Статья. «Больше не всегда лучше: комментарии к проекту новых штатных нормативов» (В.И.Шевский) («Менеджер здравоохранения», 2012, N 7)

«Менеджер здравоохранения», 2012, N 7

БОЛЬШЕ НЕ ВСЕГДА ЛУЧШЕ: КОММЕНТАРИИ К ПРОЕКТУ НОВЫХ ШТАТНЫХ НОРМАТИВОВ

Аннотация: В статье представлены комментарии к проекту Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23 марта 2012 года «О рекомендуемых штатных нормативах учреждений здравоохранения различных типов», затрагивается ряд содержащихся в нем аспектов концептуального, методического и содержательного характера. Изложена критическая позиция автора в отношении заложенной в проекте обсуждаемого документа политики экстенсивного развития российского здравоохранения. Даны конкретные предложения по совершенствованию концептуальной и методологической основы проекта штатных нормативов, устранению содержащихся в нем технических, смысловых, терминологических и содержательных неточностей.

Развитие медицинской науки и практики последних десятилетий, вооружающие практического врача все более совершенными и эффективными технологиями, делает актуальным пересмотр многих штатных нормативов медицинских организаций, разработанных еще в 80-е годы прошлого века. При этом естественным было бы ожидать, что в процессе пересмотра будут учтены расширение спектра и информативности диагностических технологий, повышение эффективности используемых лекарственных средств и лечебных вмешательств, способствующих повышению производительности труда работников здравоохранения. В таком подходе заинтересован и медицинский персонал, вознаграждение которого теснейшим образом должно быть связано с производительностью труда, и пациенты, у которых появляется шанс получить более качественную медицинскую помощь за счет ее интенсификации. Поэтому появление в апреле 2012 года на сайте Минздравсоцразвития РФ проекта Приказа от 23 марта 2012 года «О рекомендуемых штатных нормативах учреждений здравоохранения различных типов» вызвало у медицинской общественности неподдельный интерес. Как следует из преамбулы проекта приказа, одной из целей его издания является ликвидация множественности документов о штатах учреждений здравоохранения различных типов. В соответствии с этим приложения к проекту приказа представляют собой свод штатных нормативов всех типов учреждений здравоохранения. К сожалению, за пределами этого свода оказались не утратившая до настоящего времени актуальности методика расчета численности штатных должностей, а также подходы к формированию штата конкретного учреждения здравоохранения как органичной части целостной сети оказания медицинской помощи [1]. К сожалению, авторы проекта приказа не сопроводили его хотя бы краткими пояснениями относительно концептуальных направлений развития здравоохранения, которыми они руководствовались при разработке новых штатных нормативов, медицинских и организационных технологий, положенных в основу расчетов, использованной методологии штатного нормирования, результатов технико-экономического обоснования и медико-экономических последствий их введения. Все это делает весьма затруднительным восприятие и понимание многих содержащихся в нем норм. Заложенная в разработку предлагаемых штатных нормативов политика экстенсивного развития системы здравоохранения входит в принципиальное противоречие с очевидным для непредубежденных организаторов здравоохранения требованием сегодняшнего дня — давно назревшим переводом системы оказания медицинской помощи на интенсивный путь развития. На первый взгляд, авторы проекта преследуют благую цель, исходя из простой логики: если ощущается дефицит врачей ряда специальностей, выражающийся в очередях, дефиците времени, отводимом врачом для общения с пациентом, то следует просто увеличить число врачебных должностей и вслед за этим — число врачей. Однако в столь сложной системе, как здравоохранение, такая прямолинейная логика далеко не всегда отражает истинное положение вещей. При ближайшем рассмотрении оказывается, что дефицит врачей зачастую обусловлен не их недостаточным количеством, а рядом причин организационного характера: нерациональной структурой сети, формируемой без должного учета доказательной потребности населения в медицинской помощи, нерациональной структурой кадров, дефектами организации их планирования и подготовки, низким уровнем оснащения и организации рабочих мест, привязкой оплаты труда к должности, а не к реальным функциям, отсутствием должной увязки оплаты труда с его результатами. Создается впечатление, что разработчики предлагаемых штатных нормативов исходили из предположения, что достижения медицинской и фармакологической науки, медицинской техники, информационных технологий, способствующие повышению производительности труда медицинского персонала, не имеют никакого отношения к нынешней и будущей практике российского здравоохранения, а потому повысить качество медицинской помощи можно лишь за счет роста численности врачебного персонала. Несмотря на значительный дефицит физических лиц врачей по отношению к действующим штатным нормативам и высокий коэффициент совместительства врачей-специалистов, показатель которого нередко достигает 1,5 [2], в предлагаемом проекте по многим специальностям предусматривается увеличение нормативного числа врачебных должностей специалистов по сравнению с действующими нормативами как в амбулаторном, так и в стационарном секторах. Так, в поликлинике увеличение нормативного числа врачей-неврологов и врачей акушеров-гинекологов составляет 25-27%, врачей-кардиологов и врачей-ревматологов — 39-40%, врачей-урологов — 50%, врачей-хирургов и врачей-эндокринологов — 60%, врачей-онкологов — 69%. Увеличивается также нормативное число врачебных должностей в стационаре: врачей-терапевтов и врачей-хирургов — на 20%, врачей-кардиологов, врачей-нефрологов и врачей-урологов — на 25%, врачей-ревматологов, врачей-гастроэнтерологов, врачей-эндокринологов, врачей-травматологов, врачей-оториноларингологов, врачей-офтальмологов — на 40%, врачей акушеров-гинекологов и врачей-неврологов — более чем на 50%. Предварительные укрупненные расчеты показывают, что нормативное число врачей при введении предлагаемых штатных нормативов должно примерно в два раза превысить имеющееся в России число физических лиц врачей (табл. 1).

Таблица 1

Расчетная нормативная численность врачебных должностей медицинских учреждений Российской Федерации, необходимая для выполнения Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, в соответствии с предлагаемой редакцией штатных нормативов

                        Всего       В том числе    Факти-      В том числе                          врачебных                    ческое                                           должностей Клиничес- Осталь- число    Клиничес- Осталь-                                  ких       ных     физичес- ких       ных                                      специаль-         ких лиц  специаль-                                          ностей            врачей   ностей                                                                                            Всего                1337077    768464   568613   625700   367222   258478    в том числе:                                                                  амбулаторная помощь   948488    512438   436050            222454             стационарная помощь   261134    173510    87624            144768             Итого                                                                         амбулаторная +       1209622    685948   523674            367222            

стационарная помощь Обеспеченность всей системы 94 54 40 44 26 18 здравоохранения на 10000 населения в том числе амбулаторная + 85 48 37 26 стационарная

Заложенная в проект штатных нормативов политика массированного увеличения штатных должностей на фоне и без того высокого уровня коэффициента совместительства медицинских работников чревата консервацией низкого уровня вознаграждения медицинского персонала, сохранением большого числа малооплачиваемых неквалифицированных работников и соответственно снижением качества и доступности оказания квалифицированной медицинской помощи. Мало того, нет никаких гарантий, что значительная часть рабочего времени планируемого пополнения врачей не дойдет до пациента, а будет опять-таки непроизводительно потрачена на написание все увеличивающегося потока различных бумаг, не имеющих прямого отношения к собственно врачебной деятельности. Как показывает практический опыт, достижение цели повышения доступности и качества специализированной медицинской помощи путем простого увеличения числа должностей малоперспективно. Экстенсивная политика воспроизводит тип полунищего, а потому и полуграмотного по современным технологическим меркам врача. Простейшие расчеты показывают необходимость значительных усилий для хотя бы первого приближения заработной платы уже работающих медицинских работников к достойному уровню, не говоря уже о поставленной руководством страны задачи доведения к 2018 году среднего заработка врачей до 200%-ного уровня средней зарплаты по региону [3]. Реализация политики дальнейшего наращивания числа врачебных должностей ставит под сомнение саму возможность достижения этой цели даже при самом благоприятном развитии российской экономики в предстоящие годы. Помимо экономической стороны вопроса, не следует упускать из вида и другую сторону проблемы увеличения числа врачей. Общество совершенно справедливо предъявляет к врачу повышенные требования к объему его знаний, умению их применять, чуткости, внимательности, сострадательности. К сожалению, частота сочетания этих качеств в одном человеке встречается не часто. А такое качество, как системное (в данном случае врачебное) мышление, без которого в принципе немыслима врачебная деятельность, — явление еще более редкое. Это обстоятельство налагает жесткие объективные ограничения на рост числа врачей (а соответственно и врачебных должностей). В условиях такого естественного ограничения числа врачей достижение цели доступности и эффективности медицинской помощи возможно лишь за счет тщательного отбора претендентов на занятие врачебной деятельностью, увеличения числа их помощников (в первую очередь среднего медперсонала), передачи им части выполняемых врачами технических функций, совершенствования организации и повышения производительности труда на базе внедрения современных достижений медицинской науки и распространения передового опыта. Постепенный, но последовательный отход от института совместительства способствовал бы упорядочиванию организации труда и усилению связи вознаграждения с результатами труда. Не менее важно формирование целостной пациенто-ориентированной модели организации медицинской помощи, в которой действия всех врачей и всех служб, координируемые врачом участковой службы, обеспечивали бы преемственность и непрерывность наблюдения за пациентом на всех этапах оказания медицинской помощи. Элементы практического подхода к решению этой задачи можно наблюдать в ряде регионов, но этот опыт пока, к сожалению, не получает должной поддержки, научного анализа и распространения. Что касается самого представленного текста обсуждаемого документа, то даже его предварительный анализ выявляет ряд бросающихся в глаза недостатков содержательного и технического характера. Вызывает недоумение исключение из штата центральных районных (городских) больниц имеющихся в настоящее время организационно-методических кабинетов и должности заместителя главного врача по медицинскому обслуживанию населения района. Ведь вполне оправданная передача компетенции муниципалитетов по организации медицинской помощи региональному уровню не означает, что автоматически отпадает необходимость текущей и перспективной организационно-методической работы на территории муниципального образования. Хотя районная больница перестает выполнять функции отдела здравоохранения муниципалитета, но функции координации и планирования деятельности медицинских организаций, расположенных на территории муниципалитета (или нескольких смежных муниципалитетов), за ней должны остаться. Региональный орган здравоохранения просто физически не в состоянии дойти до каждой амбулатории. Исключение из штатных нормативов центральных районных (городских) больниц действующего порядка установления должностей для оказания экстренной стационарной помощи (в зависимости от условий работы) и применение взамен нормативов отделений экстренной медицинской помощи оставляют абсолютное большинство медицинских учреждений районного уровня без должностей медицинского персонала, необходимых для организации экстренной медицинской помощи в вечернее и ночное время сельскому населению и населению малых городов. Представляется неоправданным введение должности заместителя главного врача центральной районной (городской) больницы по медицинской части лишь в больницах свыше 300 коек (вместо действующего норматива — свыше 100 коек), поскольку не учитывается, что, как правило, в его ведение входит и организация лечебной работы в поликлинике, а в функции главного врача района, помимо руководства больницей, входят обязанности по управлению и координации деятельности других медицинских учреждений и подразделений, расположенных на значительном удалении от центральной районной больницы. Поскольку Центр общей врачебной (семейной) практики в соответствии с действующей номенклатурой является самостоятельным учреждением здравоохранения, а в предлагаемых штатных нормативах поликлиник центральных районных больниц не предусмотрены должности для организации отделений общей (семейной) практики, уже организованные во многих регионах Российской Федерации центры общей врачебной практики, являющиеся структурными подразделениями центральных районных больниц, как бы выпадают из правового поля, что является большим шагом назад в деле совершенствования первичной медико-санитарной помощи населению. Обращает на себя внимание явная ошибка в тексте пункта 2.1 проекта штатных нормативов Центра общей (семейной) практики: слова «1 должность на 1200 человек детского населения» следует изложить в редакции «1 должность на 1200 человек детского и взрослого населения». В обсуждаемых штатных нормативах практически не представлены нормативы должностей для организации стационарозамещающей помощи в городских и районных поликлиниках, что противоречит стратегии замещения дорогостоящей стационарной помощи. Должности административно-хозяйственного персонала предусмотрены лишь для амбулаторно-поликлинических учреждений. В штатных нормативах остальных учреждений они отсутствуют. Профессии рабочих в штатных нормативах вообще не упоминаются. Отсутствие в штатных нормативах должностей юрисконсультов, профессий водителей, слесарей, электриков, лифтеров, операторов ЭВМ, дворников, грузчиков, рабочих прачечных, плотников и т.п., возможно, подразумевает повсеместное введение аутсорсинга, но при этом были ли проведены предварительные расчеты увеличения предстоящих затрат и реальных возможностей и сроков создания соответствующих инфраструктурных предприятий. При внимательном и комплексном анализе всей совокупности штатных нормативов прослеживается тенденция к дублированию врачебных должностей дерматовенерологов, стоматологов, онкологов и некоторых других специалистов в городских поликлиниках и специализированных медицинских учреждениях. Вызывает сомнение обоснованность равенства нормативов должностей врачей-терапевтов, врачей-кардиологов, врачей травматологов-ортопедов, врачей-неврологов, врачей-офтальмологов в поликлиниках восстановительного лечения и в городских поликлиниках. Более того, норматив должностей врачей-оториноларингологов в поликлиниках восстановительного лечения в два раза (!) превышает норматив этих должностей в городских поликлиниках. В тексте проекта штатных нормативов встречаются смысловые, терминологические и просто грамматические неточности, абсолютно недопустимые в подобного рода документах, например: — количество должностей фельдшеров подстанции (отделения) скорой медицинской помощи предусматривается в количестве 10,5 (!) на каждую должность врача в составе врачебной бригады; — на фельдшерско-акушерских пунктах предусматривается возможность введения должностей уборщиков «переходов и туннелей, соединяющих здания» (!) и программистов (может это и неплохо, но откуда на ФАП подземные переходы и чем будут заниматься программисты?); — вызывает сомнение правомерность обозначения медицинского учреждения амбулаторией, если допускается наличие в ней более 20 врачебных должностей (это скорее пусть и не очень большая, но поликлиника); — встречаются случаи использования наименований штатных должностей, не соответствующих Номенклатуре должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития РФ от 25 июля 2011 г. N 801н («врач-невропатолог» в центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями вместо «врач-невролог», «врач дерматолог-венеролог» в городской поликлинике вместо «врач-дерматовенеролог», «рентгено-лабораторный техник» в эндокринологическом диспансере вместо «рентгенолаборант» и т.п.). Должность «заведующего стационаром — врача-маммолога» вообще не предусмотрена Номенклатурой. Подобные «мелочи» чреваты весьма неприятными последствиями для работников. Ведь в штатное расписание должны вводиться наименования должностей в соответствии со штатными нормативами, а в трудовые книжки — наименования должностей в соответствии со штатным расписанием. Если наименования должностей в трудовой книжке не будут соответствовать «Номенклатуре должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения» и соответствующим квалификационным характеристикам, то они рискуют потерять целый ряд предоставляемых им по закону социальных льгот трудового и пенсионного характера. Учитывая методологическую значимость рекомендательных штатных нормативов учреждений здравоохранения в деле совершенствования организации медицинской помощи населению страны, представляется целесообразным: 1. Дополнить обсуждаемый проект приказа приложением, содержащим Методические рекомендации по составлению штатного расписания учреждения здравоохранения, включающие в себя, в частности: — методику расчета числа нормативных должностей, включая правило округления результатов расчета; — меры по предупреждению возможного дублирования функций различными учреждениями (например, стоматологической помощи в городской и стоматологической поликлинике); — порядок расчета персонала межмуниципальных центров специализированной медицинской помощи; — формирование структуры штатного расписания в соответствии с Положением о конкретном медицинском учреждении; — упоминание о рекомендательном характере штатных нормативов и праве руководителя самостоятельно распределять штатные ресурсы между структурными подразделениями с учетом местных условий деятельности и в пределах имеющихся в распоряжении учреждения ресурсов. 2. Учитывая особенности комплексного функционирования структурных подразделений, входящих в состав центральной районной (городской) больницы, рассмотреть дополнительно целесообразность введения в проект штатных нормативов дополнительного раздела «Рекомендуемые штатные нормативы центральных районных (городских) больниц», включающих в себя нормативы персонала поликлиники, стационара, дневного стационара, центров врачей общей (семейной) практики, отделения скорой медицинской помощи, фельдшерско-акушерских пунктов, вспомогательных лечебно-диагностических и административно-хозяйственных служб, организационно-методического кабинета. 3. С учетом того, что с передачей региональному уровню компетенции муниципалитетов по организации медицинской помощи за центральной районной (городской) больницей и ее руководителем неизбежно сохраняются функции координации и планирования деятельности медицинских организаций, расположенных на территории муниципалитета (или нескольких смежных муниципалитетов), — сохранить действующие нормативы и порядок введения должностей заместителей главного врача по медицинскому обслуживанию населения района и по медицинской части. 4. Привести наименования штатных должностей в строгое соответствие с Номенклатурой должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения и квалификационными характеристиками работников учреждений здравоохранения. 5. Дополнить предлагаемые штатные нормативы всех учреждений здравоохранения нормативами должностей и профессий административно-хозяйственного и вспомогательного персонала, необходимых для их функционирования. 6. Дополнить штатные нормативы амбулаторно-поликлинических учреждений штатными должностями, необходимыми для организации стационарозамещающей помощи. 7. Дополнить штатные нормативы поликлиник штатными должностями отделений общей врачебной (семейной) практики. 8. Сохранить порядок введения штатных должностей, необходимых для оказания экстренной стационарной медицинской помощи в сельских районах и малых поселениях, с учетом низкой плотности населения и географической и временной отдаленности от специализированных медицинских центров. 9. Устранить присутствующие в проекте досадные технические, смысловые, терминологические и содержательные неточности. Из заголовка рассматриваемого документа («О рекомендуемых штатных нормативах учреждений здравоохранения различных типов») следует, что обсуждаемые штатные нормативы являются рекомендательными для учреждений здравоохранения. Дополнение необходимыми методическими рекомендациями могло бы усилить их ценность, сделать эффективным инструментом методологического руководства и оказания помощи регионам со стороны федерального центра в деле построения рациональных и эффективных систем оказания медицинской помощи. Однако для того, чтобы они стали таким инструментом, необходима их существенная системная переработка с учетом научных основ штатного нормирования (выбора эффективных технологий, составления технологических карт рабочих процессов, хронометража временных затрат и т.п.), достижений медицинской науки и практики и давно назревшей необходимости перехода от экстенсивного к интенсивному характеру развития российского здравоохранения. Представляется целесообразной апробация доработанных на этой основе штатных нормативов в процессе проведения широкомасштабного пилотного проекта по оптимизации сети учреждений здравоохранения в масштабах нескольких регионов в соответствии с декларируемой стратегией интенсивного развития народного хозяйства Российской Федерации, частью которого является отрасль здравоохранения.

Литература
1. Методическое письмо к Приказу Министра здравоохранения СССР от 30 апреля 1968 г. N 340 «О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала городских поликлиник, врачебных и фельдшерских здравпунктов» от 8 января 1969 г. N 02-14/4. 2. Сон И.М. Комплексная оценка кадрового состава системы здравоохранения и ее значение в структурно-функциональной реформе здравоохранения. — М.: ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ», 2011. 3. Путин В.В. Строительство справедливости. Социальная политика для России//Газета «Комсомольская правда» за 13.02.2012.

Консультант Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики»,
в 1971-2001 г.г. — заместитель руководителя Департамента здравоохранения
Администрации Самарской области
по планово-экономическим вопросам,
заслуженный врач Российской Федерации,
г. Москва, Россия
В.И.ШЕВСКИЙ