«Московские аптеки», 2013, NN 6, 7
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРОЙСТВЕННОГО СОЮЗА: ВРАЧ-ПАЦИЕНТ-ПРОВИЗОР
«Ничто так не вредит здоровью, как частая смена лекарств» Луций Анней Сенека, римский философ
Помните изречение Авиценны: «Нас трое — врач, больной и болезнь»? Результат лечения зависит от того, кто с кем объединится. Сегодня нас уже четверо: врач, больной, болезнь и провизор. Итог по-прежнему зависит от того, кто чью сторону примет… Увы, многие пациенты вместо того, чтобы принять сторону здоровья, «принимают» только лекарства и при этом даже не консультируются с врачом. 50% россиян лечится ошибочно выбранными препаратами. Не всегда ошибку допускает сам пациент. Большинство лекарств не только продаются, но и назначаются ненадлежащим образом. Зачастую участники тройственного союза, призванные объединиться для победы над болезнью, не учитывают возможности и потребности друг друга. Их взаимодействие складывается из ответов на три важнейших вопроса: что хочет пациент, что должен врач, что может провизор. В реальной жизни нередко возникает конфликт интересов. Начнем с первого вопроса: что хочет пациент? Ответ очевиден: получить качественное лечение и стать здоровым. В соответствии с Федеральным законом N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (далее — ФЗ-323), пациент имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Также он имеет право на выбор врача и выбор медицинской организации, получение консультаций врачей-специалистов, получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья. На практике уровень ответственности граждан — как за собственное здоровье, так и за здоровье своих близких — весьма низок. Очень многие сами «назначают» себе лекарства при отсутствии медицинских показаний. Самолечение в последние годы приобретает размеры катастрофы. Огромное количество ЛС безрецептурного отпуска создает благодатную почву для этого явления. Перейдем ко второму вопросу: что должен врач? Ответ на него можно найти в ст. 70 ФЗ-323. В соответствии с ее положениями лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей. Рекомендуя пациенту лекарственный препарат, медицинское изделие, специализированный продукт лечебного питания или заменитель грудного молока, врач обязан информировать пациента о возможности получения рекомендованного препарата, изделия, продукта или заменителя без взимания платы в соответствии с законодательством РФ. Устанавливая диагноз, врач должен исходить из всестороннего обследования пациента и составленного с использованием медицинских терминов медицинского заключения о его заболевании. В статье 71 указанного Федерального закона приведена Клятва врача. Будущие доктора обязуются «честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека и быть всегда готовыми оказать медицинскую помощь». В реальной жизни врачи оказывают помощь в условиях, не соответствующих общепринятым мировым подходам к диагностике и лечению, и при этом не всегда используют лекарства рационально. Противоречие между ответами на вопросы «что должен врач» и «что врач может в действительности» — одна из причин, подталкивающих пациента к самолечению. По данным DSM Group в 2012 г. объем коммерческого фармацевтического рынка, существующего на деньги пациентов, составил 485,3 млрд руб., государственного госпитального сектора — 151,5 млрд руб., государственного амбулаторного — 132,1 млрд руб. Это неудивительно: соотношение между рецептурными и безрецептурными ЛС лишь в денежном выражении составляет 50 на 50. В пересчете на количество упаковок по рецепту отпускают лишь 29% лекарств. Остальные 71% пациент вправе приобрести по собственному выбору. В 2012 г. средний гражданин РФ расходовал на лекарства безрецептурного отпуска 2426 руб., и только 991 руб. — на рецептурные препараты. Потребление ЛС в минувшем году составило 4,4 млрд упаковок. То есть за год россиянин «съедал» 31 упаковку ЛС. 24 упаковки из этих 31 — без назначения врача. На фармацевтических рынках Европейского Союза доля безрецептурных препаратов существенно ниже. Приведем несколько критериев, действующих в ЕС при определении условий отпуска ЛС: — потенциальная угроза для здоровья потребителя, даже при правильном применении, но без медицинского наблюдения; — частое неправильное применение ЛС, в результате которого возникает прямая или непрямая угроза здоровью потребителя; — содержание в препарате веществ, действие и/или побочные эффекты которых требуют дальнейшего изучения; — парентеральный путь введения.
Все это является основанием для того, чтобы лекарство было отнесено к числу рецептурных. В России отсутствует определенность в критериях отнесения препаратов к рецептурным или безрецептурным даже в рамках одного МНН при одинаковых дозировке, лекарственной форме и пути введения. Препараты одного и того же МНН могут быть как рецептурными, так и безрецептурными. Подобный «порядок» стал возможным, когда в 2011 г. был отменен перечень безрецептурных ЛС. Теперь условия отпуска препарата определяет производитель, а аптечный работник вынужден руководствоваться его рекомендациями. Например, в Государственном реестре лекарственных средств 11 торговых наименований, соответствующих ранитидину, зарегистрированы как лекарства без рецепта, 19 — как препараты рецептурного отпуска. Подобная неопределенность усугубляет последствия самолечения. При этом самолечение может быть и ответственным. По определению ВОЗ, самолечение — это разумное применение самим пациентом ЛС, находящихся в свободной продаже, с целью профилактики или лечения легких расстройств здоровья до оказания профессиональной врачебной помощи. Ответственное самолечение включает в себя самопомощь и самопрофилактику. Самопомощь — это процесс применения ЛП для облегчения состояния при тех или иных недомоганиях, а также при обострении хронического заболевания до оказания первой медицинской помощи. Самопрофилактика — принятие мер по уменьшению риска возникновения заболевания, выявлению симптомов заболевания на начальном этапе для предотвращения дальнейшего развития болезни. Интересна идеология самолечения в Великобритании. Человек сам несет ответственность за свое здоровье. С легкими проявлениями болезни он должен справляться самостоятельно, без посещения врача. При этом пациент должен быть информирован и обеспечен широким ассортиментом препаратов ОТС. Перед тем как отправиться на прием к врачу, необходимо посетить фармацевта. Он даст консультацию по самолечению и рекомендации по обращению за медицинской помощью. Английские фармацевты советуют незамедлительно посетить врача в следующих случаях: — если известное больному недомогание протекает более тяжело или иначе, чем обычно; — если заболевание и его симптомы длятся дольше, чем ожидалось; — если имеющиеся симптомы могут маскировать проявления более серьезного заболевания; — если больной считает, что безрецептурные препараты только облегчают или смягчают симптомы болезни, а для того, чтобы действительно вылечиться, требуется помощь врача. Вот и замечательный ответ на третий вопрос «Что может провизор?» За рубежом фармацевтическая помощь представляет собой направление практической фармации, базирующееся на сотрудничестве врачей, фармацевтов и пациентов для достижения единой цели — выздоровления пациента. Основные принципы современной фармацевтической помощи были сформулированы в 1989 г. учеными Helper и Strand. По их мнению, цель фармацевтической помощи — обеспечение надежности лекарственной терапии для достижения определенного результата, который бы улучшил качество жизни пациента. Отечественная идеология самолечения базируется на других принципах, сформулированных не учеными, а поведением пациентов. 50% россиян предпочитают лечиться самостоятельно, и только в крайнем случае обращаются за медицинской помощью. 30% стараются посещать врача даже при небольшом недомогании, а самолечением занимаются только в случаях, когда нет возможности получить консультацию специалиста. 20% из них никогда не лечились самостоятельно (среди людей пожилого возраста эта цифра выше — 29%). Каковы же основные причины, побуждающие россиян все чаще обращаться к самолечению? 15% прибегают к нему из-за очередей в поликлиниках и нехватки времени. 65% — потому, что «без денег в поликлинику не пойдешь». Еще 20% не доверяют врачам и медицине. При этом пациенты часто не обладают достаточными знаниями о правильном применении ЛС. Аптеки — нарушают правила рецептурного и безрецептурного отпуска. Фармацевты недостаточно квалифицированы, чтобы помочь пациенту в реализации концепции ответственного самолечения. В то же время, по данным профессора Л.С.Страчунского, до 86,4% россиян приобретают без рецептов практически любые антибиотики. Ассортимент домашней аптечки в 1991-2011 гг. увеличился в несколько раз: от 120 до 409 наименований! Делая выбор лекарств при самолечении, 52% пациентов полагаются на консультацию фармацевта, 35% — на информацию из рекламы, 6% — на совет знакомых. Только 7% принимают решение самостоятельно. Вряд ли есть необходимость объяснять, чем опасно безответственное самолечение. По данным ВОЗ, нежелательные реакции на лекарства входят в число 10 главных причин смерти. Они же являются причиной около 20% госпитализаций. Зачастую к побочным эффектам приводит нерациональное и необоснованное применение ЛС (лишь в 13-14% случаев оно оправдано, в 23% — сомнительно, в 63-64% — и вовсе нецелесообразно). Как сказал Мольер, «для того чтобы лечиться, надо быть очень здоровым, так как при этом необходимо переносить не только болезни, но и лекарства». И, как утверждал Сенека, «ничто так не вредит здоровью, как частая смена лекарств». Чтобы лекарственная терапия действительно принесла пользу, врачам следует обращать внимание не только на инструкцию. Важен возраст пациента: пожилым людям часто требуется снижать дозировку — иногда в 1,5-2 раза. Вес больного тоже имеет значение — дозировка рассчитана на человека с массой тела 60-70 кг. «Только доза делает вещество лекарством или ядом», — сказал когда-то Парацельс. Великий врач считал, что все есть яд и все есть лекарство, и действие вещества на организм больного определяется выбранной дозировкой. При интенсивных физических нагрузках ЛС выводятся из организма быстрее. У вегетарианцев снижена скорость биотрансформации препаратов. Курение способствует ускорению метаболизма некоторых ЛС. О лекарственных взаимодействиях, сопутствующих заболеваниях и применении ЛС во время беременности известно достаточно много. Но всегда ли у пациентов есть доступ к этой информации и возможность правильно ее интерпретировать? С учетом того, что пациенты не обладают достаточными знаниями и могут навредить себе, аптекам следует строго соблюдать условия рецептурного отпуска и перестать продавать медицинские справочники и справочники ЛС. Фармацевтам — обращать внимание пациентов на необходимость приема лекарств по инструкции (и никак иначе), и при возможности разъяснять последствия безответственного самолечения. Оказание консультативной помощи в целях обеспечения ответственного самолечения является одной из важнейших функций аптеки. Обязанности врачей, направленные на защиту пациента при лекарственной терапии, определены ст. 74 ФЗ-323. В соответствии с ее положениями, медработники не имеют права принимать от фармпроизводителей, дистрибуторов и аптечных организаций подарки и денежные средства (за исключением вознаграждений за проведение клинических исследований и за научную и педагогическую деятельность) — в т.ч. на оплату развлечений, отдыха, проезда к месту отдыха, а также принимать участие в развлекательных мероприятиях, проводимых за счет средств компаний и их представителей. Также врачи не вправе заключать с компанией или представителем компании соглашения о назначении или рекомендации пациентам ЛС и медицинских изделий и получать образцы лекарственных препаратов, медицинских изделий для вручения пациентам. Врачу запрещено предоставлять пациенту недостоверную, неполную или искаженную информацию об используемых ЛС, о медицинских изделиях, в т.ч. скрывать сведения о наличии в обращении аналогичных ЛС и медицинских изделий. Ему также нельзя принимать представителей фармкомпаний, производителей или продавцов медицинских изделий (за исключение клинических исследований и образовательных мероприятий). Выписывать ЛС и медицинские изделия на бланках, содержащих информацию рекламного характера, а также на рецептурных бланках, на которых заранее напечатано наименование ЛС или медицинского изделия, врач также не имеет права. К фармацевтам и провизорам закон предъявляет аналогичные требования. Фармработники не вправе принимать подарки и денежные средства, в т.ч. на оплату развлечений, отдыха, проезда к месту отдыха, участвовать в развлекательных мероприятиях, проводимых за счет средств компании или ее представителя, получать образцы ЛС и медицинских изделий для вручения населению. Также аптекам и их сотрудникам нельзя заключать соглашения о предложении населению определенных ЛС и медицинских изделий. Строго запрещается предоставлять недостоверную, неполную или искаженную информацию о наличии ЛС, имеющих одинаковое МНН, медицинских изделий, в т.ч. скрывать информацию о наличии ЛС и медицинских изделий, имеющих более низкую цену. На практике нарушение перечисленных требований закона приводит к самолечению со знаком «минус» и негативным результатам применения лекарств — в т.ч. под контролем врача. Есть и еще ряд факторов, подталкивающих пациента к безответственному самолечению. В их числе — отсутствие утвержденных стандартов медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом звене. Стандарты оказания фармацевтической помощи при этом даже не разработаны. Реализацией лекарств чаще занимаются фармацевты, чем провизоры — и у них не всегда достаточно знаний и опыта, чтобы проконсультировать пациента. Иногда из-за дефицита кадров в аптеки вообще привлекают медработников (чаще всего медсестер). Разрешение продажи лекарств в магазинах еще больше обострит ситуацию с самолечением. В Стратегии лекарственного обеспечения населения РФ на период до 2025 г., утвержденной приказом Минздрава России N 66 от 13.02.13, намечены некоторые пути решения обозначенной проблемы: — поддержка и развитие «школ пациентов» и расширение просветительской деятельности в сфере лекарственного обеспечения; — пересмотр и оптимизация условий рецептурного и безрецептурного отпуска ЛС; — создание единой информационно-справочной системы для мед- и фармработников, предоставляющей им сведения о ЛС и методах лечения; — совершенствование образовательных программ и стандартов — не только в высшем, но и в последипломном образовании; — обучение медицинских и фармацевтических специалистов рациональному использованию ЛС. Надеемся, что задачи Стратегии будут успешно реализованы, и тройственный союз «врач — пациент — провизор» сможет все чаще одерживать победы в борьбе за здоровье и его укрепление.
Зав. кафедрой менеджмента и
маркетинга в фармации
ФПК МР РУДН, проф., д.ф.н.
И.В.КОСОВА
Выступление на круглом столе
«В объективе — аптека.
Жила, живет и будет жить»,
«Аптечная сеть России»
(организатор — ААУ «СоюзФарма»),
апрель 2013
Подписано в печать
25.06.2013
23.07.2013
