Вопрос: Я врач-гинеколог. В моей практике возник следующий случай. У моей пациентки срок беременности 30 недель. К сожалению, ее состояние здоровья не позволяет мне сделать положительный вывод о безопасности родов для ее здоровья и здоровья ее ребенка. Сама женщина хочет сделать прерывание беременности. Однако ее состояние не включено в перечень медицинских показаний для прерывания беременности. Допускает ли наше законодательство решить этот вопрос индивидуально? Существуют ли какие-либо правовые предписания относительно порядка проведения операции по искусственному прерыванию беременности и какие действия врача моего профиля являются уголовно наказуемыми?
Ответ: Правовое закрепление искусственное прерывание беременности получило в базовом для здравоохранения федеральном законе — в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.93 г. (в ред. от 07.03.2005 г.). Статьей 36 этого закона предусмотрено право каждой женщины самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по следующим основаниям: 1. при сроке беременности до 12 недель — по желанию женщины; 2. при сроке беременности до 22 недель — по социальным показаниям. Вопрос об искусственном прерывании беременности по социальным показаниям решается комиссией в составе руководителя учреждения, врача акушера-гинеколога, юриста, специалиста по социальной работе (при его наличии). Комиссия рассматривает письменное заявление женщины, заключение врача акушера-гинеколога о сроке беременности, документы, подтверждающие наличие социальных показаний для искусственного прерывания беременности, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 11.08.2003 г. N 485. Перечень социальных показаний для искусственного прерывания беременности включает наличие решения суда о лишении или об ограничении родительских прав; беременность в результате изнасилования; пребывание женщины в местах лишения свободы; наличие инвалидности I-II группы у мужа или смерть мужа во время беременности; 3. при наличии медицинских показаний — независимо от срока беременности. Перечень медицинских показаний утвержден Приказом Минздрава РФ от 28.12.93 г. N 302 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности». Однако законом предусмотрено, что при наличии у беременной заболевания, не указанного в перечнях, но при котором продолжение беременности и роды представляют угрозу жизни или ущерба для здоровья беременной или новорожденного, вопрос о прерывании беременности в каждом индивидуальном случае решается комиссией. Искусственное прерывание беременности проводится в рамках программ обязательного медицинского страхования в учреждениях, получивших лицензию на медицинскую деятельность, врачами, имеющими специальную подготовку. В соответствии со ст. 123 Уголовного Кодекса РФ (в ред. от 28.12.2004 г.) незаконным является сам факт производства аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, т.е. привлечение к уголовной ответственности не зависит от того, наступили ли какие-либо последствия для здоровья пациента. Такое деяние наказывается штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев, либо обязательными работами на срок от ста до двухсот сорока часов, либо исправительными работами на срок от одного года до двух лет. Если последствия в виде тяжкого вреда здоровья или смерти пациентки наступили, то их наступление является отягчающими вину обстоятельством, и такое деяние будет квалифицироваться уже по части 3 данной статьи, предусматривающей наказание в виде лишения свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового. Если операцию по прерыванию беременности проводит врач акушер-гинеколог, но в результате по неосторожности причиняет вред здоровью пациентки, его действия будут квалифицироваться в зависимости от тяжести причиненного им вреда либо по ч. 2 ст. 118 УК РФ как причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (которое наказывается ограничением свободы на срок до четырех лет либо лишением свободы на срок до одного года с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового), либо по ч. 2 ст. 109 как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (наказывается ограничением свободы на срок до трех лет либо лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового). Уголовным Кодексом предусмотрен ряд составов преступлений, которые могут быть совершены врачом, в том числе и акушером-гинекологом. В зависимости от обстоятельств конкретного дела действия (бездействия) врача данного профиля могут квалифицироваться по различным статьям, например, если врач акушер-гинеколог произвел операцию по искусственному прерыванию беременности без согласия пациентки, то его действия могут быть квалифицированы по статье 111 УК РФ как умышленное причинение тяжкого вреда здоровью. Порядок проведения операции искусственного прерывания беременности определен двумя инструкциями: одна утверждена Приказом Минздрава РФ от 14.10.2003 г. N 484 «Об утверждении инструкции о порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям и проведения операции искусственного прерывания беременности», а вторая — Приказом Минздрава СССР от 05.06.87 г. N 757 «Об утверждении инструкции и порядке проведения операции искусственного прерывания беременности ранних сроков методом вакуум-аспирации». Объем квалифицированной медицинской помощи при искусственном прерывании беременности должен включать эффективное консультирование и информирование, психологическую помощь и поддержку, применение современных технологий (прерывание беременности в ранние сроки, медикаментозные методы, адекватное обезболивание), контрацепцию и реабилитацию после аборта. Медицинскими противопоказаниями к операции искусственного прерывания беременности являются: а) острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов; б) острые воспалительные процессы любой локализации; в) острые инфекционные заболевания.
При наличии перечисленных противопоказаний прерывание беременности производится после излечения указанных заболеваний. При наличии других противопоказаний (заболевания, состояния, при которых прерывание беременности угрожает жизни или наносит серьезный ущерб здоровью) вопрос решается индивидуально в каждом конкретном случае. Для получения направления на операцию искусственного прерывания беременности женщина обращается к врачу акушеру-гинекологу женской консультации, поликлиники (амбулатории), врачу общей практики (семейному врачу), в сельской местности — к врачу акушеру-гинекологу районной больницы или врачу участковой больницы. Врач акушер-гинеколог при обращении женщины за направлением для искусственного прерывания беременности производит обследование для определения срока беременности и исключения медицинских противопоказаний к операции. Прерывание беременности в ранние сроки (при задержке менструации не более чем на 20 дней) осуществляется после установления беременности с помощью различных тестов на беременность и обязательного ультразвукового исследования. Для установления беременности ранних сроков рекомендуется применять различные методы диагностики: исследование мочи на хориогонический гонадотропин, пробы с индикаторами типа гравимунн, прегностисек, другие тесты функциональной диагностики, ультразвуковое сканирование. Перед направлением на прерывание беременности в сроки до 12 недель (в том числе и в ранние сроки) с учетом информированного согласия женщины проводится обследование: анализ крови на ВИЧ, RW, HBS; бактериоскопическое исследование мазков из уретры, цервикального канала, влагалища, определение группы и резус-фактора крови у первобеременных. Для прерывания беременности во II триместре проводится следующее обследование: УЗИ плода и матки; определение группы крови и резус-фактора; анализ крови на ВИЧ, RW, HBS; клинический анализ крови; гемостазиограмма (протромбиновый индекс, время свертывания и кровотечения, тромбоциты), биохимическое исследование крови (глюкоза, билирубин, общий белок, холестерин, мочевина, креатинин); общий анализ мочи; бактериоскопическое исследование мазков из уретры, цервикального канала и влагалища; определение антител к гепатиту С; рентгенологическое исследование органов грудной клетки, электрокардиографическое исследование, осмотр терапевтом, а по показаниям — и другими специалистами. После прерывания беременности во II триместре перед выпиской из стационара проводится обязательное ультразвуковое исследование органов малого таза. Результаты исследования заносятся в «Медицинскую карту амбулаторного больного» (форма 025/у). При отсутствии медицинских противопоказаний к операции прерывания беременности женщине выдается направление в лечебно-профилактическое учреждение с указанием срока беременности, результатов обследования, заключением комиссии о прерывании беременности по конкретным медицинским показаниям (диагноз) и социальным показаниям. В соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей. В амбулаторно-поликлинических учреждениях искусственное прерывание беременности разрешается проводить в следующих случаях: — в ранние сроки беременности при задержке менструации не более чем на 20 дней; — при сроке беременности до 12 недель — в условиях дневных стационаров, организованных на базе клиник медицинских научно-исследовательских и образовательных учреждений, многопрофильных городских, областных больниц и других лечебно-профилактических учреждений, имеющих условия для оказания квалифицированной медицинской помощи, в т.ч. экстренной хирургической, реанимационной и интенсивной. При прерывании беременности в ранние сроки в женской консультации за ней следует закрепить гинекологический стационар для госпитализации женщин с осложнениями, которые могут возникнуть во время и после аборта, и обеспечить своевременную доставку больной в стационар санитарным транспортом. Сведения о прерывании беременности ранних сроков методом вакуум-аспирации, проведенном в женской консультации, заносятся в медицинскую карту амбулаторного больного (форма N 025/у), в журнал записи амбулаторных операций (форма N 069/у), статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (форма N 025-2/у). Исключительно в условиях стационара производится искусственное прерывание беременности до 12 недель у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (рубец на матке, внематочная беременность), миомой матки, хроническими воспалительными процессами с частыми обострениями, аномалиями развития половых органов и другой гинекологической патологией, при наличии экстрагенитальных заболеваний, аллергических заболеваний (состояний). Искусственное прерывание беременности во II триместре необходимо производить в стационаре, имеющем условия для оказания квалифицированной медицинской помощи, в т.ч. экстренной хирургической, реанимационной и интенсивной. На поступающую в стационар для прерывания беременности женщину заполняется следующая медицинская документация: 1. При поступлении для планового прерывания беременности в сроке до 12 недель — «Медицинская карта прерывания беременности» (форма 003-1/у). 2. В сроке до 22 недель беременности и во всех остальных случаях (прерывание беременности по социальным показаниям, угрожающий, начавшийся аборт и т.д.) — «Медицинская карта стационарного больного» (форма 003/у). 3. В сроке 22 недели и более:
а) при поступлении в акушерский стационар при угрожающих, начавшихся преждевременных родах — «История родов» (форма 096/у); б) при поступлении по поводу прерывания беременности в гинекологический стационар — «Медицинская карта стационарного больного» (форма 003/у). 4. Сведения о прерывании беременности ранних сроков, проведенных в амбулаторных условиях, заносятся в «Медицинскую карту амбулаторного больного» (форма 025/у) и «Журнал записей амбулаторных операций» (форма — 69/у). Операция вакуум-аспирации производится с соблюдением правил асептики и антисептики, без расширения цервикального канала, путем введения в полость матки пластмассовой канюли диаметром 4-6 мм. (урологического эластического катетера, наконечника для вакуум-аспирации), соединенной с аппаратом для прерывания беременности АПБ-02. Аспирация производится при отрицательном давлении до 0,8-1,0 атмосферы. Вопрос об обезболивании операции решается индивидуально. С целью релаксации цервикального канала, снятия эмоционального напряжения перед операцией может вводиться внутримышечно 2-5 мл. раствора баралгина, 1 мл. 0,5% раствора седуксена или другие спазмолитические и седативные препараты. При получении скудного аспирата из полости матки, особенно у женщин с нарушениями менструального цикла, следует направить аспират на гистологическое исследование для подтверждения или исключения беременности. Проведение операции искусственного прерывания беременности должно осуществляться с обязательным адекватным обезболиванием. После искусственного прерывания беременности женщинам с резус-отрицательной принадлежностью крови проводится иммунизация иммуноглобулином антирезус Rho (Д) человека. После операции вакуум-аспирации, проведенной без осложнений, женщина в течение 1-2 часов должна находиться в специально выделенной комнате отдыха под наблюдением медицинского персонала. Всем женщинам, которым произведена операция прерывания беременности ранних сроков, следует осуществлять индивидуальный подбор средств контрацепции; при отсутствии противопоказаний рекомендуется сразу после вакуум-аспирации введение внутриматочной спирали или назначение гормонального контрацептива; женщину необходимо поставить на диспансерное наблюдение с заполнением контрольной карты (форма N 030/у). Длительность пребывания в стационаре после операции искусственного прерывания беременности определяется лечащим врачом индивидуально в зависимости от состояния здоровья женщины. После прерывания беременности в ранние сроки и в сроке до 12 недель, произведенного в условиях дневного стационара амбулаторно-поликлинического учреждения без осложнений, женщина должна находиться под наблюдением медицинского персонала не менее 4 часов. После искусственного прерывания беременности в амбулаторных и стационарных условиях каждая женщина должна получить необходимую информацию о режиме, возможных осложнениях после операции и рекомендации по предупреждению нежелательной беременности. В связи с операцией искусственного прерывания беременности работающим женщинам выдается листок нетрудоспособности в установленном порядке, но не менее чем на 3 дня. После искусственного прерывания беременности женщине рекомендуется посещение женской консультации (поликлиники, амбулатории) для проведения необходимых реабилитационных мероприятий и индивидуального подбора метода контрацепции.
Старший преподаватель
кафедры медицинского права
ММА им. И.М.Сеченова
С.И.ПОСПЕЛОВА
08.09.2005
