«Медицинское право и этика», 2003, N 3
ПРАВА РЕБЕНКА-ПАЦИЕНТА
(Этическая экспертиза действующего российского законодательства)
В нашем сообщении мы исходим из методологических допущений, нашедших выражение в следующих афоризмах: «Юридический максимум — это этический минимум» и «Закон настолько хорош — насколько он нравствен». В соответствии с этими допущениями необходимо подвергнуть этической экспертизе действующее российское законодательство, регулирующее оказание медицинской помощи пациенту-ребенку. Результаты такой экспертизы позволят определить перспективы совершенствования той части медицинского права в России, которая касается педиатрии. Сразу оговоримся, что в нашем сообщении речь идет о проблемах прав пациентов-детей. Главной отличительной чертой новых этических подходов в современной медицине является приоритет принципа уважения автономии личности пациента, медицинского персонала к своим пациентам. В то же время глубоко заблуждается тот, кто не сознает, что в той или иной мере патернализм — неотъемлемая сторона клинической медицины. Особенно сильны позиции медицинского патернализма в педиатрии, а также в психиатрии. С.Я.Долецкий говорил: «Ребенок, прежде всего, оценивает во враче не ум, а доброту. Например, он так выражает свое отношение к какому-то врачу: «Я его боюсь»». Иг. Вас. Кошель говорил о «деонтологическом треугольнике»: «Врач — больной ребенок — его родители», причем этот треугольник далеко не равносторонний. Основой предпринимаемой далее этической экспертизы действующего российского законодательства, закрепляющего права ребенка-пациента, являются международные документы современной медицинской этики, а также соответствующий зарубежный опыт. В «Расширенной Лиссабонской декларации о правах пациента» — Всемирная медицинская ассоциация, 1995 г., вслед за «Правом на свободу выбора» выделен раздел — «Юридически недееспособные пациенты», где, в частности, говорится: «В случае несовершеннолетних… должно быть по возможности получено согласие информированного правомочного представителя пациента на осуществление медицинского вмешательства. Однако и сам пациент должен участвовать в выработке решения в меру своих возможностей». Особенно важное значение в контексте исследования обсуждаемой проблемы имеет опубликованный в 1999 г. Всемирной медицинской ассоциацией проект «Оттавской декларации о правах пациента-ребенка», где, в частности, говорится: «Забота о здоровье ребенка дома или в больнице включает в себя медицинские, эмоциональные, социальные и финансовые аспекты, которые взаимодействуют с исцеляющим процессом и которые требуют особого внимания к правам ребенка как пациента» И ниже: «Врачи и иные, занятые в отрасли обеспечения здоровья люди, несут ответственность за незнание прав ребенка в этой области и содействие данным правам…». В этой «Оттавской декларации о правах пациента-ребенка» разделы «Конфиденциальность» — наиболее обширные и детально разработанные. Здесь, в частности, говорится: «Ребенок-пациент (который уже достаточно зрел для этого)… вправе на полную информированность о состоянии его здоровья и медицинских условиях, если это не будет противоречить интересам ребенка… Указанная информация должна быть преподнесена в той манере, которая соответствует культуре и уровню понимания получателя информации. Это особенно важно в случаях информирования детей, которые имеют право на доступ к основной информации об их здоровье. Как исключение, определенная информация может быть закрыта для доступа ребенка или его родителей…». Приведем теперь важнейшие извлечения из раздела «Информированное согласие»: «Ребенок, который по решению врача, уже достаточно зрел, вправе предоставлять свое собственное мнение об охране своего здоровья… В большинстве случаев разрешение на медицинское вмешательство должно быть получено от родителей или иных законных представителей… Однако если ребенок достаточно зрелый и понимающий, такое разрешение может быть получено и от самого ребенка. В большинстве случаев компетентный ребенок-пациент и его родители (или иные законные представители) вправе приостанавливать действие разрешения на какие-либо процедуры или терапию…». Наконец, приведем извлечения из раздела «Конфиденциальность»: «Основной обязанностью врачей и иных медицинских работников является обязанность поддерживать конфиденциальность медицинской информации… Это требование должно выполняться даже более тщательно по делам детей, нежели взрослых…». Далее в Оттавской декларации закрепляется право ребенка-пациента на конфиденциальное медицинское обслуживание и артикулируются возможные деликатные моральные коллизии противоречий интересов ребенка-пациента и его родителей. Если ребенок достаточно зрелый и заинтересован в конфиденциальности медицинской информации, последняя не должна открываться его родителям. Разумеется, в силу серьезных медицинских оснований или когда этого требует предупреждение серьезной опасности для ребенка — конфиденциальная медицинская информация должна быть открыта для родителей. Однако врач обязан обсудить эту ситуацию с самим ребенком-пациентом. В действующем российском законодательстве права пациента-ребенка прежде всего закреплены в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан», где особенно важна ст. 24 (Права несовершеннолетних), где мы находим исключительно важную норму о праве несовершеннолетнего (в меру его психического развития — добавили бы мы в текст статьи) на информацию о состоянии своего здоровья. С нашей точки зрения, мы вправе толковать эту норму в соответствии с духом и буквой Оттавской декларации о правах ребенка-пациента. Здесь же в ст. 24 Основ мы находим важнейшую демаркационную линию во всей обсуждаемой проблеме: дееспособность граждан в РФ при решении медицинских вопросов наступает в 15-летнем возрасте. Подробнее права ребенка-пациента закреплены в ст. 31, где, к сожалению, право на информацию о состоянии здоровья ребенка-пациента, если ему еще нет 15 лет, предоставляется только его родителям, а также в статьях 32 и 33, где право согласия на предлагаемую медицинскую помощь или отказа от нее прямолинейно однозначно предоставляется или родителям пациентов, если им еще не исполнилось 15 лет, или самим подросткам, когда они уже старше 15 лет. Столь же упрощенное, с нашей точки зрения, решение проблем конфиденциальности в ст. 61 указанного Закона: здесь только закрепляется право родителей детей-пациентов до 15 лет получать без каких-либо ограничений медицинскую информацию о своих детях. Хотя демаркационная 15-летняя граница дееспособности ребенка-пациента действует в нашей стране уже 10 лет, эта важнейшая и труднейшая проблема как педиатрической этики, так и соответствующих разделов медицинского права заслуживает углубленного междисциплинарного исследования. Обратимся к опыту решения этой же проблемы в некоторых других странах. В Великобритании ребенок моложе 16 лет получает медицинскую помощь только с согласия родителей (между прочим, 16-летняя граница дееспособности ребенка-пациента была в «Законе РСФСР о здравоохранении», действовавшем с 1971 по 1993 год). В Норвегии эта возрастная демаркационная линия тоже соответствует 16 годам, но Закон оговаривает, что дети от 12 до 16 лет имеют право, наряду со своими родителями, получать информацию о своем здоровье. В австрийском законодательстве приводится перечень видов медицинских вмешательств, видов лечения, на которые необходимо согласие родителей детей-пациентов, если им еще не исполнилось 18 лет. Как ни вспомнить в связи с этим, что в нашей стране слишком общее содержание ст. 32, разрешающей ребенку с 15 лет самому давать согласие на медицинское вмешательство, автоматически распространяется и на ситуацию искусственного аборта. С нашей точки зрения, в ст. 32 Основ должна быть внесена оговорка, что практика искусственного прерывания беременности является исключением из правила, а в ст. 36 Основ необходимо ввести особую юридическую норму, регулирующую практику прерывания беременности в подростковом возрасте. Лапидарное начало ст. 36 «Каждая женщина имеет право сама решать вопрос о материнстве» вряд ли может быть буквально отнесено к ситуации прерывания подростковой беременности. Во всяком случае, во Франции беременная женщина принимает такое решение самостоятельно только с 18 лет. В концептуальном плане при совершенствовании этой части отечественного медицинского права нам представляется продуктивной идея введения некоего переходного периода (от 12 до 15 лет), учитывающего, скажем так, онтологию становления человеческой личности и: — во-первых, юридически закрепляющего уважение автономии личности ребенка (в том числе до 15-летнего возраста); — во-вторых, юридически отражающего постепенность обретения личностью полноты дееспособности в решении вопросов, касающихся ее здоровья. В пользу именно 12-летней границы, в определенном смысле фиксирующей зрелость личности подростка, косвенно говорят следующие два примера из истории культуры. Первый пример. Как известно, жизнь Иисуса Христа до 30-летнего возраста чрезвычайно бедна событиями, но один эпизод непременно обсуждается во всех его биографиях. Когда ему было 12 лет, он с родителями отправился в Иерусалим (из Назарета) на праздник Пасхи. На обратном пути родители обнаружили, что ребенок потерялся и вынуждены были вернуться обратно в Иерусалим. На 3-й день они нашли сына в храме, где он вел высокомудрую беседу с авторитетными богословами. Слова матери Марии: «Чадо! Что ты сделал с нами? Отец твой и я с великой скорбью искали тебя». И неожиданно 12-летний мальчик (мы бы сказали — подчеркивая автономию своей личности) говорит; «Или вы не знали, что мне должно быть в том, что принадлежит Отцу моему» (Лк., 2: 41-49). Второй пример. Пророк Мухаммед рано остался сиротой, и с 8-летнего возраста его воспитывал дядя по отцу Абу Талиб. В 12-летнем возрасте дядя взял его с собой в Сирию (из Мекки) на базар, и здесь христианский монах-отшельник увидел в этом подростке все знаки пророка и предсказал его великое будущее (Гуссейнов А.А., Великие моралисты. — М.: Республика, 1995. С. 122).
А.Я.ИВАНЮШКИН
