«Медицинское право», 2003, N 1
ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ
ИНФОРМАЦИОННОГО ОБМЕНА В МЕДИЦИНЕ
На основании личного клинического опыта авторов обсуждается проблема эффективного и правомерного обмена информацией между врачом и пациентом в процессе оказания медицинской помощи. Приведены практические рекомендации об оптимальном круге тем, подлежащих обсуждению, и об оформлении информированного, добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство.
Взаимоотношения врача и пациента с давних времен представляют собой достаточно сложный и неоднозначный процесс. С одной стороны, пациент имеет исключительное право распоряжаться своим телом и душой, здоровьем и состоянием, а с другой — врач является тем квалифицированным специалистом, который имеет возможность помочь пациенту (именно помочь, а не выполнить набор действий над безучастным пациентом), исправить болезненное состояние, достичь улучшения самочувствия или полного выздоровления. Взаимоотношения в медицине, во всяком случае, в России, зеркально отражают политический строй, при котором эти взаимоотношения развиваются. Так, в период социалистического развития страны взаимоотношения в системе «врач-пациент» более напоминали диктаторские или, как часто упоминается в литературе, патерналистские, когда «мудрый наставник» самостоятельно, без учета мнения пациента решает, что делать и как делать. Пациенту же отводится роль смиренного безучастного наблюдателя. Сейчас, в период построения демократического государства и становления рыночных отношений, взаимоотношения врача и пациента переместились в другую крайность: диктатура пациента (потребителя), когда законодательная база уже позволяет защитить основное, неотъемлемое благо человека — жизнь и здоровье. В то же время другой стороне — медицинским работникам — не предоставлено сколько-нибудь адекватных прав по защите. Ситуация напоминает советский период с точностью до наоборот. Третья форма возможных взаимоотношений между пациентом и медицинским работником, на наш взгляд, оптимальная — это демократическая форма. При таких взаимоотношениях пациент и медицинский работник сотрудничают друг с другом для достижения наилучшего результата и несут при этом солидарную ответственность за результаты и последствия лечения. Ни врач без помощи пациента, ни пациент без помощи врача не смогут изменить ситуацию к лучшему и добиться выздоровления. По мнению С.Г.Стеценко (2001), существуют следующие модели взаимоотношений врача и пациента: — патерналистская (врач дает указание больному поступить именно так, а не иначе); — либерационная (врач сообщает больному информацию о заболевании, оставляя за пациентом право выбора конкретного метода лечения); — технологическая (врач и больной ориентируются на показания диагностической аппаратуры); — интерпретационная (врач беседует с больным, разъясняя суть заболевания пациента). Либерационная, технологическая, интерпретационная модели являются, по нашему мнению, составными частями комплекса взаимоотношений врача и пациента в процессе лечения. Врач обязан предоставить, а пациент имеет право получить информацию как о своем заболевании, так и о результатах обследования с применением необходимого оборудования или без такового. А уж разъяснить суть заболевания или результатов обследования и последующих выводов врач просто обязан. Пациент имеет право требовать, а медицинские работники обязаны предоставить необходимую и достоверную информацию об учреждении, которое будет оказывать медицинскую помощь. Для этого в доступном месте ему должна быть представлена информация об учреждении, его юридическом адресе, государственной регистрации, наименовании зарегистрировавшего органа. Кроме того, должна быть представлена лицензия или ее копия с перечнем оказываемых в данном медицинском учреждении видов медицинских услуг. В доступной форме должны быть представлены сведения об основных потребительских свойствах медицинских услуг и товаров, а также правил поведения после получения отдельных видов медицинской помощи. Пациент должен получить исчерпывающую информацию о конкретном специалисте, который будет выполнять работу, подтверждение сертификации применяемых материалов и медикаментов, а также информацию о режиме работы медицинского учреждения. Вышеизложенное демонстрирует, что проблема информационного обмена между врачом и пациентом является на данном этапе развития медико-правовых взаимоотношений достаточно сложной. Прежде всего, пациент и врач должны обсудить проблему предоставления информации о состоянии здоровья, результатах обследования, лечения, реабилитации пациента. Да, пациент имеет право на получение этой информации, но в статье 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (далее — Основ) говорится, что информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину (читай: пациенту) против его воли. Следовательно, пациент в письменном виде должен предоставить врачу право информировать самого себя о ходе лечения. В случае же неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме. Это вообще неопределенная, субъективная формулировка, никак не применимая на практике. Либо пациенту необходимо деликатно намекнуть, что дни его сочтены, либо оставить его с надеждой на благоприятный вариант исхода, как того требует принцип гуманизма русского врача. Таким образом, в соответствии с Основами врач, прежде чем оказывать пациенту какую-либо медицинскую помощь, должен выяснить: 1) согласен ли пациент сам получать информацию о состоянии своего здоровья; 2) в полном или неполном объеме пациент согласен получать эту информацию; 3) определить круг лиц, которым пациент разрешает предоставлять информацию о себе; 4) определить круг доверенных лиц, которым пациент предоставляет право принимать решение об обследовании и лечении в ситуации, когда он сам не в состоянии будет выразить свою волю. В случае недееспособности пациента все эти вопросы необходимо обсуждать с законным представителем пациента. Традиционно сложным для реализации в медицинской практике является получение добровольного информированного согласия пациента на проведение медицинского вмешательства. Следует согласиться с детальными комментариями этого права пациента, которые были даны ранее Ю.Д.Сергеевым (1997). Однако практика правоприменения Основ в здравоохранении ставит перед медиками ряд новых вопросов. По какому принципу определять, какое вмешательство требует согласия, а какое — нет? Если врач обязан получать согласие пациента перед любым вмешательством, то эта ситуация превратит работу врача в сбор необходимых бумаг и нескончаемые согласования по поводу каждой инъекции и обработки ссадины. Целесообразно пойти по пути, который не запрещен законом и допустим по взаимной договоренности врача и пациента: согласованию с пациентом подлежат только сложные вмешательства, сопряженные с опасностью для жизни. Другая группа вопросов, возникающих при общении с пациентом: какая информация должна быть доведена до пациента при получении согласия: в виде расписки с полным перечнем всех возможных вариантов лечения или в форме краткой, не несущей никакой информации, формальной расписки? На наш взгляд, пациенту необходимо предоставлять всю информацию о методах лечения его заболевания, включая последние достижения мировой науки и дорогостоящие методики. При этом авторитет врача как специалиста, знакомого с последними достижениями медицинской науки и практики, от этого только укрепится. А пациент на основе полученной информации вправе решать: лечиться ли ему в районной поликлинике или заняться поисками средств для лечения за границей. Самое сложное заключается в том, что пациент за несколько минут общения с врачом должен принять компетентное решение. Возможно ли это? Полнота, объективность и всесторонность — эти понятия всегда будут отличными, если не противоположными в понимании врача и пациента, поскольку разнятся подходы двух сторон к конкретной ситуации. С одной стороны, иллюзии, иногда необоснованные надежды, а с другой — сухой профессионализм, основанный на опыте реальной практики, и прагматизм ортодокса от медицины. На основании печального опыта по разрешению конфликтов с пациентом нами проанализирован круг вопросов, которые должны обсуждать врач и пациент перед проведением операции, сложной и опасной манипуляции, процедуры или, как это определяет законодатель, медицинского вмешательства. Получению действительно добровольного, информированного, а главное — компетентного согласия больного способствовало обсуждение с ним следующих тем. 1. Основное заболевание, по поводу которого возникла необходимость проведения медицинского вмешательства (лечения). 2. Сопутствующие заболевания, синдромы состояния, возрастные изменения, реакции организма, способные повлиять на результаты лечения. 3. Возможные варианты лечения данного заболевания с учетом стадии патологического процесса и состояния организма пациента. 4. Предлагаемый метод лечения как наиболее эффективный для данного пациента, с учетом стадии патологического процесса, сопутствующих заболеваний, возрастных изменений и состояния организма. 5. Эффективность данного медицинского вмешательства и лечения в целом, частота осложнений и неудач. 6. Вероятность возникновения непредвиденных обстоятельств (осложнения, реакции организма, обострения сопутствующих заболеваний и т.д.) и действия врачей в этих условиях. 7. Необходимость выполнения назначений и рекомендаций врача и медицинского персонала. 8. Степень необходимости и срочности медицинского вмешательства и лечения данного состояния пациента. 9. Права и обязанности пациента во время лечения и после него. 10. Медицинское учреждение, в котором будет проводиться лечение, и врач, который будет выполнять медицинское вмешательство; наличие соответствующих лицензий, сертификатов, разрешений. 11. Обязательства и ответственность медицинского учреждения и медицинских работников в отношении пациента. С учетом требований действующего законодательства и в соответствии с этим планом врач обязан написать реферат на тему: «Что такое болезнь пациента и как ее предполагается лечить». Если в действительности план подобного документа составил полстраницы, то можно представить, какой объем должна будет иметь сама расписка. Другим возможным и менее громоздким вариантом может быть проведение устного собеседования с последующим оформлением краткой унифицированной формы письменного согласия без детализации в нем индивидуальных особенностей каждого конкретного случая. И первый, и второй варианты нельзя признать оптимальными. Но реально применимым в сегодняшних условиях является вариант проведения беседы лечащего врача с пациентом, с обсуждением и разъяснением всех вопросов и оформлением расписки стандартной формы в письменном виде. Форма расписки о добровольном информированном согласии пациента на медицинское вмешательство должна быть утверждена Министерством здравоохранения в виде одной или нескольких унифицированных форм с обязательным согласованием в Министерстве юстиции. Это позволит узаконить стандартную форму согласия и предупредить судебные разбирательства по поводу недостаточной полноты предоставленной пациенту информации по поводу его заболевания и лечения.
ЛИТЕРАТУРА
- Основы законодательства об охране здоровья граждан (приняты ВС РСФСР в 1993 г.)
- Сергеев Ю.Д. Юридическая защита прав и законных интересов граждан в сфере охраны здоровья // Рекомендации для граждан и некоммерческих организаций по защите прав и интересов населения в области здоровья. — М.: Фонд «Здоровье и окружающая среда». 1997. С. 60-114.
- Стеценко С.Г. Защита прав пациента и информированное согласие // Здравоохранение. 2001. N 12. С. 129-135.
Кафедра медицинского права ММА
им. И.М.Сеченова
д.м.н. А.Н.ПИЩИТА
Н.А.КАМЕНСКАЯ
М.В.ЖИТНЫЙ
