Определением Верховного Суда РФ от 28.01.2003 N КАС03-14, данное решение оставлено без изменения. Текст документа
ВЕРХОВНЫЙ СУД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РЕШЕНИЕ
от 10 ноября 2002 г. N ГКПИ2002-1027
Именем Российской Федерации
Верховный Суд Российской Федерации в составе:
председательствующего —
судьи Верховного Суда РФ Потапенко С.В., при секретаре Головкиной З.С., с участием прокурора Масаловой Л.Ф.,
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по жалобе Оловянной О.П. о признании недействительными отдельных положений Инструкции о порядке назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них и пункта 4 Инструкции о порядке хранения рецептурных бланков, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее — Минздрав РФ) от 23 августа 1999 г. N 328,
установил:
Оловянная О.П. является предпринимателем без образования юридического лица, осуществляющим в соответствии с лицензией медицинские услуги в виде лечебно — консультативной помощи по специальности терапия на дому у пациентов и экспертизы временной нетрудоспособности. Она обратилась в суд с жалобой о признании недействительными отдельных положений Инструкции о порядке назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них (далее — Инструкция) и пункта 4 Инструкции о порядке хранения рецептурных бланков, утвержденных Приказом Минздрава РФ от 23 августа 1999 г. N 328, ссылаясь на то, что отдельные положения этих нормативных правовых актов исключают ее как лечащего врача из субъектов права оказания неотложной медицинской помощи и назначения льготных рецептов. В частности, Оловянная О.П. просит признать недействительными следующие положения Инструкции: абзац 2 пункта 1.1 в части слов «отделения», «амбулаторно — поликлинического учреждения»; пункт 1.7.1 в части слов «за исключением случаев, указанных в п. 1.7.2 а)-г)»; абзац первый и подпункты а)-г) пункта 1.7.2 полностью; последний абзац пункта 1.7.2 в части слов «и заведующего отделением (ответственного дежурного врача или другого уполномоченного лица)»; пункт 1.7.3 в части слов «Обоснованность назначения лекарственных средств в этих случаях подтверждается ответственным дежурным врачом или другим уполномоченным лицом в медицинских документах больного и заверяется его подписью в срок не позднее 1 суток»; абзац первый пункта 1.8 в части слов «нижеперечисленных» и «по согласованию с врачом — специалистом»; абзацы второй, третий, шестой и последний, а также подпункты а) и б) пункта 1.8 полностью; абзац первый пункта 1.11 в части слов «в соответствии со стандартами лечения, территориальными и аналоговыми формулярами»; пункты 1.11.2, 1.11.3 полностью;
абзац первый пункта 1.12 в части слов «за исключением случаев и препаратов, указанных в п. п. 1.7 и 1.8»; пункт 1.13 полностью;
первый абзац пункта 1.14 полностью;
абзац первый пункта 1.16.2 в части слов «по решению КЭК»; абзац третий подпункта 2.2.4 полностью; абзац третий пункта 2.7 полностью;
пункт 3.1 в части слов «лечащим врачом государственного или муниципального лечебно — профилактического учреждения (далее — поликлиника)»; абзац первый пункта 3.2 в части слова «поликлиники»; пункты 3.2.1, 3.2.2 и 3.2.4 полностью;
пункт 3.3.3 в части слов «работающие по договору с территориальным органом управления здравоохранения и/или фондом обязательного медицинского страхования, и оказывающие медицинскую помощь льготным категориям граждан в рамках программы государственных гарантий»; пункты 3.5.1 и 3.5.2 полностью;
пункт 3.6 полностью;
пункт 3.11 в части слов «руководителя лечебно — профилактического учреждения». Кроме того, Оловянная О.П. просит признать недействительным пункт 4 Инструкции о порядке хранения рецептурных бланков, утвержденной Приказом Минздрава РФ от 23 августа 1999 г., в части слов «и подписью руководителя лечебно — профилактического учреждения». В судебное заседание Оловянная О.П. не явилась. Из направленного в адрес Верховного Суда РФ сообщения следует, что заявительница просит рассмотреть дело в ее отсутствие. Представители Минздрава РФ Савинов А.С. и Юрьев А.С. с предъявленным требованием не согласились и просили об оставлении жалобы Оловянной О.П. без удовлетворения. Представитель Министерства юстиции РФ (далее — Минюст РФ) Ахвердиева Л.Р. жалобу Оловянной О.П. не признала, также просила оставить ее без удовлетворения. Представитель Министерства внутренних дел РФ в суд не явился, в отзыве на жалобу Оловянной О.П. начальника службы Главного управления по борьбе с незаконным оборотом наркотиков Службы криминальной милиции МВД РФ отмечается, что положения оспариваемой Инструкции, исключающие возможность назначения частнопрактикующими врачами наркотических средств и психотропных веществ, а также выписывания рецептов на них, не противоречат Федеральному закону от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах». Выслушав объяснения представителей Минздрава РФ и Минюста РФ, исследовав материалы дела и заслушав заключение прокурора Генеральной прокуратуры РФ Масаловой Л.Ф., полагавшей отказать в удовлетворении жалобы, Верховный Суд Российской Федерации не находит оснований для удовлетворения жалобы Оловянной О.П. Согласно ст. 13 ГК РФ ненормативный акт государственного органа или органа местного самоуправления, а в случаях, предусмотренных законом, также нормативный акт, не соответствующие закону или иным правовым актам и нарушающие гражданские права и охраняемые законом интересы гражданина или юридического лица, могут быть признаны судом недействительными. В силу ст. 56 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (с изменениями от 2 марта 1998 г., 20 декабря 1999 г., 2 декабря 2000 г.) частная медицинская практика — это оказание медицинских услуг медицинскими работниками вне учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения за счет личных средств граждан или за счет средств предприятий, учреждений и организаций, в том числе страховых медицинских организаций, в соответствии с заключенными договорами. Исходя из этого, суд в порядке нормоконтроля вправе проверить оспариваемые инструкции только в части, относящейся к частной медицинской практике и к частнопрактикующим врачам, поскольку только такие положения могут нарушать права или охраняемые законом интересы заявительницы как частнопрактикующего врача. Поскольку отдельные оспариваемые заявительницей положения Инструкции о порядке назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них регламентируют только деятельность лечебно — профилактических учреждений и не упоминают частнопрактикующих врачей, то Оловянная О.П. в ряде случаев требует по существу дополнить Инструкцию указанием на то, что те или иные ее положения распространяются и на частнопрактикующих врачей. Однако суд не может согласиться с такой позицией заявительницы, поскольку в силу конституционного принципа разделения властей (ст. 10 Конституции РФ) суд не может обязать орган, издавший нормативный правовой акт, дополнить или изменить этот акт. Суд вправе лишь по жалобе заинтересованных лиц проверить соответствие такого акта федеральному законодательству. В частности, Оловянная О.П. просит признать недействительным второй абзац п. 1.1 Инструкции в части слов «амбулаторно — поликлинического учреждения». В этом пункте записано: «Назначение лекарственных средств при амбулаторном и стационарном лечении в лечебно — профилактическом учреждении (медицинской организации), независимо от организационно — правовой формы, производится врачом, непосредственно осуществляющим ведение больного (далее — лечащий врач), в том числе частнопрактикующим, имеющим лицензию на медицинскую деятельность, выданную в установленном порядке. При оказании скорой и неотложной медицинской помощи лекарственные средства назначаются врачом выездной бригады скорой медицинской помощи или врачом отделения неотложной помощи (помощи на дому) амбулаторно — поликлинического учреждения». Согласно абзацу первому статьи 39 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан скорая медицинская помощь осуществляется безотлагательно лечебно — профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу. Это свидетельствует о том, что лица, занимающиеся частной медицинской практикой (как медицинские работники), могут оказывать скорую (неотложную) медицинскую помощь. Однако обжалуемый абзац пункта 1.1 Инструкции данному положению не противоречит, поскольку в нем речь идет об оказании скорой и неотложной медицинской помощи амбулаторно — поликлиническими учреждениями. Деятельность частнопрактикующих врачей эта норма Инструкции не регулирует, поэтому отсутствуют основания для удовлетворения требований Оловянной О.П. в названной части. Заявительница просит признать недействительными пункт 1.7.1 в части слов «за исключением случаев, указанных в п. 1.7.2 а)-г)» и абзац первый и подпункты а)-г) пункта 1.7.2 полностью. Эти положения изложены в Инструкции в следующей редакции: «1.7.1. Назначение лекарственных средств, в том числе рекомендованных врачами — консультантами, производится единолично лечащим врачом, за исключением случаев, указанных в п. 1.7.2 а)-г). 1.7.2. Согласование с заведующим отделением, а в экстренных случаях — с ответственным дежурным врачом или другим лицом, уполномоченным приказом главного врача лечебно — профилактического учреждения, а также с клиническим фармакологом необходимо в случаях: а) одномоментного назначения пяти и более лекарственных препаратов одному больному; б) назначения наркотических средств, психотропных, сильнодействующих и ядовитых веществ, анаболических гормонов, а также дорогостоящих лекарственных средств, стоимость которых на 1 курс лечения превышает четыре минимальных размера оплаты труда; в) необходимости назначения лекарственных препаратов согласно аналоговым формулярам в связи с отсутствием в лечебно — профилактическом учреждении лекарственных средств, входящих в территориальный формуляр; г) необходимости назначения лекарственных средств сверх территориального формуляра при нетипичном течении болезни, наличии осложнений основного заболевания и/или сочетанных заболеваний, при назначении опасных комбинаций лекарственных средств, а также при непереносимости лекарственных средств, входящих в территориальный формуляр. Назначение лекарственных средств в случаях, указанных в пп. а)-г), фиксируется в медицинских документах больного и заверяется подписью лечащего врача (дежурного врача) и заведующего отделением (ответственного дежурного врача или другого уполномоченного лица)». Суд считает, что нет оснований для удовлетворения требований Оловянной О.П. в части вышеприведенных норм, поскольку ими определен порядок назначения лекарственных средств и выписывания рецептов лечащими врачами лечебно — профилактических учреждений, к которым заявительница как частнопрактикующий врач не относится. Оловянная О.П. просит признать недействительным пункт 1.7.3 в части слов «Обоснованность назначения лекарственных средств в этих случаях подтверждается ответственным дежурным врачом или другим уполномоченным лицом в медицинских документах больного и заверяется его подписью в срок не позднее 1 суток». Согласно п. 1.7.3 Инструкции послеоперационным больным, а также при оказании экстренной медицинской помощи больным с болевым и иным шоком (кардиогенным, гемотрансфузионным и пр.), анурией и другими остро развившимися состояниями назначение лекарственных средств в случаях, указанных в п. 1.7.2, осуществляется врачом единолично. Обоснованность назначения лекарственных средств в этих случаях подтверждается ответственным дежурным врачом или другим уполномоченным лицом в медицинских документах больного и заверяется его подписью в срок не позднее 1 суток. Этот пункт также относится к лечащим врачам лечебно — профилактических учреждений, а потому права и законные интересы Оловянной О.П. не нарушает, поэтому отсутствуют основания для удовлетворения ее требований в данной части. Оловянная О.П. просит признать недействительными абзац первый пункта 1.8 Инструкции в части слов «нижеперечисленных» и «по согласованию с врачом — специалистом», а также абзацы второй, третий, шестой и последний, а также подпункты а) и б) пункта 1.8 полностью. Согласно п. 1.8 Инструкции назначение нижеперечисленных специальных лекарственных препаратов больному, находящемуся в неспециализированном стационаре/отделении, осуществляется только лечащим врачом по согласованию с врачом — специалистом, о чем делается соответствующая запись в истории болезни: — иммунодепрессантов — гематологом и/или онкологом (после пересадки костного мозга); трансплантологом (после пересадки органов и тканей); ревматологом и иными специалистами; — иммуностимуляторов — иммунологом (больным СПИД или другими тяжелыми нарушениями иммунитета); — противоопухолевых — гематологом и/или онкологом; — противотуберкулезных — фтизиатром;
— противодиабетических (больным сахарным диабетом) и прочих лекарственных средств, влияющих на эндокринную систему, — эндокринологом, за исключением случаев: а) одномоментного внутривенного или внутриартериального введения лекарственных средств, содержащих более 10 г глюкозы в пересчете на чистую глюкозу, когда назначение инсулина производится по согласованию с заведующим отделением, врачом отделения интенсивной терапии или реаниматологом, в экстренных случаях — ответственным дежурным; б) назначения кортикостероидов больным с острой сосудистой/сердечно — сосудистой недостаточностью различного генеза, если доза вводимого препарата не превышает курсовую терапевтическую дозу. Назначение кортикостероидов, входящих в традиционные схемы химиотерапевтического лечения онкологических/гематологических больных, больных, страдающих ревматологическими заболеваниями и т.п., осуществляется по согласованию с соответствующим врачом — специалистом. Поскольку п. 1.8 Инструкции касается лечения больных, находящихся на стационарном лечении, то он к частнопрактикующему врачу Оловянной О.П. никак не относится, поскольку она в соответствии с лицензией вправе осуществлять только амбулаторное лечение. Поэтому основания для удовлетворения ее требований в названной части отсутствуют. Оловянная О.П. просит признать недействительными абзац первый пункта 1.11 Инструкции в части слов «в соответствии со стандартами лечения, территориальными и аналоговыми формулярами», а также пункты 1.11.2, 1.11.3 Инструкции полностью, ссылаясь на то, что в компетенцию Минздрава не входит принятие обязательных для врача стандартов лечения, полагает, что она как лечащий врач не обязана точно знать розничные цены на лекарства. Согласно п. 1.11 Инструкции лекарственные средства амбулаторным больным назначаются непосредственно лечащим врачом в соответствии со стандартами лечения, территориальными и аналоговыми формулярами. При этом назначение лекарственных средств: 1.11.1. лицам, в соответствии с законодательством Российской Федерации имеющим право на обеспечение при амбулаторном лечении лекарственными средствами бесплатно или с 50-процентной скидкой со стоимости (далее — льготные категории граждан), осуществляется в соответствии с разделом III настоящей Инструкции; 1.11.2. поименованных в п. 1.8, производится по рекомендации или по согласованию с врачом — специалистом; 1.11.3. стоимость которых (на курс лечения в случаях острых заболеваний и/или на 1 месяц лечения хронических заболеваний при необходимости проведения постоянной/длительной поддерживающей терапии) превосходит четыре минимальных размера оплаты труда, согласуется с больным. Согласно подпункту 11 пункта 5 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.04.2002 N 284, одной из основных задач Минздрава РФ является разработка в пределах его компетенции нормативов и стандартов в сфере здравоохранения, контроль за их соблюдением. В соответствии с абзацем пятым подпункта «а» пункта 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 09.11.2001 N 782 «О государственном регулировании цен на лекарственные средства» Минздраву РФ поручено для осуществления государственного регулирования процесса ценообразования в отношении жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств осуществлять публикацию цен на лекарственные средства. Таким образом, вышеназванные оспариваемые Оловянной О.П. нормы Инструкции приняты Минздравом РФ в пределах своей компетенции. Поскольку перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (базовый формуляр), являющийся составной частью минимального ассортимента лекарственных средств, утверждается Министерством здравоохранения РФ, то территориальный формуляр, в рамках которого лечащий врач самостоятельно вправе выписывать льготные рецепты на лекарственные средства, не может быть составлен по номенклатуре менее формуляра, утвержденного Минздравом России в качестве базового. В частности, Приказом от 26 января 2000 г. N 30 Министерство здравоохранения РФ утвердило Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, указав в п. 4.1 этого Приказа на то, что ассортимент лекарственных средств должен быть не менее данного Перечня. Исходя из этого, у суда нет оснований для удовлетворения требований Оловянной О.П. о признании недействительными абзаца первого пункта 1.11 Инструкции в части слов «в соответствии со стандартами лечения, территориальными и аналоговыми формулярами», а также пунктов 1.11.2, 1.11.3 Инструкции. Оловянная просит признать недействительным абзац первый пункта 1.12 Инструкции в части слов «за исключением случаев и препаратов, указанных в п. п. 1.7 и 1.8». Согласно п. 1.12 Инструкции право самостоятельно назначать лекарственные средства согласно стандартам и в рамках территориального формуляра, за исключением случаев и препаратов, указанных в п. п. 1.7 и 1.8, имеют: 1.12.1. фельдшер и/или акушерка ФАП, ведущие самостоятельный прием больных, в случаях типичного (неосложненного) течения заболевания; 1.12.2. при острых заболеваниях, отравлениях, травмах и других острых состояниях больного — фельдшер выездной фельдшерской бригады скорой медицинской помощи, а в случаях, указанных в пп. 1.7.2 а)-б), — по согласованию с ответственным дежурным врачом станции (подстанции, отделения) скорой помощи; 1.12.3. акушерки родильных домов (отделений), не укомплектованных врачебным персоналом, — пациенткам этих учреждений по профилю деятельности, а также при острых заболеваниях и несчастных случаях с пациентками в период нахождения в стационаре с последующим направлением к врачу; 1.12.4. по профилю деятельности — зубным врачом, ведущим самостоятельный амбулаторный прием пациентов. Поскольку частнопрактикующие врачи в п. 1.12 Инструкции вообще не упоминаются, их прав и законных интересов эта норма не нарушает, поэтому у суда нет оснований для удовлетворения требований заявительницы в данной части. Оловянная О.П. просит признать недействительным п. 1.7.2 б) Инструкции о порядке назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них, в том числе и в части назначения наркотических средств и психотропных веществ; абзац третий п. 2.2.4, запрещающий выписывать рецепты на наркотические средства и психотропные вещества частнопрактикующим врачам; абзац третий п. 2.7, устанавливающий, что рецепт на наркотическое средство и психотропное вещество списка 2 подписывается главным врачом поликлиники или его заместителем, или заведующим отделением, которые несут ответственность за назначение наркотических средств и психотропных веществ, и заверяется круглой печатью поликлиники; п. 3.5.2, где установлено, что выписывание льготных рецептов на наркотические средства производится лечащим врачом на основании рекомендации врача — специалиста; п. 3.11, где установлено, что для прикрепления больного к аптеке по месту жительства на обеспечение его наркотическими средствами оформляется письменное распоряжение руководителя лечебно — профилактического учреждения, которое обновляется ежемесячно. Требования заявительницы в названной части не могут быть удовлетворены, поскольку приведенные нормы Инструкции о порядке назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них соответствуют требованиям Федерального закона от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (с изменениями от 25 июля 2002 г.), установившего правовые основы государственной политики в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и в области противодействия их незаконному обороту в целях охраны здоровья граждан, государственной и общественной безопасности. Согласно ст. 4 этого Закона одним из принципов государственной политики в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и в области противодействия их незаконному обороту является государственная монополия на основные виды деятельности, связанные с оборотом наркотических средств, психотропных веществ. Как указано в п. 3 ст. 25 Федерального закона от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (с изменениями от 25 июля 2002 г.), порядок отпуска наркотических средств и психотропных веществ физическим лицам устанавливается федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения по согласованию с федеральным органом исполнительной власти в области внутренних дел, что и сделано оспариваемой Оловянной О.П. Инструкцией о порядке назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них. В силу п. 1 ст. 31 Федерального закона от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (с изменениями от 25 июля 2002 г.) в медицинских целях могут использоваться наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки 2 и 3. Пунктом 4 этой же статьи не допускается использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки 2 и 3 в медицинской деятельности частнопрактикующих врачей. Исходя из этого, нормы названной Инструкции не нарушают прав и законных интересов Оловянной О.П. как частнопрактикующего врача, поскольку ей федеральным законом запрещено использовать наркотические средства и психотропные вещества в своей медицинской деятельности. Ряд требований Оловянной О.Н. связан с отдельными положениями Инструкции, регламентирующими порядок назначения лекарственных препаратов и выписывания рецептов льготным категориям граждан. В частности, Оловянная О.П. просит признать недействительным п. 1.13 Инструкции, согласно которому назначение лекарственных препаратов в случаях, указанных в пп. 1.7.2 а)-б), льготным категориям граждан производится только по решению КЭК. Оловянная О.П. просит признать недействительным пункт 3.1 Инструкции в части слов «лечащим врачом государственного или муниципального лечебно — профилактического учреждения (далее — поликлиника)». Согласно этому пункту рецепты на лекарственные средства для получения в аптеках бесплатно или с 50-процентной скидкой в их оплате (далее — на льготной основе) выписываются только при амбулаторном лечении гражданам, имеющим такое право в соответствии с законодательством Российской Федерации, лечащим врачом государственного или муниципального лечебно — профилактического учреждения (далее — поликлиника). Оловянная О.П. просит признать недействительными абзац первый пункта 3.2 Инструкции в части слова «поликлиники» и пункты 3.2.1, 3.2.2 и 3.2.4 Инструкции полностью. Согласно п. 3.2 Инструкции самостоятельно лечащим врачом поликлиники выписываются льготные рецепты на лекарственные средства в соответствии со стандартами и в рамках территориального формуляра, за исключением случаев назначения: 3.2.1. лекарственных средств одному больному одномоментно пяти и более или свыше десяти в течение одного месяца; 3.2.2. дорогостоящих лекарственных средств, стоимость которых превышает четыре минимальных размера оплаты труда, а также наркотических средств, психотропных, сильнодействующих и ядовитых веществ, анаболических гормонов; 3.2.3. лекарственных препаратов согласно формулярам аналоговой замены в случаях нетипичного течения болезни, при наличии осложнений основного заболевания и/или сочетанных заболеваний, при назначении опасных комбинаций лекарственных средств, а также при непереносимости или отсутствии в аптеке лекарственных средств, входящих в территориальный формуляр; 3.2.4. специальных лекарственных препаратов: иммуномодуляторов, противоопухолевых, противотуберкулезных, противодиабетических и других лекарственных средств, влияющих на деятельность эндокринной системы. Оловянная О.П. просит признать недействительным пункт 3.3.3 Инструкции в части слов «работающие по договору с территориальным органом управления здравоохранения и/или фондом обязательного медицинского страхования и оказывающие медицинскую помощь льготным категориям граждан в рамках программы государственных гарантий». Согласно п. 3.3 Инструкции право самостоятельно выписывать рецепты для получения в аптеке лекарственных средств на льготных условиях в порядке, установленном п. 3.2, имеют также: 3.3.1. в пределах своей компетенции врачи, работающие в поликлинике по совместительству; 3.3.2. врачи ведомственных поликлиник федерального (субъекта Федерации) подчинения: — категориям граждан, имеющим льготный статус по профессиональному признаку, расходы на бесплатное лекарственное обеспечение которых, в соответствии с законодательством Российской Федерации, покрываются за счет средств федерального бюджета (военнослужащие и ветераны военной службы, судьи, в том числе вышедшие в отставку, и члены их семей, работники органов и учреждений прокуратуры, в том числе вышедшие на пенсию, и члены их семей, сотрудники органов внутренних дел и налоговой полиции и другие); — иным льготным категориям граждан, расходы на бесплатное лекарственное обеспечение которых, в соответствии с законодательством Российской Федерации, покрываются за счет средств бюджетов различных уровней и обязательного медицинского страхования — по согласованию и в порядке, определяемом органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации, если в бюджетах соответствующих министерств и ведомств не выделены финансовые средства на эти цели; 3.3.3. частнопрактикующие врачи, работающие по договору с территориальным органом управления здравоохранением и/или фондом обязательного медицинского страхования и оказывающие медицинскую помощь льготным категориям граждан в рамках программы госгарантий. Оловянная просит признать недействительными пункты 3.5.1 и 3.5.2 Инструкции полностью. Согласно п. 3.5 Инструкции выписывание льготных рецептов: 3.5.1 осуществляется лечащим врачом только по решению КЭК поликлиники: — на дорогостоящие лекарственные препараты, стоимость которых (на курс лечения в случаях острых заболеваний и/или на 1 месяц лечения хронических заболеваний при необходимости проведения постоянной/длительной поддерживающей терапии) превосходит четыре минимальных размера оплаты труда, — на психотропные, сильнодействующие и ядовитые вещества, анаболические гормоны, — на наркотические средства больным, не страдающим онкологическим/гематологическим заболеванием, — в случаях, указанных в п. п. 3.2.1 и 3.2.3 настоящей Инструкции; 3.5.2. производится лечащим врачом на основании рекомендации врача — специалиста на: — наркотические средства и противоопухолевые препараты (онкологическим/гематологическим больным) — онколога и/или гематолога; — иммуномодуляторы — гематолога и/или онколога (после проведения лучевой и/или химиотерапии, пересадки костного мозга), иммунолога (больным СПИД или другими тяжелыми нарушениями иммунитета), трансплантолога (после пересадки органов и тканей), ревматолога и иных специалистов; — противотуберкулезные — фтизиатра;
— противодиабетические (больным сахарным диабетом) и прочие лекарственные средства, влияющие на эндокринную систему, — эндокринолога, в порядке, определенном п. 1.8. При отсутствии указанных специалистов выписывание льготных рецептов в этих случаях производится лечащим врачом по решению КЭК поликлиники. Оловянная О.П. просит признать недействительным п. 3.6 Инструкции, согласно которому не допускается выписывание льготных рецептов врачами стационаров, а также врачами поликлиник в период нахождения больных на стационарном лечении в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 08.04.99 N 393 «О гарантированном обеспечении граждан жизненно необходимыми и важнейшими лекарственными средствами, а также о некоторых условиях льготного обеспечения граждан лекарственными средствами». Частнопрактикующим врачам запрещается выписывать рецепты для получения лекарственных средств на льготных условиях, за исключением случаев, указанных в п. 3.3.3. Суд считает, что обжалуемыми пунктами определен порядок назначения лекарственных средств и порядок выписывания рецептов на льготных условиях в соответствующих учреждениях здравоохранения, который не затрагивает деятельность частнопрактикующих врачей. Федеральный закон уполномочил Правительство РФ устанавливать порядок социальной защиты граждан Российской Федерации, льготного или бесплатного обеспечения отдельных категорий граждан РФ лекарственными средствами (ст. 6 Федерального закона «О лекарственных средствах»). Во исполнение ст. 32 Федерального закона «О лекарственных средствах», а также в целях упорядочения льготного обеспечения граждан лекарственными средствами и рационального использования государственных ассигнований, направляемых на эти цели, Правительство РФ 8 апреля 1999 г. приняло Постановление N 393 «О гарантированном обеспечении граждан жизненно необходимыми и важнейшими лекарственными средствами, а также о некоторых условиях льготного обеспечения граждан лекарственными средствами», которым: 1. Министерство здравоохранения РФ обязано: а) разработать и утвердить по согласованию с Министерством экономики РФ и Министерством финансов РФ минимальный ассортимент лекарственных средств, необходимых для оказания медицинской помощи, наличие которого обязательно для аптечных учреждений, предусмотрев в нем в качестве составной части перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств; б) осуществлять с участием органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации меры по контролю за наличием в аптечных учреждениях минимального ассортимента лекарственных средств, необходимых для оказания медицинской помощи; в) разработать и утвердить:
порядок выписки рецептов на лекарственные средства гражданам, обратившимся за медицинской помощью в амбулаторно — поликлиническое учреждение независимо от его организационно — правовой формы, имея в виду, что назначение лекарственных средств, норма их отпуска и выписка рецептов осуществляются лечащим врачом, исходя из тяжести, характера заболевания и стандартов его диагностики и лечения; порядок отпуска лекарственных средств в аптечных учреждениях, предусмотрев в нем правила замены лекарственного средства, на которое выписан рецепт, в случае его отсутствия. 2. Льготным категориям граждан, имеющих право при амбулаторном лечении на бесплатное обеспечение лекарственными средствами или на 50-процентную скидку в их оплате, рецепты выписываются: — на лекарственные средства, входящие в минимальный ассортимент лекарственных средств, необходимых для оказания медицинской помощи — единолично лечащим врачом…; — на лекарственные средства, не входящие в минимальный ассортимент, а также на наркотические, психотропные, сильнодействующие средства, специальные лекарственные средства (противоопухолевые, противотуберкулезные, противодиабетические, иммунодепрессанты) — лечащим врачом на основании решения клинико — экспертной комиссии поликлинического учреждения или врачами соответствующих специализированных лечебно — профилактических учреждений (диспансеров). В отдельных случаях, связанных с необходимостью предоставления срочной медицинской помощи, назначение лекарственных средств и выписка рецептов возможны единолично лечащим врачом без предварительного согласования с клинико — экспертной комиссией поликлинического учреждения. Таким образом, что обжалуемыми пунктами Инструкции определен порядок назначения лекарственных средств и порядок выписывания рецептов на льготных условиях исключительно для лечащих врачей соответствующих учреждений здравоохранения, который не затрагивает деятельность частнопрактикующих врачей. Что же касается заключения частнопрактикующими врачами договоров с территориальным органом управления здравоохранением и/или фондом обязательного медицинского страхования (пункт 3.3.3 Инструкции) и, как следствие, предоставления им права выписывать льготные рецепты, то данная норма основывается на том, что медицинская помощь в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.09.1998 N 1096, оказывается за счет средств бюджетов всех уровней, а также средств обязательного медицинского страхования (абзац первый раздела 1 Программы). Оловянная О.П. просит признать недействительным пункт 4 Инструкции о порядке хранения рецептурных бланков, утвержденной Приказом Минздрава РФ от 23 августа 1999 г., в части слов «и подписью руководителя лечебно — профилактического учреждения», не приведя при этом в своей жалобе каких-либо доводов в обоснование заявленного требования. В пункте 4 названной Инструкции записано, что учет рецептурных бланков по видам ведется в специальной книге учета по форме, установленной Минздравом России. Страницы книги должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены печатью и подписью руководителя лечебно — профилактического учреждения. Суд считает, что эта норма никак не нарушает гражданских прав и законных интересов Оловянной О.П. как частнопрактикующего врача, поскольку слова «и подписью руководителя лечебно — профилактического учреждения» относятся исключительно к книгам учета рецептурных бланков, ведущимся в лечебно — профилактических учреждениях, и к частнопрактикующим врачам отношения не имеют. Согласно п. 3 ст. 55 Конституции Российской Федерации права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства. Исходя из этого, доводы заявительницы о том, что ее права и законные интересы как частнопрактикующего врача незаконно ограничены оспариваемыми Инструкциями, не нашли подтверждения в судебном заседании, поскольку отдельные ограничения, касающиеся частнопрактикующих врачей, основаны исключительно на требованиях федерального закона, направленного на защиту здоровья граждан. Таким образом, ни одно из заявленных Оловянной О.П. требований нельзя признать обоснованным, вследствие чего ее жалоба подлежит оставлению без удовлетворения. На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 191-197 и 239.7 ГПК РСФСР, Верховный Суд Российской Федерации
решил:
В удовлетворении жалобы Оловянной О.П. о признании недействительными отдельных положений Инструкции о порядке назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них и пункта 4 Инструкции о порядке хранения рецептурных бланков, утвержденных Приказом Минздрава РФ от 23 августа 1999 г. N 328, отказать. Настоящее решение может быть обжаловано в Кассационную коллегию Верховного Суда РФ в течение 10 дней со дня его вынесения в окончательной форме.
Утверждаю
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Российской Федерации
А.И.ВЯЛКОВ
4 ноября 2002 г.
ОРГАНИЗАЦИЯ СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
N 2002/106
В методических рекомендациях проанализированы основные показатели деятельности стационарозамещающих форм (СЗФ) медицинской помощи в Российской Федерации за 1990-2001 г.г. Даны ориентировочные нормативы потребности в койках СЗФ. Представлен положительный опыт работы дневных стационаров (ДС) и стационаров на дому (СД). Даны технологии лечения больных в ДС на базе амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений, нормы нагрузки врача, экономический эффект от организации ДС и СД. Представлены рекомендации по организации работы СЗФ. Методические рекомендации предназначены для организаторов здравоохранения, практических врачей и преподавателей ВУЗов.
Методические рекомендации подготовили в ЦНИИОИЗ МЗ РФ: д.м.н., проф., чл.-корр. РАМН В.И.Стародубов, д.м.н., проф. Р.А.Хальфин, д.м.н., проф. Ю.В.Михайлова, д.м.н., проф. А.А.Калининская, д.м.н. Ю.А.Коротков, к.м.н. С.И.Шляфер, к.м.н. Э.К.Матвеев, к.м.н. А.В.Гречко, Р.И.Девишев, к.м.н. Т.А.Сибурина, Г.Н.Барскова, к.м.н. Е.В.Днепрова, В.К.Дзугаев, д.м.н. Н.А.Кравченко, к.м.н. Т.В.Кузнецова, к.м.н. О.В.Андреева (г. Москва). При участии: к.м.н. А.Н.Злобина (г. Тверь), к.м.н. С.И.Кузнецова, Л.А.Бальзамовой, Т.Н.Тарасовой (г. Самара), к.м.н. И.Г.Глотовой, к.м.н. В.В.Кривецкого (г. Белгород), В.К.Попович, В.И.Назарова (Республика Саха (Якутия)).
ВВЕДЕНИЕ
Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.1997 г. N 1387, одним из основных направлений повышения эффективности использования коечного фонда определено внедрение малозатратных технологий и развитие стационарозамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению, перераспределение части ее объемов из стационарного сектора в амбулаторный. Программой государственных гарантий предусматривалось уменьшение почти на 20% объема стационарной помощи за счет развития стационарозамещающих форм, а также планировался рост доли расходов государства на амбулаторно-поликлиническую помощь. Анализ реализации Программы государственных гарантий показал, что диспропорции объемов медицинской помощи на разных этапах ее оказания сохраняются, а развитие стационарозамещающих форм организации медицинской помощи осуществляется очень медленно. Система здравоохранения продолжает развиваться по экстенсивному пути. При разработке территориальных программ государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью во многих субъектах Российской Федерации не планируется проведение эффективных мер по установлению оптимальных пропорций между объемами оказываемой медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапе, установлению баланса между уровнями потребления населением ресурсов здравоохранения и имеющимися ограниченными экономическими возможностями. Одним из путей повышения экономической эффективности системы здравоохранения и более экономичного использования больничных ресурсов является развитие стационарозамещающих форм медицинской помощи (дневных стационаров на базе амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений, стационаров на дому). Однако слабая управленческая и финансовая интеграция медицинских учреждений, отсутствие стратегического анализа и координации в деятельности амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений, слабость системы анализа эффективности использования ресурсов, экономических стимулов создают неблагоприятную почву для развития ресурсосберегающих технологий. Руководители органов и учреждений здравоохранения не заинтересованы в сокращении мощности возглавляемых ими больниц или поликлиник, так как от этого зависит категория учреждения, а соответственно, и величина заработной платы главного врача и его заместителей, что определено приказом МЗ РФ N 377 от 15 октября 1999 г. Необходимо отказаться также от определения уровня заработной платы руководителей медицинских учреждений в зависимости от их мощности, а перейти к его установлению в зависимости от объема и качества оказываемой медицинской помощи или от численности обслуживаемого учреждением населения. Изменения экономической и политической ситуации в стране на рубеже 90-х годов привели к тому, что система здравоохранения стала испытывать огромные трудности. Принятие закона Российской Федерации «Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ», регулирующих деятельность системы здравоохранения в целом, способствовало тому, что на территориальном уровне стали складываться системы здравоохранения, учитывающие лишь местные интересы. В конечном итоге каждый регион стал создавать свою замкнутую систему здравоохранения, что привело к повышению ресурсоемкости отрасли и к резкой дифференциации объемов оказания медицинской помощи в различных субъектах Российской Федерации. Ослабление влияния федеральных органов управления здравоохранением на функционирование регионального здравоохранения, а региональных властных структур на муниципальные учреждения здравоохранения в период системной децентрализации отрасли привело к тому, что в одних субъектах Российской Федерации (г.г. Москва, Санкт-Петербург, Самарская, Тверская области) стационарозамещающие технологии успешно внедрялись, в других же субъектах (Тамбовская, Курганская, Рязанская, Читинская и многие другие) ресурсосберегающие технологии практически не развивались. Важными задачами в этом направлении являются формирование общей стратегии и тактики рационального использования ресурсов в здравоохранении; планирование объемов медицинских услуг с целью оптимизации сети учреждений здравоохранения на разных этапах оказания медицинской помощи; разработка современных методов управления использованием ресурсов и качеством медицинской помощи. Основным направлением деятельности вновь созданных интегрированных систем является выработка общих для всех звеньев здравоохранения экономических стимулов, обеспечивающих функционирование системы. Интегрирование системы здравоохранения и медицинского страхования создает предпосылки для более эффективного управления его ресурсами. Одним из основных мероприятий по повышению эффективности использования ресурсов является стимулирование развития ресурсосберегающих медико-организационных и клинических технологий, в их числе развитие стационарозамещающих технологий.
ОПИСАНИЕ МЕТОДА (ФОРМУЛА МЕТОДА)
Предлагаются рекомендации по развитию стационарозамещающих форм организации медицинской помощи населению, которые включают организационные формы работы дневных стационаров и стационаров на дому, анализ объемов и характера их деятельности, а также ориентировочные нормативы потребности в СЗФ разных профилей, нормирование труда врачей дневного стационара и стационара на дому.
НОВИЗНА
В методических рекомендациях впервые:
— представлен анализ развития СЗФ в РФ в динамике за 12 лет; — представлен положительный опыт работы СЗФ; — рассчитан экономический эффект от их деятельности; — дана нормативная база СЗФ (нормирование труда врача и ориентировочные нормативы потребности в койках СЗФ).
- Анализ состояния и динамики развития стационарозамещающих форм организации медицинской помощи в России и в субъектах Российской Федерации (в динамике за 1990-2001 г.)
1.1. Показатели деятельности стационарозамещающих форм организации медицинской помощи в России и в ее субъектах
Анализ отчетных данных Минздрава РФ показал, что в 2001 г. в ЛПУ РФ было организовано и функционировало 8336 дневных стационаров (ДС) на базе АПУ и больничных учреждений и стационаров на дому (СД) в которых развернуто почти 130 тысяч коек, в них получили медицинскую помощь 3,6 млн. человек. Признавая важность проблемы более рационального использования средств в больничных учреждениях, следует констатировать, что реализация основных положений Концепции здравоохранения по развитию стационарозамещающих форм (СЗФ) (ДС и СД) медицинской помощи в стране проводится еще крайне медленно. За последние 12 лет (1990-2001 г.г.) возросло число коек в ДС на базе больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений — с 1,2 до 9,0 на 10 тысяч населения, a число больных, пролеченных в учреждениях этого типа выросло с 4,1 до 24,9 на 1000 населения и составило 11,7% всех случаев госпитализации в больничные учреждения (таблица 1). В целом за эти годы в Российской Федерации число ДС на базе АПУ увеличилось в 3,8 раза, ДС на базе больничных учреждений — в 12,4 раза, а число стационаров на дому увеличилось в 4,4 раза. При этом число пролеченных больных возросло в ДС на базе АПУ в 4,4 раза, а в ДС на базе больничных учреждений — в 17,3 раза и в СД — в 3,3 раза. В числе территорий, имеющих наибольшую численность стационарозамещающих форм (ДС на базе больничных учреждений и АПУ, а также СД), в 2001 г. следует отметить: Воронежскую (383), Саратовскую (380), Пермскую (287) области, Республику Бурятия (269), Краснодарский край (261), Московскую область (258), Республику Башкортостан (249), Нижегородскую (257), Ростовскую (235) области, Республику Татарстан (219), Омскую (213), Кемеровскую (211) области, Ставропольский край (205), Владимирскую (190), Самарскую (187), Тульскую (180) области и др. Мало стационарозамещающих форм организации медицинской помощи создано в 2001 г. в Чукотском автономном округе (1), Карачаево-Черкесской Республике (10), Кабардино-Балкарской Республике (11), Камчатской области (17), Республике Алтай (21), Калининградской области (22).
Таблица 1
ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В РФ В 1990-2001 Г.Г. ПО ОТЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 47 МИНЗДРАВА РФ
Показатели Годы
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Дневные стационары: при амбулаторно- поликлинических учреждениях (ДС):
- число учреждений 804 960 1136 1180 1216 1330 1443 1622 1865 2105 2659 3076
- число коек 11726 15272 18652 21779 21394 23325 25837 29817 35299 39783 48542 55823
- обеспеченность 0,8 1,0 1,2 1,4 1,4 1,6 1,8 2,0 2,4 2,7 3,3 3,9 койками ДС на 10 тысяч населения
- число пролеченных 386223 499613 629693 628955 749561 754510 824274 866934 1038255 1191819 1418737 1706507 больных
- число 2,6 3,4 4,2 4,2 5,1 5,1 5,6 5,9 7,1 8,2 9,8 11,8 госпитализированных в ДС на 1000 населения
Дневные стационары: в больнице (ДС):
- число учреждений 281 310 379 372 370 400 497 838 862 1227 2788 3474
- число коек 7028 8165 8255 8497 9947 10087 12099 18317 17775 25855 60660 74132
- обеспеченность 0,4 0,6 0,6 0,6 0,7 0,7 0,8 1,3 1,2 1,8 4,2 5,1 койками ДС на 10 тысяч населения
- число пролеченных 84473 106707 145575 154185 180070 195780 209659 288069 286919 435600 1119834 1465971 больных
- число 0,6 0,7 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 2,0 1,9 3,0 7,7 10,1 госпитализированных в ДС на 1000 населения
Стационары на дому (СД):
- число учреждений 404 512 553 548 552 561 1215 708 886 1259 1645 1786
- число пролеченных 129331 150342 173605 191486 189100 205844 208860 227233 290500 347623 405318 428115 больных
- число 0,9 1,0 1,2 1,3 1,3 1,4 1,4 1,5 2,0 2,4 2,8 3,0 госпитализированных в СД на 1000 населения
Обеспеченность 1,2 1,6 1,8 2,0 2,1 2,3 2,6 3,3 3,6 4,5 7,5 9,0 койками ДС на 10 тысяч населения
Число 4,1 5,1 6,4 6,6 7,6 7,8 8,4 9,4 11,0 13,6 20,3 24,9 госпитализированных в ДС и СД на 1000 населения
1.2. Дневные стационары на базе амбулаторно — поликлинических учреждений
Дневные стационары на базе амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) являются самой массовой формой организации, в числе всех стационарозамещающих технологий. За последние 12 лет (1990-2001 г.г.) число ДС на базе АПУ возросло в 3,8 раза и составило 3076 (таблица 1). В числе территорий с наибольшей численностью ДС (в 2001 г.) на базе АПУ можно назвать Кемеровскую (131), Саратовскую (130) области, Краснодарский край (128), Свердловскую область (99), Республику Бурятия и г. Москву (по 96), Воронежскую (93), Ростовскую и Ульяновскую области (по 82), г. Санкт-Петербург (80), Нижегородскую область (78), Республику Башкортостан (76), Самарскую область (75) и др. В 2001 г. не работали ДС на базе АПУ в Чукотском автономном округе и Республике Ингушетии. В ряде территорий их численность очень мала: Карачаево-Черкесская Республика (4), Республики Хакасия, Алтай и Магаданская область (по 7). В РФ обеспеченность населения койками ДС на базе АПУ составило 3,9 на 10 тысяч населения. Наиболее высокие показатели были в Ульяновской области — 16,57 койки на 10 тысяч населения, Пензенской области — 13,04; в Самарской области — 11,4; Республике Калмыкия — 10,8; Томской области — 10,29; Кемеровской области — 8,39; в Республике Коми — 7,24; Свердловской области — 7,07 и др. Очень низкая обеспеченность койками ДС на базе АПУ в Республике Дагестан — 0,34 на 10 тысяч населения; в Читинской области — 0,61; Карачаево — Черкесской Республике — 0,79; в Московской области — 1,16; в Курганской области — 1,27; в Орловской области — 1,39 и др. Важным показателем деятельности ДС на базе АПУ является число пролеченных больных, которое в 2001 г. в РФ составило 11,8 на 1000 населения. В числе территорий с наибольшим количеством пролеченных в ДС на базе АПУ больных на 1000 населения можно указать Кемеровскую (49,46), Ульяновскую (39,79), Пензенскую (29,68), Самарскую (26,93). области, Республики Бурятию (25,83), Адыгея (25,59), Коми (23,33), Томскую область (22,25), Республику Калмыкию (20,65) и др. Наименьшее число больных, пролеченных в ДС на базе АПУ (на 1000 населения) было в Республике Дагестан — 0,97, а также в Кировской — 2,84, Московской — 2,87, Ивановской — 3,1, Курганской — 3,21, Ярославской — 3,26 областях и др.
1.3. Дневные стационары на базе больничных учреждений
За период с 1990-2001 г.г. в целом ряде территорий проведена большая работа по организации ДС на базе больничных учреждений, что особо важно, так как эта форма работы позволяет высвободить дорогостоящий коечный фонд стационаров. Очень активно была проведена эта работа во многих территориях РФ особенно после выхода приказа Минздрава РФ N 438 от 09.12.1999 г. регламентирующего деятельность ДС. В большинстве территорий РФ работа по организации ДС на базе больничных учреждений проводится крайне медленно. Так, в одном субъекте РФ из 89, ДС на базе больничных учреждений за период исследования не были организованы совсем, это Республика Ингушетия. К 2001 г. перестали работать ДС на базе больничных учреждений в Пензенской области и Красноярском крае. Следует отметить территории, в которых в 2001 г. функционировали только единицы ДС на базе больничных учреждений — это Кабардино-Балкарская Республика (1), Камчатская, Новосибирская и Калининградская области (по 5), Карачаево-Черкесская Республика (6), Республика Северная Осетия-Алания (7). Проведенное изучение свидетельствует о том, что организация ДС на базе больничных учреждений в отдельных территориях, идет крайне низкими темпами. Число коек в учреждениях этого типа за период изучения возросло с 0,4 до 5,1 на 10 тысяч населения, что составило 5,2% от общего числа коек в больничных учреждениях (таблица 1). Относительно хорошо организована работа в этом направлении в Тульской области, где число коек в ДС на базе больничных учреждений в 2001 г. составило 19,76 на 10 тысяч населения, в Республике Хакасии (14,62), Республике Мордовии (13,23), в Саратовской (12,58), Магаданской (12,61) областях, в Республике Саха (Якутия) (11,67), Костромской (11,59), Астраханской (11,41), Белгородской (10,15) областях, в Республике Татарстан (9,94) и др. В целом ряде территорий число коек в ДС на базе больничных учреждений крайне мало в Кабардино-Балкарской Республике (0,25 койки на 10 тысяч населения), Новосибирской области (0,34), в г. Москве (0,42), в г. Санкт-Петербурге (0,56), в Чукотском автономном округе (0,68), в Кемеровской (0,73), в Вологодской (0,76), в Калининградской (0,85) областях, в Республике Дагестан (0,96). Число госпитализированных в ДС на базе больниц в целом по РФ за 12-летний период возросло с 0,6 до 10,1 на 1000 населения, что составило 4,8% от общего числа госпитализированных в больничные учреждения (таблица 1). Наибольшая частота госпитализации в ДС на базе больничных учреждений была отмечена в Республиках Мордовии (34,28 на 1000 населения), Хакасии (32,67), в Тульской (29,26), Сахалинской (27,45), Саратовской (26,84), Владимирской (25,85), Магаданской (24,66), Белгородской (23,74) областях и др. Наименьшие показатели были в Кабардино-Балкарской Республике (0,15 на 1000 населения), в Чукотском автономном округе (0,67), в г. Москве (0,86), в г. Санкт-Петербурге (0,89), в Республике Дагестан (0,93), в Вологодской области (1,02) и др.
1.4. Стационары на дому (СД)
Анализ отчетных данных, касающихся деятельности СД в Российской Федерации за период 1990-2001 г.г. показал, что абсолютное число стационаров на дому в 1996 г. резко увеличилось с 404 (1990) до 1215 (1996), то есть в 3 раза. Это произошло за счет неправильного заполнения отчетных форм в Ленинградской области. Однако в 1997 г. за счет исправления отчетности их число снизилось до 708, а с 1998 г. стало вновь увеличиваться и к 2000 г. составило 1786. При этом наибольшее число СД было создано в Воронежской области (174), в Республике Бурятия (119), в Пермской (114), Саратовской (108), Нижегородской (84), Московской (78), Кемеровской (71) областях, во Владимирской области и Республике Башкортостан (по 69), в Хабаровском крае (62), Самарской области (55) и др. В целом ряде территорий в 2001 г. стационары на дому не были созданы: Мурманская, Новгородская, Камчатская, Брянская области, Чукотский автономный округ, Республики Кабардино-Балкарская, Карачаево-Черкесская, Алтай. К 1999-2001 г.г. были впервые созданы СД в Республиках Тыва, Удмуртия, Марий Эл, Мордовии, Северной Осетии-Алании, Дагестан, Саха (Якутия), в Красноярском крае, в Курганской, Иркутской, Сахалинской, Волгоградской областях. Число пролеченных больных в СД в целом по РФ составило 3,0 на 1000 населения. Наибольшее число пролеченных больных (на 1000 населения) в СД в 2001 г. было в Воронежской области (21,73), в Хабаровском крае (18,37), в Пермской (12,53), в Самарской (9,37), в Оренбургской (9,33), Костромской (8,67) областях, в Республике Адыгея (8,43), Вологодской области (8,23) и др. Определенный опыт внедрения стационарозамещающих форм организации медицинской помощи накоплен в сельской местности. Так, в 2001 г. в РФ ДС и СД созданы были на базе 2237 участковых больниц и на базе 2091 центральных районных и районных больниц. За последние 6 лет (1996-2001 г.г.) в РФ число учреждений в сельской местности, имеющих дневные стационары и стационары на дому возросло в 3,13 раза и составило 4328, а число коек в ДС увеличилось в 6,4 раза и составило 51636. Число пролеченных больных в ДС и СД возросло в 6,27 раза, составив 1203549 человек. Активно в 2001 г. работали стационарозамещающие формы организации медицинской помощи в сельской местности в Воронежской, Саратовской областях, в Республике Бурятии, в Краснодарском, Ставропольском краях, в Пермской, Омской, Нижегородской областях, в Республиках Башкортостане, Татарстане, Ростовской области, в Чувашской Республике и др. Вместе с тем, внедрение стационарозамещающих технологий, как в городе, так и на селе требует разработки и внедрения рычагов экономического стимулирования их деятельности. Следует признать важность и эффективность внедрения стационарозамещающих форм организации медицинской помощи на базе сельских учреждений (сельских врачебных амбулаторий, участковых, районных и центральных районных больниц), что позволяет более рационально использовать материально-техническую базу и медицинские кадры лечебно-профилактических учреждений, повысить доступность медицинской помощи населению. Социологические опросы показали, что основное большинство госпитализированных больных положительно оценили эти формы работы. Однако в настоящее время перераспределение объемов оказания медицинской помощи с дорогостоящей и ресурсоемкой стационарной на догоспитальные формы осуществляется крайне медленно. Проведенный анализ показал, что за последние годы (1990-2001 г.г.) стационарозамещающие формы медицинской помощи на селе получили определенное развитие в РФ и в отдельных ее территориях. За изучаемый период обеспеченность койками ДС на базе больничных учреждений и АПУ возросло в 7,5 раза, а число госпитализированных больных в ДС и СД увеличилось в 6,1 раз. Однако такое увеличение далеко не достаточно, обеспеченность населения койками ДС на базе больничных учреждений в 2001 г. составила 5,1 на 10 тысяч населения, ДС на базе АПУ — 3,9, что составило 9,2% от всего коечного фонда в РФ. Анализ состояния динамики развития стационарозамещающих форм в субъектах РФ показал, что темпы их развития не соответствуют Концепции развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации и Программы государственных гарантий. Проведенное изучение показало большие колебания показателей обеспеченности населения койками ДС в территориях. Не во всех субъектах Российской Федерации органами и учреждениями здравоохранения принимаются действенные меры по внедрению и совершенствованию стационарозамещающих форм организации медицинской помощи населению.
2. Анализ работы стационарозамещающих форм организации медицинской помощи в Российской Федерации
Положительный опыт работы ДС на базе амбулаторно-поликлинических учреждений накоплен в Самарской области. Здравоохранение Самарской области работает с 1988 г. в условиях нового хозяйственного механизма, который и позволил перейти на подушевой принцип финансирования, что в свою очередь стимулировало развитие дневных стационаров на базе амбулаторно-поликлинических учреждений. Обеспеченность населения Самарской области койками ДС на базе больниц и поликлиник в 2001 г. составила почти 15,95 на 10 тысяч населения, в том числе койками ДС на базе поликлинических учреждений — 11,4 и на базе больниц — в 2,5 раза меньше (4,55). Дневные стационары в Самарской области организованы по 20 специальностям. Наиболее активно развита сеть ДС терапевтического профиля. Койки ДС терапевтического профиля составили 58% от общего числа коек этого профиля в больничных учреждениях. Койки психиатрического профиля составили 30%; педиатрического — 36%; акушерско-гинекологического — 23,0%; дермато-венерологического — 22% и др. Важно, что в области хорошо развиты специализированные койки ДС для детей. В педиатрии ДС организованы по 5 специальностям (общая, эндокринология, онкология, гастроэнтерология, неврология). Активная работа Самарской области по организации ДС позволила значительно улучшить показатели использования коечного фонда. Так, обеспеченность населения койками составила в области 84,2 (в РФ — 108,0) на 10 тысяч населения, при средней длительности лечения — 13,3 дней (РФ — 15,2). Следует отметить, что на практике организационные формы работы дневных стационаров на базе больничных учреждений строятся по-разному. В основном это койки долечивания в профильных отделениях стационаров. Организация ДС, как коек долечивания на базе больниц не дает большого экономического эффекта. В лучшем случае это только экономия затрат на питание больных. Реже ДС организуются как самостоятельные структурные подразделения на базе больничного учреждения с выделением помещения и штатов. Режим работы таких ДС должен строится в одну смену. Базой организационного эксперимента ЦНИИОИЗ МЗ РФ определен дневной стационар, как самостоятельное структурное подразделение, на базе городской больницы N 1 г. Твери на 30 коек (24 — терапевтические, 3 — неврологические и 3 — хирургические). В условиях эксперимента были отработаны организационные формы его работы. В составе ДС имелись кабинеты врача и старшей медицинской сестры, процедурная, 5 палат по 6 коек и другие подсобные помещения. Штаты ДС включали 3,5 ставки врачей, 7,5 ставки средних медицинских работников и 7,0 ставок младшего медицинского персонала. Заведующий ДС (1,0 ставка) и врачи (2,0 ставки) являлись врачами общей практики, которые прошли специальное обучение и имели сертификаты. Кроме того, в ДС работали врачи хирург и невропатолог по 1/4 ставки каждый. Штатная численность медицинского персонала ДС на 30 коек в условиях работы в 2 смены в 2 раза меньше, чем в одноименном терапевтическом отделении на 60 коек. На год исследования в ДС закончили лечение 1232 больных. Структура госпитализированных больных в ДС — в основном больные с сердечно-сосудистой патологией, с болезнями органов пищеварения, с болезнями органов дыхания и др. Из числа закончивших лечение 38% составили больные с сердечно-сосудистой патологией; 22,5% — с болезнями органов пищеварения; 11,1% больных с болезнями органов дыхания; 9,7% — проходили лечение по поводу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани; 5,7% — лечились по поводу психических расстройств, а также с болезнями мочеполовой системы; болезнями крови и кроветворных органов и др. На каждые 100 лечившихся больных — 84 получили внутривенные капельные инфузии и инъекции. В ДС лечился более легкий контингент больных, чем в больнице круглосуточного пребывания, однако здесь больные получали более интенсивное лечение. Эффективность лечения больных в ДС подтверждается тем, что 96% больных были выписаны с улучшением, 3% — с выздоровлением и только у 1% больных состояние не изменилось. Средняя длительность лечения в дневном стационаре составила 15,1 день, что несколько ниже сроков лечения в терапевтическом отделении стационара (16,1 дня). Организация ДС, как самостоятельного структурного подразделения на базе больничного или амбулаторно-поликлинического учреждения с выделением штатов и помещения позволяет более экономно расходовать финансы больниц. Стоимость лечения больных в таком ДС почти в 2 раза меньше, чем в одноименном отделении стационара за счет: сокращения штатной численности медицинского персонала (дежурного врача и круглосуточных постов среднего и младшего медицинского персонала), а также сокращения штатной должности буфетчицы и расходов на питание больных. Экономический эффект от их организации может быть достигнут только в условиях работы ДС в 2 смены с выделением специальных штатов и помещения. В процессе исследования было проведено нормирование труда врача ДС с целью: спроектировать норматив должности врача ДС по специальности «врач общей практики». Результаты исследования показали, что нагрузка на одного врача ДС составит 25 больных в койко-смену. Разработанная и апробированная в ходе эксперимента организационно-функциональная модель дневного стационара, как самостоятельного структурного подразделения на базе городской больницы, может быть рекомендована для внедрения в практику здравоохранения. Результаты исследования послужили основой для расчета потребности в коечном фонде ДС, которая осуществлялась раздельно для ДС, как самостоятельного структурного подразделения на базе стационара, так и потребность в отдельных койках в структуре больничных отделений (терапевтического, неврологического, хирургического и эндокринологического). Расчетный показатель потребности взрослого населения в койках ДС 4-х вышеназванных профилей составил 5,2 на 10 тысяч населения (в их числе в ДС как самостоятельного структурного подразделения 4,9 и ДС долечивания 0,3 коек на 10 тысяч населения). Развитие стационарозамещающих форм медицинской помощи предопределяется региональными особенностями: инфраструктурой расселения, развитием транспортных путей сообщения и др., в связи, с чем необходима корректировка показателей результатами социологических опросов больных. Особого внимания заслуживает организация стационаров на дому (СД). На современном этапе с учетом продолжающегося постарения населения и ростом хронических заболеваний особое внимание должно быть уделено медицинской помощи на дому. Результаты проведенных исследований показывают, что среди всех лиц, обратившихся в поликлинику за помощью на дому, доля лиц старше 60 лет составляет 60%, а среди вызовов скорой помощи — более 65%. Более 45% всех заболеваний начинаются с вызова врача на дом, а в осенне-зимний период на это приходится почти 90%. В общем объеме помощи, оказываемой населению городскими поликлиниками, почти 30% занимает медицинская помощь на дому. Из года в год увеличивается число обращений за скорой и неотложной медицинской помощью, при этом более 80% больных после оказания им помощи остаются дома. Около 70% умерших в стране встречает смертный час вне стационара. Многие из них годами прикованы к постели. В связи с чем весьма значима и востребована такая форма работы, как стационар на дому. Эта форма находит все большее признание на практике. В настоящее время она широко используется во многих территориях РФ. Организация СД при поликлиниках может быть построена по принципу централизации, децентрализации и смешанному: — Централизованная форма работы предусматривает специальное выделение штатов (врача и медицинской сестры). Медицинской сестрой делаются все необходимые заборы анализов, процедуры и инъекции 1-2 раза в день. Дополнительные инъекции больным делаются участковой медсестрой. При такой форме врач и медицинская сестра СД обслуживают в день 12-14 больных. СД обеспечивается транспортом. — Децентрализованная форма предполагает обслуживание участковым врачом и медицинской сестрой 2-3 больных своего участка. Эти формы работы требуют четкого определения показаний к лечению больных в СД, чтобы не заменять посещения участкового врача на дому стационаром на дому. Обслуживание больных может осуществляться по децентрализованному типу. Но при этом также выделяются 1-2 выездные процедурные медицинские сестры для проведения больным процедур: инъекций (1-2 раза), заборов крови, мочи и др. Выездная процедурная медицинская сестра обслуживает 12-14 больных близлежащих участков, при этом она обеспечивается автотранспортом. Участок работы может включать около 20 тыс. населения. СД может быть организован для инвалидов и хронических больных, а также для лиц трудоспособного возраста, для детей, для профильных больных и др. Так, на базе городской поликлиники N 1 г. Самары СД работает по централизованному типу. Численность обслуживаемого населения в СД 50 тысяч взрослого населения. Средний радиус обслуживания СД — 5 км. За год в нем было пролечено 250 больных, основное большинство составили лица старше трудоспособного возраста (76,4%). В числе закончивших лечение в СД в основном хронические больные с сердечно-сосудистой патологией, с болезнями органов дыхания, органов пищеварения и др. При этом 72,9% составили больные с сердечно-сосудистой патологией; 13,9% — с болезнями органов дыхания; 4,4% — с болезнями органов пищеварения; 3,6% — проходили лечение по поводу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани; 2,0% — по поводу мочеполовой системы; 1,6% — страдали болезнями нервной системы; 1,2% — с болезнями кожи и подкожной клетчатки; 0,4% — с болезнями эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ. Средние сроки лечения в СД 10 дней. Проведенное нормирование труда врача СД показало, что при централизованной форме работы его ежедневная нагрузка составляет 14 больных, а работающая с ним медицинская сестра обслуживает 15 больных. Проведенные расчеты показали, что стоимость лечения больных в СД в 3,6 раза меньше, чем в стационаре круглосуточного пребывания.
3. Рекомендации по организации работы
стационарозамещающих форм медицинской помощи населению
Необходимо отметить, что функционирующие стационарозамещающие формы организации и оказания медицинской помощи порой не отвечают требованиям, предъявляемым к их деятельности. Вопреки ожиданиям, дневные стационары могут усиливать затратные тенденции в системе. Дело в том, что эта форма медицинской помощи нередко замещает не столько стационарную, сколько амбулаторно-поликлиническую помощь. Между тем, недостаток ресурсов не позволяет иметь дневной стационар как замещение поликлинического звена. Главное предназначение стационарозамещающих форм — замещение стационарной помощи. Что касается стационаров на дому, то зачастую стационаром на дому подменяются вызовы участковых врачей на дом. Организация стационарозамещающих форм работы требует четкой регламентации их деятельности и разработки экономических механизмов, стимулирующих внедрение этих форм в учреждениях здравоохранения. Целью организации ДС на базе больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений является проведение диагностических, лечебных или реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных технологий лечения и обследования больных в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных. ДС на базе больничных учреждений могут быть организованы в структуре профильных отделений городских больниц, ЦРБ, диспансеров, клиник, НИИ, МСЧ. Функции ДС могут включать:
— проведение комплексного курсового лечения с применением современных медицинских технологий, включающей, как правило, курс интенсивной терапии (внутривенные инъекции и капельные инфузии лекарственных препаратов), а также лечебно-диагностических манипуляций; — проведение сложных и комплексных диагностических исследований и лечебных процедур, связанных с необходимостью специальной подготовки больных и краткосрочного медицинского наблюдения после проведения указанных лечебных и диагностических мероприятий; — послеоперационное медицинское наблюдение за больными, оперированными в условиях стационара или амбулаторно-поликлинического учреждения по поводу несложных хирургических вмешательств (удаления доброкачественных опухолей, вросшего ногтя, флегмон, панарициев и др.); — подбор адекватной терапии больным с впервые установленным диагнозом заболевания или с хроническими заболеваниями при изменении степени тяжести заболевания (например, больным сахарным диабетом); — профилактические обследования и оздоровления лиц из групп риска повышенной заболеваемости, в том числе профессиональной, а также длительно и часто болеющих; — долечивание больных, выписанных из стационара в более ранние сроки, для завершения лечения в условиях активного режима; — апробация совместно с кафедрами вузов и НИИ новых методик лечения и обследования больных. Профиль ДС должен определяться исходя из приоритетных задач, стоящих перед здравоохранением каждой конкретной территорией (район, город, область). Контингенты больных, направляемых в ДС различны: дети, взрослые, женщины, лица старших возрастов. В своей деятельности ДС используют диагностическую, лечебную базу и консультации специалистов того учреждения, на базе которого они развернуты. Ответственность за деятельность дневного стационара несет главный врач поликлиники или больницы. Направление больных на лечение и обследование в дневном стационаре осуществляется в соответствии с показаниями лечащим врачом поликлиники или стационара, отбор больных в ДС осуществляет заведующий ДС или заведующий профильным отделением, на базе которого создан ДС. Отбор и лечение больных в дневной стационар следует осуществлять в соответствии с разработанными нами в процессе исследования показаниями и противопоказаниями. Лечение больных в ДС следует осуществлять с использованием современных технологий лечения больных (приложение 1). Штатные должности врачей, среднего и младшего медицинского персонала ДС устанавливаются главным врачом учреждения, на базе которого он создан, с учетом мощности ДС, профиля и режима его работы, а также регламентируется приказом Минздрава РФ N 438 от 09.12.1999 г. Режим работы ДС определяется руководителем медицинского учреждения, на базе которого расположен ДС, и зависит от профиля ДС и характера патологии. Как правило, ДС должен работать в 2-3 смены. В исключительных случаях, когда этого требует характер заболевания, возможно лечение больных в одну смену. Медицинская и лекарственная помощь населению в условиях дневного стационара оказывается в рамках территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, а также на условиях добровольного медицинского страхования или платных медицинских услуг в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Питание больных в дневном стационаре решается индивидуально в зависимости от режима его работы и профиля. Коечная мощность и профиль дневного стационара определяются руководителем лечебно-профилактического учреждения, в составе которого он создан, по согласованию с соответствующим органом управления здравоохранением, с учетом имеющейся инфраструктуры здравоохранения, а также заболеваемости населения. Койки дневного пребывания в стационарах являются структурной частью коечного фонда отделения (палаты). Мощность стационара определяется числом коек круглосуточного и дневного пребывания. Организация ДС в больничных учреждениях не должна нарушать лечебно-охранительного и санитарно-гигиенического режима медицинского учреждения. Поэтому нецелесообразно разворачивать койки ДС в структуре круглосуточного отделения больничного учреждения. ДС может быть многопрофильный (1-2 и более отделений) при этом лечебный процесс должен осуществляться специалистами соответствующего профиля. Учет коек дневного пребывания в больничных учреждениях и движение больных осуществляется в установленном порядке. При организации и планировании работы дневных стационаров и стационаров на дому рекомендуется пользоваться предложенной организационной структурой, режимом работы ДС и СД, нормами нагрузки врача, а также расчетными показателями потребности населения в койках ДС. Финансирование дневного стационара осуществляется за счет средств бюджета соответствующего уровня, выделяемых лечебно-профилактическому учреждению, а также из средств обязательного медицинского страхования и иных источников в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. ДС могут также финансироваться из других источников, не запрещенных законодательством. В них могут оказываться медицинские и оздоровительные услуги за счет средств добровольного медицинского страхования и средств граждан. Необходимо изменить порядок финансирования ДС. С этой целью должны быть разработаны тарифы на медицинские услуги в ДС, включающие в себя все осуществляемые затраты по соответствующим статьям бюджетной классификации. Расчет может быть проведен либо по сумме оказываемых медицинских услуг в соответствии с утвержденным «Классификатором простых медицинских услуг», либо из расчета 1 койко — дня, либо из расчета стоимости лечения больных при определенных заболеваниях. Немаловажным моментом является заинтересованность медицинских учреждений и специалистов в развитии и внедрении ресурсосберегающих технологий. Без разработанной экономической мотивации невозможно ускорить ход структурных преобразований. Прогрессивными формами оплаты медицинских услуг в данном случае из всего их многообразия являются следующие: применение в поликлиниках метода частичного фондодержания, финансирование стационарного и амбулаторного секторов по сметам расходов (или по подушевым нормативам) под оговоренные объемы деятельности с обязательным наличием резервного фонда для стимулирования медицинских работников. Учитывая, что режим работы ДС, как правило, строится в 2 смены, а лечение в нем является значительно менее затратным, чем в стационаре круглосуточного пребывания, достигается результат увеличения числа пролеченных больных и сокращение круглосуточного коечного фонда. Снижение затрат на лечебно-диагностический процесс должно привести к экономии денежных средств с учетом подушевого финансирования. Эти средства могут быть использованы на внедрение новых современных медицинских технологий, подготовку специалистов и внедрение экономических методов стимуляции их труда. Необходимо изменение экономических механизмов финансирования отрасли, включив в работу резервный фонд. Подушевое финансирование пролеченных больных в ДС на базе больничного учреждения на начальном этапе следует осуществлять в размере стоимости койко-дня одноименного отделения стационара круглосуточного пребывания. Разница стоимости лечения больных в стационаре круглосуточного пребывания и ДС должна оставаться в бюджете больничного учреждения. Образованный резервный фонд должен быть направлен на улучшение материально-технического оснащения больничных учреждений, повышение технологии обследования и лечения больных, а также на материальное поощрение медицинского персонала. Подлежит пересмотру оплата труда медицинских работников стационаров, так как организация ДС, как самостоятельного структурного подразделения на базе больниц разделяет коечный фонд по интенсивности лечебно-диагностического процесса, оставляя на койках круглосуточного пребывания более тяжелый контингент больных, требующих больших трудовых затрат медицинского персонала. На основе научно-исследовательских работ, проведенных в ряде территорий РФ (Самарская, Тверская, Московская, Брянская, Саратовская, Белгородская области, Ставропольский край, Республика Саха (Якутия) и др.) были рассчитаны ориентировочные нормативы потребности в коечном фонде СЗФ дифференцированно по профилю коек (таблица 2).
Таблица 2
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ НОРМАТИВЫ ПОТРЕБНОСТИ В КОЕЧНОМ ФОНДЕ СЗФ (ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРОВ НА БАЗЕ АМБУЛАТОРНО — ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ И БОЛЬНИЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ)
Профиль коек Число коек на 10 тысяч населения Терапия 3,95 Педиатрия 1,2 Кардиология 0,16 Гастроэнтерология 0,27 Эндокринология 0,1 Нефрология 0,1 Хирургия 0,43 Травматология 0,15 Урология 0,09 Нейрохирургия 0,009 Акушерство-гинекология 2,08 Отоларингология 0,22 Офтальмология 0,16 Неврология 0,51 Психиатрия 2,28 Наркология 0,05 Фтизиатрия 0,18 Дермато-венерология 0,31 Онкология 0,2 Челюстно-лицевая хирургия 0,012 Инфекция 0,03
При организации и планировании работы дневных стационаров на базе больничных учреждений рекомендуется пользоваться предложенной организационной структурой построения ДС, а также расчетными показателями потребности населения в койках ДС, как самостоятельного структурного подразделения на базе больничных учреждений, так и коек ДС в структуре профильных отделений больницы. Отбор и лечение больных в ДС следует осуществлять в соответствии с показаниями и противопоказаниями, а также с использованием современных технологий лечения больных (приложение 1). С целью улучшения организации и использования коечного фонда больничных учреждений следует усилить контроль за сроками и качеством лечения больных в стационаре круглосуточного пребывания, используя коечный фонд стационаров для тяжелого контингента больных, требующих интенсивного лечения и сложных диагностических обследований. Следует легализировать платные услуги за сервисное обеспечение отдельных видов медицинской помощи, в частности, в дневных стационарах (за счет использования восстановительного и нетрадиционных методов лечения).
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА
Представлены рекомендации по организации СЗФ, а также их нормативная база. На основе научно-исследовательских работ, проведенных в базовых территориях, с использованием современных методов сбора и обработки статистического материала, рассчитаны ориентировочные нормативы потребности в коечном фонде СЗФ. Проведено нормирование труда врачей ДС и СД, позволившее определить нормативы их нагрузки. Рассчитанная в процессе исследовательских работ стоимость лечения больных в ДС позволяет заключить об их высокой экономической эффективности и определить СЗФ, как ресурсосберегающие технологии в деятельности больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений.
Приложение N 1
ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В ДНЕВНОМ СТАЦИОНАРЕ НА БАЗЕ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ И БОЛЬНИЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ (НА ПРИМЕРЕ БАЗОВЫХ ТЕРРИТОРИЙ)
Нозологическая форма Рекомендуемый набор Рекомендуемый набор
лекарственных средств лекарственных средств и процедур для и процедур для лечения в ДС на базе лечения в ДС на базе больничных учреждений амбулаторно - поликлинических учреждений 1. Атеросклероз 1. Трентал 5,0 (10,0) 1. Пентоксифиллин 5,0 (диабетическая в/в N 10 кап. (10,0) в/в N 10-15 ангиопатия) 2. Солкосерил кап. 200,0 на физ. (актовегин) 6,0 (8,0) р-ре в/в N 10-15 кап. 2. Пентоксифиллин 0,4 3. Реополиглюкин 200 по 1 таб. 3 раза (400) в/в N 5 3. Никотиновая капельно кислота или 4. Гемодез 200 (400) ксантинола никотинат в/в N 5 капельно. 2,0 в/м N 15-20 5. Ксантинол - 4. Вит. Е, B1, B6 никотинат 2,0 в/м в/м N 10 или таб. N 15-20 5. Физиолечение ДДТ 6. Вит. Е, В2, С в/м <1>, токи Бернара, N 10 магнитное поле, 7. Лазеротерапия N 10 электрофорез с р-ром 8. ГБО N 10 MgSO4 9. Массаж N 10 6. Массаж N 10 10. Иглорефлексоте- 7. Иглорефлексотера- рапия пия Примерная стоимость 1930 290
<2>
2. Артерииты и то же то же эндартерииты, 11. Вазопростан в/в 8. Ацетилсалициловая облитерирующий N 10 - 15 к-та 0,255 х 2 раза тромбангит (болезнь 12. Гормонотерапия 9. Гормоны Бюргера), б-нь Рейно 5-15 мг/сут. (преднизолон) по (преднизолон) показанию 5-15 13. Иммунотерапия: мг/сут. Т-активин, тимолин, 10. Гепариновая мазь интерферон, 2-3 раза наружно интерлейкин 11. Троксевазин 0,3 14. Гели (лиотон, по 1 капс. х 3 раза эссавен, гемотромбин) 2-3 раза наружно 15. Тиклид 0,25 по 1 таб. 2 раза Примерная стоимость 1100 420 3. Флебит и 1. Трентал 400 5,0 1. Пентоксифиллин 5,0 тромбофлебит, в/в N 10 кап. на (10,0) в/в N 10 кап. варикозное 200,0 физ. р-ра на 200,0 физ. р-ра расширение вен, 2. Реополиглюкин 200 2. Троксевазин 0,3 по нижних конечностей, (400) в/в N 3 1 капс. х 3 раза хроническая венозная капельно 3. Эскузан по 1 драже и хроническая 3. Гемодез 200 (400) х 3 раза лимфовенозная в/в N 3 кап. 4. Гепариновая мазь недостаточность 4. Солкосерил 2-3 раза наружно (актовегин) 6,0 в/в 5. Аспирин 0,5 х 3 N 5 капельно раза 5. Детралекс по 1 6. Эластическое таб. х 2 раза бинтование 6. Гели (лиотон, 7. Антибиотикотерапия гепатромбин, эссавен) по показаниям 2-3 раза наружно (пенициллин 1,0 х 4 7. Эластичное раза, ампициллин 0,5х бинтование 4 раза, доксицикллин 8. Антибиотикотерапия 0,1 х 1 раз, по показаниям линкомицин 0,25 х 3 9. Тиклид 0,25 по 1 раза) таб. х 2 раза 8. Физиотерапия УВЧ, 10. ГБО N 10 электрофорез 11. Лазеротерапия N 10 Примерная стоимость 1975 440 4. Артропатии 1. НПВС <3> 1. НПВС (ортофен 3,0 (артрозы, (вольтарен, реопирин в/м N 5-10, воспалительные 3,0 в/м N 10, ортофен диклофенак 3,0 в/м полиатропатии, 0,025 по 1 таб. х 2 N 5-10, индометацин приобретенные раза), сургам 0,1 по 0,025 по 1 таб. х 3 деформации 1 таб. х 2 раза раза) конечностей) 2. Никотиновая к-та 2. Никотиновая к-та (ксантинола (ксантинола никотинат) 2,0 в/м никотинат) 2,0 в/м N 10 N 10-15 3. Гели наружно 3. Мазь 4. Румалон 1,0 N 25 индометациновая, в/м (по схеме) меновазин 2 x 3 раза 5. ЛФК, массаж наружно 6. Иглорефлексотера- 4. Вит. B12 400 мкг пия в/м N 10 7. Вит. В12 400 мкг 5. ЛФК, массаж в/м N 10 6. Физиотерапия 8. Лазеротерапия (электрофорез р-ром 9. НПВС с калия йодистого, миорелаксирующим димексид N 10, действием фонофорез с 10. Внутрисуставные гидрокортизоном N 10, инъекции УВЧ N 6, токи Бернара) Примерная стоимость 640 120 5. Рассеянный 1. Церебролизин 5,0 1. Пирацетам 20% р-р склероз в/в N 10 5,0 в/в N 10 21-25 дней 2. Вит. Е в/м 2,0 2. Вит. Е в/м 2,0 N 10 N 10 3. Ретаболил 1,0 в/м 3. Тимолин 10 мг N 10 1 раз в неделю N 5-7 4. Преднизолон 0,005 4. Т-активин 1,0 в/м в табл. (по схеме) N 7 5. Декарис 0,15 х 3 раза в неделю 6. Сирдалуд 0,02 по 1 таб. х 2 раза 10-15 дней 7. Преднизолон 0,005 в табл. (по схеме) Примерная стоимость 4965 410 6. 1. Кавинтон 2,0 в/в 1. Эуфиллин 5,0 -10,0 Цереброваскулярные N 5-10 кап. на 200,0 в/в N 10 кап. на болезни физ. р-ра физ. р-ре 15-21 день 2. Трентал 400 5,0 2. Пирацетам 20% (10,0) в/в N 5 кап. р-р 5,0 в/в N 10 3. Актовегин 5,0 в/в 3. Никотиновая к-та N 10 кап. 2,0 в/м N 10 4. Ноотропил 20% 5,0 4. Вит. В1,В6 2,0 в/м в/в N 10 кап. N 10 5. Церебролизин 5,0 5. Циннаризин 0,025 в/в N 10 по 1 таб. х 3 раза 6. Тиклид 0,25 по 1 таб. х 4 раза 7. Инстенон по 1 таб. х 3 раза Примерная стоимость 4074 510 7. Церебральный 1. Липостабил 10,0 1. Ксантинола атеросклероз, N 15 (липонор, никотинат 2,0 в/м ХНМК I-II ст. липостат) N 15 15-20 дней 2. Сермион 0,004 N 15 2. Аскорбиновая к-та в/в инфузии 5% 2,0 в/м N 10 (ницерголин) 3. Пикоминон 2,0 3. Токоферол 0.5 по 1 N 10-15 в/м таб. х 3 раза или 10% 4. К-та липоевая р-р 1,0 N 10 0,025 N 50 таб. 4. Курантил 0,025 по 5. Метионин 0,25 N 50 1 таб. х 3 раза таб. 5. Продектин 0,25 по 1 таб. х 3 раза Примерная стоимость 1067 326 8. Остеохондроз 1. Кавинтон 4,0 1. Фонофорез пояснично-грудного N 10-15 в/в лекарственных отдела позвоночника 2. Румалон 1,0 N 20 препаратов с ВБН в/м 2. Компламин 2,0 N 15 15-20 дней 3. Ноотропил 20% р-р в/м 5,0 N 10 в/в кап. 3. Плазмол 1,0 N 20 4. Винпоцетин 0,005 или стекловидное тело по 1 таб. х 3 раза 2,0 N 20 в/м 5. Баклофен 0,25 по 1 4. Вит. В6 1,0 N 15 таб. х 2 раза в/м 6. Массаж 5. Циннаризин 0,025 воротниковой зоны по 1 таб. х 3 раза 7. Фонофорез 6. Аэровит по 1 др. х лекарственных 3 раза препаратов 7. Электрофорез лекарственных средств на воротниковую зону 8. ЛФК Примерная стоимость 1700 114 9. Неврологические 1. Диклофенак 1. Ортофен 3,0 в/м осложнения (вольтарен) 3,0 в/м N 5-10 остеохондроза N 5-10 2. Индометацин 0,025 позвоночника 2. Месулид 0,1 по 1 по 1 таб. х 3 раза 13-17 дней таб. х 2 раза 5 дней 3. Вит. В12 400 мкг 3. Сирдалуд 0,02 по 1 в/м N 10 таб. х 2 раза 5-7 4. Меновазин наружно дней 5. ДДТ N 5-7 4. Румалон 1,0 в/м N 25 5. Фастум - гель наружно 6. ИРТ 10 сеансов 7. Мануальная терапия 4-5 сеансов Примерная стоимость 1106 52
10. Полиневропатии и 1. Трентал 5,0 в/в 1. Никотиновая к-та
другие поражения капельно N 5-10 2,0 в/м N 10 периферической 2. Солкосерил 5,0 в/в 2. Вит. B1 3,0 в/м нервной системы N 10-15 N 10 15-24 дня 3. Убретид 500 мкг 3. Прозерин 0,05 р-р в/м N 7-10 1,0 в/м N 10 4. Вит. В1 3,0-4,0 в/м N 10 5. Электростимуляция, массаж N 10 Примерная стоимость 1004 90 11. Остаточные 1. Ноотропил 20% 5,0 1. Пирацетам 20% р-р явления в/в N 10-12 5,0 в/в N 10 нейроинфекции 2. Лидаза 64 ед. 5,0 2. Стекловидное тело 15-21 день в/м N 10 2,0 в/м N 10 3. Церебролизин 5,0 3. Вит. В6 1,0 в/м в/в N 10 N 10 4. АТФ 2.0 в/м N10-15 5. ККБ <4> 0,05 в/м N 10-15 Примерная стоимость 2074 190
12. ИБС: стенокардия 1. Изосорбид динитрат 1. Нитросорбид 0,01 напряжения I-II ст. рет. 0,04 по 1 таб. по 1 таб. х 4 раза
НКО утром 2. Коринфар ретард по 18 дней 2. Молсидомин 0,02 по 1 драже в день 1 таб. вечером 3. Аспирин 0,5 по 1/4 3. Верапамил 0,08 по таб. в день 1 драже. х 2 раза 4. ККБ 0,05 или АТФ 4. Аспирин 0,5 по 1/2 1,0 в/м N 15 таб. 5. ГИК в/в кап. N 5 5. Милдронат 5,0 + через день глюкоза 5% 200,0 в/в кап. N 10 или ГИК <5> + вит. В6 2,0 + MgSO4 5,0 в/в кап. N 10 Примерная стоимость 603 356 13. ИБС: 1. Изосорбид динитрат 1. Нитросорбид 0,01 постинфарктный рет. 40 мг/день или по 1 таб. х 3 раза кардиосклероз 2. Молсидомин 10 2. Гидрохлортиазид НК I-II ст. мг/день 12,5 мг/день 15 дней 3. Гидрохлордиазид 3. Аспаркам по 1 таб. 12,5 мг/день х 3 раза 4. Панангин по 1 4. Дилтиазем ретард драже х 3 раза 0,09 по 1 таб. х 2 5. ГИК в/в кап. N 10 раза день 6. АТФ 1,0 в/м N 10 5. ГИК в/в кап. N 10 Примерная стоимость 555 329 14. ИБС: 1. Кордарон по 1 таб. 1. Кордарон по 1 таб. аритмическая форма х 3 раза или этацизин х 3 раза 18 дней 1-3 раза 2. Обзидан 2. Соталол 0,08 мг по (пропранолол) 0,04 по 1 таб. х 2 раза или 1 таб. х 3 раза метопролол 100 мг х 1 3. ГИД + дигоксин 0,5 раз в/в кап. через день 2. Фуросемид 0,04 по N 5 1 таб. х 2 раза в 4. Фуросемид 0,04 по неделю 1 таб. х 2 раза в 4. Панангин по 1 неделю драже х 3 раза 5. Аспирин 0,5 по 1/2 5. ГИК + рибоксин 5,0 таб. утром в/в кап. через день N 5 Примерная стоимость 685 467
15. Гипертоническая 1. Ницерголин 5,0 + 1. Эуфиллин 5,0 +
болезнь I-II ст. глюкоза 5% 200,0 в/в глюкоза 5% 200,0 в/в 12 дней кап. через день N 5 кап. через день N 5 2. Ноотропил 20% р-р 2. Пирацетам 5,0 в/м 5,0 в/в N 10 N 10 3. Магния сульфат 25% 3. Эналаприл 0,01 по р-р 5,0 в/м N 10 1 таб. х 2 раза 4. Атеносан 0,05 по 4. Обзидан 0,04 по 1 1/2 таб. х 2 раза или таб. х 2 раза и / или / и нифедипин 0,05 по нифедипин 0,05 х 1 1 таб. х 1 раз раз 5. Ренитек 0,01 по 1 5. Фуросемид 0,04 по таб. х 2 раза 1 таб. х 2 раза в 6. Фуросемид 0,04 по неделю 1 таб. х 2 раза в неделю Примерная стоимость 718 280 16. Хронические 1. Дигоксин по 1 таб. 1. Дигоксин по 1 таб. ревматические х 2 раза х 2 раза болезни сердца 2. Триампур 2. Фуросемид 0,04 по НК I-II ст. композитум по 1 таб. 1 таб. х 3 раза в 18 дней в день неделю 3. Анаприлин 0,01 по 3. ГИК в/в кап. через 1 таб. х 2 раза день N 5 4. Милдронат 5,0 в/м 4. ККБ 50,0 или АТФ N 10 2,0 в/м N 15 5. Панангин 10,0 5. Аспирин 0,5 по 1/2 + рибоксин 5,0 + таб. в день глюкоза 5% 200,0 в/в кап. N 5 через день 6. Тиклид 0,25 по 1 таб. х 1 раз Примерная стоимость 1125 233
17. Язва желудка и 1. Клацид О,25 по 1 1. Фамотидин 0,4 по 2 12-ти-перстной кишки таб. х 2 раза 5 дней таб. х 2 раза
18 дней 2. Омез 0,02 по 1 2. Ампициллин 0.5 по капс. х 2 раза 1 таб. х 4 раза 7 3. Метронидазол 0,5 дней по 1 таб. х 2 раза 10 3. Метронидазол 0,5 дней или по 1 таб. х 2 раза 10 1. Де-нол 120 мг х 4 дней раза 4. Викалин по 1 таб. 2. Омез 0,02 по 1 х 4 раза капс. х 2 раза 5. Папаверин 3. Метронидазол 0,25 гидрохлорид 2% р-р по 1 таб. х 4 раза 10 2,0 в/м N 5 дней 4. Амоксициллин 0,5 по 1 таб. х 4 раза 7 дней 5. Но-шпа 2,0 в/м N 5 Примерная стоимость 814 195 18. Хр. гастрит, 1. Пилорид 1. Викалин по 1 таб. дуоденит (ранитидин) 0,4 по 1 х 3 раза 12-14 дней таб. х 2 раза 2. Метронидазол 0,5 2. Панзинорм форте по по 1 таб. х 2 раза 1 драже. х 3 раза 3. Дигестал 1 х 3 3. Трихопол 0,25 по 2 раза таб. х 2 раза 4. Папаверин 4. Алмагель 1 д.л. х гидрохлорид 2% р-р 3 раза 2,0 в/м N 5 5. Но-шпа 2,0 в/м N 5 Примерная стоимость 230 112
19. Хр. панкреатит в 1. Фамотидин 0,04 по 1. Ранитидин 0,3 по 1
стадии обострения 1 таб. х 2 раза таб. х 2 раза 18 дней 2. Фосфалюгель по 1 2. Алмагель 1 д.л. х пакету геля х 4 раза 4 раза 3. Гордокс 20,0 + 3. Фестал по 1 драже глюкоза 5% р-р 400,0 х 3 раза в/в кап. N 5 или 4. Новокаин 0,25% р-р котрикал 20 тыс. + 100,0 в/в кап. N 3 глюкоза 5% 400,0 в/в 5. Глюкоза 5% р-р кап. N 5 400,0 + баралгин 5,0 4. Баралгин 5,0 в/в + димедрол 1,0 + N 5 сульфат магния 25% 5. Новокаин 0,25% р-р 5,0 в/в кап. N 5 100,0 в/в кап. N 3 6. Панзинорм форте по 1 драже х 3 раза Примерная стоимость 947 347
20. Хр. холецистит в 1. Ампиокс - натрий 1. Ампициллин или стадии обострения, 0,5 х 4 раза в/м N 7 тетрациклин 0,5 х 4
ЖКБ 2. Мотилиум по 1 таб. раза в/м N 7 15-18 дней х 3 раза 2. Церукал 2,0 в/м 3. Фуразолидон 0,05 N 5 по 1 таб. х 3 раза 3. Никодин 0,05 по 1 4. Панзинорм форте по таб. х 3 раза 1 драже х 3 раза 4. Трихопол 0,25 по 1 5. Маалокс суспензия таб. х 3 раза для приема внутрь по 5. Фестал по 1 драже 15 мл х 4 раза х 3 раза 6. Баралгин 5,0 в/м 6. Папаверина N 3 гидрохлорид 2% р-р 2,0 в/м N 5 Примерная стоимость 914 350 21. Хр. гепатит 1. Легалон по 1 таб. 1. Липамид по 2 таб. 15-18 дней х 3 раза х 3 раза 2. Глюкоза 5% р-р 2. Карсил по 2 таб. х 400,0 + рибоксин 5,0 3 раза или Лив-52 по + аскорбиновая к-та 1 таб. х 3 раза 5,0 в/в кап. N 5 3. Вит. B1 и В6 по 3. Гемодез 400,0 в/в 2,0 в/м N 10 кап. N 2-3 4. Глюкоза 5% р-р 4. Вит. B1 и В6 по 400,0 + ККБ 0,05 + 2,0 в/м N 10 аскорбиновая к-та 5,0 5. Креон по 1 капс. х в/в кап. N 5 3 раза Примерная стоимость 706 295 22. Фиброз и цирроз 1. Нормазе 60 мл 1. Фестал по 1 драже печени сиропа в сут. х 3 раза 20 дней 2. Фуросемид 0,04 по 2. Фуросемид 0,04 по 2 таб. х 2 раза в 2 таб. х 2 раза в неделю неделю 3. Верошпирон 100 3. Верошпирон 0,025 мг/день по 1 таб. 4 раза в 4. Глюкоза 5% 400,0 + день эссенциале 10,0 + 4. Глюкоза 5% 400,0 + Вит. В6 2,0 + Вит. B1 рибоксин 5,0 + 2,0 в/в кап. через аскорбиновая к-та 3,0 день N 5 в/в кап. N 7 5. Гемодез 200,0 в/в 5. Димедрол 0,05 по 1 кап. через день N 3 таб. х 2 раза 6. Фолиевая к-та 5 мг/сут. 7. Диазолин по 1 драже х 2 раза Примерная стоимость 643 520
23. Постхолицисто- 1. Фестал по 1 драже 1. Папаверин
эктомический синдром х 4 раза гидрохлорид 2% р-р 10-12 дней 2. Маалокс суспензия 2,0 в/м N 5 для приема внутрь по 2. Дигестал по 1 15 мл х 4 раза драже х 3 раза 3. Баралгин 5,0 в/м 3. Аллохол по 1 таб. N 5 х 3 раза 4. Дебридат 0,1 по 1 4. Алмагель по 1 таб. х 3 раза д.л. х 3 раза Примерная стоимость 550 118 24. Синдром 1. Эглонил 2,0 в/м 1. Сульпирид 900 оперированного N 5 или мотилиум по мг/сутки желудка 10 мг х 4 раза 2. Мезим - форте по 1 15-17 дней 2. Имодиум 0,002 по 2 таб. х 3 раза капсулы х 3 раза 3. Маалокс суспензия 3. Креон по 1 капсуле для приема внутрь по х 4 раза 15 мл. х 4 раза 4. Вентер 0,5 по 1 4. Олиговит по 1 таб. х 4 раза драже х 2 раза 5. Аскорбиновая к-та 5,0 в/м N 10 Примерная стоимость 1524 450
25. Хр. тубулоинтер- 1. Ципрофлоксацин 500 1. Пенициллин 1 млн.
стициальный нефрит мг х 2 раза в/м 7 ЕД. х 2 раза в/м в стадии обострения, дней N 7-10 мочекаменная 2. Фуразолидон 0,1 по 2. Нитроксолин 0,05 болезнь. ХПН 1 таб. х 4 раза по 1 таб. х 3 раза 18-20 дней 3. Но-шпа 2,0 в/м N 5 3. Папаверина 4. Метрагил 100,0 в/в гидрохлорид 2% р-р кап. N 3 2,0 в/м N 5 5. Фитолизин по 1 4. Уросептический ч.л. х 3 раза сбор Примерная стоимость 315 140 26. Хр. 1. Индометацин 0,025 1. Ибупрофен 0.2 по 1 гломерулонефрит по 1 капсуле х 3 раза таб. х 3 раза (гипертоническая 2. Трентал 400,0 5,0 2. Курантил 0,025 по форма) ХПН + физ. р-ра 0,9% 1 драже х 3 раза 21 день 200,0 в/в кап. через 3. Эналаприл 0,005 по день N 5 1 таб. х 2 раза 3. Каптоприл по 1 4. Фуросемид 0,04 по таб. х 2 раза 1 таб. х 3 раза в 4. Но-шпа 2,0 в/м N 5 неделю 5. Верошпирон 0,025 по 1 таб. х 2 раза Примерная стоимость 402 270
27. Сахарный диабет 1. Антидиабетические 1. Антидиабетические
I-II тип препараты (инсулин препараты (инсулин - с поражением почек или по схеме) или по схеме) - с поражением глаз 2. Трентал 400,0 5,0 2. Пентоксифиллин 5,0 - с поражением + физ. р-р 0,9% 200,0 + физ. р-р 0,9% 200,0 периферич. нервн. в/в кап. N 10 в/в кап. N 10 системы 3. Сулодексид 600 ед. 3. Пирацетам 5,0 в/в 15 дней в/м N 15 N 10 4. ККБ 0,05 в/м N 15 4. Никотиновая к-та 5. Ренитек 0,02 по 1 2,0 в/м N 10 таб. х 2 раза 5. Энап 0,005 по 1 таб. х 2 раза Примерная стоимость 500 470 28. Острый бронхит 1. Антибиотики 1. Пенициллин 1 млн. 10-12 дней (соответственно ЕД. х 4 раза в/м N 7 флоре) + гентамицин 2. Эуфиллин 0,25 по 1 2,0 х 2 раза в/м N 7 таб. х 3 раза 2. Трихопол 0,25 по 1 3. Диазолин по 1 таб. х 3 раза драже х 2 раза 3. Эуфиллин 0,25 по 1 4. Мукалтин по 1 таб. таб. х 3 раза х 4 раза 4. АЦЦ <6> гранулят 2 раза 5. Тавегил по 1 таб. х 2 раза Примерная стоимость 261 120 29. Хр. бронхит в 1. Цефамезин для 1. Ампиокс - натрий стадии обострения инъекций 1,0 x 2 раза 0,5 х 3 раза в/м N 7 12-14дней N 7 2. Папаверина 2. Эуфиллин 2,4% 5,0 гидрохлорид 2% р-р 2% + физ. р-р 0.9% 100,0 2,0 в/м N 10 в/в кап. N 5 3. Метронидазол 0,5 3. Метронидазол 0,5 по 1 таб. х 2 раза по 1 таб. х 2 раза N 10 N 10 4. Бромгексин 0,008 4. Супрастин 0,025 по по 1 таб. х 3 раза 1 таб. х 2 раза 5. Диазолин по 1 5. Кленбутерол драже х 2 раза (сироп) по 1 ч.л. х 1 раза Примерная стоимость 950 136
30. Острая пневмония 1. Клацид 0,25 по 1 1. Ампиокс - натрий
14 дней таб. х 2 раза 5-7 0,5 х 4 раза в/м N 7 дней 2. Трихопол 0,25 по 1 2. Метрагил 100,0 в/в таб. х 4 раза кап. N 3 3. Бромгексин 0,008 3. Кларитин по 1 таб. по 1 таб. х 3 раза х 2 раза 4. Диазолин по 1 4. АЦЦ гранулят 2 драже х 2 раза раза 5. Эуфиллин по 1 таб. 5. Триовит по 1 х 2 раза капсуле х 2 раза Примерная стоимость 730 160 31. Бронхиальная 1. Дитэк аэрозоль для 1. Эуфиллин 2,4% 10,0 астма, средней ингаляции 4 раза + физ. р-р 9% 400,0 степени тяжести, 2. Дексазон 5 мг + в/в кап. N 10 приступный период, физ. р-ра 9% 400,0 2. Преднизолон 2,0 ДН I-II ст. в/в кап. 2-3 раза в/в N 3 16 дней (при 3. Сальбутамол гормонозависимости) аэрозоль для 3. Бекотид аэрозоль ингаляции 4 раза для ингаляции 6 раз 4. Сальбутамол 0,04 4. Эуфиллин 2,4% 10,0 по 1 таб. х 2 раза + физ. р-р 9% 400,0 5. Диазолин по 1 в/в кап. N 10 драже х 2 раза 5. Кетотифен по 1 6. Папаверина таб. х 2 раза гидрохлорид 2% р-р 6. Папаверина 2,0 в/м N 10 гидрохлорид 2% р-р 2,0 в/м N 10 7. Массаж грудной клетки N 10 Примерная стоимость 950 443 32. Железодефицитная 1. Фенюльс по 1 1. Ферроплекс по 2 анемия капсуле х 2 раза драже х 3 раза 18 дней 2. Глюкоза 5% 200,0 + 2. Аскорбиновая к-та аскорбиновая к-та 5,0 3,0 в/м N 10 + вит. В1 2,0 + вит. В6 2,0 в/в кап. N 7 Примерная стоимость 238 85 33. Ревматоидный 1. Кеторол р-р для 1. Ортофен 3,0 в/м артрит инъекций 1,0 N 5 N 10 14-16 дней 2. Месулид 1 х 2 раза 2. Диазолин по 1 5 дней драже х 2 раза 3. Вит. B12 800 мкг 3. Вит. В12 800 мкг в/м N 10 в/м N 10 4. Супрастин 0,025 по 1 таб. х 2 раза 5. Электрофорез с димексидом N 7 Примерная стоимость 164 95
<1> ДДТ - диадинамический ток
<2> Примерная стоимость курса лечения дана в рублях на 1999 г. <3> НВПС - нестероидные противовоспалительные средства <4> ККБ - кокарбаксилазы гидрохлорид
<5> ГИК - глюкоза 5% 200,0 + калия хлорид 3% р-р 20,0 + инсулин 4 ЕД. + магния сульфат 25% р-р 5,0 <6> АЦЦ - ацетилцитеин
