«Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи», 2013, N 6
ДИЕТИЧЕСКИЕ СТОЛЫ ПО ПЕВЗНЕРУ ОТМЕНИЛИ: ЧТО ДАЛЬШЕ?
Лечебное питание — важнейшая составляющая качества медицинской помощи при многих заболеваниях. В соответствии со статьей 39 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ «лечебное питание — это питание, обеспечивающее удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и выполняющее профилактические и лечебные задачи».
Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий, включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке. Специализированными продуктами лечебного питания являются пищевые продукты с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом, которые оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма. В течение многих десятилетий диетология ассоциировалась с диетическими столами по Певзнеру, в основе которых лежала концепция группового питания, когда диета разрабатывалась для группы больных с одним заболеванием. При этом работа врачей-диетологов и медсестер диетических сводилась к решению организационных вопросов и контрольным мероприятиям (контролировалось качество и безопасность пищи). А медсестры диетические даже не имели сокращенного рабочего дня, как другие медработники, так как их работа не признавалась клинической. При этом амбулаторной диетологии практически не существовало. Сегодня ситуация в корне изменилась. Диетология, как научное направление и клиническая дисциплина сделала большой шаг вперед в своем развитии, существенно скорректированы принципы организации диетологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях и стационарах. Цель публикации — проинформировать читателя об основных достижениях современной диетологии и новых принципах организации диетологической помощи, сформулированных в ведомственных приказах последних лет.
Современная диетология как клиническая дисциплина и медицинская специальность
Чем современная диетология отличается от диетологии второй половины ХХ века? Во-первых, диетологи узнали много нового о влиянии различных пищевых веществ и пищевых продуктов на функционирование человеческого организма. Пересмотрена роль многих пищевых веществ в питании здоровых и больных. Например, прямо на противоположное изменилось отношение к маргарину: раньше его горячо рекомендовали как заменитель масла, теперь запрещают, как источник вредных жирных транс-кислот, получаемых путем гидрогенезации растительных масел. Изучены новые полезные вещества, играющие важную роль в питании человека. Например, пищевые волокна и омега-3 жирные кислоты. Современная диетология выработала базовые принципы здорового питания, соблюдение которых позволяет снижать риски развития многих заболеваний и преждевременной смерти. Перечислим их: 1. Ешьте разнообразные продукты.
2. Избегайте переедания, когда потребленные калории превышают их расходование. 3. Выбирайте блюда с обилием зерновых продуктов, фруктов и овощей. 4. Выбирайте блюда с низким содержанием жира, насыщенного жира и холестерина. 5. Выбирайте блюда с умеренным содержанием сахара. 6. Избегайте пересаливания и блюд с большим содержанием соды. 7. Если Вы употребляете алкоголь, делайте это умеренно. Диетологам стало ясно, что даже здоровые люди нуждаются в консультировании по питанию, чтобы гарантировать, что их питание не принесет вреда здоровью. Во-вторых, доказано, что помимо болезней, развитие которых прямо связано с нарушениями питания (к примеру, авитаминозы, патология щитовидной железы при дефиците йода и т.п.), существуют также нарушения питания, которые приводят к возникновению так называемых факторов риска, напрямую связанных с развитием ряда хронических неспецифических болезней. Болезни, возникновение которых прямо или опосредованно связано с питанием, называют алиментарно-зависимыми. Часть из этих болезней относят в группе «болезней цивилизации», которые непосредственно связанны с пищевыми дисбалансами (например, ожирение). Большинство алиментарно-зависимых заболеваний относятся к управляемым патологиям. Их возникновение определено очевидными причинами, и стратегия их профилактики имеет практическое выражение. Однако существующие сложности широкого внедрения принципов профилактического питания не позволяют быстро и эффективно решить эту проблему. Для этого требуется не только общегосударственный подход и поддержка, но и наличие знаний и практических навыков здорового питания и образа жизни у каждого человека. Характер питания и его влияние на развитие алиментарно-зависимых болезней, факторы, определяющие пищевой выбор и возможности изменить его изучает эпидемиология питания. В-третьих, выяснено, что значительная часть пациентов, получающих амбулаторную и стационарную помощь, имеют серьезные нарушения пищевого статуса. Одни имеют белково-энергетическую недостаточность, другие страдают от ожирения, являющегося следствием избыточного потребления пищи. Доказана связь эффективности лечения больных с состоянием их пищевого статуса. Так, плохое заживление пролежней является прямым следствием белково-энергетической недостаточности. Ожирение — фактор риска для развития многих болезней (сахарного диабета, ишемической болезни сердца, желчно-каменной болезни и т.д.). Современная диетология владеет методами оценки пищевых дисбалансов и коррекции этих нарушений. В основе коррекции пищевого статуса лежит умение оценить его у каждого пациента. Под пищевым статусом понимают физиологическое состояние организма, обусловленное его питанием. Пищевой статус определяют: соотношением массы тела с возрастом, полом, конституцией человека, биохимическими показателями обмена веществ, наличием признаков алиментарных и алиментарно-обусловленных расстройств и заболеваний. Если при оценке пищевого статуса у больного определен белково-энергетический дефицит, ему дополнительно назначают полноценные белки в виде пищевых продуктов и пищевых добавок. Для оптимизации рационов больных, особенно при госпитализации, разработаны диеты с повышенным содержанием белка. В высокобелковых диетах все шире используются белковые композитные сухие смеси с высоким содержанием легкоусвояемых полноценных белков. Термин «смеси белковые композитные сухие» упоминается в ряде приказов Минздрава РФ, например, приказе от 10.01.2006 N 2, что делает их употребление в лечебных рационах легитимными. В нашей стране такие смеси производят в соответствии с Национальным стандартом ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие». При ожирении, как правило, проводят коррекцию рациона со снижением общего калоража и жиров. В-четвертых, разработаны и широко применяются методы искусственного питания больных. Они необходимы, так как врачи все чаще сталкиваются с проблемой, когда больного не удается адекватно обеспечить пищевыми веществами, используя обычный процесс приема пищи через рот. В этом случае современный врач обязан предложить больному иные, искусственные методы приема пищи, которые помогут решить проблему оптимального пищевого обеспечения организма. «Неспособность врача обеспечить питание больного должна расцениваться, как решение уморить его голодом. Решение, для которого в большинстве случаев было бы трудно подобрать оправдание» — писал известный диетолог Арвид Вретлинд. Искусственная нутриционная поддержка может быть полной, когда все (или основная часть) потребности больного в питании обеспечиваются искусственным путем, либо частичной, в случае если введение нутриентов энтеральным и парентеральным путем является дополнительным по отношению к обычному (пероральному) питанию. Различают два вида искусственного питания: 1) энтеральное питание (ЭП) — вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводятся перорально или через желудочный (внутрикишечный) зонд. Для проведения энтерального питания необходим тот или иной доступ, а также специальные приспособления для введения питательных смесей; 2) парентеральное питание — вид нутритивной поддержки, при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя желудочно-кишечный тракт непосредственно во внутренние среды организма (как правило, в сосудистое русло). Сущность парентерального питания состоит в обеспечении организма всеми необходимыми для нормальной жизнедеятельности субстратами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обмена и кислотно-щелочного равновесия. Как правило, парентеральное питание проводят тяжелым больным. В-пятых, разработаны и совершенствуются продукты лечебного питания нового поколения. Таким образом, современная диетология дает врачам новые клинические возможности и ставит перед ними новые задачи. Так, с помощью медицинских работников, врачей и медсестер: — здоровые должны научиться правилам здорового питания; — обратившиеся за профилактической помощью должны узнать об имеющихся у них факторах риска и научиться основам профилактического питания; — больные, наблюдающиеся с различными заболеваниями, должны научиться правилам соблюдения лечебной диеты; — тяжелые больные и пациенты, которые по разным причинам не могут получать питаться обычным способом, должны получить полноценную пищевую поддержку.
Нормативно-методическое регулирование организации лечебного питания и диетологической помощи
Приказ Минздрава РФ от 05.08.2003 N 330 (ред. от 26.04.2006) «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» В настоящее время организацию лечебного питания в медицинских организациях, имеющих круглосуточные койки и койки дневного пребывания, регулирует приказ Минздрава РФ от 05.08.2003 N 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждения». Это относительно новый приказ, который отражает современные представления о диетологии. В частности, приказом введена новая номенклатура диетических столов (диет): вместо пятнадцати столов теперь применяется стандартная диета, которая имеет несколько вариантов: — основной (заменяет диеты N 1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 13, 14, 15); — с механическим и химическим щажением (заменяет диеты N 1б, 4б, 4в, 5п-1 вариант); — с повышенным количеством белка (высокобелковая диета рекомендована больным с белково-энергетической недостаточностью); — с пониженным количеством белка (для больных с почечной недостаточностью, получавших ранее столы 7а и 7б); — с пониженным содержанием калорий (для больных с ожирением без нарушений пищеварительной системы). В приказе N 330 впервые дана подробная инструкция о проведении энтерального питания. Вопросы парентерального питания в этом приказе не отражены. Им, как правило, занимаются врачи — лечебники отделений (реаниматологи, хирурги и т.п.). Во многих стационарах созданы группы нутриционной поддержки, обслуживающие всех больных, нуждающихся в энтеральном и парентеральном питании. В них помимо врачей могут входить медсестры, специализирующиеся на проведении искусственного питания больных. Приказ содержит Положение об организации деятельности врача-диетолога, Положение об организации деятельности медицинской сестры диетической, Положение о Совете по лечебному питанию лечебно-профилактических учреждений, Инструкцию по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях.
Приказ Минздравсоцразвития России от 24.06.2010 N 474н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология» Систему диетологической помощи регулирует приказ Минздравсоцразвития России от 24.06.2010 N 474н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология». Согласно этому приказу, диетологическая помощь может оказываться в рамках первичной медико-санитарной и специализированной помощи. В рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях эта помощь оказывается на основе взаимодействия участковых врачей-терапевтов, педиатров, общей практики с врачами по гигиене питания и диетологами. При этом участковые врачи выявляют риск развития алиментарно-зависимых заболеваний и их осложнений и при необходимости направляют больных с повышенным риском к врачам-диетологам; они также осуществляют амбулаторное лечение больных с алиментарно-зависимыми заболеваниями в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи с учетом рекомендаций врачей-диетологов. Врачи-диетологи поликлиник осуществляют наблюдение и лечение следующих пациентов: — с избыточной массой тела и ожирением I-III степени;
- с алиментарно-зависимыми заболеваниями;
- страдающих синдромом нарушенного пищеварения и всасывания;
- имеющих нарушения пищевого статуса. В сложных случаях пациентов направляют в специализированные учреждения.
Методические рекомендации «Оказание медицинской помощи взрослому населению по снижению избыточной массы тела» (утв. письмом Минздравсоцразвития РФ от 05.05.2012 N 14-3/10/1-2816) Методические рекомендации содержат описание организации оказания медицинской помощи лицам с избыточной массой тела и ожирением в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). В современных условиях возрастает роль активного сотрудничества медицинских работников и пациентов в вопросах сохранения здоровья населения, обучения здоровому образу жизни, снижения риска неинфекционных заболеваний (НИЗ), улучшения качества и продолжительности жизни. Одним из регламентированных механизмов профилактической работы в ПМСП является организация кабинетов медицинской профилактики с целью коррекции факторов риска НИЗ. Представленный клинико-организационный подход профилактического вмешательства реализуется как на индивидуальном, так и групповом уровне методом профилактического консультирования пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Цель консультирования — сформировать у пациентов здоровое пищевое поведение, ориентированное на снижение негативного влияния на здоровье (первичная профилактика) и риск осложнений при имеющихся НИЗ (вторичная профилактика) избыточной массы тела и ожирения, в основе которых лежат алиментарно-зависимые поведенческие факторы риска: несбалансированное питание, чрезмерное потребление поваренной соли, сахаров, жира, алкоголя и др. Методические рекомендации предназначены для руководителей ПМСП, медико-санитарных частей, здравпунктов, специалистов службы медицинской профилактики (центров, кабинетов/отделений медицинской профилактики), центров здоровья, врачей терапевтов, общей практики.
Заключение
Достижения современной диетологии потребовали коренного пересмотра системы организации лечебного питания и диетологической помощи в нашей стране. К сожалению, долгие годы это клиническое направление переживало период застоя и отстало от других клинических дисциплин. В стране не хватает диетологов-клиницистов и медсестер, владеющих современными нутриционными технологиями. В большинстве ЛПУ не создано организационных предпосылок для развития этого клинического направления. К примеру, в ряде больниц до сих пор ведутся споры, кто должен хранить и готовить энтеральные смеси: пищеблок, аптека или само отделение, где лежит больной. В этих условиях необходима воля первого лица — главного врача, который должен дать процессу необходимый импульс развития.
Врач-диетолог, к.м.н.
М.Т.СИДОРЕНКО
Подписано в печать
26.05.2013
