“Главный врач”, 2003, N 6
ПРАВОВЫЕ ПОЗИЦИИ КОНСТИТУЦИОННОГО СУДА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, КАСАЮЩИЕСЯ ОКАЗАНИЯ ПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: ПОЛНЫЙ ТЕКСТ РЕШЕНИЯ КС РФ И КОММЕНТАРИИ К НЕМУ
6 июня 2002 года Конституционный Суд Российской Федерации принял свое первое решение, непосредственно касающееся оказания платной медицинской помощи <>. Хотя данное решение и представляет собой определение об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки-заявительницы, в нем присутствует позитивное содержание, значительное как по своему объему, так и по влиянию на направленность правотворческой и правоприменительной деятельности.
<> Определение Конституционного Суда Российской Федерации “Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав пунктом 2 статьи 779 и пунктом 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации” от 6 июня 2002 года N 115-0 (далее – Определение).
Закрепленные в решении правовые позиции обладают существенной степенью обязательности и для федерального законодателя, и для правоприменителей. Данные позиции выявляют содержание конституционно-правового регулирования отношений в сфере платной медицинской помощи. Ввиду этого, а также в силу верховенства Конституции Российской Федерации и особой компетенции Конституционного Суда Российской Федерации как органа, осуществляющего легальное толкование норм Конституции Российской Федерации <>, указанные правовые позиции должны учитываться при выявлении содержания норм ныне действующих законов, а также при установлении законодателем содержания норм законов, которые предполагается принять в дальнейшем.
<> См.: пункт 5 статьи 125 Конституции Российской Федерации, а также пункт 4 статьи 3 Федерального Конституционного закона “О Конституционном суде Российской Федерации”.
Вопросы, касающиеся конституционно-правового режима платной медицинской помощи, уже рассматривались автором ранее <>.
<> См., например: М.А.Ковалевский. Правовые проблемы оказания платной медицинской помощи / Кодекс – info, 2002, N 9-10 (а также – Вестник обязательного медицинского страхования, 2002, N 4).
В настоящей работе решается более узкая проблема: осуществить исследование правовых позиций, закрепленных Конституционным Судом Российской Федерации в его Определении от 6 июня 2002 года. 1. Принципиальных возражений Конституционного Суда Российской Федерации не вызывает то обстоятельство, что “….начиная с 1993 года медицинские учреждения оказывали гражданке Е.З.Мартыновой платные медицинские услуги по лечению и протезированию зубов…” <>.
<> Абзац 2 пункта 1 Определения.
Данная работа была написана на основе экспертного заключения, подготовленного автором для Конституционного Суда Российской Федерации в связи с вынесением им решения, закрепленного в Определении от 6 июня 2002 года. Ряд положений данного заключения и ряд аргументов, их обосновывающих, был воспринят Конституционным Судом Российской Федерации, что нашло свое отражение в упомянутом Определении. Хотя приведенное здесь утверждение и нельзя в полной мере отнести к правовым позициям Конституционного Суда Российской Федерации, оно является крайне важным для анализа особенностей правового режима платных медицинских услуг. Действительно, ряд медицинских учреждений, оказывавших платные услуги заявительнице, являлся государственными учреждениями – федеральными учреждениями, учреждениями субъекта Российской Федерации или муниципальными учреждениями <>. То есть, Конституционный Суд Российской Федерации в данном утверждении неявным образом коснулся вопроса конституционности оказания государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг.
<> Федеральным учреждением является Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко, к которому заявительница предъявляла ранее исковые требования (см. определение Судебной коллегии по гражданским делам Астраханского областного суда от 29 мая 2001 года по гражданскому делу N 33-533 / 2001 г., представленное заявительницей в Конституционный Суд Российской Федерации). Государственными (муниципальными) учреждениями являются стоматологические поликлиники N 1, 2 и 3 г. Астрахани, к которым заявительница также ранее предъявляла исковые требования (см. решение Кировского районного суда г. Астрахани от 17 октября 2000 года, представленное заявительницей в Конституционный Суд Российской Федерации).
Отметим сначала, что законность оказания платных медицинских услуг государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения в настоящее время подтверждена Верховным Судом Российской Федерации <>.
<> Определение Кассационной коллегии Верховного Суда Российской Федерации “Об отказе в удовлетворении жалобы о признании недействительным Постановления Правительства РФ от 13.01.96 N 27 “Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями” в части, касающейся государственных и муниципальных медицинских учреждений (пункты 1, 4, 7 Правил)” от 25.07.2002 N KAC 02-373.
Вынося свое решение, Верховный Суд Российской Федерации сослался на норму статьи 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, согласно которой “Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации…” Что же касается проверки конституционности оказания государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг, то Верховный Суд Российской Федерации указал на неподведомственность данного вопроса Верховному Суду Российской Федерации, на то, что решение этого вопроса находится в исключительной компетенции Конституционного Суда Российской Федерации. Из федеральных органов власти данный вопрос исследовал ранее не только Верховный Суд Российской Федерации. Государственная Дума Федерального Собрания Российской Федерации направила запрос в Конституционный Суд Российской Федерации, который содержал в себе следующий вопрос: “…допускает ли Конституция Российской Федерации издание нормативных правовых актов, в которых закрепляется предоставление платной медицинской помощи гражданам в государственных и муниципальных учреждениях…” <>. При этом по собственному мнению Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, отраженному в данном запросе, “…закрепленный в Конституции Российской Федерации принцип бесплатности оказания гражданам медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях действует непосредственно и не допускает предоставления платных медицинских услуг гражданам в государственных и муниципальных учреждениях…”.
<> Запрос Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации в Конституционный Суд Российской Федерации “О толковании статьи 41 (часть 1) Конституции Российской Федерации”, утвержденный Постановлением Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации от 19.02.99 N 3679-ПГД.
Что же касается Конституционного Суда Российской Федерации, то, оставляя в анализируемом Определении без обсуждения вопрос о конституционности оказания государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг, Конституционный Суд Российской Федерации фактически молчаливо признал следующее: норму пункта 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации нельзя рассматривать как принципиальный запрет на оказание подобных услуг государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения. В то же время, избранная Судом “молчаливая” форма ответа на данный вопрос косвенно указывает на то, что Суд предполагает существование определенных и достаточно жестких границ для свободы усмотрения государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в части оказания ими платных медицинских услуг <>.
<> См. об этом подробнее: Н.Б.Найговзина, М.А.Ковалевский. Система здравоохранения в Российской Федерации: организационно-правовые аспекты. – М., 1999. С. 11-12.
2. Конституционный Суд Российской Федерации указал на следующее: “Здоровье человека – высшее неотчуждаемое благо, без которого утрачивают свое значение многие другие блага и ценности. Провозглашая право на охрану здоровья и медицинскую помощь одним из основных конституционных прав, государство обязано осуществлять комплекс мер по сохранению и укреплению здоровья населения, в том числе посредством развития государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, установления правовых гарантий получения каждым необходимой медико-социальной помощи. Признание основополагающей роли охраны здоровья граждан как неотъемлемого условия жизни общества, ответственности государства за сохранение и укрепление здоровья граждан предопределяет содержание правового регулирования отношений, связанных с реализацией данного конституционного права, характер норм, регламентирующих оказание гражданам медицинской помощи…” <>.
<> Абзацы 2 и 3 пункта 2 Определения.
Оказанием платных медицинских услуг затрагивается целый спектр конституционных прав и свобод. В данной правовой позиции Конституционный Суд Российской Федерации в качестве первого из таких прав называет конституционное право на охрану здоровья и медицинскую помощь. При этом Суд указывает, что законодательная и исполнительная ветви государственной власти не могут ограничиться лишь провозглашением права на охрану здоровья, в том числе и в части права на платную медицинскую помощь как составную часть права на охрану здоровья. Конституционно значимой обязанностью данных органов (тем, за что государство отвечает) является осуществление ими реальных мер (то есть не только юридических, но и фактических действий) по сохранению и укреплению здоровья населения, в частности посредством: (1) развития частной системы здравоохранения, (2) установления правовых гарантий получения каждым необходимой ему платной медицинской помощи. Эта правовая позиция полностью корреспондирует правовой позиции Европейского Суда по правам человека, указавшего на то, что правовые нормы должны “…толковаться так, чтобы гарантировать конкретные и реальные, а не иллюзорные и теоретические права…” <>.
<> Абзац 2 пункта 35 решения Европейского Суда по правам человека по делу Алле де Рибемон (Allenet de Ribemont) против Франции от 10 февраля 1995 г. (см. также решения по делу Артико против Италии от 13 мая 1980 г. Серия А, т. 37, с. 16, п. 33, делу Серинг против Соединенного Королевства от 7 июля 1989 г. Серия А, т. 161, с. 34, п. 87, и делу Круз Варас и другие. Серия А, т. 201, с. 36, п. 99).
Содержание правового регулирования отношений в сфере платной медицинской помощи предопределяется основополагающей ролью охраны здоровья граждан как неотъемлемого условия жизни общества. То есть в сфере отношений по охране здоровья должно устанавливаться такое правовое регулирование, которое бы закрепляло, по общему правилу, доминирование интересов гражданина в охране здоровья над интересами иных участников данных отношений. В ином случае, тезис об основополагающей роли охраны здоровья становится иллюзорным. 3. Конституционный Суд Российской Федерации указывает на то, что “…Возмездное оказание медицинских услуг представляет собой реализацию гарантируемой в Российской Федерации свободы экономической деятельности, права каждого на свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной не запрещенной законом экономической деятельности (статья 8, часть 1; статья 34, часть 1, Конституции Российской Федерации) и производится медицинскими учреждениями в рамках соответствующих договоров…” <>.
<> Предпоследний абзац пункта 2 Определения.
В соответствии с данной правовой позицией оказанием платных медицинских услуг затрагиваются конституционные права и свободы не только пациента, но и другой стороны отношений – лица, осуществляющего медицинскую деятельность. В качестве таких прав и свобод называются: 1) свобода экономической деятельности;
2) право каждого на свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной не запрещенной законом экономической деятельности. Конституционные права и свободы, затрагиваемые оказанием платных медицинских услуг, реализуются в форме заключения и исполнения правообладателями договора. И природа затрагиваемых прав и свобод, и форма их реализации (договор) свидетельствуют о том, что к деятельности по оказанию платных медицинских услуг следует, по общему правилу, применять те конституционные принципы и те общие правовые позиции Конституционного Суда Российской Федерации, которые действуют в отношении экономической (предпринимательской) деятельности (например, принцип конкуренции, принцип защиты слабейшей стороны – потребителя и так далее). 4. В соответствии с Определением: “Включение в соответствии с предписанием пункта 2 статьи 779 ГК Российской Федерации в механизм правового регулирования отношений, возникающих в связи с оказанием платных медицинских услуг, норм гражданского законодательства, основными началами которого являются признание равенства участников регулируемых им отношений, неприкосновенности собственности, свободы договора, необходимости беспрепятственного осуществления гражданских прав, обеспечения восстановления нарушенных прав, их судебной защиты (пункт 1 статьи 1 ГК Российской Федерации), не противоречит статье 41 (часть 1) Конституции Российской Федерации, а, напротив, направлено на их обеспечение и создает – наряду с положениями других федеральных законов – необходимую правовую основу предоставления гражданам платной медицинской помощи…” <>.
<> Последний абзац пункта 2 Определения.
В данной правовой позиции подтверждается конституционность регулирования отношений по оказанию платной медицинской помощи нормами гражданского законодательства – законодательства, основанного на принципах свободы воли, равенства участников и судебной защиты нарушенных или оспариваемых прав. В то же время свобода воли при оказании подобной помощи не является и не может быть абсолютной. Как указывает далее Конституционный Суд Российской Федерации, российское законодательство вполне обоснованно предусматривает определенные публично-правовые компоненты в правовом режиме платной медицинской помощи, к которым, в частности, относится наличие публичного контроля за соответствующей деятельностью <>. То есть Конституционный Суд Российской Федерации в приведенной выше правовой позиции развеивает как существующий зачастую на практике миф о том, что отношения в сфере платной медицинской помощи – исключительно внутреннее дело медицинской организации, так и то представление, что оказание любой медицинской помощи (в том числе и платной) является публично-правовой обязанностью того лица, которое подобную помощь оказывает.
<> Абзац 3 пункта 2 Определения.
5. Конституционный Суд Российской Федерации считает, что “…правовая оценка пункта 2 статьи 782 не может быть осуществлена без учета его взаимосвязи с иными нормами Гражданского кодекса Российской Федерации, а также положениями других нормативных правовых актов, регулирующих отношения по оказанию медицинской помощи и закрепляющих гарантии реализации прав граждан в данной сфере, в том числе при предоставлении платных медицинских услуг, в частности Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Закона Российской Федерации “О защите прав потребителей” и Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 13.01.96 года N 27)…” <>
<> Абзац 2 пункта 3 Определения.
Данная правовая позиция определяет подход к тому, как следует толковать “внешне – императивную” норму пункта 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации (в частности, в тех случаях, когда ее буквальное значение вступает в противоречие с общими подходами, вытекающими из самой природы медицинской профессии). Действительное содержание данной нормы, являющейся общей нормой, регулирующей оказание любых видов услуг (медицинских, ветеринарных, туристических и пр.), следует выяснять только во взаимосвязи с нормами специального законодательства – того, что регулирует медицинскую деятельность. 6. Имеет место “…существенное фактическое неравенство сторон в договоре о предоставлении медицинских услуг и особый характер предмета договора…”, что предполагает “…защиту интересов гражданина (пациента) как экономически более слабой стороны в этих правоотношениях, обеспечение реализации им права на медицинскую помощь…”, к которой следует отнести “…ограничение свободы договора для одной стороны – исполнителя (в данном случае – медицинского учреждения, оказывающего платную медицинскую помощь)…” <>.
<> Абзац 5 пункта 3 Определения.
Конституционный Суд Российской Федерации указывает на фактическое неравенство сторон договора, как на основание введения публично-правовых элементов в правовой режим платной медицинской помощи. Действительно, мало кто будет отрицать, что больной, страдающий пациент, не обладающий профессиональными познаниями в медицине, является более слабым участником отношений, чем здоровый профессионал – врач. Именно эта особенность и должна учитываться при формировании направленности правового регулирования оказания платной медицинской помощи в рамках гражданских отношений. Для надлежащего действия принципа равенства необходимо “выровнять” положение слабейшего лица, предоставив его праву специальные публичные гарантии. В качестве таких адекватных гарантий Суд далее признает: 1) публичный контроль за оказанием платных медицинских услуг; 2) наделение законодателем договора платных медицинских услуг правовым режимом публичного договора. 7. “Деятельность по оказанию платной медицинской помощи российское законодательство относит к предпринимательской деятельности, осуществляемой под публичным контролем…” <>
<> Абзац 3 пункта 3 Определения.
В данной правовой позиции Конституционный Суд Российской Федерации дает ясно понять, что без надлежащего публичного контроля нет необходимых гарантий “выравнивания” фактического положения пациента с положением врача при оказании платной медицинской помощи. То есть конституционной обязанностью государства в сфере платных медицинских услуг является организация действенного публичного контроля. В настоящее время состояние сферы платных медицинских услуг, характеризующееся постоянным ростом обращений пациентов в суд в связи с неоказанием или ненадлежащим оказанием им платной медицинской помощи, не позволяет сделать вывод о том, что государство надлежащим образом исполняет данную свою обязанность, имеющую конституционное значение. 8. В Определении указано, что “…признание права медицинского учреждения на односторонний отказ от исполнения обязательств, при том, что у него имеется возможность оказать соответствующие услуги, не только приводило бы к неправомерному ограничению конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь, но и означало бы чрезмерное ограничение (умаление) конституционной свободы договора для гражданина, заключающего договор об оказании медицинских услуг, создавало бы неравенство, недопустимое с точки зрения требования справедливости, и, следовательно, нарушало бы предписания статей 34, 35, и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации…<>, при этом “…суды должны исходить из того, что законными причинами прекращения договора платных медицинских услуг не могут признаваться такие, которые обусловлены исключительно волей лица, оказывающего данные услуги…” <*>.
<> Абзац 6 пункта 3 Определения.
<*> Предпоследний абзац пункта 3 Определения.
Данная правовая позиция дает ответ на вопрос: возможен ли формально предусмотренный оспариваемой нормой ГК РФ односторонний отказ от исполнения договора возмездного оказания услуг в случае, когда оказываемые услуги являются медицинскими? Если исполнитель имеет возможность оказать такие услуги, то односторонний отказ, по мнению Суда, неконституционен. При этом неконституционность отказа обосновывается Судом ссылкой на конституционные нормы о праве на свободную экономическую деятельность и о свободе владения, пользования и распоряжения своим имуществом. В данном случае Суд имеет в виду возможное в отсутствие надлежащих гарантий нарушение тех прав и свобод, которые принадлежат пациенту – слабейшей стороне экономических отношений по оказанию платных медицинских услуг (в частности, в случае, когда пациент имеет денежные средства, но фактически не может, как, например, заявительница, за их счет получить необходимую ему платную медицинскую помощь). Кроме того, указывая на абсолютную недопустимость отказа врача в платных медицинских услугах, основанного исключительно на воле врача. Суд фактически требует наличия для правомерности такого отказа определенных объективных оснований (примером таких оснований может служить так называемая “сортировка” пациентов при их массовом поступлении в медицинскую организацию вследствие военных действий, чрезвычайных ситуаций и пр. – в случаях, когда врач по объективным причинам не может оказать медицинскую помощь всем пациентам). Действительно, в анализируемом Определении Суд указывает на следующее: “….Вопрос… о том, была ли возможность у медицинского учреждения предоставить необходимые медицинские услуги и правомерен ли односторонний отказ медицинского учреждения от исполнения обязательств по договору, подлежит разрешению судами общей юрисдикции на основе исследования и оценки фактических обстоятельств дела, толкования понятия “возможность” применительно к каждой конкретной ситуации…” <>.
<> Предпоследний абзац пункта 3 Определения.
9. Истолкование и применение норм, регулирующих отношения в сфере платных медицинских услуг, должно быть согласовано также “…с существом медицинской профессиональной деятельности, врачебным долгом, морально-этическими и юридическими нормами, определяющими обязанности врача во взаимоотношениях с больными и права пациентов…” <>.
<> Абзац 7 пункта 3 Определения.
Данная правовая позиция закрепляет в качестве принципа толкования норм о платных медицинских услугах необходимость обязательного согласования смысла этих норм с: 1) существом медицинской профессиональной деятельности; 2) врачебным долгом;
3) морально-этическими.
То есть, по мнению Суда, не соответствующим Конституции Российской Федерации будет наделение данных правовых норм безнравственным (с точки зрения существа медицинской профессии) смыслом. 10. “…К компетенции судов общей юрисдикции относится и решение вопроса о понуждении исполнителя к исполнению договора об оказании платных медицинских услуг при условии, что истцом такие требования заявлены…” <>.
<> Последний абзац пункта 3 Определения.
Эта важная правовая позиция предусматривает возможность понуждения врача в судебном порядке к принудительному исполнению им обязанности по оказанию платных медицинских услуг (к исполнению обязанности в натуре). 11. Не исключается “…право суда общей юрисдикции, исходя из предписаний статьи 15 ГК Российской Федерации, при решении вопроса о возмещении убытков отнести к ним суммы возмещения расходов по получению у иных лиц медицинских услуг, аналогичных тем, которые не были предоставлены в связи с отказом от исполнения договора, а также определять, подлежат ли в таких случаях возмещению, и если подлежат, то в каком объеме, расходы по проведению лечения за границей…” <>.
<> Последний абзац пункта 4 Определения.
Эта правовая позиция позволяет в качестве возмещения убытков требовать в судебном порядке, в определенных случаях, возмещения расходов на лечение за границей. Определение тех случаев, в которых такое требование является правомерным, Конституционный Суд Российской Федерации оставляет усмотрению судов, рассматривающих конкретные дела о возмещении убытков. 12. В качестве своей правовой позиции Конституционный Суд Российской Федерации указывает на то, что “…специфика отношений по оказанию медицинских услуг, обусловленная их непосредственной связью с такими благами, как жизнь и здоровье, требует установления в рамках специального регулирования более детальных правил, регламентирующих предоставление гражданам медицинской помощи в различных формах. Разрешение этого вопроса не относится к полномочиям Конституционного Суда Российской Федерации, как они определены статьей 125 Конституции Российской Федерации и статьей 3 Федерального конституционного закона “О Конституционном Суде Российской Федерации”, а является прерогативой законодателя…” <>.
<> Абзац 2 пункта 5 Определения.
В данной правовой позиции устанавливается необходимость создания специального, более детального законодательства в сфере отношений по оказанию медицинских услуг (причем, оказания этих услуг в различных формах – как в форме платной, так и в форме бесплатной медицинской помощи). В качестве основания для установления специального правового регулирования Конституционный Суд Российской Федерации указывает на специфику объектов регулируемых правом отношений. Действительно, данные объекты – жизнь и здоровье – являются благами, неотделимыми от личности. Таким образом, в этих отношениях принцип разделения объекта и субъекта, применяемый повсеместно со времен античности, не действует в полной мере. Именно такая специфика и требует установления специального правового регулирования для этих отношений.
Президент Санкт-Петербургской
Ассоциации медицинского права
М.А.КОВАЛЕВСКИЙ
