«ГлавВрач», 2012, N 9
ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В СООТВЕТСТВИИ С ОСНОВАМИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Резюме. В рамках данной статьи рассмотрены правовые вопросы обеспечения организации первичной медико-санитарной помощи в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Особое внимание уделено классификации медицинской помощи, разновидностям первичной медико-санитарной помощи, условиям и формам ее предоставления, реализации права пациента на выбор врача и медицинской организации.
С 1993 г. базовым документом, регулирующим правовые отношения в сфере здравоохранения, являлись Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан [1]. Развитие отрасли с внедрением новых медицинских технологий, перераспределением полномочий и оптимизацией финансирования, расширением прав пациентов потребовало совершенствования ее законодательного обеспечения. После всестороннего обсуждения в ноябре 2011 г. принят Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [2], который отвечает вызовам времени.
ГЛОССАРИЙ
Для единого понимания используемых терминов приводим законодательно установленные основные понятия. Медицинская помощь — комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности. Профилактика — комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания. Пациент — физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. Лечащий врач — врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. Качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ: ВИДЫ, УСЛОВИЯ И ФОРМЫ ОКАЗАНИЯ
Впервые законодательно медицинская помощь классифицирована по видам, условиям и форме оказания (см. рисунок):
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
\/ \/ \/
Виды: Условия оказания: Форма оказания:
- ПМСП (3 подвида); — вне медицинской — экстренная;
- специализированная; организации; — неотложная;
- скорая; — амбулаторно; — плановая
- паллиативная: — дневной стационар;
- стационарно
Рис. Классификация медицинской помощи
(ст. 32 Федерального закона N 323-ФЗ, 2011)
- по видам: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь — комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан;
- по условиям оказания: 1) вне медицинской организации: по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации; 2) амбулаторно — в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, в том числе на дому при вызове медицинского работника; 3) в дневном стационаре — в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения; 4) стационарно — в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение;
- по форме оказания: 1) экстренная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; 2) неотложная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; 3) плановая — медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ
Для сравнения читателю предлагаются определения первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), изложенные в Основах охраны здоровья граждан в РФ (2011) и Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993) (см. таблицу).
Таблица
Ст. 33 Федерального закона Ст. 37.1 Основ (1993), с изм. N 323-ФЗ (2011) N 258-ФЗ (2006) ПМСП: ПМСП: - является основой системы - является основным, доступным и
оказания медицинской помощи и бесплатным для каждого гражданина видом
- включает в себя мероприятия медицинской помощи и по профилактике, диагностике, — включает: лечение наиболее лечению заболеваний и состояний, распространенных болезней, а также медицинской реабилитации, травм, отравлений и других неотложных наблюдению за течением состояний; медицинскую профилактику беременности, формированию важнейших заболеваний; санитарно- здорового образа жизни и гигиеническое просвещение населения; санитарно-гигиеническому проведение других мероприятий, просвещению населения. связанных с оказанием медико-санитарной
помощи гражданам по месту жительства.
Как видим, из определения ПМСП исключены принципы доступности и бесплатности. Доступность и качество медицинской помощи теперь относятся к основным принципам охраны здоровья граждан (ст. 4). Принцип бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе ПМСП, в рамках программы государственных гарантий увязан с правом на выбор медицинской организации и на выбор врача. Порядок выбора медицинской организации утверждает уполномоченный федеральный орган исполнительной власти (Минздрав России). Особенности выбора медицинской организации в закрытых административно-территориальных образованиях определяет Правительство РФ (ст. 21). Закон сохраняет территориально-участковый принцип организации оказания ПМСП с формированием групп обслуживаемого населения в целях ее приближения к месту жительства, работы или обучения граждан. Впервые законодательно установлены подвиды ПМСП (ст. 33): 1) первичная доврачебная медико-санитарная помощь; 2) первичная врачебная медико-санитарная помощь; 3) первичная специализированная медико-санитарная помощь. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается медицинскими работниками со средним медицинским образованием: фельдшерами, акушерами и др. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами). Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь. Условия оказания ПМСП: амбулаторно, в том числе на дому, и дневной стационар. Для сравнения (ст. 34): специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Условия оказания специализированной медицинской помощи: стационарно и дневной стационар. ПМСП может оказываться в неотложной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи. Для этого в структуре медицинских организаций могут создаваться соответствующие подразделения.
ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА ВРАЧА И МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Для получения ПМСП у граждан есть право: 1) на выбор медицинской организации (1-й шаг); 2) выбор врача в выбранной медицинской организации (2-й шаг). Выбор медицинской организации, в том числе по территориально-участковому принципу, осуществляется не чаще, чем один раз в год. Исключение составляют случаи изменения места жительства или места пребывания гражданина. В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера. Частота выбора: один раз в год за исключением случаев замены медицинской организации. Выбор осуществляется путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДОСТУПНОСТИ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Законодательно установлены следующие принципы и условия обеспечения доступности и качества медицинской помощи (ст. 10): 1) принцип приближенности к месту жительства, работы или обучения; 2) наличие необходимого количества квалифицированных медицинских работников; 3) возможность выбора медицинской организации и врача в соответствии с Федеральным законом N 323-ФЗ; 4) применение порядков оказания и стандартов медицинской помощи; 5) предоставление гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; 6) размещение медицинских организаций исходя из потребностей населения; 7) транспортная доступность медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения; 8) возможность беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.
ПРИОРИТЕТ ИНТЕРЕСОВ ПАЦИЕНТА ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Впервые в качестве основного принципа охраны здоровья граждан выступает приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи. Статья 6 нового закона регламентирует пути реализации данного принципа: — соблюдение этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации; — оказание медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента; — обеспечение ухода при оказании медицинской помощи; — организация оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени; — обеспечение комфортных условий пребывания пациентов в медицинских организациях; — соблюдение противоэпидемического режима и др.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛНОМОЧИЙ ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ ПМСП
К полномочиям федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья относится организация оказания гражданам ПМСП федеральными медицинскими организациями. К полномочиям федерального органа исполнительной власти, осуществляющего выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения, относятся: — разработка и реализация программ формирования здорового образа жизни и других программ в сфере охраны здоровья, реализация мер по развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, санитарно-эпидемиологическому благополучию населения, оказанию медицинской помощи, санитарно-гигиеническому просвещению; — утверждение номенклатуры медицинских организаций, медицинских услуг, должностей медицинских работников; — установление общих требований к структуре и штатному расписанию медицинских организаций, входящих в государственную и муниципальную системы здравоохранения; — утверждение порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, унифицированных форм медицинской документации, в том числе в электронном виде. К полномочиям органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья относятся: — разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ТПГГ), включающей в себя территориальную программу ОМС; — организация оказания населению ПМСП в медицинских организациях субъекта РФ; — создание условий для развития медицинской помощи и обеспечения ее доступности для граждан; — организация осуществления мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни у граждан, проживающих в субъекте РФ. К полномочиям органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов в сфере охраны здоровья относятся [3]: — создание условий для оказания медицинской помощи населению в соответствии с ТПГГ в пределах своих полномочий; — обеспечение организации оказания медицинской помощи в медицинских организациях муниципальной системы здравоохранения в случае передачи соответствующих полномочий с уровня субъекта РФ; — реализация на территории муниципального образования мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни в соответствии с законом субъекта РФ.
ЛИТЕРАТУРА
- Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1.
- Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
- Федеральный закон от 6 октября 2003 г. N 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации».
Доцент ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского Т.В.ЕЛМАНОВА
Подписано в печать
13.08.2012
