«Медицинский вестник», 2016, N 6
ВИТАЛИЙ ФЛЕК: СЕЙЧАС У РЕГИОНОВ ЕСТЬ ПРАВО ВЫБОРА
В 2012 году с участием экспертов Всемирного банка в трех регионах России стартовали пилотные проекты по переходу на оплату за стационарную помощь на основе клинико-статистических групп (КСГ). В данный момент оплата на основе КСГ применяется уже в 56 субъектах Федерации. О том, с какими трудностями столкнулись в регионах и как убедить тех, кто до сих пор не спешит внедрять новый метод оплаты, в интервью обозревателю газеты «Медицинский вестник» Татьяне Бескаравайной рассказал помощник Министра здравоохранения РФ Виталий ФЛЕК.
- Виталий Олегович, как в целом министерство оценивает результаты внедрения системы оплаты стационарной медицинской помощи на основе КСГ?
- В 2012 году у нас было всего три пилотные территории, в которых проводился эксперимент по внедрению нового способа оплаты, спустя год — уже восемь. В 2016 году расчеты на основе КСГ применяются уже в 56 субъектах. Такой рост позволяет нам сделать вывод, что сами региональные органы управления здравоохранением, медицинские организации оценили преимущества нового способа оплаты. Первые результаты — рост качества медицинской помощи, сокращение сроков лечения, рост реальной хирургической активности в стационарах, интенсификация работы стационарного звена в целом. Например, средний срок лечения пациента в стационаре в регионах, которые перешли на КСГ, сократился в среднем на 10%. В среднем данный показатель сейчас составляет 9-9,5 дня (без учета медицинской помощи при социально значимых болезнях). Важный индикатор — интенсификация использования коечного фонда — среднегодовая занятость койки. Раньше в среднем по стране этот показатель составлял 320 дней в году. А по последним данным, в регионах, которые перешли на КСГ, уже 340-350 дней. Это те цифры, к которым мы изначально стремились. Еще один значимый для нас результат: выравнивание тарифов на медицинскую помощь в регионах. Если раньше тарифы могли отличаться в 10-15 раз, то сейчас разница существенно уменьшилась.
- Откуда берутся ресурсы на выравнивание тарифов, если везде говорится о дефицитности системы ОМС?
- В 2016 году стоимость стационарной медицинской помощи в Программе госгарантий была увеличена. Помимо этого, переход на оплату по КСГ влечет за собой более рациональное распределение и использование финансовых средств. И если ранее была возможность искусственно завышать тарифы для отдельных медицинских учреждений (своего рода монополизм), отдельных болезней, то с переходом на систему КСГ тарифы устанавливаются по единым подходам. Размер тарифа в меньшей степени зависит от типа медицинской организации, от региона. И, конечно, важное изменение — обоснованное сокращение сроков лечения, а значит, снижение затрат на медпомощь в каждом конкретном случае. Система оплаты стала более прозрачной и справедливой, чем была ранее.
- Какие отзывы на новый способ оплаты дают руководители регионального здравоохранения, главные врачи клиник?
- Нам совместно с Федеральным фондом ОМС приходится проводить порядка десяти совещаний в год, обсуждать с представителями регионов проблемы, связанные с внедрением КСГ. Главная сложность — кодировка и расшифровка заболеваний. Например, существует несколько категорий сложности абортов. Вполне естественно, что у лечебного учреждения возникает соблазн искусственно классифицировать какой-то случай лечения как более тяжелый. Ведь оплата тогда будет более высокой. Так же и со многими другими диагнозами. С этим можно и нужно бороться через усиление контроля кодировки выставления счетов, а также за счет повышения уровня экспертизы качества медицинской помощи. Это проблема, с которой сталкиваются во всех странах мира, где перешли на оплату медицинской помощи по КСГ. Мы стараемся подвести руководителей здравоохранения в регионах к тому, чтобы они уделяли этому вопросу пристальное внимание.
- Как изменилась структура расходов и доходов ЛПУ в тех субъектах, которые перешли на оплату по КСГ?
- Сказать, что медицинские организации сильно потеряли в доходах, я не могу. Какие-то, возможно, и потеряли, но, если правильно использовать методику расчета и финансирования по КСГ, эти потери не должны превышать 10% по сравнению с прежними годами. Руководство субъектов Федерации может планировать свою политику, поддерживая те или иные учреждения. Они имеют возможность дополнительно повышать размер коэффициентов, если есть такая необходимость. Например, в Тверской области для медицинских организаций первого уровня дифференцированный коэффициент составляет 0,82, а для учреждений третьего уровня, таких как областная краевая больница, — 1,3. То есть стоимость помощи дифференцируется в зависимости от того уровня, к которому относится медицинская организация, поскольку и кадровый потенциал, и материально-техническая база различаются. Установление коэффициентов уровня оказания медицинской помощи в системе КСГ очень важно в условиях формирования трехуровневой системы оказания медицинской помощи.
- Не «хитрят» ли медицинские организации при использовании КСГ? Речь идет о возможном необоснованном сокращении сроков лечения, неоправданном применении повышающих коэффициентов или отказе от проведения исследования из желания сэкономить. Как налажена система контроля за соблюдением установленных правил и оценка эффективности применения КСГ?
- Нам еще предстоит доработать и усовершенствовать систему поощрения тех, кто хорошо работает, и наказания тех, кто работает плохо. Пока при оплате на основе КСГ качественные характеристики не учитывались. Однако принципиальная наша позиция остается неизменной: любой способ оплаты, а особенно в медицине, должен увязывать оплату медицинской помощи с результатом, а не только с продолжительностью лечения. Мы должны учитывать исход заболевания на момент выписки пациента. Например, наступило ли полное выздоровление от болезни в острой форме или компенсация болезни в хронической форме? Затем оценивается выполнение медицинским учреждением всех необходимых процедур в рамках порядков и стандартов медицинской помощи, то есть то, насколько правильно вели пациента с точки зрения клинических рекомендаций. Эти параметры, безусловно, должны учитываться при распределении финансовых ресурсов. И нам еще предстоит решить, каким образом будет проводиться оценка эффективности способа оплаты стационарной медицинской помощи на основе КСГ. При этом важно, конечно, понимать, что далеко не всегда исход заболевания обусловлен качеством оказанной пациенту медицинской помощи. Если в больницу поступает «тяжелый» больной с онкологическим заболеванием четвертой степени, то очевидно, что какие бы усилия ни предприняли специалисты, высока вероятность летального исхода. Всем понятно, что в данном случае штрафовать медучреждение несправедливо, так как врачи сделали все возможное. Очень грамотно подошли к решению этой дилеммы много лет назад в Кемерово, где установили повышающий коэффициент сложности курации такого «тяжелого» пациента. Таким образом, больница мотивирована уделить максимальное внимание «тяжелому» пациенту, не старается перевести его в другую больницу. К решению таких вопросов, которые находятся на стыке экономики и медицины, нужно очень внимательно подходить. Но главными параметрами для нас, повторю, являются удовлетворенность пациента, то, насколько полно выполнен необходимый объем медицинской помощи в соответствии с порядками и стандартами. Безусловно, существуют вещи, за которые нужно наказывать. Есть регионы, где пациентов специально направляют в стационар, тогда как на самом деле они в госпитализации не нуждаются, их вполне успешно можно лечить амбулаторно. Для таких случаев нужны понижающие коэффициенты. В медицинской организации должны понимать, что если они госпитализируют пациента, который де-факто не нуждается в стационарном лечении, то оплаты за этот случай не будет.
- Что еще нужно сделать, чтобы мотивировать медицинские организации работать над обеспечением должного уровня качества оказываемых услуг?
- В настоящее время существует несколько систем контроля качества медицинской помощи. Внутренний контроль, который проводится в самой медицинской организации, и внешний контроль качества со стороны органов управления здравоохранением, так называемый внутриведомственный контроль. Однако основной акцент сейчас мы делаем на внешний, независимый контроль качества. Поставлена задача сформировать в каждом регионе регистр независимых экспертов из числа врачей со стажем работы по специальности не менее десяти лет, имеющих высшую или первую квалификационную категорию, ученые степени и звания. В каждом регионе по каждой специальности должно быть несколько таких экспертов. Именно к ним смогут обращаться страховые медицинские организации, территориальные органы управления здравоохранением, служба Росздравнадзора в случае необходимости проведения независимой экспертизы по оценке качества медицинской услуги. На основе региональных регистров должен быть сформирован единый национальный регистр экспертов. Тогда в случае необходимости для независимой оценки ситуации можно будет привлекать экспертов из соседних территорий. Наличие системы независимой оценки качества позволит повысить уровень медицинских экспертиз, что является обязательным условием для внедрения КСГ.
- Как планируется далее развивать систему КСГ с учетом российской специфики?
- Мы намерены расширять число профилей, по которым оплата за медицинскую помощь будет осуществляться на основе КСГ. В среднем в мире используется порядка 500-700 профилей. У нас сейчас их 410. В 2016 году утверждено 308 профилей КСГ для оплаты специализированной медицинской помощи и 102-для оплаты высокотехнологичной медицинской помощи. Кроме того, мы выделили 16 профилей КСГ для детских заболеваний, 6 профилей КСГ для оплаты химиотерапии у онкобольных в стационарных условиях. В прошлом году введены 2 новых профиля для оплаты лечения больных в стационарах с применением тромболизиса. Планируем работать над развитием такого направления, как медицинская реабилитация, в которой нуждаются все те 700-800 тысяч пациентов, которые ежегодно получают высокотехнологичную медицинскую помощь.
- Каковы основные стратегические направления работы по дальнейшему продвижению системы КСГ?
- С прошлого года Минздравом запущена процедура заключения трехсторонних соглашений на реализацию Программы госгарантий. В соответствии с ними субъекты Федерации предварительно присылают нам свои территориальные программы для согласования. В этих программах установлены и способы оплаты медицинской помощи. Оценивая их, мы в свою очередь направляем предложения регионам. Впрочем, это не означает обязательное использование КСГ. Это не единственный способ оплаты медицинской помощи. Регион может реализовать более простую систему оплаты — по КПГ (клинико-профильным группам), согласно которой заболевания объединены в группы по профилям — гастроэнтерология, пульмонология и так далее. Сейчас у регионов есть право выбора. Некоторые выбирают компромиссный вариант: для расчетов с медицинскими организациями первого уровня (например, центральные районные больницы) применяют оплату по КПГ, что оправданно, так как профилей там немного, всего четыре-пять, а на втором-третьем уровне применяют уже КСГ. Подобная схема расчетов используется в Ставропольском крае. Я думаю, что в ближайшие два года на КСГ перейдет подавляющее большинство субъектов.
Редакционный материал
Подписано в печать
23.03.2016
