«Качество медицинской помощи», 2004, N 4
ОЧЕРЕДНОЕ ИЗДАНИЕ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Диагноз онкологического больного формулируется строго в соответствии с отечественной и действующей общепринятой Международной классификацией онкологических болезней («МКБ-О», в английской транскрипции — «ICD-O»). Что касается написания диагноза, онкология имеет некоторые преимущества по сравнению с другими областями клинической медицины, поскольку используемая онкологами терминология и классификация опухолей характеризуется достаточной степенью унификации на международном уровне. Примером такой унификации является классификация опухолей по системе TNM, основанная на оценке распространенности первичной опухоли (T), поражения регионарных ЛУ (N) и наличия отдаленных метастазов (M) с различным сочетанием этих основных символов. В клинической онкологии сегодня действуют следующие общепринятые классификации: — адаптированная для онкологов Международная классификация онкологических болезней МКБ-О (ICD-O) по системе TNM, 6-е издание, основанное на МКБ-10;
- Серия книг «Международная гистологическая классификация опухолей» (так называемые «Синие книги»), 2-е издание, опубликованное ВОЗ и содержащее 25 томов;
- для некоторых видов опухолей есть отдельные специальные классификации: по системе FIGO (онкогинекология); по Дьюку (рак толстой кишки); по Кларку (злокачественная меланома); по системе Анн-Арбора (злокачественная лимфома). Появление статистической классификации болезней в мировой медицине имеет свою историю. Большая многолетняя работа при координации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в этом направлении закончилась созданием Международной классификации болезней (МКБ), с периодическими ее исправлениями и дополнениями, которые принято называть пересмотрами. Под эгидой ВОЗ были опубликованы следующие усовершенствованные варианты МКБ: шестой (1946), седьмой (1955), восьмой (1965), девятый (1975) и, наконец, последний, 10-й пересмотр МКБ (июнь 1992 г.), который был рекомендован ВОЗ к введению в действие с 1 января 1993 года (4). Начиная с шестого пересмотра МКБ, новообразования классифицируются в классе II МКБ. Несколько позже ВОЗ при активном участии Международного агентства по изучению рака (IARC), Комитета Международного противоракового Союза (UICC) и других организаций была разработана специально адаптированная для онкологов Международная классификация онкологических болезней (МКБ-О). Первое издание такой адаптации было опубликовано в 1976 году и основывалось на МКБ-9. 2-е издание МКБ-О, основанное уже на МКБ-10, было опубликовано в 1990 году, то есть за два года до официального издания 10-го пересмотра МКБ (3), но было приведено в максимальное соответствие с этим пересмотром. До последнего времени онкологическая служба России опиралась на 5-е издание МКБ-О (1998) (1). На сегодня опубликовано 6-е издание классификации 3Н по системе TNM (2), в которое внесены некоторые дополнения в действующую классификацию.
ИЗМЕНЕНИЯ В 6-М ИЗДАНИИ
КЛАССИФИКАЦИИ ПО СИСТЕМЕ TNM
В патологоанатомической классификации pTNM в разделе «pN — регионарные лимфатические узлы» добавлено примечание.
«pN — регионарные лимфатические узлы»
Примечание:
1. Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы (ЛУ) классифицируется как метастатическое поражение. 2. Опухолевой узел в соединительной ткани области лимфооттока без гистологического подтверждения остатков лимфоидной ткани узла классифицируется как региональный метастаз в лимфатическом узле pN, если имеет форму и контур лимфатического узла. Опухолевый узел с неправильным контуром классифицируется как pT категория, то есть дальнейшее распространение первичной опухоли. 3. При определении размеров категории pN измеряется метастатический узел, а не лимфатический узел. 4. При наличии только микрометастазов (< 0,2 см) дополнительно обозначаются "mi" - pN(mi) или pN2(mi). Расшифровано понятие "sn" - "сторожевой лимфатический узел" (СЛУ) и приведены критерии оценки его состояния.
Сторожевой лимфатический узел (СЛУ)
Сторожевой лимфатический узел — первый ЛУ на пути лимфооттока от первичной опухоли. Если в нем имеются опухолевые клетки, то и другие ЛУ с большой долей вероятности содержат метастазы. Если в СЛУ нет опухолевых клеток — остальные ЛУ также не содержат метастазов. Иногда встречаются несколько СЛУ. Критерии оценки состояния СЛУ:
pNX (sn) — оценить СЛУ не представляется возможным; pN0 (sn) — СЛУ не поражен метастазами;
pN1 (sn) — в СЛУ имеются метастазы.
Приведено понятие «Изолированные опухолевые клетки» с их классификацией.
ИОК — изолированные опухолевые клетки
Изолированные опухолевые клетки (в английской транскрипции «ITC») — отдельные опухолевые клетки или небольшая группа клеток размерами не > 0,2 мм в наибольшем измерении. ИОК обычно выявляются при иммуногистохимическом или молекулярном методах исследований, но могут верифицироваться и при окраске гематоксилином и эозином. ИОК не обладают метастатической активностью (т.е. пролиферацией или стромальной реактивностью) и не проникают в стенки кровеносных сосудов или лимфатические синусы. При наличии ИОК в лимфатических узлах или в отдаленных от опухоли участках организма они классифицируются как N0 или M0 соответственно. Аналогичная классификация используется и при выявлении предполагаемых ИОК неморфологическим методом, а при проточной цитометрии или анализе ДНК. Подобные случаи изучаются отдельно. При оценке ИОК используется следующая классификация: pN0 — нет гистологически верифицированных метастазов; не проводились исследования по выявлению ИОК; pN0(i-) — нет гистологически верифицированных метастазов; результаты морфологических исследований ИОК отрицательные; pN0(i+) — нет гистологически верифицированных метастазов; результаты морфологических исследований ИОК положительные; pN0(mol-) — нет гистологически верифицированных метастазов; результаты неморфологических исследований ИОК отрицательные; pN0(mol+) — нет гистологически верифицированных метастазов; результаты неморфологических исследований ИОК положительные. Случаи с исследованием сторожевых ЛУ на наличие ИОК классифицируются: pN0(i-)(sn) — нет гистологически верифицированных метастазов в сторожевом ЛУ; результаты морфологических исследований ИОК отрицательные; pN0(i+)(sn) — нет гистологически верифицированных метастазов в сторожевом ЛУ; результаты морфологических исследований ИОК положительные; pN0(mol-)(sn) — нет гистологически верифицированных метастазов в сторожевом ЛУ; результаты неморфологических исследований ИОК отрицательные; pN0(mol+)(sn) — нет гистологически верифицированных метастазов в сторожевом ЛУ; результаты неморфологических исследований ИОК положительные. В разделе «pM — отдаленные метастазы» добавлено в примечание.
рМ — отдаленные метастазы
Примечание:
ИОК, обнаруженные в костном мозге с помощью морфологических исследований, классифицируются согласно схеме для M, т.е. M0(i+). При их выявлении неморфологическими методами символ «mol» используется в добавлении к M0, т.е. M0(mol+). В раздел «G — гистопатологическая дифференцировка» добавлено в примечание.
G — гистопатологическая дифференцировка
Примечание:
Костные и мягкотканные саркомы также классифицируются с использованием терминов «высокая» и «низкая» степень дифференцировки. Специальная система дифференцировки рекомендована для опухолей молочной железы, тела матки и печени. Наибольшие изменения, дополнения и уточнения в новом варианте классификации внесены в раздел «Опухоли молочной железы» (ICD-О C50).
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РМЖ ПО СИСТЕМЕ TNM
Правила классификации
Данная классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. Анатомическая область, где развивается опухоль, фиксируется, но не учитывается при классификации. В случае одновременного развития нескольких опухолей в одной железе T категория определяется по наибольшей. Одновременно возникшие билатеральные опухоли классифицируются отдельно. При оценке T, N и M используются следующие методы: T категории — физикальный осмотр и методы визуализации, включая маммографию; N категории — физикальный осмотр и методы визуализации; M категории — физикальный осмотр и методы визуализации; Анатомические части:
1. Сосок (C50.0).
2. Центральная часть (C50.1).
3. Верхневнутренний квадрант (C50.2).
4. Нижневнутренний квадрант (C50.3).
5. Верхненаружный квадрант (C50.4).
6. Нижненаружный квадрант (C50.5)
7. Аксиллярный отросток (C50.6).
Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами (ЛУ) являются: 1. Подмышечные (на стороне поражения): интерпекторальные (ЛУ Роттера) и ЛУ, располагающиеся вдоль аксиллярной вены и ее притоков, подразделяются на следующие уровни: a) Уровень I (нижние подмышечные): ЛУ, расположенные латерально по отношению к боковой границе малой грудной мышцы; b) Уровень II (средние подмышечные): ЛУ, расположенные между медиальным и латеральным краем малой грудной мышцы и интерпекторальные (ЛУ Роттера); c) Уровень III (апикальные подмышечные): ЛУ, расположенные медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы, исключая подмышечные. Примечание: интрамаммарные ЛУ кодируются как аксиллярные (подмышечные). 2. Подключичные на стороне поражения.
3. Внутренние лимфатические узлы молочной железы (на стороне поражения) располагаются в эндоторакальной фасции и межреберных пространствах вдоль края грудины. 4. Надключичные на стороне поражения.
Любые другие ЛУ, пораженные метастазами, включая шейные и контрлатеральные внутренние ЛУ молочной железы, обозначаются как отдаленные метастазы M1.
TNM Клиническая классификация
T — первичная опухоль;
Tx — недостаточно данных для оценки первичной опухоли; T0 — первичная опухоль не определяется; Tis — преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ); Tis(DCIS) — интрадуктальная карцинома in situ; Tis(LCIS) — лобулярная карцинома in situ. Tis(Paget) — болезнь Педжета соска без наличия опухолевого узла; Примечание: болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам. T1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении. T1mic (микроинвазия) — до 0,1 см в наибольшем измерении. Примечание: Микроинвазия — распространение опухолевых клеток через базальную мембрану в прилегающие ткани фокусом не более 0,1 см в наибольшем измерении. При наличии множественных фокусов классификация проводится по наибольшему измерению. Нельзя использовать сумму фокусов. Наличие множественных фокусов должно быть отмечено, так как это делается при множественных инвазивных карциномах. T1а — до 0,5 см в наибольшем измерении; T1b — до 1,0 см в наибольшем измерении; T1c — до 2,0 см в наибольшем измерении; T2 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении; T3 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении; T4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу так как описано в T4a-T4d. Примечание: грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но не включает грудные мышцы. T4a — распространение на грудную стенку; T4b — отек (включая «лимонную корочку») или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты (односторонние спутниковые узлы) в коже железы; Т4c — признаки, перечисленные в 4a и 4b; T4d — воспалительная форма рака.
Примечание: Воспалительная форма РМЖ характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями, обычно без подлежащей пальпируемой массы. Если биопсия кожи отрицательна и нет локализованной опухолевой массы, при патологической классификации употребляется категория pTx, а при клинической T4d. При оценке категории pT определяется инвазивный компонент. Втяжение кожи, ретракция соска или другие кожные изменения, за исключением относящихся к T4b и T4d, могут оцениваться как T1, T2 и T3, не влияя на классификацию. N — регионарные лимфатические узлы;
NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных ЛУ; N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных ЛУ; N1 — метастазы в смещаемых подмышечных ЛУ (л/узле) на стороне поражения; N2 — метастазы в подмышечных ЛУ, фиксированных друг с другом или клинически <> определяемые метастазы во внутренних ЛУ молочной железы на стороне поражения при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных ЛУ.
<> Клинически определяемые означает выявление метастазов в ЛУ при физикальном осмотре или методах визуализации (исключая лимфосцинтиграфию).
N2a — метастазы в подмышечных ЛУ, фиксированных друг к другу или к другим структурам; N2b — метастазы, определяемые только клинически, во внутренних ЛУ молочной железы при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных ЛУ; N3 — метастазы в подключичных ЛУ с/или без метастазов в подмышечных ЛУ; или клинически определяемые метастазы во внутренних ЛУ молочной железы на стороне поражения при наличии метастазов в подмышечных ЛУ; или метастазы в надключичных ЛУ на стороне поражения с/или без метастазов в подмышечных или внутренних ЛУ молочной железы; N3а — метастазы в подключичных ЛУ;
N3b — метастазы во внутренних ЛУ молочной железы на стороне поражения; N3c — метастазы в надключичных ЛУ;
M — отдаленные метастазы;
Mx — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов; Mo — нет признаков отдаленных метастазов; M1 — имеются отдаленные метастазы.
Категории M1 и pM1 могут быть дополнены в зависимости от локализации отдаленных метастазов:
Легкое PUL Костный мозг MAR Кости OSS Плевра RLE Печень HEP Брюшина PER Головной мозг BRA Надпочечник ADR Лимфатические узлы LYM Кожа SKI Другие OTH
pTNM Патологоанатомическая классификация
pT — первичная опухоль.
Патологоанатомическая классификация требует исследования первичной опухоли, по краю произведенной резекции не должно быть опухолевой ткани. Если по краю резекции имеется лишь микроскопическое распространение опухолевой ткани, то случай может классифицироваться как pT. pT категории соответствуют T категориям. Примечание: При классификации pT обязательно измеряется инвазивный компонент. При наличии большого (4 см) in situ компонента и маленького инвазивного (0,5 см) опухоль оценивается как pT1a. pN — регионарные лимфатические узлы.
Для определения патологоанатомической классификации необходимо иссечение и исследование хотя бы нижних подмышечных ЛУ (уровень I — см. выше). В подобном эксцизионном материале должно содержаться не менее 6 ЛУ. Если ЛУ негативны, а исследовано менее 6, классифицируется как pN0. Для уточнения патоморфологической классификации используется исследование одного или нескольких сторожевых ЛУ. Если классификация основывается только на данных биопсии сторожевых ЛУ без дополнительного исследования подмышечных ЛУ, то она кодируется (sn), например, pN1 (sn): pNx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных ЛУ (узлы не удалены для исследования); pN0 — нет признаков поражения метастазами регионарных ЛУ. <>
<> При наличии в регионарных ЛУ только изолированных опухолевых клеток (ИОК), данный случай классифицируется как pN0. ИОК единичные или в виде небольших скоплений не более 0,2 мм в наибольшем измерении обычно диагностируются иммуногистологическими или молекулярными методами, но могут выявляться и при окраске гематоксилином/эозином. ИОК обычно не проявляют метастатическую активность (пролиферация или стромальная реакция).
pN1mi — микрометастазы (> 0,2 мм, но < или = 2 мм в наибольшем измерении); pN1 - метастазы в 1-3 подмышечных ЛУ на стороне поражения и/или во внутренних ЛУ молочной железы на стороне поражения с микроскопическими метастазами, определяемыми при иссечении сторожевого ЛУ, но не клинически <>; pN1a — метастазы в 1-3 подмышечных ЛУ, включая не менее одного размерами более 2 мм в наибольшем измерении; pN1b — микроскопические метастазы во внутренних ЛУ молочной железы, выявленные при диссекции сторожевого ЛУ, но не клинически <>; pN1с — метастазы в 1-3 подмышечных ЛУ и во внутренних ЛУ молочной железы с микроскопическими метастазами, выявленными при диссекции сторожевого ЛУ, но не клинически; pN2 — метастазы в 4-9 подмышечных ЛУ на стороне поражения или в клинически определяемых внутренних ЛУ молочной железы при отсутствии метастазов в подмышечных ЛУ <**>;
<> Не определяются при клиническом обследовании или при визуализации (исключая лимфосцинтиографию). <*> Определены при клиническом обследовании или методами визуализации (исключая лимфосцинтиографию).
pN2a — метастазы в 4-9 подмышечных ЛУ, один из которых > 2 мм; pN2b — метастазы в клинически определяемых внутренних ЛУ молочной железы при отсутствии метастазов в подмышечных ЛУ; pN3 — метастазы в 10 и более подмышечных ЛУ на стороне поражения; или подключичных ЛУ на стороне поражения; или в клинически определяемых внутренних ЛУ молочной железы на стороне поражения; при наличии одного и более пораженных метастазами подмышечных ЛУ; или поражение более 3 подмышечных ЛУ с клинически негативными, но микроскопически доказанными метастазами во внутренних ЛУ молочной железы; или метастазы в надключичных ЛУ на стороне поражения; pN3a — метастазы в 10 и более подмышечных ЛУ (один из которых > 2 мм) или метастазы в подключичных ЛУ; pN3b — метастазы в клинически определяемых внутренних ЛУ молочной железы при наличии метастазов в подключичных ЛУ; или метастазы в более чем 3 подмышечных ЛУ и во внутренних ЛУ молочной железы с микроскопически подтвержденными метастазами при лимфодиссекции сторожевого ЛУ, клинически не определяемого; pN3c — метастазы в надключичных ЛУ.
pM — отдаленные метастазы
pM категории соответствуют M категориям
R Классификация
Наличие или отсутствие резидуальных опухолей после лечения обозначается символом R: Rx — недостаточно данных для определения резидуальной опухоли; R0 — резидуальная опухоль отсутствует;
R1 — резидуальная опухоль определяется микроскопически; R2 — резидуальная опухоль определяется макроскопически;
ГРУППИРОВКА РМЖ ПО СТАДИЯМ
Стадия 0 Tis N0 M0 Стадия I T1 <> N0 M0 Стадия IIА T0 N1 M0 или T1 <> N1 M0 или T2 N0 M0 Стадия IIВ T2 N1 M0 или T3 N0 M0 Стадия IIIA T0 N2 M0 или T1 <*> N2 M0 или T2 N2 M0 или T3 N1, N2 M0 Стадия IIIB T4 N0, N1, N2 M0 Стадия IIIC любая T N3 M0 Стадия IV любая T любая N M1
<*> T1 включает T1mic.
ЛИТЕРАТУРА
- "TNM классификация злокачественных опухолей, 5-е издание", перевод и ред. проф. Н.И.Блинова (МПРС). - СПб: "Эскулап", 1998. - 190 С.
- "TNM классификация злокачественных опухолей, 6-е издание", перевод и ред. проф. Н.И.Блинова (МПРС). - "Эскулап", 2003. - 243 С.
- International Classification of Deseases for Oncology: Second Edition. - Ed.C. Percy, V.van Molten, C. Muir. - World Health Organization. - Geneva, 1990, 144 p. (МКБ-0).
- International Statistical Classification of Deseases and Related Health Problems: Tenth Revision. - Volume 1. - World Health Organization. - Geneva, 1992 (МКБ-10).
К.м.н., ассистент кафедры
медицинской экспертизы РМАПО
(Москва)
Е.В.НИКОЛАЕВА
