«Главный врач», 2003, N 4
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ <>
<> Настоящая статья завершает серию из трех статей, в которых последовательно рассматриваются проблемы скрининга, периодических профилактических обследований и, наконец, диспансеризации как преимущественно отечественного явления.
В отличие от скрининга — специального вмешательства, нацеленного на выявление заболеваний в скрытой стадии и их лечение, периодические профилактические обследования (ППО) включают более широкий спектр патологии, но не имеют ясного фокуса и не используют обычно специализированных методов диагностики. Зато ППО интегрированы в систему профилактических мероприятий и выполняют функцию, не входящую в скрининг, — они нацелены также на оценку течения и правильности лечения известных заболеваний. Такого рода ППО не имеют надлежащего теоретического и экспериментального обоснования каждого из своих компонентов, но практикуются в США и некоторых странах Европы. В нашей стране они называются диспансеризация, поскольку исторически связаны с системой специализированных лечебно-профилактических учреждений — диспансеров (туберкулезных, кожно-венерических, психиатрических и др.). Система диспансеров поддерживается в России как заменитель (форма) специализированной помощи. Например, онкологические диспансеры, обычно плохо оборудованные и обустроенные, нередко не предоставляют хирургических вмешательств, а лишь направляют больных для операции в неспециализированные хирургические отделения. Еще чаще диспансеры принимают для последующего наблюдения больных, выявленных и леченных первично в других лечебных учреждениях. Зато диспансеры выполняют функции обеспечения онкологических больных, в том числе лекарственного и социального. Плохо или хорошо — вопрос для отдельного обсуждения. Рассматривая опыт прошлого и перспективы очередного этапа диспансеризации, мы сконцентрируем свое внимание на диспансеризации всего населения и больших его групп, выделенных по возрастному признаку. Мы не будем рассматривать проблемы и успехи спортивных, психоневрологических и прочих специализированных диспансеров, поскольку они имеют мало отношения к диспансеризации всего населения.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Диспансеризацией, или диспансерным наблюдением (ДН), в нашей стране принято называть комплекс мероприятий, который должен проводиться в «лечебно-профилактических учреждениях». В этот комплекс включают: А. Диагностику, в том числе собственно медицинскую диагностику, диагностику сопутствующих состояний при обращении больных и скрининг. Б. Учет больных и наблюдение за ними, включающее поддержание регистров больных, деление больных на группы в соответствии с их нуждаемостью в наблюдении и лечении, лечение таких больных. В. Инициацию мероприятий социальной поддержки больных. Легко видеть, что ДН является всеобъемлющей концепцией, поглощающей не только всю медицинскую деятельность, но также и медико-социальные программы и иногда даже защиту окружающей среды. Не удивительно, что врачи и другие участники процесса пытаются выделить из комплекса ДН то, что его отличает, и что должно быть привнесено в практику для того, чтобы оно соответствовало идеалам ДН, периодически усиленно насаждаемым. В результате врачи обнаруживают в ДН раннюю диагностику в форме скрининга, поскольку все остальное уже присутствует или считается, что присутствует в обычной медицинской практике. Идеологи ДН всегда предупреждают врачей от такой ошибки, поскольку ДН не сводится к скринингу, но все программы ДН, которые знает наша история, увы, начинались и заканчивались именно этим. Впрочем, С.Буренков, как и простые врачи, признавал, что массовые профилактические осмотры являются наиболее конкретным методом внедрения профилактического направления в практику здравоохранения. ДН определяется как комплекс мероприятий, проводимый в «лечебно-профилактических учреждениях», но фактически ДН реализуется в учреждениях первичной медицинской помощи. Лишь при выявлении состояний, требующих специализированной помощи, пациенты выходят за пределы учреждений первичной медицинской помощи. Эффективность комплексных программ особенно трудно исследовать. Опыт испытания программ скрининга — узкоспециальных и относительно дешевых — показывает, что лишь небольшое число программ было испытано во второй половине XX века. Вероятно, данных об эффективности комплексных программ, вроде ДН, никогда не будет получено. Уже дороговизна такого испытания делает проведение его в нашей стране маловероятным. У нас редко испытывались и более простые вмешательства. Помимо стоимости полноценного испытания подавляющим является состав ДН: в диспансеризацию включены элементы, эффективность которых доказана (диагностика, лечение). Соответственно, в контролируемом испытании нельзя людей в контрольной группе лишить этих полезных компонентов. Можно испытывать лишь то, полезность чего не установлена. Однако испытание отдельных компонентов (скрининга, организованного и централизованного учета) означает признание необоснованности усиленно продвигаемой целостной программы ДН, что неприемлемо для ее идеологов. Поэтому ДН продолжает внедряться в жизнь с упорством, достойным лучшего применения.
ОПЫТ
До 1983 года ДН существовало как метод работы, но фактически реализовывалось лишь в узких профессиональных группах. Соответственно, местом преимущественной реализации ДН были медицинские учреждения предприятий. Это объяснялось меньшей нагрузкой на врачей на предприятиях, лучшим их материальным обеспечением, существованием особых программ предотвращения профессиональных заболеваний и предотвращения ухудшения здоровья на рабочем месте. Этот опыт, конечно, не мог быть перенесен на «неорганизованное население» по причине существенных различий между медицинским обслуживанием населения и малых профессиональных групп. Это, тем не менее, было сделано. Высокопоставленные чиновники представляют собой наиболее ценимый системой «человеческий материал», использующий самоназвание «элита». В нашей стране они в продолжение всей советской и послесоветской истории обеспечивались не только специальной «кремлевской» медицинской помощью, но и диспансеризацией. Е.Чазов, руководитель 4-го главного управления МЗ СССР и, соответственно, проводивший диспансеризацию чиновников, став министром здравоохранения СССР, попытался применить этот опыт к населению страны (всеобщая диспансеризация), что было обречено на дорогостоящую неудачу [1; 2]. Программа всеобщего ДН основывалась на благих устремлениях и специфическом опыте нового министра здравоохранения, но она гармонично вписывалась в традицию советского времени — традицию объявления нереализуемых программ. Например, программа предусматривала широкое использование автоматизированных систем. В то время «АСУчивание», или «внедрение автоматических систем управления», было «велением времени», и везде, где к тому были возможности, ЭВМ (слово «компьютер» придет еще через 10 лет и предстоит выяснить, в чем его отличие) использовали для сбора все более детальной информации и предоставления ее для информирования руководства, принимающего управляющие решения. Напомним, что в то время ЭВМ имели размеры с комнату и требовали для своего обслуживания специально обученного персонала. Эти ЭВМ существовали в медицинских учреждениях лишь в НИИ (не во всех). Использование ЭВМ для целей ДН было аналогом котелка на картине очага в каморке папы Карло. За этим холстом открывались перспективы широкого использования ЭВМ для обследования всего населения и анализа данных. Как мы знаем, они остаются открытыми для применения методов анализа данных о состоянии здоровья населения и в настоящее время. Подчеркнем, что к моменту объявления программы всеобщего ДН имелись обширные сведения об эффективности отдельных видов профилактических вмешательств, уже были разработаны национальные рекомендации по профилактическим вмешательствам в США и Канаде, у отечественных ученых также имелись предложения о том, как проводить раннюю диагностику, в том числе «донозологическую» [3]. Все это было проигнорировано, и ведущим способом проведения ППО в рамках всеобщей диспансеризации стали врачебные осмотры с привычными аускультацией, флюорографией, анализом мочи. Неэффективность этих способов скрининга хорошо известна, по крайней мере, с середины XX века. Теоретическое обоснование программы ДН было подстать политическому: в лучших традициях медицинской бюрократии было запланировано снизить долю курящих до таких процентов и долю злоупотребляющих алкоголем до этаких [4]. Как хорошо известно, программа всеобщего ДН не была выполнена. Она и не могла быть выполнена. Конечно, известную роль в этом сыграло отсутствие средств. Но это — странный способ оправдания задним числом, поскольку даже дети, когда родители посылают их в магазин, заранее спрашивают про деньги. Главная причина провала была в том, что ДН замышлялось как политическая демонстрация заботы о людях, на которую выделялось столько средств, сколько необходимо для демонстрации. Никаких предварительных исследований, обосновывающих программу, проведено не было, никаких мощностей для дообследования выявляемых случаев возможной ранней патологии не создано. Для проведения специального диспансерного приема врачей отрывали от обычных обязанностей, и люди, действительно нуждающиеся в помощи, ее не получали, не могли получить анализов и инструментальных исследований. Система, в которой не было свободных коек, а исследования для больных были доступны с трудом, не могла справиться с огромной дополнительной работой. Можно только сожалеть о страданиях, причиненных гражданам, и о бесплодных усилиях врачей и медицинских сестер, отнесшихся к диспансеризации серьезно. Впрочем, опыт работы в те годы позволяет надеяться, что первых, вторых и третьих было не очень много, поскольку советским врачам, как и прочим гражданам, было свойственно несколько скептическое отношение к программам КПСС.
ДЕТСКАЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
В советское время руководители здравоохранения на трибунах и люди в быту с уверенностью говорили, что в СССР детям предоставляется лучшая медицинская помощь, что «под советскою звездою» они здоровы и «молодым — везде у нас дорога». Перестройка открыла людям глаза на правду. Оказалось, что наши дети не получают многих самых необходимых медицинских вмешательств, которые давно стали общедоступными в Европе, а судя по самым разным показателям, здоровье наших детей ничуть не лучше, чем у детей Греции или Португалии. Последние десять лет отмечены новой модой. Организаторы здравоохранения и врачи с трибун взахлеб рассказывают о том, какое плохое здоровье у подрастающего поколения и как быстро оно ухудшается. Примеры — на каждом шагу, почти в каждой газете. Например, агентство «Последние известия» сообщает 18.02.97: «В одном только Искитимском райвоенкомате из 1426 юношей были признаны годными к военной службе лишь 456. Остальные получили отсрочку по состоянию здоровья. За последние 2 года количество больных олигофренией выросло в районе вдвое. Многие призывники отстают в физическом развитии». Подобного рода сообщения создают у читателей впечатление вырождения и гибели нации. В этом контексте получил широкое хождение термин «генофонд», не имеющий в действительности четкого значения. Зато «генофонд» хорошо упоминать, рассказывая о «вырождении» нации. Особенно удачно это звучит в полувековую годовщину «дела врачей». Высокая неонатальная и детская смертность в России является печальным фактом. Вероятно, она еще выше, чем это видится по официальным цифрам. Как известно, в СССР использовали устаревшие критерии живорождения, позволявшие «списывать» смерти у незрелых младенцев как мертворождение. Переход к критериям живорождения, рекомендуемым ВОЗ, в 1993 году был резким, одним из самых драматических событий в череде трансформаций отечественной медицины и общества в целом. В результате естественным образом официальная статистика должна была зарегистрировать резкий прирост неонатальной смертности при снижении частоты мертворождений. Лишь позднее, в многолетней перспективе можно было ожидать снижения неонатальной смертности. Увы, зеркало статистики оказалось кривым. Точнее, почти приличное отражение в нем является результатом уродливой компенсации уродливых деформаций в акушерской и педиатрической практике. К счастью, относительно низкая рождаемость смягчает проблемы оказания медицинской помощи матерям и новорожденным, но не решает их. Винить врачей в возникновении этой ситуации с учетом смертности глупо — они не стали работать хуже, а всего лишь приспособились к бюрократическому беззаконному давлению, которое в последние годы в России привычные к фене парламентарии называют «беспределом». Между тем детская смертность является одним из самых ярких показателей медико-социального неблагополучия страны. Не случайно МЗ РФ год за годом обращал внимание врачей страны, законодателей и правительства к этой проблеме разными средствами. Результатом стало политическое решение о проведении детской «диспансеризации». Был издан Приказ Минздрава России от 15.03.2002 N 81 «О проведении всероссийской диспансеризации детей в 2002 году», утверждающий положение об организации и проведении всероссийской детской «диспансеризации». Главными исполнителями этого мероприятия названы: Управление проблем материнства и детства, Департамент экономического развития здравоохранения, управления финансами и материальными ресурсами совместно с Научно-исследовательским центром здоровья детей МЗ РФ. Пункт 2.1. этого Приказа предписывал в срок до 15.03.02, т.е. до выхода приказа, создать учетную форму по «диспансеризации» детей для последующей машинной обработки. Не удивительно, что форма была одобрена только в апреле [5]. До 01.08.2002 должна была быть разработана программа ввода и обработки данных, а анализ завершен в срок до 31.12.2002 года. Собственно на саму работу с детьми в субъектах РФ отведено было 8 месяцев (с 15.04.02. по 15.12.02), что вызывает недоумение, поскольку анализ данных должен быть завершен через 15 дней после этого.
ПРОЦЕСС
Из содержания Приказа МЗ РФ и из дальнейшего развития событий мы понимаем, что с самого начала под «детской диспансеризацией» понималась внеочередная проверка состояния здоровья детей с целью получения «правильной цифры», отражающей их здоровье. Некая «инвентаризация детей». В программу не закладывались никакие действия и связанные с ними дополнительные расходы на дообследование и лечение выявленных заболеваний. Все должно было быть выполнено имеющимися силами и имеющимися средствами в нереальные сроки. Доказательством является уже форма для заполнения в ходе «диспансеризации», разработанная в очевидной спешке. Даже первые графы вызывают недоумение. Пол предполагалось классифицировать как «М, Ж, интерсекс». Это не было большой новостью. Минздрав уже использовал такую классификацию, когда в 1998 году налаживал учет врожденных аномалий у детей. Откуда это? Тщетно в МКБ-10 искать термин «интерсекс». Его там нет. Там есть Q56 — неопределенность пола и псевдогермафродитизм. Можно предполагать, что таким использованием специального термина предполагалось исключить проблему установления биологического пола у младенцев. Это действительно иногда затруднительно, но установление пола важно! Значит, заранее решено было: мальчик ли, девочка — это его (ее) проблемы, а нам — лишь бы посчитать. Но если не решать даже этой важнейшей проблемы по ходу «диспансеризации», то все превращается в упражнение по «переучету». Именно поэтому предпринятое Минздравом правильнее называть «диспансеризацией» (в кавычках). При проведении «диспансеризации» детей субъекты РФ должны были руководствоваться совместным Приказом МЗ РФ и РАМН от 04.06.01 N 201/51 «О закреплении федеральных округов за научно-исследовательскими институтами акушерско-гинекологического профиля». Этим как бы снималась проблема углубленного обследования, но фактически в указанные сроки ни о какой госпитализации для дообследования не могло быть и речи.
ЧТО ПОЛУЧИЛОСЬ?
Напомним, что укомплектованность педиатрами на участках нашей страны еще ниже, чем участковыми терапевтами. «Детская диспансеризация» должна была быть исполнена руками именно этих людей, безмерно загруженных повседневной работой. Измененный приказ МЗ дошел до регионов в конце мая, до многих — в июне. К этому времени обычные планы педиатров по наблюдению за детьми были частично выполнены. Изменение учетной формы привело к повторным контактам с детьми, их родителями, заполнению новых форм. Сами формы были непонятны даже руководителям педиатрической службы в регионах. Ввиду краткости отпущенных сроков выяснением занимались не очень долго, а родителей, отказавшихся вновь доставлять своих детей на осмотр, не стали долго беспокоить. Таблицы были заполнены (понятно, как) и представлены «наверх». Врачей в этом винить нельзя, поскольку они подошли к реализации безумного проекта так, как это должны были сделать психически здоровые люди, адаптированные к своей малооплачиваемой работе. Единственным итогом «детской диспансеризации» стали компакт-диски со сводными данными о состоянии здоровья детей, точнее — о детях, поскольку значительная часть включенной в формы информации не отражает состояния здоровья. Можно предположить, что НИИ педиатрии в ближайшее время обобщит эти данные, и мы, например, с точностью до 16 знака после запятой узнаем, сколько в стране детей в возрасте 6 лет инфицированы гепатитом В. Каково значение этой информации и подобной ей? Почти никакое. Мы не знаем, насколько она точна. Более того, мы не знаем, насколько она соответствует положению дел во всей стране: вероятно, информация не поступит из части регионов, или поступит уже после того, как данные обобщат по самым дисциплинированным регионам. Наконец, уже через месяц (в январе) эти данные будут отражать состояние на прошлый год. Насколько известно, МЗ не предполагает повторять «детскую диспансеризацию» ежегодно. Значит, «детская диспансеризация» всего лишь дорогостоящий однократный экзерсис? Многие из поставленных вопросов могли бы проясниться, если бы МЗ смог представить какие-нибудь результаты «диспансеризации». Увы, детального обсуждения итогов так и не состоялось, а при подведении итогов за 2002 год МЗ смог представить только те же общие цифры, говорящие, что многие дети имеют хронические заболевания [6]. Эти цифры, конечно же, не имеют никакого смысла. Во-первых, не существует стандартной методики «диспансеризации», поэтому невозможно сравнивать оценки, полученные 5 или 10 лет назад, с теми, что получены сегодня. Значит, нельзя сказать, существуют ли какие-нибудь изменения. Во-вторых, известно, что если осматривать здоровых детей, то среди них обнаруживается много «больных». Специальные исследования показывают, что если привлечь для осмотра достаточно много врачей, то более 80% детей, оказывается, «нуждаются в лечении». Ничтожность результата «диспансеризации» не останавливает МЗ, и выдвинута идея провести еще «диспансеризацию» женщин фертильного возраста. МЗ полагает, что это логично, хотя сторонники равноправия полов, опираясь на данные о суперсмертности русских мужчин, легко могут опровергнуть эту логику.
СКОЛЬКО ЭТО СТОИЛО?
Проведение «диспансеризации» оценивалось в сумму около 11 млрд. руб., во всяком случае, так 20.03.02 сообщила заместитель министра здравоохранения О.Шарапова после заседания Правительства РФ, на котором рассматривался вопрос о мерах по улучшению охраны здоровья детей в России. Сообщалось, что Федеральный Фонд ОМС выделил для этого значительные средства. В марте и апреле 2003 года упоминаются уже только средства ФОМС и всего около 2 млрд. руб., но с формулировкой «направленные в амбулаторно-поликлинические учреждения, участвовавшие в диспансеризации». Если учесть, что участвовали все, а ФОМС и так их обеспечивает, то, возможно, никаких дополнительных средств и не выделялось. Опрошенные нами руководители нескольких региональных органов управления здравоохранением ничего не знали о выделении средств на «детскую диспансеризацию» регионам. Куда же делись деньги? Ответ, возможно, кроется в заявлениях самого Минздрава. Начиная со статистики (по данным МЗ, каждый школьник по окончании 11-го класса имеет по 2-3 заболевания), МЗ продолжает планированием в бюджете 2003 года увеличить объемы финансирования на внедрение высоких технологий в систему педиатрии, в первую очередь, «на специальные виды помощи». Таким образом, вероятно, «всеобщий учет больных» используется только как основание для выделения новых денег нескольким московским педиатрическим НИИ. Финансирование этим высокопрофессиональным учреждениям необходимо, но, без сомнения, здоровье русских детей в основном зависит от первичной медико-санитарной помощи. Между тем педиатрическая помощь продолжает оказываться архаичными способами, и на создание эффективной семейной медицины у Минздрава по-прежнему не достает сил. Вероятно, дело в хорошо известном лоббировании «узких» специалистов. Педиатры хотят сохранить свою «вертикаль власти», что означает для них деньги, влияние, должности. Появление семейного врача может привести к сокращению армии поликлинических педиатров, пульмонологов и других «узких» специалистов, к сокращению специализированной помощи в целом. В борьбе против наступления этого неизбежного будущего им годятся любые средства, даже такие безумные, как «детская диспансеризация». Объявлено, что Минздрав предлагает разработать и утвердить федеральную целевую программу «Здоровый ребенок», а также комплекс мер по улучшению охраны здоровья детей в РФ». Кто-то сочтет, что вреда от еще одной федеральной программы в дополнение к имеющимся не будет. Будет, обязательно будет! Ведь не даст правительство новых (дополнительных) денег, это уже видно по тому, как изменяются бюджеты страны за последние годы. Эти «целевые» программы стране заменили пятилетние планы: все они рассчитываются на пять лет, требуют ежегодного отчета по каждому этапу реализации… Обычно федеральные программы предусматривают проведение значительных по объему мероприятий, которые, впрочем, и без программ должны были делаться. На местах все сводится к обычной вакцинопрофилактике, обеспечению небольшого числа детей из семей, «допущенных к столу», дефицитными лекарственными средствами и, конечно же, — приобретению компьютеров и программного обеспечения для исполнителей программы, чтобы подготовить отчеты. Если сумму федеральных денег, идущих на реализацию программ, после того, как свой кусок получат организаторы программы в центре, разделить на 89 регионов, то суммы получаются совершенно символические. Нет нужды напоминать, что распределение средств между регионами далеко не справедливо. Федеральные деньги, если они вообще доходят до регионов, сначала идут на реализацию региональных программ. Муниципальные программы, в свою очередь, должны встраиваться в областные. И вот тут определить количество потраченных денег никак нельзя. Дело в том, что региональные власти стараются поставить в программы натуральные продукты (медикаменты, материалы, мебель, приборы — по понятным причинам финансового свойства). В результате реализации новой программы, несчастные грошики будут отобраны у других нуждающихся и потрачены на сомнительное дело. Напомним, что на селе 90% школ не имеют отопления, воды и канализации, да просто разваливаются. Федеральное правительство, по существу, отказывается финансировать школы. А ведь там учатся дети, и от бедности и плохих условий жизни у них анемия и болезни. Значит, в результате очередной программы «диспансеризации» кому-то еще не достанется самого необходимого. Учителям — зарплаты, детям — хлеба и учебников, больницам — простыней, и этот список — без конца.
ЧТО ДЕЛАТЬ?
- Совершенствовать оказание медицинской помощи путем развития испытанных форм. Если бы Минздрав России реализовал свои планы развития семейной медицины (врача общей практики) и использовал затраченные для «диспансеризации» средства в этом направлении, вероятно, уже в 2002 году мы имели бы существенный прогресс в качестве медицинской помощи в стране. Возможно, экономия средств, которую обеспечивает практика семейного врача, в отличие от дорогостоящих поликлиник и длительного стационарного лечения, нередко без показаний, позволила бы реализовать такие, безусловно, эффективные и необходимые стране вмешательства, как вакцинацию всех новорожденных против гепатита В и всех стариков от гриппа.
- Создать национальные рекомендации по профилактической медицине, опирающиеся на опыт лучших зарубежных институтов, весь объем научных знаний и учитывающие национальную специфику в полном объеме, начиная от особенностей образа жизни русских людей и их заболеваемости и кончая экономическими ограничениями, которым не видно конца и которые становятся все более тяжкими вследствие реализации программ типа «детской диспансеризации».
- Создать вариант профилактических рекомендаций для пациентов, систематически обновлять его и распространять на казенный счет, не оставляя вопросы профилактики коммерческим изданиям, делающим деньги на рекламе пищевых добавок и продаже услуг по «укреплению здоровья», и активистам «ЗОЖ», систематически вывихивающимся в пропаганду безумных систем, вроде «детки» или «валеологии».
ЛИТЕРАТУРА
- О переходе к ежегодной диспансеризации всего населения страны. Постановление июньского 1983 г. Пленума ЦК КПСС. 1983.
- Временное положение о порядке проведения ежегодной диспансеризации всего населения. Утверждено Приказом МЗ СССР от 31.04.85 N 1026. 1985.
- Вилянский М.П., Кибрик Б.С., Чумаков А.А. и др. Скрининг в массовых профилактических осмотрах: автоматизированная система. — М.: Медицина, 1987.
- Власов В.В. Рецензия на монографию Г.З.Демченковой и М.Л.Полонского «Теоретические и организационные основы диспансеризации населения» — М.: Медицина, 1987. — 287 с. Сов. медицина 1988; 121-122.
- Об утверждении медицинской карты Всероссийской диспансеризации детей. Приказ МЗ РФ от 17.04.2002 N 121. 2002.
- Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 году и задачах по повышению качества медицинской помощи населению. Доклад МЗ РФ 18.03.2003.
В.В.ВЛАСОВ
