УТВЕРЖДАЮ
Председатель
Комитета здравоохранения
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
17 января 2000 г.
СОГЛАСОВАНО
Председатель УМС
Комитета здравоохранения
Л.Г.КОСТОМАРОВА
12 января 2000 г.
ЗАДАЧИ ПСИХОТЕРАПЕВТОВ, ТЕРАПЕВТОВ И НЕВРОЛОГОВ ПО ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ НА ЭТАПАХ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ ДЛЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
(N 4)
Главный психотерапевт
Комитета здравоохранения
Ю.П.БОЙКО
28 декабря 1999 г.
Учреждение-разработчик: Комитет здравоохранения г. Москвы, Городская психотерапевтическая поликлиника N 223. Составители: д.м.н. профессор И.П.Каткова, к.м.н. доцент Ю.П.Бойко, к.м.н. доцент А.И.Аппенянский, к.м.н. Э.Л.Гончарова. Рецензент: директор Московского НИИ психиатрии МЗ РФ, д.м.н. профессор В.Н.Краснов. Предназначение: для врачей терапевтов, неврологов, психотерапевтов, медицинских психологов, социальных работников, главных специалистов органов здравоохранения, руководителей и работников амбулаторно-поликлинических учреждений для взрослого населения.
- Состояние психического здоровья населения и комплексность в работе участковых терапевтов, неврологов и психотерапевтов поликлиник
В условиях социально-экономического кризиса, связанного с переходом к рыночной экономике, происходят существенные изменения в состоянии психического здоровья населения. В Москве отмечается быстрый (около 30% в год) рост заболеваемости неврозами, психосоматическими заболеваниями, психогенными расстройствами, расстройствами вследствие заболевания сосудов головного мозга и последствиями органического поражения центральной нервной системы. За последний год в Москве в 1,7 раза возросло число пациентов, в том числе и с психосоматическими заболеваниями, обратившихся за помощью в психотерапевтические кабинеты ЛПУ Комитета здравоохранения Москвы. При этом регистрируемая заболеваемость отражает лишь 1/10 болезненности населения этими заболеваниями, подлежащими психотерапевтическому лечению. В РФ болезненность невротическими и пограничными расстройствами составляет 26% популяции, психосоматическими расстройствами — 31%, в Москве, суммарно, около 50% населения. Психические расстройства часто «скрываются» под видом «соматических масок» у амбулаторных и стационарных больных соматического профиля: около 82% пациентов с болезнями кровообращения, 72% — пищеварения, 69% — опорно-двигательной системы и кожи, в 35% при болезнях органов дыхания. Неучет психического фактора в лечении соматических заболеваний приводит к их утяжелению, затягиванию сроков лечения, росту затрат на обследование, лечение, содержание коечного фонда и др. Рекомендации предназначены для психотерапевтов и врачей поликлиник, в первую очередь терапевтов и неврологов, и имеют следующие цели (табл. 1).
Для терапевтов и неврологов Для психотерапевтов
- Сформировать нацеленность на 1. Помочь сформировать концепцию выявление у больных психических психотерапии в поликлинике для расстройств разной выраженности взрослого населения (разделы 1, 4.1., (раздел 1). 4.2).
- Помочь в овладении основами их 2. Ознакомить с некоторыми диагностики (раздел 2). организационными вопросами и
- Помочь в овладении элементами особенностями оказания первичной психотерапевтической психотерапевтической помощи в Москве помощи, а также совместной (разделы 4.3., 4.4.). деятельности с психотерапевтами 3. Помочь подготовить занятия для (раздел 3). врачей своей поликлиники по вопросам
психотерапии (раздел 5 и все другие).
- Первичная диагностика психических расстройств (для терапевтов и неврологов территориальной поликлиники)
2.1. Концепция диагностики и лечения
Первичная диагностика психических расстройств в практике врача-интерниста поликлиники начинается с вопроса о том, насколько высказывания, поведение, весь образ жизни и течение соматического заболевания данного пациента соответствуют критериям понятия «психическое здоровье»: 1. Осознание и чувство непрерывности и идентичности своего «Я». 2. Чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях. 3. Критичность к себе и своей психической деятельности и ее результатам. 4. Соответствие психических реакций силе и частоте жизненных воздействий и ситуаций. 5. Способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами. 6. Способность планировать и реализовывать жизненные планы. 7. Способность изменять поведение в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств. Далее требует предварительного решения вопрос, к какой группе психических расстройств по МКБ-10 можно отнести признаки, выявленные у пациента, и могут ли быть эти признаки отнесены к разряд психотических или непсихотических.
Психические расстройства по МКБ-10:
F00-F09. Органические, включая симптоматические, психические расстройства. F10-F19. Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с (вызванные) употреблением психоактивных веществ.
F20-F29. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства. F30-F39. Расстройства настроения (аффективные расстройства). F40-F48. Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные
расстройства.
F50-F59. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими
нарушениями и физическими факторами. F60-F69. Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте. F70-F79. Умственная отсталость.
F80-F89. Расстройства психологического (психического) развития. F90-F98. Эмоциональные расстройства и расстройства поведения,
начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте.
В случае психотических расстройств ведущая роль в лечении принадлежит психиатрам, наркологи лечат болезни, связанными с употреблением психоактивных веществ (F10-F19), психотерапевты подключаются, в основном, в стадии ремиссии и на этапе реабилитации. Основные признаки психотических (психозов) и непсихотических расстройств приведены в таблице 2. Предварительный диагноз психического расстройства должен быть подтвержден наличием у пациента конкретных психопатологических симптомов.
Таблица 2
Основные признаки психотических (психозов) и непсихотических расстройств
Психотические расстройства Непсихотические расстройства
- Грубая дезинтеграция психики, 1. Адекватность психических реакций формальными признаками которой реальности по содержанию, но их являются галлюцинации, бред. неадекватная заостренность по силе и
частоте проявления из-за резкого изменения чувствительности, реактивности — поводом для реакции становятся незначащие или малозначащие ситуации.
- Исчезновение критики 2. Сохранение критичности, но часто (некритичность), невозможность утрированной, эмоционально осмысления реальной ситуации и заостренной. своего места в ней, прогнозирования ее развития, в том числе в связи с собственными действиями, больной не осознает свои психические (болезненные) ошибки, наклонности, несоответствия.
- Исчезновение способности 3. Слабости при регулировании своего руководить собой, своими поведения, ситуационная зависимость действиями, памятью, вниманием, психопатологических проявлений. мышлением, поведением исходя из личностных реальных потребностей и оценки ситуации, своей морали, жизненных ценностей, возникает неадекватная реакция на события, факты, людей и на самого себя.
Основные психопатологические симптомы:
1. Расстройства ощущений, восприятий, представлений Гипер-, гипестезия, анестезия психическая — повышение, понижение или полное отсутствие чувствительности при сохранности анализаторов. Сенестопатия — интенсивные и тягостно переживаемые больными неприятные ощущения в различных частях тела. Метаморфопсии — искаженное восприятие величины, формы и пропорции окружающих предметов. Иллюзии — извращенное восприятие реально существующего объекта. Галлюцинации — различные (несуществующие) звуки, оклики, призраки, голоса и т.д. Встречаются в структуре всех психотических, различают истинные и псевдогаллюцинации (простые — зрительные, слуховые, тактильные, висцеральные, обонятельные, вкусовые; сложные — со стороны нескольких анализаторов), гипногагические (при засыпании) и гипнопомпические (при пробуждении), психогенно возникающие — картины психотравмы или внушенные. Псевдогаллюцинации, в отличие от истинных, осознаются как нереальные, воспринимаемые «внутренним оком» как «сделанные», «чуждые», проецируются в субъективное пространство, «внутри головы», убеждение, что эти образы видят и другие люди, почти всегда отсутствует. Деперсонализация — отчуждение от самого себя, расстройство сознания личности, больные наблюдают себя как бы со стороны, при утяжелении этого симптома дело доходит до отчуждения больными своих мыслей и действий, до сделанности поступков (психический автоматизм). Дереализация — реальный мир предстает как бы мертвым, «чуждым», «нарисованным».
2. Нарушения памяти
Гипер-, гипомнезия — усиление, ослабление памяти, амнезия — выпадение памяти (ретро-, антеро-, кон-, антероретроградная а.) — на события до, после, во время психоза или бессознательного состояния, фиксационная — неспособность запоминать текущие события, прогрессирующая — неспособность запоминать и опустошение памяти, начиная с наиболее поздних и до событий детства. Обманы памяти: псевдореминисценции — воспоминания о действительных событиях переносятся в иной временной промежуток, криптомнезии — исчезают различия между действительно происходившими и увиденными во сне, прочитанными событиями. Эхомнезии — убежденность, что похожее событие уже было в прошлом. Конфабуляции — ложные воспоминания, «галлюцинации памяти».
3. Патология рационального познания
Навязчивости (обсессии — от obsido — захватить, завладеть) — принудительные, неодолимые мысли, воспоминания, страхи, стремления, действия при понимании их болезненности и критическом к ним отношении, могут быть крайне тягостными по содержанию. Сверхценные идеи — связаны с переоценкой своих биологических, психологических или творческих свойств, социальных факторов: дисморфофобические, ипохондрические, сексуальные, самосовершенствования, изобретательства, виновности, сутяжничества и др. Бредовые идеи — непоколебимые суждения и умозаключения, не соответствующие реальности, не поддающиеся коррекции и нарушающие адаптацию больного в среде, являются формальным признаком психоза. Похожие идеи бывают и у здоровых людей, они часто упорно отстаивают их, но для бреда важны патологическое основание для его возникновения и патологическая логика («безумие со смыслом», «гениальная глупость»). Бред изолирует больного, он одинок. В практике интерниста могут встретиться сенсорный бред — у больного сенестопатиями, индуцированный бред — у близких и родственников психически больных.
4. Расстройства внимания
Рассеянность (часто при утомлении, при астенических состояниях), повышенная отвлекаемостъ, инертность (малая подвижность) внимания, апрозексия — полное выпадение внимания.
5. Нарушения темпа, подвижности, целенаправленности мышления и строя речи Ускорение — простые ассоциации, резкая смена тем, мысли поверхностны, непродуктивны, непредусмотрительны. Заторможение — больные жалуются, что мысли и представления образуются с трудом, их мало, содержание однообразно, бедно. Обстоятельность мышления — замедление образования новых ассоциаций вследствие преобладания предыдущих, не отличают главное и второстепенное, обильны детали и мелочи, мышление непродуктивно. Тугоподвижность (торпидность, вязкость) — выраженная затрудненность последовательного течения мыслей, сопровождаемая замедленностью, крайней тягучестью. Паралогическое мышление — соединение несопоставимых обстоятельств, явлений, положений; объединение противоречивых идей, образов с произвольной подменой одних понятий другими, соскальзывание с основного ряда мышления на побочный, мысль теряет стержень, часто с утратой логической связи — мышление с «выкрутасами». Резонерство — пространные разглагольствования по несущественному поводу — непонятно, зачем говорит. Аморфность — нечеткие понятия, хотя речь построена правильно, но непонятно, о чем говорит. Бессвязность мышления (инкогеренция) — неспособность к образованию ассоциаций, к соединению восприятий, понятий, к элементарным обобщениям. Персеверация мышления — резко затруднены ассоциации, длительно преобладает одна какая-либо мысль, представление, так, правильный ответ на первый вопрос больной упорно повторяет и на ряд последующих вопросов иного содержания.
6. Патология волевой сферы
Гипо- и абулия — бедность, вялость, понижение или полное отсутствие волевой активности, побуждений, бездеятельность, ослабление внимания, утрата желаний, полная безучастность и бездеятельность, прекращение общения вследствие исчезновения откликаемости. К частным видам снижения активности относятся анорексия нервная — стремление к похуданию, преимущественно у девушек, обусловленное опасением ожирения, психическая — утрата чувства голода, отказ от пищи при депрессии, кататонии, по бредовым мотивам, снижение либидо, торможение оборонительных реакций. Гипербулия — усиление побуждений, повышенная деятельность, порывистость, инициативность, говорливость, подвижность. Выделяются г. эйфорическая, психопатическая — полимотивность при сиюминутно возникающих желаниях, они непоследовательны, быстро угасают, дементно-эгоцентрическая — утилитарно-эгоистические и гедонические побуждения и поступки, дементно-асемическая — суетливая псевдоделовитость без логического осмысления поступков с симптомами апраксии; в группу входят булимия (полифагия), гиперсексуальность (сатириаз, нимфомания).
7. Патология эмоций и настроения
Депрессивный аффект, депрессия, субдепрессия, тоска подробно описаны в разделе 2.3. Дисфория — угрюмое, ворчливо-раздражительное, злобное и мрачное настроение с повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю, ожесточенностью, взрывчатостью, злобностью. Тревога — внутреннее волнение, беспокойство, стеснение и напряжение в груди, предчувствие и боязливое ожидание беды. В отличие от тоски тревога является активирующим аффектом. Растерянность — изменчивое, лабильное эмоциональное состояние с переживанием недоумения, беспомощности. Страх — чувство внутренней напряженности, связанное с ожиданием угрожающих событий, действий и т.п., по степени — от тревожной неуверенности или стеснения в груди до состояния ужаса. Гипертимия (маниакальный аффект, мания) — повышенное радостное настроение с усилением влечений, деятельности, ускорением мышления и речи, чувством силы и здоровья, отвлекаемость, поверхностность суждений, болтливость, гипермнезия, идеи величия, неутомляемость, сокращение сна. Гипомания — небольшой по выраженности маниакальный эффект. Эйфория — беспечное довольство, пассивная радость с замедлением мышления (вплоть до персеверации). Благодушие — эмоциональное состояние с оттенком довольства, беспечности без стремления к деятельности. Гневливость, аффективное исключительное состояние — бурный гнев с сужением сознания, неадекватными поступками, агрессией, сопровождающаяся выраженными вегетативными расстройствами и нередко сменяющаяся эмоциональным ступором. Амбивалентность — одновременное сосуществование двух противоположных по знаку эмоциональных оценок одного и того же факта, человека, события. Паратимия — неадекватный по поводу, качеству и выраженности аффект. Симптом стекла и дерева — сочетание притупления чувств с повышенной чувствительностью, душевной хрупкостью. Эмоциональная слабость, лабильность, слабодушие — резкие колебания настроения от повышения к понижению (от сентиментальности к слезливости) по незначительному поводу, гиперестезия. Аффективное оцепенение — стойкое напряженное аффективное состояние, не зависящее от внешней ситуации. Эмоциональное обеднение (тупость) — безразличие, душевная холодность, равнодушие, может сопровождаться брутальностью и агрессией. Апатия — полное равнодушие, безучастность ко всему окружающему и своему положению, бездумность.
8. Извращение влечений, побуждений и мотивов к деятельности Импульсивные действия — без контроля сознания, внезапны и стремительны, немотивированны и бессмысленны (нападение на первого встречного и др.). Импульсивные влечения — острые стремления, овладевающие рассудком, подчиняющие себе все поведение больного. Воспоминание о времени их господства неполное и непоследовательное. В отличие от навязчивостей импульсивные действия и влечения возникают периодически и реализуются неотвратимо, без внутренней борьбы и сопротивления. Выделяют дипсоманию — запой, дромоманию — стремление к перемене места, клептоманию — страсть к воровству, пироманию — к поджогу, «Плюшкина симптом» — собирание выброшенных, негодных предметов (чаще в старческом возрасте), патологическое извращение аппетита — поедание несъедобного (гвоздей и др.), экскрементов — копрофагия, перверзии и др. Гипо-, акинезия — двигательное угнетение, сопровождающееся обеднением и угнетением движений до полной обездвиженности, прекращения произвольных движений. Мутизм — активный и пассивный отказ от речи (молчание). Кататонический ступор может сопровождаться негативизмом (отказ от выполнения любого движения или сопротивление пассивному движению) или восковой гибкостью (каталепсия) с длительным сохранением приданной больному или отдельным частям его тела позы. Иногда ступор сопровождается оцепенением со страхом, ужасом, растерянностью и изменением самосознания, иногда развивается экстаз, возникают фантастические переживания, галлюцинации, бред или опустошение сознания. Ступор может развиваться при депрессии (мрачное оцепенение), в ответ на переживание страха, ужаса, катастрофы, внезапной смерти близкого человека, в результате токсического или инфекционного поражения, может сопровождаться полной безучастностью (адинамическое, аспонтанное, абулическое состояние). Кататоническая гиперкинезия — двигательное возбуждение с преобладанием двигательных и речевых стереотипий (однообразное повторение больным одних и тех же слов и словосочетаний или движений, гримасничанье, вычурность движений и поз, неадекватная аффекту мимика, импульсивность поступков и отдельных движений, негативизм, амбивалентность, автоматичное повторение речи (эхолалия) и движений (эхопраксия) окружающих, нарушения мышления (в виде разорванности или инкогерентности) и речи — вербигерация, мимоговорение). Оно может сопровождаться автоматизированными, неосознаваемыми действиями, галлюцинациями, бредом. Тревожно-депрессивная гиперкинезия (меланхолический раптус) — двигательное возбуждение, сочетающееся с безысходным отчаянием, мучительной, невыносимой тоской, стонами, рыданиями, попытками самоповреждений. Тревожное возбуждение — общее двигательное беспокойство (ажитация) с тревогой и страхом разной выраженности (от «нервного» почесывания шеи до битья головой об стену). Эпилептическое (эпилептиформное) возбуждение сопровождается дисфорией или сумеречным сознанием, злобными действиями (до нанесения увечий, убийства) или восторженным экстазом с галлюцинациями. Паническое возбуждение — бессмысленное, иногда в форме «двигательной бури», возникает при внезапных очень сильных потрясениях. Под влиянием бредовых и галлюцинаторных переживаний могут возникать агрессивные и аутоагрессивные действия. Уточненный диагноз и статистическая кодировка психического расстройства и расстройства поведения в Российской Федерации производится исключительно на основании документа МЗ РФ «Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации». — Под общей редакцией Казаковцева Б.А., Голланда В.Б. — М.: Минздрав России, 1998. 512 с., который предназначен «для обязательного использования в учреждениях, оказывающих психиатрическую и наркологическую помощь». ISBN 5-86002-074-0с. Документ в формате Word 6.0. может быть получен бесплатно в Городском оргметодотделе по психотерапии и медицинской психологии Комитета здравоохранения Москвы (ул. акад. Анохина, 22, корп. 2, к. 213, тел. 430-34-50). Непсихотические (невротические, постстрессовые и соматоформные) расстройства (F40-F48 по МКБ-10) носят также название «пограничных», психосоматических. При них психическая проблема, зарождаясь на основе неадекватной оценки существующих соматических симптомов, по бессознательным механизмам приводит к угнетению «саногенных инстинктов», формированию пассивного отношения к болезни, к ее «хронизации», снижению эффективности лечения, и, по закону «порочного круга», к усилению симптомов психического расстройства. Лечение затягивается, эти особенные больные требуют комплексного лечения у интерниста и у психотерапевта, иначе они длительно курсируют между кабинетами разных врачей и лабораторий, нередко у медицинского персонала к ним вырабатывается негативное личностное и профессиональное отношение, которое эти больные чувствуют и их состояние становится еще более тяжелым. В лечении этих расстройств решающая роль принадлежит психотерапии. На основании изложенных выше критериев врач-интернист должен своевременно установить у пациента предположительный диагноз психического расстройства, направить его на консультацию к психотерапевту (к психиатру, наркологу) и, если диагноз психического расстройства будет подтвержден, в дальнейшем проводить лечение совместно с психотерапевтом (психиатром, наркологом). При этом следует обеспечить полноценную диагностику и лечение соматического заболевания.
2.2. Направление на консультацию и/или лечение к психотерапевту (психиатру) При выявлении у пациента симптомов расстройства сознания, включая кому, бреда, галлюцинаций, тяжелой депрессии или маниакального состояния с двигательным возбуждением или ступором, следует вызвать «по скорой» психиатра для госпитализации больного (схема 1).
Симптомы расстройства сознания:
- Больной отрешен от действительности. Реальные события не привлекают его внимания, а если и воспринимаются им, то лишь частично и непоследовательно. Возможность осознания и понимания явлений окружающей жизни ослаблена, а порой полностью утрачена.
- Больной дезориентирован в месте, ситуации, времени, окружающих лицах, собственной личности.
- Мышление пациента резко расстраивается, ассоциативный процесс упрощается, затрудняется, речь становится фрагментарной, непоследовательной, бессвязной.
- После выхода из состояния нарушенного сознания воспоминания всегда неполные, фрагментарные, непоследовательные, в ряде случаев отсутствуют вовсе. В ряде случаев указанные симптомы могут наблюдаться у лиц с наркотическим, алкогольным опьянением или другими интоксикациями. Следует дифференцировать эти состояния также с мозговыми катастрофами, комой травматического происхождения, диабетической комой и др. Если у больного имеются симптомы, характерные для ремиссии или начинающегося психотического состояния — иллюзии, галлюцинации, бредовые построения, изменение аффекта, но без выраженного возбуждения и изменения сознания, необходима консультация психиатра ПНД по месту жительства, в дальнейшем лечение должно проводиться по плану, согласованному с психиатром (наркологом — при употреблении больным психоактивных веществ).
Схема 1
Первое обращение пациента по поводу жалоб на психическое расстройство
(к терапевту, неврологу, другому врачу соматического профиля)
Анализ предъявляемых больным жалоб и объективных симптомов психического
расстройства и их первичное распределение на группы (острое психотическое состояние, хроническое психотическое состояние,
непсихотическое психическое расстройство) в соответствии с указаниями раздела 2 данных "Рекомендаций"
Решение вопроса об организации госпитализации, специализированного
амбулаторного лечения в других ЛПУ или консультаций
Госпитализация, направление на консультации
В ПНД, наркологический диспансер или в К психотерапевту своей поликлиники, психиатрический стационар больных с городской психотерапевтической острыми и хроническими психотическими поликлиники N 223 или одной из заболеваниями и расстройствами, поликлиник своего административного вызванными употреблением округа при наличии непсихотических психоактивных веществ расстройств и расстройств поведения
Дальнейшая работа с пациентом
Лечение соматических Лечение соматических (психосоматических) расстройств (психосоматических) по совместному с лечащим расстройств по совместному с психиатром (наркологом) плану с лечащим психотерапевтом плану использованием элементов с использованием элементов психотерапии в соответствии с психотерапии в соответствии с разделом 3.1. "Рекомендаций" разделом 3.1. "Рекомендаций"
Выявление симптомов, укладывающихся в непсихотический регистр психических расстройств (табл. 2), требует консультации пациента у психотерапевта. В дальнейшем лечение проводится совместно с психотерапевтом.
2.3. Основные психические состояния, сопутствующие соматическим заболеваниям Соматические расстройства возникающие вслед за психогенными расстройствами, в т.ч. невротическими, называются психосоматическими. Соматопсихические, в т.ч. невротические, расстройства формируются на базе хронического соматического расстройства; соматические маски психических расстройств — имитирующая симптоматика, псевдосоматические жалобы и множественные вегетативные нарушения. Основные наиболее часто встречающиеся в общемедицинской практике психические расстройства, сопутствующие соматическим расстройствам:
- Депрессивные состояния Депрессивная триада: отрицательная, уничтожающая оценка собственной личности, внешнего мира, будущего. Больной страдает от сниженного настроения, утраты интересов, эмоциональной реактивности и удовольствия от деятельности, которая в норме доставляет удовольствие, снижения энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости (даже при незначительном усилии) и сниженной активности. У него снижены способность к сосредоточению и вниманию, чувство уверенности в себе, имеются идеи виновности и уничижения (даже при легкой депрессии), мрачное видение будущего, имеются идеи или действия, направленные на самоповреждение или суицид, нарушенный сон, сниженный аппетит и потеря в весе (критерием обычно считается 5% потеря в весе в течение последнего месяца), выраженное снижение либидо. Настроение мало колеблется в течение дней, часто нет реакции на окружающие обстоятельства, но могут быть характерные суточные колебания. В некоторых случаях тревога, отчаяние и двигательная ажитация временами могут быть более выраженными, чем депрессия, а изменения настроения также могут быть маскированы дополнительными симптомами: раздражительностью, чрезмерным употреблением алкоголя, истерическим поведением, обострением предшествующих фобических или навязчивых симптомов, ипохондрическими идеями. Дистимия — хроническое депрессивное настроение, которое не достигает тяжести депрессии. Большую часть времени (часто месяцами) такие пациенты чувствуют усталость и сниженное настроение. Все становится трудным и ничто не доставляет удовольствие. Они склонны к мрачным размышлениям и жалуются, что плохо спят и чувствуют себя дискомфортно, но в целом справляются с основными требованиями повседневной жизни.
- Фобические и тревожные расстройства Тревога вызывается исключительно или преимущественно определенными ситуациями или объектами, которые в настоящее время не являются опасными. Такие ситуации характерным образом избегаются или переносятся с чувством страха (от легкого дискомфорта до ужаса). Тревога может концентрироваться на отдельных симптомах, таких как сердцебиение или ощущение дурноты, и часто сочетается с вторичными страхами смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Тревога не уменьшается от сознания, что другие люди не считают данную ситуацию столь опасной или угрожающей. Одно представление о попадании в фобическую ситуацию заранее вызывает тревогу. У больных возникает, например, страх заболевания при возможном соприкосновении с инфекцией, или загрязнении и др.
- Состояния навязчивости Разнообразные фобии, тревожные сомнения, ритуалы, «умственная жвачка» и др. В одних случаях больного беспокоит какая-либо конкретная навязчивость, в других они разнообразны и усложнены ритуальными действиями. Навязчивости нередко делают больных неработоспособными, лишают их возможности выполнять домашние обязанности, общаться с окружающими и жить обычной жизнью. Преобладает угнетенное настроение с чувством безнадежности, неполноценности, душевной уродливости, ипохондрическими сомнениями. Навязчивости могут протекать с вегетативными симптомами тревоги или без них. Существует тесная взаимосвязь между обсессивными симптомами, особенно обсессивными мыслями, и депрессией.
- Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации Эти расстройства определяются на основе симптомов, течения и наличия причины — исключительного стрессового события или значительного изменения в жизни, приведшего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам. Посттравматическое стрессовое расстройство — отставленная (от нескольких недель до 6 месяцев после травмы) и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (например, природные или искусственные катастрофы, сражения, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования и др.). Для него типичны: эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний, снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства «оцепенелости» и эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, ангедонии и уклонения от ситуаций, напоминающих о травме. Изредка бывают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на нее. Обычно повышены вегетативная возбудимость, реакции испуга и бессонница, тревога и депрессия, часты суицидальные идеи, избыточное употребление алкоголя или наркотиков. Расстройство приспособительных реакций — состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие человеку жить, думать, работать, любить и т.д. (миграция, положение беженца, безработного, одиночество пожилых и др.) — депрессивное настроение, тревога, беспокойство. Больной может чувствовать склонность к драматическому поведению и вспышкам агрессивности, особенно подростки. Другие реакции на тяжелый стресс — возникают в связи с тяжелым соматическим заболеванием. Страхи и тревожные опасения по поводу своего нездоровья и невозможности полной социальной реабилитации, сочетающиеся с обостренным самонаблюдением, гипертрофированной оценкой угрожающих здоровью последствий заболевания (невротические реакции). При затяжных реакциях на первый план выступают явления ригидной ипохондрии с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия, установлением щадящего «предохраняющего» от возможных осложнений или обострений соматической болезни режима (диета, главенство отдыха над работой, исключение любой информации, воспринимаемой как «стрессорная», жесткая регламентация физических нагрузок, приема медикаментов и пр.). Иногда больные стремятся к преодолению недуга с чувством недоумения и обиды («ипохондрия здоровья»), доминируют идеи полного восстановления «любой ценой» физического и социального статуса, ликвидации причин заболевания и его последствий. Больные ощущают в себе потенциальные возможности усилием воли «переломить» ход событий, положительно повлиять на течение и исход соматического страдания, «модернизировать» лечебный процесс нарастающими нагрузками или физическими упражнениями, производимыми вопреки медицинским рекомендациям. Синдром патологического отрицания болезни распространен преимущественно у больных с угрожающей жизни патологией (злокачественные новообразования, острый инфаркт миокарда, туберкулез с выраженной интоксикацией и пр.). Чаще наблюдается тенденция к минимизации тяжести проявлений соматической патологии. В этом случае пациенты отрицают не заболевание как таковое, а лишь те его аспекты, которые имеют угрожающий смысл. Так, исключается возможность летального исхода, инвалидизации, необратимых изменений в организме.
- Диссоциативные расстройства Истерическое состояние — включено в число диссоциативных расстройств (F44 МКБ-X): выраженная эмоциональная лабильность с бурным проявлением чувств, быстрой сменой симпатии и антипатии. Мимика, жесты больных и все их поведение искусственны, театральны, жеманны. Содержание речи образно, сообщаемые факты преувеличены, порой желаемые выдаются за действительные, излагаются с усиленной аффектацией. Больные внушаемы и еще более самовнушаемы. «Классический» истерический припадок сейчас редок, ограничивается громким судорожным плачем, иногда воплем, заламыванием рук, дрожанием всего тела, подкашиванием ног с судорожной попыткой удержаться от падения, иногда медленным сползанием на пол. Наряду с такими психическими особенностями обнаруживаются различные функциональные по природе, но чрезвычайно разнообразные по проявлениям расстройства: параличи, парезы, боли, слепота, глухота, немота и др. Синдром Мюнхгаузена — склонность к самовнушению и псевдологии с повторными обращениями в медицинские учреждения по поводу самоповреждений (иногда очень тяжелых) или мнимых острых заболеваний. Нередко больные в связи с этим подвергаются неоправданным хирургическим вмешательствам.
- Соматоформные расстройства Повторяющееся возникновение жалоб наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Если физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного. Часто наблюдается некоторая степень истерического поведения, направленного на привлечение внимания, особенно у больных, которые негодуют в связи с невозможностью убедить врачей в наличии у себя заболевания и в необходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований.
Соматизированное расстройство
Множественные, много лет повторно возникающие и часто видоизменяющиеся симптомы. Пациент прошел длительный и сложный путь, были получены негативные результаты обследований, мог подвергнуться бесполезным операциям. Симптомы могут относиться к любой части тела или системе, но чаще это желудочно-кишечные (боль, отрыжка, регургитация, рвота, тошнота и т.д.) или аномальные кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т.д.). Нередки сексуальные и менструальные жалобы. Часто обнаруживается отчетливая депрессия и тревоги. Течение хроническое и флюктуирующее, часто сочетается с длительным нарушением социального, межперсонального и семейного поведения, чаще у женщин с молодых лет. Нередки зависимость или злоупотребление лекарственными препаратами (обычно седатиками или анальгетиками).
Ипохондрическое расстройство
При нем сочетаются:
а) наличие постоянных идей о существовании одного или более тяжелых соматических заболеваний, обусловливающих имеющийся симптом или симптомы, или фиксация на предполагаемом уродстве, причем указанная идея сохраняется, несмотря на то, что не обнаружено адекватное соматическое объяснение соответствующим жалобам; б) постоянное неверие различным докторам, пытающимся убедить пациента в отсутствии соматической болезни, обусловливающей их симптомы. Больной может назвать предполагаемое соматическое заболевание, но убежденность в наличии заболевания обычно, раз от раза меняется, больной называет то одно заболевание, то другое, то два или более. Часто присутствуют выраженные депрессия и тревога. Расстройство редко впервые проявляется в возрасте после 50 лет. В ряде случаев на первый план выходит стремление к преодолению «недуга» (см. также раздел 4).
Устойчивое соматоформное болевое расстройство Постоянная, тяжелая и психически угнетающая боль, которая полностью не может быть объяснена соматическим расстройством и появляется в сочетании с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами. Для таких больных ценно отчетливое усиление поддержки и внимания со стороны отдельных лиц, либо медиков. В ряде случаев состояние упорной соматоформной боли сопровождается сверхценным стремлением к ее преодолению за счет собственных методов лечения, отличающихся вычурностью и брутальностью, и, в выраженных случаях, может вызывать различной степени аутоагрессию. Наиболее часто приходится дифференцировать это расстройство с истерической переработкой органической боли. Такие больные, пока еще нет определенного диагноза, становятся пугливыми, обиженными, у них формируется поведение, ориентированное на поиск внимания.
Соматоформные дисфункции вегетативной нервной системы Жалобы на расстройства систем или органов, которые находятся под влиянием вегетативной нервной системы. Наиболее частые и яркие примеры относятся к сердечно-сосудистой («невроз сердца»), дыхательной системе (психогенная одышка и икота) и желудочно-кишечной системе («невроз желудка» и «нервный понос»), к мочеполовой системе. Сюда относятся синдром да Коста, нейроциркуляторная астения, психогенные формы аэрофагии, кашля, диспепсии, дизурии, метеоризма, глубокого и частого дыхания, мочеиспускания раздраженного кишечника, пилороспазма. Первый тип жалоб, предъявляемых такими пациентами, отражает объективные признаки вегетативного возбуждения (сердцебиение, потение, покраснение и тремор). Второй тип характеризуется более идиосинкратическими, субъективными и неспецифическими ощущениями мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздувания или растяжения. У многих больных с этим расстройством имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с расстройством. Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки: а) симптомы вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, тремор, покраснение, которые имеют хронический характер и причиняют беспокойство; б) дополнительные субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе; в) озабоченность и огорчения по поводу возможного серьезного (но часто неопределенного) заболевания этого органа или системы, причем повторные объяснения и разуверения на этот счет врачей остаются бесплодными; г) отсутствуют данные о существенном структурном или функциональном: нарушении данного органа или системы.
Другие соматоформные расстройства
Жалобы ограничиваются отдельными системами либо частями тела. Повреждений тканей при этом не имеется. Сюда же относятся другие, кроме описанных выше, расстройства ощущений, возникающие вне связи с органическими расстройствами, которые тесно связаны по времени со стрессорными событиями и проблемами или приводят к росту внимания к пациенту со стороны других лиц или медиков (например: ощущения разбухания, движений по коже и парестезии (покалывание и/или онемение), ощущение комка в горле, вызывающее дисфагию, другие формы дисфагии, психогенная кривошея и другие расстройства, сопровождающиеся спазмоидными движениями, психогенный зуд, психогенная дисменорея, скрежетание зубами.
7. Другое невротические расстройства
Неврастения (синдром утомляемости)
Жалобы на повышенную утомляемость после умственной работы, часто проявляется снижение профессиональной и бытовой продуктивности, ассоциации или воспоминания отвлекают, нет возможности сосредоточиться, мышление непродуктивное. В других случаях преобладают физическая слабость и истощаемость после минимальных усилий, с болями в мускулах и невозможностью расслабиться. Обычны головокружение, головные боли напряжения и чувство общей неустойчивости, озабоченность по поводу умственного и физического неблагополучия, раздражительность, ангедония и небольшая подавленность и тревожность. Часты бессонница или сонливость, сон не приносит отдыха и свежести. Характерны раздражительная слабость, повышенная чувствительность, возбудимость, чрезвычайная впечатлительность, неоправданный оптимизм и пессимизм, утрата психического равновесия, самообладания из-за любой мелочи, пустяка, их легко растрогать, они сентиментальны, слезливы (эмоциональная слабость, недержание аффекта). Настроение лабильно, то неадекватно повышается, то — безнадежно падает. Часто они не переносят яркого света, громких звуков, резких запахов. При отдыхе силы восстанавливаются медленно. Работа, требующая напряжения внимания, выполняется с трудом, затруднено запоминание нового и воспроизведение необходимого в данный момент материала. Непроизвольно возникают посторонние, не относящиеся к делу мысли, воспоминания, часто в виде чувственно ярких представлений. Иногда присущи нетерпеливость и постоянная тяга к деятельности даже в обстановке отдыха («усталость, не ищущая покоя»). Нередко присоединяются навязчивости, фобии, истерические симптомы, иногда дистимия. Неврастенический синдром всегда появляется после физического заболевания (особенно гриппа, вирусного гепатита или инфекционного мононуклеоза). В случаях преобладания жалоб на умственную утомляемость и при наличии объективно выявляемых признаков снижения психической продуктивности необходимо дифференцировать с астенической депрессией, а также с астеническими проявлениями «бедной симптомами» шизофрении.
Синдром деперсонализации-дереализации
Пациент жалуется, что его психическая активность, тело и/или окружение качественно изменились настолько, что кажутся нереальными, отдаленными или автоматическими, что он больше сам не думает, не воображает, не вспоминает, что его движения и поведение как бы не его, что его тело кажется безжизненным, удаленным или иным образом аномальным, окружение стало бесцветным и безжизненным и кажется искусственным, или похоже на сцену, на которой люди играют выдуманные роли. Иногда он видит себя со стороны или как будто он умер. Наиболее часты жалобы на утрату эмоций. При этом он понимает, что это субъективное и спонтанное изменение, а не навязанное внешними силами или другими людьми (критика сохранна). Наиболее часто феномен деперсонализации встречается в рамках депрессивного расстройства, фобического и обсессивно-компульсивного расстройства, похожие жалобы могут быть у психически здоровых лиц при усталости, сенсорной депривации, галлюциногенной интоксикации или при засыпании или просыпании.
3. Элементы психотерапии в работе терапевта, невролога поликлиники
В общей медицинской практике целесообразно использовать элементы рациональной и поведенческой психотерапии. Метод рациональной психотерапии включает разъяснение причин и механизмов развития заболевания, его связей с различными неблагоприятными факторами, в том числе психологическими, переубеждение пациента на основе аргументированных доказательств в его неверных умозаключениях о болезни, ошибочных трактовок: 1. Разъяснение сущности заболевания, его причин с учетом возможных психосоматических связей, формирование ясного понимания и активного отношения к болезни, устранение дополнительных источников и формирование установки на собственный активный контроль болезни и процесса лечения; 2. Убеждение — коррекция как когнитивного (мыслительного), так и эмоционального отношения к болезни; 3. Переориентация установок и системы ценностей больного, прежде всего в отношении к болезни, психологическое выведение его за пределы болезни; 4. Психагогика — создание позитивных перспектив для пациента по выздоровлении. У каждого больного складывается собственное представление о своем недуге — внутренняя картина болезни (см. раздел 4.1.). При этом, для одних пациентов характерна недооценка тяжести состояния, пренебрежительное отношение или отрицание болезненных расстройств (анозогнозия), другие, напротив, каждому симптому уделяют чрезмерное внимание, переоценивают тяжесть заболевания, подвержены ипохондрическим переживаниям вплоть до необоснованного страха смерти (гипернозогнозия). Третьи адекватно оценивают состояние своего здоровья и ведут соответствующий ему образ жизни. Для первых типично позднее обращение к врачу, несоблюдение лечебного режима и назначений, вторые, с множественными жалобами, посещают кабинеты разных специалистов, имеют порой необоснованно тяжелые диагнозы, не получают удовлетворения от лечения. Задача врача — помочь больному сформировать адекватное представление о своей болезни, устранить источник излишних тревог, снять ятрогенные наслоения, мотивировать больного на выполнение намеченного плана обследования и лечения, прояснить его перспективы и факторы, улучшающие прогноз. Одни и те же действия врача, способы убеждения окажут различное действие на разных пациентов. У одного шутка «жить будете» повысит настроение, у тревожного больного может прозвучать приговором, свидетельством тяжелого недуга. В работе с тревожно-мнительными пациентами вообще важно тщательно подбирать слова, чтобы неосторожное высказывание, даже сделанное за закрытой дверью кабинета, не стало причиной ятрогении. Необходимо различать людей по внешнему виду, выражению лица, активности, поведению, манере речи и общения, способу предъявления жалоб, отношению к лечебно-диагностическим процедурам. Самоуверенными, «вечно занятыми» больными, «карьеристами» болезнь отрицается (анозогнозия), так как внутренне равноценна угрозе благополучию, «их занятость не позволяет» правильно оценить серьезность ее симптомов. Им важно понять, что болезнь объективно мешает их жизни и успехам — признание болезни и готовность лечиться более выгодны, чем ее отрицание. Другим свойственны некоторая несерьезность, неадекватно повышенное настроение, излишнее стремление к многообразной и беспорядочной деятельности. Они склонны чрезмерно оптимистично воспринимать жизнь и себя. Здесь иногда может помочь некоторое преувеличение возможной опасности болезни, неоднократное повторение, рассуждение о том успехе, которого можно достичь, справившись с болезнью. Иначе проявляется анозогнозия у депрессивных пациентов, апатичных, со сниженнной самооценкой. Внутренне они не готовы или не хотят лечиться. Здесь необходима помощь психотерапевта. Можно деликатно, наводящими вопросами подвести пациента к осознанию саморазрушающего характера их поведения. Эта мысль, сформулированная и произнесенная больным вслух, иногда может оказать пробуждающее действие. Другие больные с депрессией переоценивают тяжесть своего заболевания (гипернозогнозия), например, при ларвированной (маскированной, латентной, улыбающейся) депрессии. Для них характерны стертость аффективных расстройств и преобладание соматической и вегетативной симптоматики. Больные жалуются не на настроение, они предъявляют вполне конкретные жалобы на боли различной локализации, расстройства дыхания, напоминающие астматический приступ, сенестопатии, вегето-сосудистые расстройства, нарушения сна, половую дисфункцию. При этом объективные данные не согласуются с тяжестью жалоб. Такой больной не связывает свои соматические жалобы с психическим неблагополучием, его могут даже раздражать подобные предположения. Надо предложить ему лечение у психотерапевта, заострив его внимание на стертых проявлениях депрессии, осознании изменений в мироощущении по сравнению с прошлым собственным опытом, связи появления соматических расстройств с этими изменениями, показать истинную причину страданий. Рациональная психотерапия рассудочным и склонным к анализу людям состоит в доступном пониманию больного, четком и последовательном разъяснении происхождения и значения симптомов, обсуждении результатов анализов, с акцентом на положительную динамику, обоснованном рассеянии возникающих сомнений, «железной» логике в рассуждениях врача. Важно, чтобы позитивные выводы по ходу беседы делал сам пациент. Для категоричного и «упрямого» пациента мнение врача может не быть поначалу решающим, но он нередко преклоняется «перед наукой». С ним надо говорить авторитарно, уверенно, иногда — наукообразным непонятным ему языком, объясняя, например, что с точки зрения науки соматически он благополучен, что подтверждается результатами дополнительных исследований, демонстрируя их ему вместе с заключениями (ЭКГ, ЭЭГ, рентгенограммы и др.). Для астероидных больных характерна «условная желательность» болезни, когда порой незначительные симптомы дают больному «выгоды» — выход из тяжелой для него ситуации, привлечение к себе внимания близких или посторонних людей — происходит «бегство в болезнь». Вопреки лечению жалоб становится все больше, но они не укладываются в картину какого-либо заболевания, отражая представления больного о симптоматике демонстрируемого заболевания. Нельзя обвинять такого больного в симуляции — необходима профессиональная психотерапия. При использовании рациональной психотерапии врачу следует быть убедительным, компетентным, авторитетным, избегать специальных терминов и сложных разъяснений, если специальные термины употребляет пациент, надо понятными ему словами объяснить их действительное значение. Для внушаемого пациента приемлемо следующее за кратким обоснованием эмоционально окрашенное авторитетное заявление (по существу, внушение) врача, например — «Вам обязательно станет легче», сыграет положительную роль, для этого у пациента должно быть сильное доверие к врачу. Элементы поведенческой психотерапии в работе интерниста заключаются в обучении больного новому поведению, которое должно строиться с учетом временного, более продолжительного или постоянного (например, у инвалидов) снижения (утраты) затронутых болезнью функций. Сюда относятся освоение правильного для данного больного образ жизни, оптимальный для него режим труда и отдыха, необходимых ограничений в питании или физических нагрузках, обучение новым движениям и др. Как и всякое обучение, поведенческая терапия длительна и должна быть систематичной, получать, в соответствии с учением И.П.Павлова, положительное подкрепление. На практике это непросто, поскольку у больного вступают в конкурентные отношения различные, не всегда осознанные цели и желания, ему привычно и приятно получать привычные удовольствия от привычного образа жизни, закреплявшегося годами, а предполагаемое улучшение здоровья от непривычного, и, поначалу, неприятного способа существования пока ничем, кроме слов врача, не подтверждено. При проведении поведенческой терапии необходимы: разъяснение механизмов сопротивления, подготовка к возможным трудностям, совместный анализ ценности получаемых больным в том или ином случае удовольствий от улучшения самочувствия, предоставление ему права осознанного выбора тех или иных форм поведения, что поможет ему легче адаптироваться к необходимости изменения привычных, но теперь не безвредных для него форм поведения (двигательного, пищевого и др.).
4. Работа психотерапевта в территориальной поликлинике для взрослого населения
Типовое положение о психотерапевте утверждено приказом МЗ и ПМ РФ от 30.10.95 N 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи». В вопросах взаимодействия с терапевтами и неврологами поликлиники следует руководствоваться следующим: Врач-психотерапевт — специалист с высшим медицинским образованием по специальности «лечебное дело», получивший сертификаты по психиатрии и психотерапии (в соответствии с приказом N 337 МЗ РФ от 27.08.99 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» выпускники педиатрических факультетов имеют право занимать врачебные должности всех наименований, кроме «стоматология»). Он подчиняется руководителю учреждения или его заместителю, в его обязанности входит: — участвовать в ведении пациента, определять план его обследования с учетом его возраста и диагностических задач, уточнять объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации, давать клиническую оценку состояния пациента, назначать и проводить необходимое лечение; — организовывать и самостоятельно проводить необходимые диагностические исследования с интерпретацией их результатов; — осуществлять консультативную работу по оценке неотложных состояний, при разборе сложных для диагностики и терапии клинических случаев; — выполнять практическую работу по амбулаторному, полустационарному и стационарному ведению пациентов в психиатрических или психотерапевтических центрах (больницах, диспансерах, поликлиниках, отделениях, кабинетах) и других медицинских учреждениях; — оформлять медицинскую документацию установленного образца в соответствии с требованиями Минздравмедпрома России; — повышать свою квалификацию по психиатрии и психотерапии на циклах усовершенствования не реже одного раза в 5 лет; — внедрять в практику современные психотерапевтические методы лечения, психопрофилактики и психогигиены. Права врача-психотерапевта:
— специализируясь одновременно в области психиатрии и психотерапии, сохраняет право врача-психиатра (в соответствии с частью 2 статьи 20 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании») на установление диагноза психического заболевания, принятия решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дачу заключения для рассмотрения этого вопроса; — право контролировать работу подчиненного ему среднего или младшего медицинского персонала; — право участвовать в совещаниях, научно-практических конференциях, состоять членом различных общественных и профессиональных организаций. Врач-психотерапевт несет административную и юридическую ответственность за ошибки в ведении пациентов, проведении исследований или лечебных мероприятий, повлекшие за собой тяжкие для пациента последствия. Не разрешается привлечение к работе в качестве психотерапевта врача-психиатра, не прошедшего специальной подготовки по психотерапии (приложение 1 к приказу N 337 МЗ РФ от 27.08.99 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации»). Для поддержания профессиональной дееспособности, наряду с плановыми усовершенствованиями, психотерапевту территориальной поликлиники необходимо регулярное профессиональное общение с коллегами и помочь ему в этом — долг руководителя ЛПУ.
4.1. Модель тактики психотерапевта в соматической практике Лечебная и реабилитационная тактика психотерапевта направлена на устранение или редукцию признаков психического расстройства, максимально возможную нормализацию психического здоровья конкретного больного и основывается на нозологическом подходе — клиническом диагнозе психического и соматического расстройства, учете психологического состояния личности («преморбидная личность» и «личность в болезни»), особенностей реакций микросоциального окружения (семья, сверстники, сотрудники) на болезнь пациента и его ответов на эти реакции, характере и эффективности лечения соматического заболевания, а также представлений о «внутренней картине болезни», которые состоят в том, что форма и структура, клиническое и психологическое содержание личностных реакций определяется не только преморбидными, но и возрастными, половыми и социально-психологическими параметрами. Сознание самой болезни, своей социальной неполноценности, тревожные опасения, вызванные неадекватными для данной личности социально-бытовыми и профессиональными условиями, снижением работоспособности и необходимость перестройки ранее сложившихся стереотипов поведения особо значимы для личности и являются непосредственной и частой причиной конфликтных переживаний. Психотерапия в ряде случаев включает премедикацию, в том числе психотропными препаратами (схема 2).
Схема 2
Психическое Личность пациента в болезни Соматическое здоровье здоровье ("внутренняя картина болезни") пациента пациента
Диагностическая, Микросоциальное окружение Личность пациента в преморбиде лечебная и и профессиональная реабилитационная работоспособность пациента работа психотерапевта территориальной Премедикация поликлиники Соматическое лечение антидепрессантами и и его эффективность анксиолитиками
Личность психотерапевта и его профессионально-квалификационный уровень
Взаимодействие с коллегами по профессии
Преобладающее направление терапии выбирается в зависимости от индивидуальной профессиональной концепции и опыта психотерапевта, характера заболевания и личности пациента: 1. Личностно-ориентированные методы — индивидуальная и групповая патогенетическая и рациональная психотерапия, недирективная психотерапия по Роджерсу, разговорная, гештальт-терапия и др. 2. Суггестивные методы — гетеросуггестия (внушение в состоянии бодрствования, в состоянии гипнотического, наркотического, естественного сна, косвенное внушение, плацеботерапия), самовнушение (по Куэ, аутогенная тренировка, «биологическая обратная связь» и др.). 3. Поведенческая (условнорефлекторная) терапия — индивидуальные и групповые методы функциональной десенсибилизации и тренировки для угашения патологических симптомов и обучения новым, желательным и «здоровым» формам поведения. 4. Другие — методы с использованием лечебного влияния общения с искусством и творческой деятельности больных (музыкотерапия, библиотерапия, имаготерапия, арттерапия, терапия творческим самовыражением по М.Е.Бурно), природы (натурпсихотерапия) и др. При неврозах и других пограничных состояниях обычно рекомендуется патогенетическая психотерапия, в том числе групповые методы (групповая дискуссия, пантомима и др.), гипносуггестивная терапия (аутогенная тренировка, внушение и самовнушение, наркопсихотерапия и др.), поведенческая терапия, рациональная терапия и др. При соматических заболеваниях рекомендуются внушение и самовнушение, аутогенная тренировка, «биологическая обратная связь», прогрессивная мышечная релаксация и др. Если в работе с пациентом в течение одного приема объединяются компоненты нескольких методов, тогда затраты времени на весь этот прием равны сумме соответствующих долей УЕТ методов, примененных в течение приема. Право специалиста использовать те или иные методы подтверждается в процессе аккредитации на основании документов об обучении или проверки экспертом (группой экспертов) по психотерапии. В табл. 3 приведены ориентировочные затраты времени (1 УЕТ — условная единица трудозатрат, равная 10 минутам) на психотерапевтическую (психокоррекционную) работу с использованием конкретных методов.
4.2. Организация работы психотерапевтического кабинета в поликлинике Организация работы психотерапевтического кабинета определена приказом МЗиМП РФ от 30.10.95 г. N 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи»: Психотерапевтический кабинет организуется в составе территориальной поликлиники (в том числе консультативно-диагностической помощи) непосредственно обслуживающей не менее 25 тыс. человек взрослого населения, психоневрологическом диспансере (диспансерном отделении), ведущем амбулаторный прием, в специализированном центре (отделении) кардиологического, гастроэнтерологического, пульмонологического, онкологического, неврологического профиля, в инфекционной больнице с отделением ВИЧ-инфекции, в стационарах мощностью не менее 200 коек, для обеспечения специализированной консультативно-диагностической, лечебной и профилактической помощи. Основными задачами психотерапевтического кабинета являются: — консультативно-диагностическая работа и отбор больных для лечения в кабинете; — оказание медицинской помощи психотерапевтическими методами, при необходимости — в сочетании с медикаментозной и другой терапией; — психогигиеническая и психопрофилактическая помощь населению, а также участие в программах охраны психического здоровья; — повышение знаний медицинского персонала о роли психосоциальных факторов в происхождении, течении и лечении болезней (лекции, специальные тренинги, балинтовские группы и др.).
Табл. 3
Ориентировочные затраты времени
Врачи-психотерапевты УЕТ - изучение способностей и 3 интеллекта Аутогенная тренировка 3 - изучение и оценка 3 (индивидуальная, основы) особенностей памяти То же (индивидуальная, сеанс) 4,5 - то же, внимания 2 То же (групповая, основы) 4,5 - то же, мышления 3 (операционного) То же (групповая, сеанс) 6 - то же, мышления 3 (динамического) Внушение наяву 4,5 - то же, мышления (личностного 3 компонента) Гештальттерапия 6 - пиктограммы 3 Гипносуггестия, классический 6 - 4-й лишний 3
директивный вариант
Гипнотерапия групповая 6 — 10 слов 3
Гипносуггестивная терапия 6 — счет по Крепелину 1 индивидуальная
Групповая психотерапия 9 — анализ отношений понятий 2
Имаготерапия 4 — классификация 3
Каузальная психотерапия 3 — тест MMPI 9
Кризисная психотерапия 6 — тест Кеттелла 4
Музыкотерапия 4,5 — изучение характера личности 3
Нейролингвистическое 12 - изучение мотиваций и 3 программирование (общее) направленности То же, специальное 12 - проективные методы 4,5 исследования Обучение медитации 15 - тест Люшера 2 Парадоксальная интенция 3 - рисуночные методы 3 (человек, семья) Первичный осмотр, консультация 8 Психокоррекция Поведенческая психотерапия 4,5 Динамически ориентированная 9 техника Прогрессивная мышечная 3 Когнитивная техника 5
релаксация
Психодинамическая психотерапия 4,5 Поведенческая техника 5
Психокоррекционная психотерапия 3 Мультимодальный подход 5
Психотерапия сексуальных 4,5 Рациональная психокоррекция 4,5 расстройств
Психотерапия по Роджерсу 9 Групповой тренинг 12 (групповая)
Психосинтез с элементами 4,5 Тренинг уверенности в себе 6 арттерапии (1 ступень — личностный рост)
То же, 2 ступень — духовный 4,5 Репетиция поведения 6 рост
Разъяснительная психотерапия 6 Научение способам обращения с 6 состоянием тревожности Рациональная психотерапия 4,5 Релаксационный тренинг 6 Семейная позитивная 9 Систематическая 6 психотерапия по Пейзешкиану десенсибилизация Семейная психотерапия 9 Телесно-ориентированная 6 психокоррекция Спонтанная психотерапия 3 Гештальпсихокоррекция 9 Разговорная психотерапия 6 Психологическое 6 консультирование Телесно-ориентированная терапия 4,5 Детский и подростковый возраст (в дополнение к приведенным выше) Экзистенциальная психотерапия 9 Пиктограмма 5 Эмоционально-стрессовая 3 Незаконченные предложения 5
психотерапия
Эриксоновский гипноз 4,5 Тест тревожности 3
Медицинские психологи Самооценка 3
Психодиагностика Уровень притязаний 3
- функциональные пробы 3 Психологическая коррекция 3 (выделение общего, обобщение, внимания общее и различное, найти общее)
- опросник Леонгарда 3 То же, памяти 5
- тест Айзенка 3 То же, конструктивного 3
мышления
В кабинете должны быть помещения для приема больных площадью 14-20 кв. м., для проведения индивидуальной и групповой психотерапии площадью 30-40 кв. м., для медпсихолога, социального работника, медсестры общей площадью 22-35 кв. м. Дизайн помещений выбирается в соответствии с возможностями лечебного учреждения. Оборудование психотерапевтического кабинета включает тонометр, секундомер, осветительную систему (боковые источники света), аудиокомплекс стереофонический до 50-100 Вт с наушниками, диктофон, слайдопроектор с экраном, набор психологических методик, персональный компьютер с программным обеспечением и принтером. Кроме того, в кабинете необходимо иметь набор-укладку для оказания неотложной медицинской помощи и медицинский инструментарий. Под руководством врача в кабинете работают медицинский психолог, социальный работник (специалист по социальной работе) и психотерапевтическая медсестра (по 1 должности на 25 тыс. населения), их основные задачи приведены в табл. 4.
Табл. 4.
Основные задачи специалистов
Медицинский психолог Специалист по Психотерапевтическая социальной работе медсестра По направлению врача Занимается социальной Помогает в создании проводит психологическую реабилитацией лечебно-охранительного диагностику, занимается пациентов, осуществляет режима, доброжелательной психокоррекционной работу, направленную на атмосферы в поликлинике, работой, психологическим их социальную адаптацию помогает врачу в консультированием. (индивидуальная работа, осуществлении некоторых тренинг коммуникативных психотерапевтических навыков и др.). методик, процедур.
Распорядительными документами МЗ РФ и Комитета здравоохранения Москвы нормы нагрузки врача-психотерапевта не определены. По официальным московским статистическим данным (отчеты по форме N 36), время, затрачиваемое психотерапевтами ПНД и ЛПУ общего профиля на прием (посещение) одного пациента, колеблется в пределах 50-75 минут. Затраты времени психотерапевта в процессе лечения пациента, определяемые выполняемыми элементами работы, рассмотрены и одобрены на заседании Коллегии Комитета здравоохранения Москвы 3 декабря 1998 года: 1. Ознакомительно-диагностический этап (всего на законченный случай 2,5 часа) — знакомство с пациентом, расспрос, осмотр психотерапевтический, анализ записей и заключений терапевта, невролога, других специалистов, результатов проведенных больному лабораторных, инструментальных и функциональных исследований, постановка предварительного диагноза, определение необходимых дополнительных исследований, консультаций и их назначение с выпиской соответствующих направлений, изучение данных дополнительных исследований, консультаций, постановка диагноза, выработка плана лечения, заполнение медицинской документации, учетных форм и др., согласование плана лечения с пациентом. 2. Лечебный этап (на один прием 1,25 часа) — подготовка к лечебному воздействию, подготовительная беседа, психотерапевтическое лечение, завершающая беседа, заполнение медицинской документации, учетных форм и др. 3. Заключительный этап (всего на законченный случай 2,25 часа) — расспрос, определение отношения пациента к результатам лечения, анкетирование, осмотр психотерапевтический, при необходимости консилиум с неврологом, терапевтом и другими специалистами, подготовка предварительного заключения о результатах лечения, постановка заключительного диагноза, при необходимости — выработка экспертного решения о возможности дальнейшей трудовой деятельности пациента, согласование его с пациентом, участие в работе экспертной комиссии, выработка рекомендаций для пациента по поддерживающим лечебным процедурам, ознакомление пациента с рекомендациями по поддерживающим лечебным процедурам, выработка у пациента установки на полное выздоровление, профилактику обострений и выполнение этих рекомендаций, заполнение медицинской документации, учетных форм и др. Ведение документации психотерапевта территориальной поликлиники в соответствии с Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» имеет свои особенности с целью обеспечения строгой конфиденциальности информации о состоянии психического здоровья пациента. В амбулаторную карту пациента, хранящуюся в регистратуре, делается краткая запись о посещении, отметки о первичности или повторности приема, индивидуальном или групповом приеме, назначения. Подробные записи делаются в отдельной «психотерапевтической» карте (обычная ф. N 025/у-87), которая хранится в кабинете психотерапевта под замком. Запись в этой карте о первом обращении пациента должна содержать следующие сведения: 1. Пациент обратился к психотерапевту самостоятельно, по рекомендации или направлению (чьим?). 2. Жалобы.
3. История жизни и заболевания (с какого момента считает себя больным и как в динамике развивалось заболевание и изменялась личность пациента). 4. Краткий анализ общесоматического и неврологического статуса по данным основной медкарты пациента. 5. Психический статус (внешний вид, выражение лица, поза, речь, жалобы, наличие или отсутствие активно выявленной в ходе беседы негативной и продуктивной психопатологической симптоматики и др.). 6. Полный диагноз с шифром по МКБ-Х.
7. Назначения.
8. Направления на консультации врачей-специалистов, медицинского психолога и др. 9. Запись о согласии пациента с планом лечения и роспись пациента. Далее в этой карте подробно освещается проводимое лечение и динамика заболевания. Врачам-психотерапевтам в соответствии с приказом МЗиМП РФ N 35 от 20.02.95 установлена надбавка к заработной плате в размере 15%. Врачам-психотерапевтам амбулаторно-поликлинических учреждений, занятым исключительно амбулаторным приемом больных, в соответствии с приказом по Наркомздраву СССР от 12 декабря 1940 года N 584 «О продолжительности рабочего дня медицинских работников», устанавливается 33-часовая рабочая неделя (5,5 часов в день при шестидневной рабочей неделе).
5. Психотерапевтическая помощь в Москве
Психотерапевтическая служба Москвы (схема 3) работает под руководством главного психотерапевта Комитета здравоохранения Москвы и состоит из 158 психотерапевтических кабинетов и отделений ЛПУ городского и окружного подчинения, городской психотерапевтической поликлиники N 223 Комитета здравоохранения Москвы (ГПП N 223) и городского организационно-методического отдела по психотерапии и медицинской психологии Комитета здравоохранения Москвы (ГОМО). В ГПП N 223 используются свыше 60 методик индивидуальной и групповой психотерапии, оборудованы 8 психотерапевтических кабинетов, кабинеты сексолога, геронтолога, детско-подростковый, психологического, в том числе компьютерного, тестирования, музыкотерапии, физиотерапии, мануальной терапии, массажа, иглорефлексотерапии, работают 13 психотерапевтов, 6 медицинских психологов. В соматическом филиале (терапия, хирургия, стоматология, ФТО, лаборатории) работают 58 врачей. Методическую помощь, консультацию по лечебным и организационным вопросам оказывает ГОМО по психотерапии и медицинской психологии. Отдел также организует текущее усовершенствование, специализацию, сертификацию специалистов в Вузах, НИИ и в ГПП N 223, аттестацию и обмен опытом психотерапевтов, медицинских психологов, медицинских сестер, предлицензионную экспертизу деятельности государственных и негосударственных медицинских учреждений и индивидуально практикующих специалистов, содействует работе профессионального медицинского объединения психотерапевтов, психологов и социальных работников, ведет контроль объемов и качества деятельности психотерапевтов и психологов, сводный статистический учет по психотерапии и медицинской психологии в Москве и ряд других вопросов.
Схема 3. Этапы оказания психотерапевтической помощи в Москве
Амбулаторная Консультативная и Стационарная психотерапевтическая амбулаторная психотерапевтическая помощь помощь в территориальной психотерапевтическая (специализированные поликлинике по месту помощь в ГПП N 223 психиатрические больницы жительства или в Комитета здравоохранения N 12 и N 8 "Клиника неврозов" своем округе Москвы и отделения пограничных состояний других городских психиатрических больниц)
Психотерапевтическая помощь в Москве имеет 3-этапный характер (схемы 3 и 4) и регламентируется приказом МЗиМП РФ N 294 от 30.10.95 г. «О психиатрической и психотерапевтической помощи», приказом Департамента здравоохранения Москвы N 8 от 04.01.96 г., решением коллегии Комитета здравоохранения Москвы от 03.12.98 г. (протокол N 17-2) «О ходе выполнения решения коллегии от 25.07.96 г. (протокол N 14-1) «О состоянии психотерапевтической помощи и мерах по ее совершенствованию», настоящими «Рекомендациями».
Схема 4. Психотерапевтическая помощь в Москве
Городской Центр психотерапии и медицинской психологии Главный психотерапевт Комитета здравоохранения Москвы
Городская психотерапевтическая Городской организационно-методический
поликлиника N 223 Комитета отдел по психотерапии и медицинской здравоохранения Москвы психологии Комитета здравоохранения Москвы
Информационный обмен, Информационно-методическое обеспечение, усовершенствование кадров контроль объемов и качества деятельности, консультативная помощь
Кафедры: психотерапии; детской психиатрии,
психотерапии и Психотерапевтические кабинеты лечебно-профилактических учреждений медпсихологии РМАПО городского и окружного подчинения ОМО по психиатрии и Кафедра нелекарств. по наркологии методов лечения и клин. физиологии с курсом Го- Дет- По- Амбу- Го- Гос- Ме- Ту- Пси- Нар- Пси- Нар- психотерапии и род- ские ли- лат. род- пи- ди- бер- хо- ко- хиат- ко- медпсихологии ские го- кли- КДЦ и ские та- ко- ку- нев- ло- ричес- ло- ММА им. И.М.Сеченова по- род- ни- спе- боль- ли са- лез- ро- ги- кие ги- ли- ские ки циа- ницы ни- ные ло- чес- боль- чес- Кафедры психотерапии, кли- по- вос- лизи- и тар- боль- ги- кие ницы кие психиатрии, наркологии ники ли- ста- ро- спе- ные ницы чес- дис- N 8 и боль- других ВУЗов, НИИ кли- но- ван- циа- час- кие пан- N 12, ницы ники ви- ные лизи- ти дис- серы отде- тель- цент- ро- пан- ления ного ры и ван- се- погра- Информационный обмен, ле- дис- ные ры ничных вопросы прав специалистов, че- пан- цен- сос- профессиональной этики, ния серы тры тоя- качества профессиональной со ний деятельности, обмен опытом, ста- др. профессиональное общение и цио- пси- поддержка и др. нара- хиат- ми ричес- ких боль- ниц Профессиональное медицинское Профессиональное Научные общества объединение психотерапевтов, творческое психотерапевтов, психологов и социальных содружество психиатров, наркологов работников (Общественная организация)
6. Порядок внедрения настоящих «Рекомендаций»
Для внедрения настоящих «Рекомендаций» в течение 2000 года в каждой московской поликлинике городского и окружного подчинения должны быть проведены циклы занятий с врачами-терапевтами, неврологами и врачами других специальностей по вопросам психотерапии. График занятий и отчет о их проведении должны быть утверждены главным врачом ЛПУ и согласованы в городском оргметодотделе по психотерапии и медицинской психологии.
Темы занятий по вопросам психотерапии:
1. Состояние психического здоровья населения и комплексность в работе участковых терапевтов, неврологов и психотерапевтов городских ЛПУ — 1 час. 2. Первичная диагностика психических расстройств (психическое здоровье, психотическое и непсихотическое психическое расстройство, психосоматическое расстройство) — 1 час. 3. Концепция диагностики и совместного лечения. Основные психопатологические симптомы и тактика терапевта (невролога) поликлиники при направлении больных на консультации и/или лечение к психиатру и/или к психотерапевту — 4 часа. 4. Основные психические состояния, сопутствующие соматическим заболеваниям: депрессивные состояния, состояния навязчивости, реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации, диссоциативные расстройства, соматоформные расстройства, другие невротические расстройства — 14 часов. 5. Совместное лечение пациентов терапевтом (неврологом) и психотерапевтом территориальной поликлиники — 1 час. 6. Элементы психотерапии в работе терапевта, невролога территориальной поликлиники — 6 часов. 7. Ежеквартальные клинические разборы. Итого — 27 часов. Такие же циклы должны проводиться в ЛПУ, в которых вновь открываются психотерапевтические кабинеты, в течение первого года их деятельности.
