«Главный врач», 2003, N 4
ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ РОССИИ (ПО МАТЕРИАЛАМ ОТЧЕТА «ДЕТИ РОССИИ» НИИ СОЦИАЛЬНОЙ ГИГИЕНЫ ИМ. Н.А.СЕМАШКО)
По версии Минздрава, всероссийская диспансеризация детей проводилась для оценки их здоровья и дальнейшего планирования их оздоровления. Однако по мере приближения к завершению акции бодрые рапорты о ходе диспансеризации сменили свою тональность, и сейчас мы уже можем догадываться, что стопроцентная диспансеризация не удалась, а окончательные выводы могут вызывать обоснованные сомнения. На счастье Минздрава примерно в то же время здоровье детей России изучали сотрудники НИИ им. Н.А.Семашко. Их исследование не было политической акцией и отличалось четкой научной методологией, позволяющей быть уверенным за полученные результаты. Отчитываясь о диспансеризации, Минздрав теперь может заполнять белые пятна результатов диспансеризации данными проведенных научных исследований. Кстати, в одном из разделов исследования изучалась эффективность массовых профилактических осмотров (на примере медицинских осмотров школьников в условиях крупного города). Исследователи обнаружили, что в ходе медицинских осмотров организованных контингентов детей выявляются те состояния, которые, в основном, уже известны или должны быть известны педиатрической службе. Например, очевидно, что некоторые состояния, такие как грыжи, а тем более фимоз или неопущения яичка у мальчиков, должны быть оперативно разрешены на предыдущих этапах наблюдения. Другие (например, диабет, астма, болезни органов пищеварения) ранее выявленные, но зарегистрированные в ходе медицинских осмотров заболевания, также не только должны быть известны, но и своевременно коррегированы в детской поликлинике. Вероятность возникновения новых хронических заболеваний в течение года невелика, и лишь единичные новые случаи могут быть выявлены в ходе единовременного медицинского осмотра. Более трети детей, прошедших диспансеризацию, направляются на дополнительные консультации. Эта доля — наименьшая среди отнесенных к первой группе здоровья, но даже в этой группе каждый десятый ребенок направляется на дополнительную консультацию, из второй группы — 40% и больше половины — из третьей группы здоровья. 4% детей (6,1% среди детей, отнесенных к третьей группе здоровья) рекомендуется диспансерное наблюдение, адресатом для осуществления этой деятельности также является детская поликлиника (табл. 1).
Таблица 1
Рекомендации по результатам медицинских осмотров детей (%)
Рекомендации Группы здоровья
I II III Всего
нет назначений 75,0 34,7 23,6 41,8
назначены дополнительно:
- консультации 12,9 39,5 51,4 34,2
- обследования 2,2 2,7 1,4 2,3
Рекомендовано диспансерное 1,3 4,5 6,1 3,9 наблюдение
Рекомендации проконсультировать ребенка касались как специалистов различного профиля, включенных в бригаду, что говорит о недостатках реальной укомплектованности, так и более узкого профиля (кардиоревматолога, ортопеда, пульмонолога, фтизиатра) (табл. 2). Большая доля детей, требующих консультации, была из второй группы здоровья, недостаточно обследованными оказались и больные дети, отнесенные к третьей группе здоровья, которые наблюдаются в детской поликлинике.
Таблица 2
Доля детей, которым назначены дополнительные консультации (%)
Рекомендована консультация врача: Группа здоровья
I II III
- кардиоревматолога 4,0 22,2 19,7
- нефролога — 2,3 7,5
- гастроэнтеролога — 3,9 17,7
- аллерголога — — 6,1
- ортопеда 0,4 12,7 9,5
- лор-врача — 7,0 13,6
- офтальмолога 1,8 16,4 15,6
- хирурга — 2,0 0,7
- пульмонолога — 0,2 —
- невропатолога 0,4 2,5 8,8
- фтизиатра 4,8 7,7 4,1
- стоматолога 1,8 5,2 0,7
- дерматолога — — 1,4
- эндокринолога — 0,5 6,8
Таким образом, в результате специального медицинского осмотра детей бригадой врачей-специалистов в значительной части случаев не выносится окончательное заключение по состоянию здоровья ребенка и включается механизм дополнительного обследования и уточнения, в основном, естественно, в рамках обслуживающего данный контингент детского лечебно-профилактического учреждения, т.е. правомерен вопрос об адекватности и эффективности действующих организационных технологий этих массовых мероприятий. Результаты анализа анкетирования родителей показывают, что частота контактов данного контингента детей с территориальной детской поликлиникой достаточно высока (около 70% детей с I группой здоровья посещают ее ежегодно, а среди детей с хронической патологией (III группа здоровья) — 80% и более), и при каждом посещении должна осуществляться профессиональная экспертиза состояния здоровья, а также проводиться коррекция всех выявленных состояний (табл. 3). В среднем 27%, а среди детей, отнесенных к III группе здоровья, — 84% уже состоят на диспансерном учете, поэтому требуется не формальное прикрепление, а реальное обеспечение эффективной диспансерной работы.
Таблица 3
Распределение обследованных детей по характеру ежегодных контактов с различными медицинскими учреждениями (%)
Вид обследований Группа здоровья Всего
I II III
В поликлинику (в том числе 72,0 74,1 80,2 74,6 в другие учреждения)
Без контактов с участковым врачом:
- посещал стоматолога 13,0 10,6 6,9 10,7
- был госпитализирован 0,6 1,8 2,0 1,5
- вызывал скорую помощь — 1,4 2,0 1,1
- обращался в платные 1,2 2,5 1,0 1,8 медицинские учреждения или к частнопрактикующим специалистам
Ни к кому не обращался 13,0 9,6 7,9 10,3
В условиях высокой частоты контактов обслуживаемого контингента детей с амбулаторно-поликлинической сетью должны быть установлены четкие разграничения в деятельности, относящейся к компетенции территориальной педиатрической службы и профилактической работы по месту обучения (школа) или воспитания (ДДУ) ребенка. Состояние здоровья детей известно обслуживающему их контингенту медицинских работников, и, таким образом, необходимость дополнительного медицинского осмотра в школе с целью выявления патологии, тем более в отсутствие родителей, для уточнения диагностики сомнительна. Вовлечение родителей, ознакомление их с результатами обследования детей тем более важно, что по результатам настоящего исследования оценки состояния здоровья детей по опросу родителей и результатом работы врачебной бригады существенно различаются как в отношении общей оценки здоровья (родители более оптимистичны, чем врачи), так и в отношении наличия у ребенка конкретных заболеваний. Вместе с тем именно в организованных коллективах могут быть выполнены обследования, характеризующие состояние функций, испытывающих наибольшую нагрузку или воздействие в ходе учебно-воспитательного процесса — определение остроты зрения, оценка состояния опорно-двигательного аппарата, общая оценка физического и полового развития и функционального состояния, а также проведены коррегирующие и реабилитационные мероприятия, направленные на нормализацию этих состояний. Эта деятельность может быть возложена на средний медицинский персонал. Используя контакты с родителями и выявляя социальные проблемы семьи, подготовленный средний медицинский персонал школы может проводить целенаправленную профилактическую работу в группах детей с ускоренными и замедленными темпами физического и полового развития после проведения соответствующих обследований. В некоторых исследованиях (В.Н.Ларионов, 1997) показано, что именно ускоренно развивающиеся дети чаще формируют вредные привычки, вовлекаются в потребление наркотиков. В целом, анализ результатов медицинских осмотров школьников в условиях крупного города, с высоким уровнем оказания медицинской помощи, свидетельствует о необходимости организационно-экономического осмысления этой деятельности, ее результативности по отношению к обследованному контингенту и информативности для обеспечения организационных решений по сохранению и укреплению здоровья детей школьного возраста. Аналогичный вывод можно было бы распространить и на всю процедуру одноразовой общероссийской диспансеризации. Каково же состояние здоровья детей России по данным исследователей? Ответу на этот вопрос должно предшествовать некоторое методологическое уточнение о том, как измерять здоровье детей. Дело в том, что распределение детей по группам здоровья нельзя назвать строго объективной характеристикой, и по этому показателю трудно оценить состояние здоровья детей и его динамику, так как подходы к отнесению ребенка к той или иной группе не устойчивы. В методических документах не выработано единых критериев, особенно это касается отнесения детей к группе здоровых и практически здоровых. Более надежным показателем (хотя также подтвержденным значительному варьированию), по мнению исследователей, является доля больных детей. Уровни распространенности различных патологических состояний, установленных у детей в ходе профилактического осмотра, свидетельствуют о потребностях детей в разных видах медицинского обеспечения (табл. 4). В то же время, по данным некоторых авторов (В.К.Таточенко, 2003) <>, распространенность хронических заболеваний сама по себе не может служить мерой здоровья детского коллектива или качества работы медицинской службы, важно учесть процент детей, получающих адекватное лечение. Более того, распространенность хронической патологии у наших детей вполне сопоставима с зарубежными данными, но по уровню и качеству лечения и реабилитации этих детей наше здравоохранение существенно отстает.
<> Таточенко В.К. К вопросу об определении состояния здоровья детей // Права ребенка. — 2003. N 1. — С 27-28.
Таблица 4
Распространенность основных видов патологии по данным медицинских осмотров (число случаев заболеваний на 1000 детей соответствующей группы здоровья)
Классы МКБ-10 Группы здоровья
I II III
1 2 3 4
Всего 299,5 1677,5 2540,5
III Болезни крови, кроветворных органов, в том числе:
- болезни крови, геморрагические состояния — — 13,5
IV Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, в том числе:
- болезни щитовидной железы — 4,6 47,3
- ожирение — 11,6 27,0
- сахарный диабет — — 6,7
V Психические расстройства и расстройства поведения, в том числе:
- невротические расстройства — 13,9 13,5
- расстройства речи — 4,6 6,7
VI Болезни нервной системы, в том числе:
- астеноневротический синдром (сосудистая 8,8 41,8 162,2 дистония)
VII Болезни глаза и его придатков, в том числе:
- миопия 17,6 120,6 141,9
- косоглазие — 27,8 27,0
- гиперметропия — 39,4 67,6
- астигматизм — 46,4 6,7
- спазм аккомодации — 30,2 6,7
- снижение зрения — 25,5 13,5
VIII Болезни уха и сосцевидного отростка, в том числе:
- хронический отит — 7,0 —
- снижение слуха — 2,3 20,3
IX Болезни системы кровообращения, в том числе:
- функциональный шум сердца 13,2 234,3 155,4
- нарушение сердечного ритма — — 6,8
X Болезни органов дыхания, в том числе:
- хронический синусит — — 27,0
- хронический бронхит, астма — 7,0 189,2
- искривление носовой перегородки 22,0 41,8 33,8
- гипертрофия миндалин и аденоидов 22,0 160,1 182,4
- хронический фарингит — 2,3 6,7
- хронический тонзиллит — 27,8 108,1
- ринит аллергический — 16,2 74,3
XI Болезни органов пищеварения, в том числе:
- хронический гастродуоденит 4,4 27,8 182,4
- дискинезия желчных путей 8,8 67,4 108,1
- грыжа — 18,6 13,5
- язвенная болезнь — — 20,2
- болезни печени — — 33,8
XII Болезни кожи и подкожной клетчатки, в том числе:
- дерматит 4,4 16,2 54,0
XIII Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, в том числе:
- деформирующие дорсопатии (искривление 30,8 83,5 94,6 позвоночника) (сколиоз, лордоз)
- спондилит — — 6,8
- деформация грудной клетки 13,2 34,8 40,5
- нарушение осанки 61,7 273,8 195,9
- плоскостопие 39,6 143,9 15,5
XIV Болезни мочеполовой системы, в том числе:
- инфекция мочевых путей — 7,0 6,8
- нефропатия — 13,9 74,3
- пиелонефрит — 11,6 6,8
- энурез — 2,3 —
- фимоз 4,4 6,9 6,8
- неопущение яичка (крипторхизм) 4,4 2,3 13,5
XVII Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения, в том числе:
- аномалия прикуса — 2,3 6,8
- врожденная аномалия сердца — 9,2 47,3
- деформация голени — 9,3 6,8
- кривошея — 7,0 13,5
XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин, в том числе:
- аллергические реакции — 4,6 20,2
Популяционные оценки здоровья детей должны базироваться на основе фундаментальных закономерностей его формирования. В связи с этим должны оцениваться не только уровни распространенности заболеваний, а распределение детей по степени нарушения здоровья, при этом до вынесения обобщенных оценок здоровья необходима достаточная определенность в отношении содержания понятия здоровый ребенок и в отношении критериев такой оценки. Эти вопросы имеют принципиальное значение, так как те или иные оценки здоровья не только характеризуют статус, но и определяют важнейшие аспекты медицинского обеспечения детского контингента, вопросы организации медицинской помощи, и даже выделение ресурсов. В настоящем исследовании к здоровым детям были отнесены: — не болевшие в течение года (около 10% от всех детей); — болевшие только острыми респираторными заболеваниями не более 3 раз в год (около 30%); <>
<> Из всех детей 80% и более переносят простудные заболевания в течение года, в т.ч. наряду с другими болезнями, только простудными заболеваниями болеют 34% детей, из них 85% (или 1/3 от всех детей) не более 3 раз в течение года.
- имевшие не отягощенные другой патологией случаи неосложненного травматизма (могли переболеть единичными простудными заболеваниями);
- имевшие неосложненную стоматологическую патологию, изолированную или на фоне единичных острых респираторных заболеваний;
- имевшие аномалии рефракции слабой степени;
- не имевшие отклонений в физическом развитии. На основе использования данных критериев оценки здоровья, более половины детей были признаны здоровыми (табл. 5).
Таблица 5
Распределение детей по состоянию здоровья в течение года (%)
Группы детей Регионы Школьники России (10-11 лет) г. Москва Здоровые дети 63,9 56,1 Дети, перенесшие острые заболевания, 18,5 22,4
требующие врачебного наблюдения в период лечения и реконвалесценции (остр, пневмонии, остр. отит, инфекционные заболевания, аллергические реакции, операции и др.) <*>
Часто болеющие дети (перенесшие 4 и более 10,0 9,1 острых простудных заболевания в течение года)
Дети, с активно проявляющимися хроническими 7,6 12,4 заболеваниями
<*> По завершении периода реконвалесценции эти дети также должны быть отнесены к здоровым: например, состояние после инфекционного заболевания (ветряная оспа), операции (неосложненный аппендицит) и т.п.
Также выделены: группа детей, не имеющих хронических заболеваний, но перенесшие острые заболевания, требующие различных форм организации медицинского обеспечения в период лечения и реконвалесценции, включая оздоровительные и реабилитационные мероприятия; — группа часто болеющих детей, перенесших 4 и более острых респираторных заболевания в течение года; — группа детей с активно проявляющейся хронической патологией, куда были отнесены любые случаи хронических заболеваний, которые были впервые выявлены в данном году или были диагностированы у ребенка в прошлые годы, а в год обследования имело место обострение данного заболевания. Более того, именно в этой группе детей концентрируются и другие патологические состояния, в том числе частые острые респираторные заболевания и различные осложнения. Отсутствие в течение года патологических проявлений (обострений), связанных с диагностированными ранее хроническими заболеваниями, свидетельствует либо о разрешении патологического процесса, ставшего основой для постановки диагноза, в период активных возрастных изменений, либо о стойкой компенсации, а в ряде случаев — о гипердиагностике хронических заболеваний у детей. Не случайно по таким заболеваниям, как бронхиальная астма, хронический холецистит, частота обострений в течение года в несколько раз выше, чем при хроническом бронхите, хронических заболеваниях миндалин и наличии аденоидов (табл. 6).
Таблица 6
Доля лиц с обострениями в течение года установленных ранее хронических заболеваний (%)
Заболевания Доля лиц с обострениями в течение года Хронические болезни миндалин и аденоидов 13,6 Хронический бронхит 16,0 Бронхиальная астма 60,0 Хронический гастрит 28,6 Хронический холецистит 50,0 Дискинезия желчевыводящих путей 41,7 Хронические болезни почек и мочевыводящих путей 20,0
Группа детей с активно проявляющейся хронической патологией невелика — 8-12% и может быть реально обеспечена адекватной, по современным представлениям, медицинской помощью, так же как и группа часто болеющих детей (около 10%). Таким образом, по результатам исследования (охватывающего более 100 тыс. детей в разных регионах страны) и данным комплексной оценки состояния здоровья в течение года, предшествующего исследованию, большая часть детей (до 60%) не требует активного врачебного наблюдения (не болеют или эпизодически болеют, в основном, острыми простудными заболеваниями). Работа с этой группой детей должна осуществляться в профилактическом плане и вполне может быть обеспечена соответствующим образом подготовленным средним медицинским персоналом, причем в основном на базе ДДУ и школ. Дети с активно проявляющейся хронической патологией, а также часто (4 раза и более) болеющие острыми простудными заболеваниями, напротив, требуют активного неформального <> медицинского вмешательства и коррекции этих состояний современными медицинскими мерами. Учитывая ограниченный контингент таких детей (до 20%), их полноценное лечение может быть вполне реализовано в обществе, в том числе за счет соответствующего перераспределения кадровых и материальных ресурсов детских медицинских учреждений.
<> В настоящее время сохраняется высокая, часто неоправданно высокая, частота контактов контингента детей с педиатрами ЛПУ.
Реальным фактором, определяющим рост развития и состояния здоровья детей, является социальное расслоение в обществе. Социальная дифференциация населения — это объективный процесс в условиях трансформации общества, затрагивающий жизненные интересы большинства населения, порождающий как общие, так и специфические сдвиги в здоровье. В исследовании установлен социальный градиент в формировании здоровья детей — в худших социально-экономических условиях дети чаще болеют, чаще имеют недостаточный вес тела и другие отклонения. Эти семьи требуют реальной экономической поддержки, адресной помощи со стороны государства. Социальное расслоение коснулось и среды медицинских работников, в том числе врачей-педиатров. В исследовании установлены факты не только низкого уровня благосостояния, не позволяющего обеспечить достаточное качество жизни в семьях медицинских работников (37% врачей-педиатров не могут оплатить даже необходимое лечение своим детям в случае болезни), но и негативное влияние социального расслоения в среде врачей, их недостаточного материального обеспечения, на качество профессиональной деятельности, что в конечном счете скажется на здоровье детей и, соответственно, будущих поколениях населения России. Установленные в исследовании факты и положения должны лечь в основу государственной и региональной политики по охране и укреплению здоровья детей.
Редакционный материал
