«Качество медицинской помощи», 2004, N 4
ПРИМЕР «ОБРАЗЦОВЫХ» МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ, РАЗРАБОТАННЫХ ПО ВСЕМ ПРАВИЛАМ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Английское акушерство всегда отличалось своим осторожным подходом к ведению беременности и родов. Здравый консерватизм характерен для британского акушерства и сейчас. Английский врач старается не идти на операцию тогда, когда этого можно избежать. Показания для операции должны быть убедительны и научно обоснованы, а сама оперативная техника отличается стремлением к простоте и удобству выполнения. Кстати, именно английская оперативная техника легла в основу московской школы оперативной гинекологии, создателями которой были В.Ф.Снегирев и А.П.Губарев. Новые рекомендации Королевской коллегии по ведению выкидыша малого срока будут интересны всем врачам и пациенткам, которые сталкивались с данной проблемой. Через все рекомендации красной нитью проходит стремление уменьшить физическую и психическую травму, связанную с выкидышем, и избежать нарушений репродуктивной функции в будущем. Крайне важными являются следующие положения: — только менее 10% женщин нуждается в хирургическом опорожнении матки; — выжидательное и медикаментозное ведение выкидыша является более предпочтительным по сравнению с хирургическим ведением; — выжидательная тактика реже сопровождается септическими осложнениями и нарушением репродуктивной функции; — при выборе хирургического ведения следует отдавать предпочтение вакуум-аспирации, а не выскабливанию; — если в полости матки после выкидыша обнаруживаются тени размером менее 15 мм, лучше отдать предпочтение выжидательной тактике (УЗ-контроль в динамике), потому что ткань плаценты в таких случаях не обнаруживается (произошел полный выкидыш).
ВЕДЕНИЕ РАННЕГО ВЫКИДЫША <*>
Методические рекомендации
(Clinical «Green Top» Guidelines)
<*> Перевод выполнен врачом Центра иммунологии и репродукции Н.В.Садиковой.
- ВВЕДЕНИЕ
Известно, что 10-20% клинически диагностированных беременностей заканчиваются выкидышем. В Великобритании это ежегодно приводит к 50 тысячам случаев госпитализации. Несмотря на широкое внедрение УЗИ, клиническое ведение пациенток с выкидышем мало изменилось за последние 50 лет и обычно опирается на традицию, а не на здравую доказательную базу. Примером тому является назначение постельного режима, который никак не влияет на исход угрожающего выкидыша. До недавнего времени в медицинской литературе проблеме выкидыша уделялось меньше внимания, чем другим осложнениям беременности. Большинство женщин с выкидышем направляется в стационар для оценки ситуации и до 88% из них подвергаются хирургическому опорожнению матки. В данных методических рекомендациях представлен обзор достижений в клиническом ведении выкидыша, включая роль отделений по ведению ранних сроков беременности (early pregnancy assessment unit, EPAU) и нехирургические подходы к опорожнению матки. Выкидыш может быть связан с серьезными психологическими последствиями, поэтому в данном пособии будут также приведены рекомендации в отношении использования медицинской терминологии и в отношении психологической поддержки и консультирования, предлагаемым женщинам после выкидыша. Проблемам внематочной беременности, привычному невынашиванию, трофобластической болезни не будет уделяться специальное внимание, так как эти вопросы обсуждаются в других методических рекомендациях ККАГ. Хотя, в первую очередь, данное руководство предназначено для гинекологов, есть надежда, что оно окажется полезным для врачей всех других специальностей, сталкивающихся с проблемой выкидыша, и самим пациенткам.
2. ИДЕНТИФИКАЦИЯ И ОЦЕНКА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Был проведен поиск в базе данных Medline Plus и в публикациях ККАГ по ключевым словам: «miscarriage» (выкидыш), «spontaneous abortion» (самопроизвольный аборт), «uterine evacuation» (опорожнение матки»), «misoprostol» (мизопростол) и «prostaglandin» (простагландин). Определения типов доказательств, используемых в данных рекомендациях, происходят из Агентства по политике и исследованиям в области здравоохранения США (US Agency for Health Care Policy and Research). Везде, где это возможно, рекомендации основываются или напрямую связаны с подтверждающими их доказательствами. Области с нехваткой доказательств отмечены и аннотированы как «примеры хорошей практики» («Good Practice Points»).
3. ТЕРМИНОЛОГИЯ
Доказательство IV уровня
Во многих журналах и учебниках более часто продолжает использоваться термин «самопроизвольный аборт», а не «выкидыш». Подобного рода термины (например, «неудавшаяся беременность», «аномальная беременность» и др.) могут еще больше способствовать развитию негативного самовосприятия у группы женщин, уже испытывающих чувство неудачи, а возможно, и стыда, вины и незащищенности. В 1997 году исследовательская группа Королевской коллегии акушеров и гинекологов рекомендовала заменить медицинские термины: «самопроизвольный аборт» — на «выкидыш»; «неполный аборт» — на «неполный выкидыш». Со времени введения в медицинскую практику трансвагинального ультразвукового исследования стало понятно, что термины «несостоявшийся аборт» («missed abortion», наличие неживого плода) и «анэмбриония» (отсутствие плода по данным УЗИ) отражают разные аспекты или разные стадии одного и того же клинического процесса. Эти термины рекомендуется заменить на «молчащий выкидыш» («silent miscarriage»), «отсроченный выкидыш» («delayed miscarriage») или «ранняя гибель плода» («early fetal demise»).
4. ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Доказательство IV уровня
Ведение выкидыша, основанное на госпитализации в стационар по скорой помощи, часто описывается пациентками в негативных терминах. Преимущества амбулаторной службы оценки беременности малого срока (EPAU) описаны Birgrigg и Read в 1991 году. Специализированная клиника может осуществлять организацию потоков женщин с кровотечением или болями в ранние сроки беременности и таким образом улучшать качество медицинской помощи. Женщинам будет предоставлена возможность тщательного обследования и постановки подтвержденного диагноза (как правило, уже во время первого посещения). Служба обеспечена поддержкой команды представителей разных специальностей. Среднее время пребывания в стационаре было сокращено с 3 суток в среднем (от 1,5 до 5 дней) до одного дня. Женщины больше не оказываются изолированными от своих близких на долгое время, а национальная система здравоохранения получает значительную экономическую выгоду. Эффективная EPAU требует наличия эффективно работающей системы записи (регистратуры), достаточных площадей (включая зону для консультирования), современного ультразвукового оборудования (включая влагалищные датчики), свободного доступа к лабораторной службе (для определения титра антирезусных антител и определения уровня ХГ). Прямой доступ к системе записи должен быть у всего медицинского персонала службы первичной помощи (включая врачей общей практики, медицинских сестер, акушерок и сотрудников патронажной службы), а также у персонала других подразделений (например, у службы скорой помощи). Эту взаимосвязь с EPAU можно сделать более легкой, используя стандартизированные бланки направлений и выписки. Некоторым пациенткам (например, имеющие в анамнезе эктопическую беременность, привычное невынашивание беременности и т.д.) может быть рекомендовано обращение в службу EPAU во время следующих беременностей с помощью самозаписи. Комплектация кадрами имеет исключительное значение и должна осуществляться только специально обученными сотрудниками. Конкретные особенности штатного расписания должны решаться на местном уровне. Медицинская служба должна быть доступна в течение всей рабочей недели (в идеале, в ограниченном режиме отделения должны работать и по выходным). Младшие врачи должны проходить обучение в EPAU методам ведения беременности раннего срока.
5. ДИАГНОСТИКА И ОБСЛЕДОВАНИЕ
Доказательство IV уровня
Большинство пациенток, направленных в EPAU, может быть обследовано с помощью УЗИ и теста мочи на ХГЧ. Однако, ввиду трудности диагностики некоторых случаев внематочной беременности и учитывая ее потенциально серьезные осложнения, Исследовательская группа ККАГ считает важным, чтобы была возможность определения уровня ХГ в крови, а результаты этого исследования должны быть известны в течение суток. При выжидательной тактике ведения пациенток с начавшимся выкидышем или эктопической беременностью может потребоваться неоднократное определение уровня ХГ в сыворотке крови. Эффективное функционирование EPAU требует тесного взаимодействия с местными лабораторными службами.
Доказательство IV уровня
Трансвагинальное УЗИ необходимо 40% женщин, обращающихся в EPAU. Данное исследование является приемлемым методом установления срока беременности в амбулаторных условиях. 88% женщин положительно относится к проведению данного исследования на ранних сроках, а 95% женщин считает приемлемым проведение повторных исследований. Пока нет публикаций по отношению женщин к этому методу в условиях EPAU. УЗИ особенно важно для подтверждения диагноза полного выкидыша. Специалист по УЗ-диагностике должен быть обучен навыкам работы как с трансабдоминальным, так и с трансвлагалищным датчиком. В идеале заключения УЗИ должны выдаваться в стандартной форме, разработанной Объединенной рабочей группой Королевских коллегий радиологии и акушерства и гинекологии. УЗ-диагностика должна соответствовать требованиям Британского общества медицинского ультразвука.
Доказательство II уровня
В условиях EPAU можно проводить стандартные анализы крови, но существенно важно, чтобы имелась возможность быстрого определения антирезусных антител. Это позволяет определиться с показаниями к введению анти-D иммуноглобулина. Следующие рекомендации основаны на рекомендациях ККАГ по профилактике резус-конфликта:
- Случившийся выкидыш: анти-D иммуноглобулин должен вводиться всем резус-отрицательным женщинам без явлений сенсибилизации, у которых выкидыш (полный или неполный) произошел на сроке более 12 недель и пациенткам на сроке беременности менее 12 недель, когда по поводу выкидыша проводится опорожнение матки (хирургическим или медикаментозным способом).
- Угрожающий выкидыш: анти-D иммуноглобулин должен вводиться всем резус-отрицательным женщинам без явлений сенсибилизации с угрожающим выкидышем на сроках более 12 недель. Введение анти-D иммуноглобулина не должно быть стандартной процедурой на сроках беременности менее 12 недель при живом плоде, кроме случаев сильного кровотечения или кровотечения, сопровождаемого болями. Анти-D иммуноглобулин должен назначаться в сомнительных случаях (при подозрении возможности сенсибилизации). В выписных документах должно быть четко указано, проводилось или нет введение анти-D иммуноглобулина.6. ЛЕЧЕНИЕ
Доказательство уровня Ib
Доказательство IV уровня
С начала XIX века стандартным методом ведения женщин с начавшимся выкидышем было хирургическое опорожнение матки. Эта практика основывались на допущении, что оставшаяся в полости матки ткань повышает риск инфекции и кровотечения. Однако введение хирургического опорожнения матки было сделано в то время, когда были часты подпольные аборты, а антибиотиков не было. Этот метод остается методом выбора в случае развития обильного кровотечения, при нестабильности жизненно важных показателей, или при наличии в полости матки инфицированной ткани. Исследования показывают, что в эти категории попадает менее 10% женщин с выкидышем. В Великобритании острое/тупое выскабливание применяется в случаях неполного выкидыша, а вакуум-аспирация — в случаях несостоявшегося выкидыша. Рандомизированные контролируемые исследования по сравнительной оценке этих двух способов при неполном выкидыше показали, что вакуум-аспирация является более безопасным и простым методом. Наиболее серьезными осложнениями операций являются перфорация матки, разрывы шейки матки, внутрибрюшные травмы, образование внутриматочных синехий (сращений) и кровотечение. При использовании аналогичной техники для выполнения искусственного аборта показатели частоты серьезных осложнений составляют 2,1%, смертности — 0,5 на 100 тыс. Кюретаж с применением местной анестезии редко используется в Великобритании, но довольно распространен в США и многих странах Европы, Азии, Африки. Метод может быть рекомендован определенной группе женщин, но показания к его более широкому использованию должны быть уточнены в дальнейших исследованиях. Во всех случаях хирургического вмешательства необходимо оценить степень зрелости шейки матки.
То, что профилактическое назначение антибиотиков снижает частоту воспалительных заболеваний органов малого таза, было наглядно продемонстрировано в исследованиях, касающихся проведения искусственных абортов. Рандомизированные контролируемые исследования по профилактическому приему доксициклина при кюретаже полости матки по поводу неполного выкидыша, не выявили ее очевидную эффективность, но данное исследование было недостаточно мощным, чтобы выявить клинически значимые изменения инфекционной заболеваемости. До тех пор, пока не будут опубликованы результаты дальнейших исследований, рекомендуется всех женщин, подвергающихся хирургическому опорожнению полости матки, обследовать на Chlamydia trachomatis. Это особенно важно для женщин моложе 25 лет.
