Не все просто и в городах. Помимо уже упомянутых крупных административных центров, в каждом регионе есть так называемые малые города, где этап ПМСП имеет свои особенности. В этой связи в малых городах возникает проблема ограниченных профессиональных контактов у неврологов, офтальмологов, кардиологов, оториноларингологов и других специалистов, которые раз в 5 лет повышают свою квалификацию, но работают в единственном числе. Вторая особенность этапа ПМСП заключается в том, что это основное звено в обеспечении внутриведомственной координации в системе сложившейся в отечественном здравоохранении этапности, так как именно здесь осуществляется или должна осуществляться основная дифференциация пациентов по оптимальным для них уровням оказания медицинской помощи. Этап ПМСП является не просто первым, а базовым этапом медицинской помощи, деятельность которого во многом определяет эффективность работы последующих этапов. К сожалению, в настоящее время этапность медицинской помощи значительно нарушена. Правильнее сказать, что в современных условиях традиционные для российского здравоохранения этапы медицинской помощи, особенно в сельских районах, продолжают функционировать во многом не благодаря действующему законодательству, а скорее вопреки ему. Например, законодательство о местном самоуправлении закрепляет не возможность, а необходимость иметь собственное здравоохранение не только для городских округов, но и для муниципальных районов. Если раньше действующая в небольшом городе ЦРБ без проблем оказывала медицинскую помощь и населению города, и населению прилегающего сельского района, то теперь администрации района необходимо на основе обеспеченных ресурсами договоров выстраивать отношения с городом и оплачивать лечение сельских жителей в городских медицинских учреждениях по тем статьям, которые не входят в тариф по ОМС. В результате администрация некоторых сельских районов начинает формировать собственное здравоохранение, создавая собственные органы управления и, преобразуя относительно крупные участковые больницы в районные, которые по своему содержанию остаются участковыми. В подобной ситуации кадровые ресурсы, а это, прежде всего фельдшера и те немногие терапевты и педиатры сельских районов, расположенных рядом с городами, находятся в состоянии искусственной изоляции, когда их профессиональные контакты, как в плане решения конкретных клинических задач, так и в части организационно-методической работы, весьма ограничены. Указанные проблемы негативно влияют на качество трудовых ресурсов. В итоге все это негативно сказывается на качестве оказываемой медицинской помощи. Вероятно, наличие многих неразрешимых проблем в деятельности первичного звена связано с тем, что это наиболее бюрократизированный этап оказания медицинской помощи. И необходимость заполнения многочисленных учетных и отчетных форм является его следующей особенностью. Сегодня ни один управленец или чиновник от медицины не может конкурировать с участковой службой по объему регулярно заполняемой документации. Именно здесь кроются главные противоречия между тем, чему учится специалист на циклах повышения квалификации, и тем, на что он вынужден тратить основную долю своего рабочего времени в повседневной деятельности. Ситуация усугубляется тем, что многие специалисты участковой службы несут дополнительную нагрузку за счет работы на совмещаемых участках, а это не способствует ни повышению качества оказываемой помощи, ни качеству оформления документов. Во многом, благодаря валу заполняемых бумаг, участковая служба и превратилась в диспетчерскую. Ниже представлены только несколько направлений в работе первичного звена, которые требуют регулярного заполнения той или иной документации: — работа с первичными пациентами по обращению; — диспансеризация;
— отбор и направление пациентов на МСЭ и работа с инвалидами; — отбор на санаторно-курортное лечение; — дополнительное лекарственное обеспечение; — работа с отдельными категориями граждан (участники и инвалиды войны, участники боевых действий и т.д.); — подготовка информации, регулярно запрашиваемой муниципальными и государственными органами управления здравоохранением. К сожалению, тенденция к увеличению документооборота на уровне ПМСП нарастает. При этом норматив времени, исходя из которого, рассчитывается функция врачебной должности, не меняется. Как показало анкетирование органов управления здравоохранением в Сибирском федеральном округе, в абсолютном большинстве территорий не смогли выполнить рекомендации Минздравсоцразвития РФ по увеличению времени на прием одного пациента до 18 минут специалистам, задействованным в оформлении документации по дополнительному лекарственному обеспечению. Понятно, что увеличение времени на прием — это дополнительные штаты, а значит, и дополнительные деньги. В то же время можно с уверенностью говорить о том, что значительная часть знаний по клиническим дисциплинам, которые получают специалисты, работающие в участковой службе, на циклах повышения квалификации, остается невостребованной и вскоре просто утрачивается. Можно было бы предложить сократить объем заполняемой документации, но практически все данные о деятельности здравоохранения по перечисленным выше направлениям формируются именно на уровне первичного звена. Выход в сложившейся ситуации очевиден — разукрупнение участков и уменьшение нагрузки. В противном случае даже разрабатываемые сейчас критерии оценки деятельности каждого участкового врача приведут к лучшему заполнению бумаг, но не к реальному повышению качества медицинской помощи. 3. Как уже было отмечено выше, важнейшей задачей является повышение эффективности системы, обеспечивающей управление кадровыми ресурсами на этапе ПМСП. В систему управления кадровыми ресурсами входят органы управления здравоохранением, образовательные медицинские учреждения и администрация медицинских организаций. Данная система предполагает как текущую деятельность, так и контроль за работой по повышению квалификации специалистов и организации их рационального использования. Итоговое тестирование по окончании циклов обучения и аттестация на профессиональные категории — важные, но достаточно небольшие фрагменты в данной работе. Основным показателем деятельности любого врача является состояние здоровья пациента. Следовательно, основным показателем деятельности любого медицинского учреждения или категории специалистов (терапевтов, педиатров и т.д.) является или должно являться состояние здоровья населения. Предвидим возражения оппонентов, что здоровье населения зависит не только, вполне возможно, и не столько от здравоохранения. Тем более, что в течение последних 15 лет состояние здоровья россиян неуклонно ухудшалось. Однако это не значит, что мы хуже учили и хуже лечили. Безусловно, никто не отрицает значение влияния комплекса экономических, социальных и многих иных факторов на здоровье населения. И, тем не менее, показатели здоровья населения для оценки деятельности всей системы здравоохранения, в том числе и для этапа ПМСП, являются интегральными. В этой связи безусловным достоинством национального проекта «Здоровье» является то, что в нем предусмотрен комплекс мер по укреплению этапа ПМСП, включающий не только подготовку и повышение квалификации кадров, но и оснащение транспортом, оборудованием, а также мероприятия по вакцинопрофилактике. Это является еще одним аргументом в пользу того, что оценка эффективности совместной работы органов управления здравоохранением, медицинских образовательных учреждений и медицинских организаций по повышению квалификации кадров должна быть связана с показателями, характеризующими состояние здоровья населения. При этом надо учитывать реальную ситуацию и помнить о том, что далеко не всегда отрицательная динамика по каким-либо из указанных показателей будет свидетельствовать о некачественной работе первичного звена. Если на сельском врачебном участке появляется врач общей практики, то, вероятно, надо предполагать в течение первых двух лет рост заболеваемости по многим нозологиям, вследствие их лучшей выявляемости. Однако данный рост должен сопровождаться снижением смертности на дому и смертности в трудоспособном возрасте. Актуальность совершенствования системы управления и контроля по обеспечению качественной деятельности первичного звена напрямую связана с необходимостью повышения квалификации организаторов здравоохранения, так как именно управленцы должны соотносить показатели здоровья населения с объемными и качественными показателями работы конкретных специалистов, подразделений и учреждений в целом, а также обеспечивать эффективное использование кадровых и материально-технических ресурсов. Вероятно, сегодня имеет смысл разработать не только критерии для оценки работы участковых врачей, а, прежде всего для руководителей медицинских учреждений ПМСП. Ведь благодаря национальному проекту должна улучшиться ресурсная база руководимых ими учреждений, а их обязанность — организовать ее эффективное использование. В данном случае улучшение ресурсной базы, в том числе и кадровой, должно стать важнейшим фактором, повышающим ответственность организаторов здравоохранения. К сожалению, в государственном заказе здравоохранению страны, каковым является Программа государственных гарантий по обеспечению населения РФ бесплатной медицинской помощью, ничего не говорится о качественных показателях в деятельности медицинских учреждений, связанных с положительной динамикой в состоянии здоровья населения. Как ни парадоксально, нет этих показателей и в муниципальных заказах на оказание медицинской помощи, там только койко-дни и посещения. Непонятно, как увязать их выполнение с качеством медицинской помощи и качеством трудовых ресурсов, в том числе с уровнем их профессиональной подготовки. Получается, что государство не ставит перед здравоохранением конкретных задач по повышению качества медицинской помощи, которые в том числе должны быть выражены и в показателях, отражающих состояние здоровья населения. В данной ситуации было бы логичным, если бы действующая система планирования медицинской помощи через систему государственных (муниципальных) заказов учитывала те результаты в состоянии здоровья населения, которых мы должны достигнуть. Подобный подход, безусловно, повысил бы ответственность не только органов управления здравоохранением, медицинских организаций и медицинских образовательных учреждений, но и властных структур всех уровней. На основании изложенного выше можно сделать следующие выводы. Управление медицинскими кадрами на этапе ПМСП предполагает совместную работу органов управления здравоохранением и образовательных медицинских учреждений, обеспечивающую повышение квалификации медицинских кадров в непрерывном режиме. В Российской Федерации существуют выраженные отличия этапа ПМСП в различных муниципальных образованиях по структуре здравоохранения, а также по качественным и количественным характеристикам имеющихся медицинских кадров. Необходимо сформировать критерии для оценки качества работы для всей системы ПМСП, а не только участковых терапевтов, участковых педиатров и врачей общей практики. Управление кадровыми ресурсами ПМСП должно основываться на дифференцированном подходе, учитывающем неоднородность и значительные особенности данного этапа медицинской помощи. Интегральными показателями эффективности совместной работы органов управления здравоохранением, образовательных медицинских учреждений и медицинских организаций по повышению квалификации кадров должны стать показатели здоровья населения, зафиксированные в муниципальных заказах на оказание медицинской помощи.
Профессор, ректор
Иркутского ГИУВ,
член-корреспондент РАМН
А.А.ДЗИЗИНСКИЙ
Д.М.Н., проректор
по научной и лечебной
работе Иркутского ГИУВ
Д.В.ПИВЕНЬ
Д.М.Н., профессор,
проректор по учебной
работе Иркутского ГИУВ
В.В.ШПРАХ
