Распоряжение Правительства РФ от 05.03.2004 N 320-р <Об организации и проведении детской оздоровительной кампании 2004 года> «МУ 3.3.1891-04. 3.3. Иммунопрофилактика инфекционных болезней. Организация работы прививочного кабинета детской поликлиники, кабинета иммунопрофилактики и прививочных бригад. Методические указания» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 04.03.2004) «Лабораторная диагностика менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов. Методические указания. МУК 4.2.1887-04» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 04.03.2004)

new_adm

11 лет назад

Примечание.
Распоряжением Правительства РФ от 01.04.2005 N 335-р определен порядок организации и проведения детской оздоровительной кампании в 2005 году. Текст документа

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 5 марта 2004 г. N 320-р

В целях обеспечения отдыха, оздоровления и занятости детей в 2004 году: 1. Федеральным органам исполнительной власти и органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации: принять меры по организации и проведению детской оздоровительной кампании 2004 года; уделить особое внимание организации отдыха, оздоровления и занятости детей, находящихся в трудной жизненной ситуации; обеспечить реализацию мер по профилактике безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних в период каникул, в том числе организовать временные рабочие места для детей в возрасте 14-18 лет, а также обеспечить наибольшему количеству детей из семей, находящихся в социально опасном положении, условия для организованного отдыха, оздоровления и занятости. 2. Минтруду России осуществлять координацию работы федеральных органов исполнительной власти и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации по обеспечению отдыха, оздоровления и занятости детей на территории Российской Федерации. 3. Минтруду России, Минобразованию России и другим федеральным органам исполнительной власти в соответствии с их полномочиями оказывать органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации содействие в реализации региональных программ отдыха, оздоровления, занятости и социальной помощи детям, находящимся в трудной жизненной ситуации. 4. Минздраву России обеспечить осуществление государственного санитарно-эпидемиологического надзора в организациях отдыха и оздоровления детей, а также организационно-методическое руководство деятельностью по оказанию медицинской помощи при проведении детской оздоровительной кампании. 5. Минобразованию России оказывать органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации содействие в развитии сети оздоровительных лагерей на базе образовательных учреждений. 6. Минобразованию России и Госкомспорту России совместно с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации оказывать учреждениям и иным организациям культуры и спорта содействие в организации работы с детьми в период каникул. 7. МВД России:
принять меры по обеспечению без взимания платы общественного порядка и безопасности при проезде организованных групп детей по маршрутам следования к местам отдыха и обратно, а также в период их пребывания в организациях отдыха и оздоровления детей; осуществлять совместно с Минобразованием России и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации меры по предупреждению детского дорожно-транспортного травматизма и созданию условий для безопасного нахождения детей на улицах в период каникул. 8. Фонду социального страхования Российской Федерации осуществить: а) полную или частичную оплату стоимости путевок для детей школьного возраста (до 15 лет включительно) застрахованных граждан в следующие расположенные на территории Российской Федерации организации отдыха и оздоровления детей, открытые в установленном порядке: детские санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия с продолжительностью пребывания 21-24 дня — из расчета до 400 рублей на одного ребенка в сутки. Максимальный размер оплаты пребывания одного ребенка в сутки в указанных лагерях, расположенных в районах и местностях, в которых в установленном порядке применяются районные коэффициенты к заработной плате, определяется с учетом этих коэффициентов;

Распоряжением Правительства РФ от 04.09.2004 N 1158-р установлено, что в 2004 году за счет средств обязательного социального страхования оплачивается стоимость путевок в загородные стационарные детские оздоровительные лагеря со сроком пребывания 18 дней.

загородные стационарные детские оздоровительные лагеря со сроком пребывания не менее 7 дней в период весенних, осенних, зимних школьных каникул и 21-24 дня в период летних школьных каникул — в размере до 50 процентов средней стоимости путевки, установленной органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации исходя из фактически сложившихся цен на путевки в такие лагеря, расположенные на территории этого субъекта, и до 100 процентов средней стоимости путевки для детей работников бюджетных организаций, финансируемых за счет средств бюджетов всех уровней, и организаций, финансовое положение которых не позволяет им оплачивать стоимость путевки в такой лагерь; загородные стационарные детские спортивно-оздоровительные лагеря со сроком пребывания 21-24 дня в период летних школьных каникул — для детей, занимающихся в детско-юношеских спортивных школах, в размере до 100 процентов средней стоимости путевки, установленной в субъекте Российской Федерации (из расчета одна путевка одному ребенку), на основании договоров, заключенных региональными отделениями Фонда с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере физической культуры и спорта, включивших в состав бюджетных организаций субъектов Российской Федерации детско-юношеские спортивные школы, ранее финансируемые Фондом социального страхования Российской Федерации; б) оплату стоимости набора продуктов питания для детей в организованных органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере образования оздоровительных лагерях с дневным пребыванием детей и с организацией двух- или трехразового питания — не более чем за 21 день пребывания в период летних школьных каникул исходя из фактически сложившихся цен в соответствующем субъекте Российской Федерации и на основании договоров, заключенных региональными отделениями Фонда с указанными органами исполнительной власти; в) оплату стоимости проезда лиц, выделенных для сопровождения детей до места нахождения детских санаторных оздоровительных лагерей круглогодичного действия и обратно, а также на время их пребывания в пути и проживания (в случае необходимости — до 3 суток) по нормам возмещения командировочных расходов, установленным для командировок в пределах Российской Федерации, за счет средств, предусмотренных в бюджете Фонда на оздоровление детей, — из расчета один сопровождающий на 8 детей в возрасте от 7 до 9 лет, на 12 детей в возрасте от 10 лет и старше, на 12 детей разных возрастов. 9. Рекомендовать органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации с участием профсоюзных и иных общественных объединений: а) развивать сеть организаций отдыха и оздоровления детей, в том числе санаторного типа, а также на базе образовательных учреждений; б) осуществлять контроль за целевым расходованием средств федерального бюджета, выделяемых на организацию отдыха и оздоровления детей; в) обеспечивать полноценное питание детей, безопасность их жизни и здоровья, а также контроль за противопожарной безопасностью в организациях отдыха и оздоровления детей; г) предусмотреть для организованных групп детей льготное культурно-экскурсионное, транспортное обслуживание и использование спортивных учреждений; д) развивать и внедрять экономичные и эффективные формы отдыха, оздоровления и занятости детей, в том числе организовывать лагеря труда и отдыха, профильные, палаточные лагеря, а также создавать условия для развития детского туризма в период каникул; е) использовать базу санаторно-курортных, лечебно-профилактических организаций, учреждений социального обслуживания населения, профсоюзов и иных организаций для отдыха и оздоровления детей; ж) обеспечить без взимания платы приемку организаций отдыха и оздоровления детей, проведение профилактических осмотров персонала, направляемого для работы в указанных организациях, и медицинских осмотров несовершеннолетних при оформлении временной занятости в летний период; з) обеспечить безопасность организованных групп детей при проезде к местам отдыха и обратно.

Председатель Правительства
Российской Федерации
М.ФРАДКОВ

Примечание.
Минздравом России 01.03.2000 N 99/222 утверждены Основные требования и критерии оценки качества работы детских лечебно-профилактических учреждений по иммунопрофилактике. Методические рекомендации. Текст документа

Утверждаю
Главный государственный
санитарный врач
Российской Федерации,
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Российской Федерации
Г.Г.ОНИЩЕНКО
4 марта 2004 г.

Дата введения:
с момента утверждения

3.3. ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПРИВИВОЧНОГО КАБИНЕТА ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ, КАБИНЕТА ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ И ПРИВИВОЧНЫХ БРИГАД

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
МУ 3.3.1891-04

Разработаны: Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава России (Г.Ф.Лазикова, М.А.Морозова); Санкт-Петербургским научно-исследовательским институтом детских инфекций Минздрава России (С.М.Харит, Т.В.Черняева, Е.А.Лакоткина); ЦНИИ эпидемиологии Минздрава России (И.В.Михеева); Федеральным центром госсанэпиднадзора Минздрава России (Е.Н.Беляев, А.А.Ясинский, В.Н.Садовникова, А.Л.Перевощикова, Г.С.Коршунова); Центром госсанэпиднадзора в г. Москве (Г.Г.Чистякова).
Утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации, Первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации Г.Г.Онищенко 4 марта 2004 г.
Введены впервые.
Область применения

Настоящие методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы и лечебно-профилактических организаций.

2. Общие положения

2.1. Вакцинопрофилактика — обязательное государственное мероприятие для предупреждения инфекционных заболеваний. Структурные изменения в современной экономической и демографической обстановке в стране, растущая международная консолидация по реализации программ элиминации и ликвидации инфекций приводят к повышению требований, предъявляемых к иммунопрофилактике. 2.2. Финансирование иммунопрофилактики осуществляется за счет средств федерального бюджета, средств бюджетов субъектов Российской Федерации, средств фондов обязательного медицинского страхования и других источников финансирования в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации. 2.3. Финансовое обеспечение медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП), включенных в национальный календарь профилактических прививок, осуществляется за счет средств федерального бюджета в соответствии с законодательством Российской Федерации. Поставки вакцин, применяемых по эпидемическим показаниям, финансируют из средств бюджетов субъектов Российской Федерации и внебюджетных источников финансирования в соответствии с федеральными законами и законами субъектов Российской Федерации. 2.4. Эффективность организации вакцинопрофилактики определяется наличием законодательной базы, оптимизацией системы управления, использованием новых технологий в области вычислительной техники и телекоммуникаций, информационным обеспечением населения. 2.5. Используют компьютерные системы управления иммунизацией, позволяющие повысить полноту и своевременность сбора, анализа, хранения и передачи информации. 2.6. В условиях изменившейся ситуации необходимость совершенствования прививочной работы предъявляет новые требования к детским поликлиникам, в том числе к кабинетам иммунопрофилактики (КИП). Кабинеты иммунопрофилактики поликлинического, городского и областного уровня являются основными консультативными, организационно-методическими и учебными центрами. 2.7. С целью организации и проведения противоэпидемических и профилактических мероприятий при возникновении ряда инфекционных заболеваний в сельских населенных пунктах, труднодоступных районах, где отсутствуют медицинские учреждения, организованных коллективах детей, подростков и взрослых лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) создают прививочные бригады. 2.8. Целью работы прививочного кабинета лечебно-профилактического учреждения, кабинета иммунопрофилактики и прививочных бригад является достижение контрольных уровней привитости (не менее 95% в декретированных возрастах), снижение заболеваемости и смертности от инфекций, управляемых средствами специфической профилактики, путем внедрения современных методов организации профилактических прививок, обучения медицинских работников, информационно-разъяснительной работы с населением, а также мониторинга поствакцинальных осложнений и предупреждения их развития.

3. Организация работы прививочного кабинета детской поликлиники

3.1. Работу детской поликлиники по иммунопрофилактике осуществляют в соответствии с нормативными правовыми актами, нормативными и методическими документами при наличии лицензии на данный вид деятельности. Для получения лицензии на работу по иммунопрофилактике должны быть получены санитарно-эпидемиологические заключения в установленном порядке. 3.2. Руководитель лечебно-профилактического учреждения утверждает порядок организации и проведения вакцинопрофилактики в детской поликлинике, назначает должностных лиц, ответственных за прививочную работу, выдачу сертификатов о профилактических прививках, получение, хранение и использование медицинских иммунобиологических препаратов, соблюдение «холодовой» цепи, сбор, временное хранение и утилизацию медицинских отходов, возникающих при иммунизации, утверждает положение о выездной прививочной бригаде.

4. Организация работы кабинета иммунопрофилактики

4.1. Задачей кабинета иммунопрофилактики (КИП) является организация и реализация мероприятий по вакцинопрофилактике в лечебно-профилактическом учреждении. КИП работает в тесном взаимодействии со специалистами лечебно-профилактического учреждения, органами управления здравоохранением, органами и учреждениями, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор. 4.2. Врач кабинета иммунопрофилактики обеспечивает клинический, организационно-методический и учебный раздел прививочной работы лечебно-профилактических учреждений. 4.2.1. Клиническая работа:
— консультирует пациентов с хроническими заболеваниями и нарушениями календаря профилактических прививок по направлению участковых врачей, врачей дошкольных образовательных и общеобразовательных учреждений, врачей других подразделений лечебно-профилактического учреждения, фельдшеров фельдшерско-акушерских пунктов и медицинских сестер; — определяет необходимость и объем лабораторного обследования, консультаций специалистов для уточнения стадии болезни у пациентов с хроническими заболеваниями (компенсация, субкомпенсация); — формирует тактику вакцинации таких пациентов (необходимость индивидуального графика, медикаментозной подготовки, вакцинации на дому и др.); — проводит диспансерный учет пациентов, направленных в кабинет иммунопрофилактики; — вакцинирует детей амбулаторно (в прививочном кабинете ЛПУ); — консультирует детей, находящихся в специализированных детских учреждениях (санаторий, интернат, детский дом, дом ребенка и др.), для плановой иммунизации; — проводит наблюдение за привитыми детьми в поствакцинальный период с целью выявления и учета реакций на прививку и поствакцинальных осложнений (ПВО); — консультирует детей с подозрением на поствакцинальное осложнение: проводит их обследование, лечение, диспансеризацию, дальнейшую вакцинацию, при необходимости — госпитализацию; — организует работу иммунологической комиссии; — в сложных случаях направляет на консультацию в городской (областной, республиканский) центр иммунопрофилактики. 4.2.2. Организационно-методическая работа: — изучает новые нормативные и методические документы и организует работу в соответствии с их требованиями; — анализирует причины непривитости, учитывает число и оценивает обоснованность медицинских отводов по подразделениям, обслуживаемым ЛПУ; — осуществляет контроль, планирование, проведение прививок, выполнение плана, своевременность привитости организованного и неорганизованного населения, обслуживаемого данным ЛПУ, соблюдение показаний и противопоказаний к вакцинации; — формирует отчеты по прививкам в соответствии с формами Госкомстата России (месячная, квартальная, годовая), а также расходованию МИБП; — принимает участие в расследовании поствакцинальных осложнений (ПВО), анализирует причины развития осложнений, готовит акт расследования для направления его в Государственный институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тарасевича; — входит в состав врачебно-контрольной комиссии (вместе со специалистами по профилю развившегося поствакцинального осложнения) для медико-социальной экспертизы и решения вопроса о праве граждан на получение государственных единовременных пособий и ежемесячных компенсаций; — участвует в оформлении факта отказа от прививок в медицинских документах с отметкой о разъяснении последствий отказа, что подтверждают подписями врача и пациента, родителей (опекуна); — составляет заявки на МИБП (на год, месяц), осуществляет контроль движения, эффективность их использования; — осуществляет контроль за соблюдением «холодовой цепи» на всех этапах, относящихся к ЛПУ; — осуществляет методическое руководство при проведении массовых кампаний иммунизации населения по эпидемическим показаниям; — проводит инструктаж и контроль работы выездных прививочных бригад. 4.2.3. Учебная и информационно-разъяснительная работа: — проводит первичный инструктаж всех медицинских работников; — планирует и ежегодно проводит занятия с врачами и медицинскими сестрами с проверкой знаний; — осуществляет информационно-разъяснительную работу среди населения. 4.3. Медицинская сестра КИП выполняет следующие мероприятия: — ведет предварительную запись на прием к врачу; — оформляет документы при посещении детьми КИП, направления на консультации к специалистам, лабораторные обследования; — вызывает пациентов на иммунологическую комиссию; — ведет учет диспансерной группы наблюдения врача КИП; — регистрирует пациентов, проконсультированных врачом КИП и иммунологической комиссией; — учитывает своевременность выполнения назначений врача (обследование, консультация у специалистов, лечение, вакцинация); — наблюдает за детьми диспансерной группы врача КИП после прививки; — участвует в работе выездных бригад.
4.4. Городской (областной) кабинет иммунопрофилактики. Городской (областной) кабинет иммунопрофилактики создают на базе многопрофильной больницы (городской, областной) для консультативной, организационно-методической помощи всем медицинским работникам, а также обучения по вопросам вакцинопрофилактики. Центр осуществляет свою работу во взаимодействии с научно-исследовательскими институтами Минздравсоцобеспечения России, профильными кафедрами медицинских академий, органами и учреждениями здравоохранения, органами и учреждениями, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор в субъектах Российской Федерации, занимающимися проблемами иммунопрофилактики. 4.4.1. Клиническая работа (в амбулаторных и стационарных условиях): — консультации по вопросам иммунопрофилактики детей с хроническими заболеваниями и нарушением календаря профилактических прививок; — консультации детей в специализированных детских учреждениях; — вакцинация медицинскими иммунобиологическими препаратами, разрешенными к применению в Российской Федерации в установленном порядке; — консультации, обследования и лечение детей с необычными реакциями и поствакцинальными осложнениями на прививку; — обследование детей с отклонениями в состоянии здоровья для определения дальнейшей тактики их иммунизации. 4.4.2. Организационно-методическая работа: — совместно со специалистами органов управления здравоохранением и органами и учреждениями, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор, участвуют в проверке организации прививочной работы, причин несвоевременной привитости, обоснованности медицинских отводов в отдельных ЛПУ города (области); — совместно с профильными научными, учебными, практическими учреждениями здравоохранения изучают новые нормативные и методические документы, врачебные пособия, учебные программы и организуют работу в соответствии с их требованиями; — координируют деятельность ЛПУ города (области) по проблеме вакцинопрофилактики. 4.4.3. Учебная и информационно-разъяснительная работа: — обучение врачей, фельдшеров, среднего медицинского персонала ЛПУ города (области) на рабочем месте; — выступления на обществах врачей разных специальностей города (области) по вопросам вакцинопрофилактики; — проведение совместно с органами управления здравоохранением и органами и учреждениями, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор, тематических семинаров по вакцинопрофилактике и профилактике инфекций, управляемых средствами иммунопрофилактики, для медицинских работников разного уровня и специальностей; — предоставление клинической базы кафедрам последипломного образования для проведения циклов усовершенствования врачей по вакцинопрофилактике; — информационно-разъяснительная работа с населением с привлечением средств массовой информации (печать, радио, телевидение).

5. Организация работы прививочной бригады

5.1. Состав и количество бригад, необходимых для иммунизации вне лечебно-профилактического учреждения, материально-техническое и медицинское обеспечение бригад определяют в соответствии с местными условиями, объемом и видом работ. Состав бригады утверждает руководитель ЛПУ. 5.2. Общее руководство по организации и работе прививочных бригад возлагается руководителем ЛПУ на заместителя главного врача поликлиники или заведующего поликлиническим отделением или на заместителя главного врача центральной районной больницы, который осуществляет ежедневный контроль за работой прививочных бригад. 5.3. В прививочную бригаду входят врач (фельдшер в сельской местности) и медицинская сестра. 5.4. Функциональные обязанности членов прививочной бригады по обеспечению безопасности иммунизации. 5.4.1. Врач (фельдшер в сельской местности) обеспечивает работу прививочной бригады: — проверяет оснащение и готовность к работе прививочной бригады; — проводит опрос, осмотр и оформляет медицинский отвод или допуск к прививке, осуществляет медицинское наблюдение за привитым в течение 30 мин.; — оказывает медицинскую помощь в случае осложнения на введение вакцины, регистрирует поствакцинальное осложнение, при необходимости госпитализирует больного или направляет на консультацию в городскую консультативную поликлинику или центральную районную больницу; — осуществляет контроль за работой медицинской сестры, обеспечивает правильность проведения прививки и ведения документов. 5.4.2. Медицинская сестра (вакцинатор): — получает вакцину, шприцы и все материалы на один день работы бригады; — обеспечивает правильное хранение вакцины в течение рабочего дня; — получает и следит за своевременным пополнением противошоковых средств и сроками их годности; — проводит прививку в соответствии с инструкцией по применению вакцины; — участвует в оказании медицинской помощи в случае возникновения поствакцинальных осложнений; — обеспечивает обеззараживание и уничтожение остатков вакцины, использованных ампул, шприцев; — возвращает остатки вакцины и другие материалы в поликлинику в тот же день. 5.5. Прививочную бригаду оснащают всем необходимым в соответствии с перечнем. 5.6. Прививочная бригада работает в полном составе, при полном оснащении, подготовленная для проведения прививок и оказания неотложной помощи. 5.7. При проведении прививок прививочными бригадами в организациях, в том числе подростковых, а также в дошкольных образовательных и общеобразовательных учреждениях руководители организаций обеспечивают предоставление списков работающих, посещающих или обучающихся в указанных организациях. 5.8. При проведении вакцинации прививочными бригадами в сельских населенных пунктах предоставление списков населения, подлежащего прививкам, обеспечивают руководители территориальных учреждений здравоохранения на основании данных ежегодной переписи. 5.9. Лиц, подлежащих вакцинации, предварительно оповещают о месте и времени проведения прививок через руководителей организаций, администрацию населенных пунктов. 5.10. Места проведения прививок организуют в соответствии с санитарно-гигиеническими требованиями, обеспечивая условия для соблюдения асептики. 5.11. Бригаду обеспечивают вакциной на одну смену работы. Медицинский работник, осуществляющий прививки, получает вакцину только в день работы. По окончании работы остатки невскрытой вакцины в тот же день сдают в прививочный кабинет поликлиники. 5.12. Вакцину в часы работы бригады хранят в условиях холода при температуре 2-8 град. C. 5.13. Всех лиц, подлежащих прививкам, опрашивают о состоянии здоровья, контакте с инфекционными больными, осматривают, измеряют температуру, оформляют допуск к вакцинации или медицинский отвод. За привитыми устанавливают медицинское наблюдение в течение не менее 30 мин. 5.14. Сведения о привитых регистрируют в журнале учета профилактических прививок (форма N 064/у) и передают в ЛПУ врачу прививочного кабинета для внесения в индивидуальные учетные формы и в прививочный сертификат (ф. 156/у-93).

6. Материально-техническое обеспечение работы и оснащение прививочного кабинета и кабинета иммунопрофилактики

6.1. Набор помещений для проведения профилактических прививок, площади, расположение, санитарно-техническое состояние должны соответствовать санитарно-гигиеническим требованиям. 6.2. В прививочном кабинете соблюдают режим уборки, проветривания, обеззараживания УФ-излучением. 6.3. Медицинские документы прививочного кабинета и кабинета иммунопрофилактики: журнал регистрации осмотров и выполненных прививок (ф. 064/у); бланки «Сертификат о профилактических прививках» (ф. 156/у-93) или справок о выполненных прививках; амбулаторные карты пациентов (ф. 112/у, ф. 025/у); экстренное извещение о побочном действии вакцин (ф. 058); инструкции по применению всех используемых медицинских иммунобиологических препаратов на русском языке (в отдельной папке); журнал регистрации выполненных прививок (по каждому виду вакцины); журнал учета и расходования медицинских иммунобиологических препаратов; журнал регистрации температурного режима холодильника; журнал регистрации работы бактерицидной лампы; журнал регистрации генеральных уборок; план экстренных мероприятий по обеспечению «холодовой» цепи в чрезвычайных ситуациях. 6.4. Оснащение прививочного кабинета.
6.4.1. Оборудование: холодильник для хранения вакцин с маркированными полками с двумя термометрами; хладоэлементы (количество хладоэлементов должно быть не менее указанного в инструкции по применению термоконтейнера или сумки-холодильника, имеющихся в наличии в прививочном кабинете, которые находятся постоянно в морозильном отделении холодильника); медицинский шкаф для медикаментов и инструментов — 1; медицинская кушетка — 1; пеленальный столик — 1; медицинские столы с маркировкой по видам прививок (не менее трех); рабочий стол медицинской сестры и хранения документов, инструкций по применению всех медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП) — 1; стул — 1; бактерицидная лампа; раковина для мытья рук; уборочный инвентарь; термоконтейнер или сумка-холодильник с набором хладоэлементов. 6.4.2. Емкость — непрокалываемый контейнер с крышкой для дезинфекции отработанных шприцев, тампонов, использованных вакцин. Шприцы одноразовые (из расчета по числу привитых + 25%), емкостью 1, 2, 5, 10 мл с набором игл. Биксы со стерильным материалом (вата — 1,0 г на инъекцию, бинты, салфетки). Пинцеты — 5, ножницы — 2, резиновый жгут — 2, грелки — 2, почкообразные лотки — 4, лейкопластырь, полотенца, пеленки, простыни, одноразовые перчатки, емкость с дезинфицирующим раствором. 6.4.3. Медикаменты: противошоковый набор с инструкцией по применению (0,1%-й раствор адреналина, мезатона, норадреналина, 5,0%-й раствор эфедрина, 1,0%-й тавегила, 2,5%-й супрастина, 2,4%-й эуфиллина, 0,9%-й раствор хлористого кальция, глюкокортикоидные препараты — преднизолон, дексаметазон или гидрокортизон, сердечные гликозиды — строфантин, коргликон), нашатырный спирт, этиловый спирт (из расчета 0,5 мл на инъекцию), смесь эфира со спиртом, кислород. 6.5. Прививки против туберкулеза и туберкулинодиагностику проводят в отдельных помещениях, а при их отсутствии — на специально выделенном столе, отдельными инструментами, которые используют только для этих целей. Для проведения вакцинации БЦЖ и туберкулиновых проб выделяют определенный день. 6.6. Оснащение кабинета иммунопрофилактики. 6.6.1. Кабинет врача и медицинской сестры для приема детей. Оборудование: столы — 2 (для врача и медицинской сестры), стулья — 4, кушетка — 1, пеленальный столик — 1, аппарат для измерения давления — 1, термометры — 5, емкости для хранения термометров с маркировкой «чистые» и «грязные», шпатели стерильные одноразового пользования. 6.6.2. Кабинет для проведения профилактических прививок детям (оснащение см. п. 6.4.). 6.6.3. Кабинет для хранения запаса МИБП (смотри пункты 8.6. и 8.7.). 6.6.4. Кабинет прививочной картотеки.
6.6.4.1. Картотека с ручной технологией работы. Оборудование: стеллажи с полками и ящиками для форм 063/у; формы 063/у — для детей, состоящих на учете в кабинете иммунопрофилактики, распределенные в соответствии со сроками и видом иммунизации; журналы рабочих планов прививок на текущий месяц; ежемесячные отчеты подразделений ЛПУ о выполненных прививках за текущий месяц; журнал анализа выполнения плана прививок по каждому подразделению поликлиники (по участкам и организациям, обслуживаемым поликлиникой), рабочие столы для картотетчиц, стулья, микрокалькуляторы. 6.6.4.2. Картотека с автоматизированной системой учета. Оборудование:
— средства вычислительной техники (персональные компьютеры), на которых размещают программные средства и информационные базы (автоматизированные рабочие места — АРМ); — программные средства.
6.7. Медицинская сестра прививочного кабинета (вакцинатор). 6.7.1. Профилактические прививки проводит прививочная медицинская сестра, обученная технике проведения прививок, приемам неотложной помощи в случае развития поствакцинальных осложнений, а также методам соблюдения «холодовой цепи». 6.7.2. Перед проведением прививки вакцинатор: — проверяет наличие заключения врача о допуске к прививке; — сверяет наименование препарата на ампуле с назначением врача, проверяет маркировку, срок годности МИБП, целость ампулы; — визуально оценивает качество препарата (путем встряхивания сорбированных вакцин и после растворения лиофилизированных вакцин). 6.7.3. Проводит иммунизацию с обеспечением всех правил асептики и антисептики, только одноразовыми шприцами и иглами, используя соответствующие дозу, метод и место введения, предусмотренные наставлением к МИБП. 6.7.4. После проведения прививки:
— убирает в холодильник ампулу или флакон при многодозовой расфасовке препарата; — обеззараживает использованные шприцы, вату, ампулы или флаконы; — делает запись о проведенной прививке во всех формах учета (ф. 112/у, ф. 026/у, ф. 025/у, ф. 156/у-93, журналы) с указанием необходимых сведений (дата иммунизации, место введения, название препарата, доза, серия, контрольный номер, срок годности, для зарубежных вакцин — оригинальное название на русском языке); — при наличии локальной компьютерной сети вводит в свой компьютер сведения о проведенных за день прививках; — информирует пациентов или родителей (опекунов) о сделанной прививке, возможных реакциях на прививку, необходимости обращения за медицинской помощью при сильных и необычных реакциях, предупреждает о необходимости пребывания около прививочного кабинета в течение 30 мин. и наблюдает в это время за привитым. 6.7.5. Оказывает первичную медицинскую помощь в случае развития немедленных реакций на прививку и вызывает врача. 6.7.6. Соблюдает режим хранения МИБП, ведет учет движения каждого МИБП, используемого в прививочном кабинете (поступление, расход, остаток, списание), и числа выполненных ею прививок (ежедневный, ежемесячный, ежегодный отчеты). 6.7.7. Проводит мероприятия по соблюдению санитарно-противоэпидемического режима (влажная уборка два раза в день, режим УФ-обеззараживания и проветривания, генеральная уборка 1 раз в неделю).

7. Материально-техническое обеспечение
и оснащение прививочных бригад

Обеспечение каждой прививочной бригады: — медицинские иммунобиологические препараты; — халаты медицинские — 3;
— стерильные салфетки (простыни) — 2;
— полотенца — 3;
— бинты — 5;
— аппарат для измерения давления — 1;
— ножницы — 1;
— пинцеты — 2;
— термометры — 3;
— бикс со стерильным материалом;
— спирт 70%-й (0,5 мл на одну прививку); — шприцы одноразовые с иглами на каждого прививаемого; — емкость для отработанных шприцев, тампонов, флаконов и ампул из-под медицинских иммунобиологических препаратов; — набор противошоковых средств;
— термоконтейнер или сумка-холодильник для транспортирования вакцины; — список лиц, подлежащих вакцинации;
— журнал учета профилактических прививок (форма N 64/у); — бланки прививочных сертификатов (ф. 156/у-93); — автомашина — при необходимости;
— дезинфицирующие средства с инструкциями по их применению, утвержденными в установленном порядке; — формы учета (форма 112/у; ф. 026/у; ф. 025/у и т.д.).

8. Медицинские иммунобиологические препараты, применяемые в детской поликлинике,
условия их хранения

8.1. Годовую потребность в медицинских иммунобиологических препаратах для проведения профилактических прививок в детской поликлинике определяют в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и численностью детей декретированных возрастов, а также с учетом числа детей внедекретированных возрастов, не получивших ранее профилактические прививки в рамках национального календаря. 8.2. Медицинские иммунобиологические препараты поступают в детскую поликлинику со склада, где хранят препараты. 8.3. В детской поликлинике создают месячный запас всех заявленных медицинских иммунобиологических препаратов с переходящим остатком не более 30% от потребности на следующий месяц. Ведут учет поступления, расходования и списания в журналах установленной формы. Отчет о движении вакцин представляют ежеквартально на склад, откуда они получены, а также в территориальные органы управления здравоохранением, органы и учреждения, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор. 8.4. На все имеющиеся медицинские иммунобиологические препараты необходимы следующие документы: — годовая заказ-заявка на МИБП;
— объяснительная записка (обоснование) по составлению годовой заявки; — копии требований на получение МИБП со склада; — журнал анализа движения МИБП в поликлинике; — журнал учета поступления и выдачи МИБП в организации на территории обслуживания поликлиники; — копии отчетов о движении МИБП в вышестоящие организации; — акты списания МИБП;
— накладные на полученные препараты с указанием количества каждой серии, срока годности, организации-изготовителя; — инструкции по применению препаратов.
8.5. При использовании вакцин зарубежного производства дополнительно: — регистрационное удостоверение Минздравсоцобеспечения России; — сертификат соответствия на каждую серию препарата от Государственного института стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тарасевича; — инструкция по применению на русском языке. 8.6. Система «холодовой цепи» включает: — специально обученный персонал, обеспечивающий эксплуатацию холодильного оборудования, хранение и транспортирование вакцин; — холодильное оборудование, предназначенное для хранения и транспортирования вакцин в оптимальных температурных условиях; — механизм контроля за соблюдением требуемых температурных условий; 8.7. Оборудование для «холодовой цепи». 8.7.1. Холодильники (один — с запасом вакцин для работы в течение текущего дня в прививочном кабинете, другой — для хранения месячного запаса медицинских иммунобиологических препаратов). 8.7.2. Организации здравоохранения, выполняющие большой объем прививок, обеспечивают достаточным количеством холодильного оборудования в соответствии с потребностями. Холодильники устанавливают на расстоянии не менее 10 см от стены, вдали от источников тепла. На каждый холодильник готовят заключение специалиста о техническом состоянии и возможности поддержания необходимой для хранения вакцин температуры 2-8 град. C, среднем проценте износа, годе выпуска, дате и характере ремонта. 8.7.3. Термометры (2 в каждом холодильнике) размещают на верхней и нижней полках, температуру фиксируют 2 раза в день в журнале. 8.7.4. Хладоэлементы, заполненные водой, хранят в морозильной камере холодильника на случай их экстренного использования, например, при отключении света. При загрузке хладоэлементов в морозильную камеру обеспечивают свободную циркуляцию воздуха между ними. 8.7.5. Медицинские иммунобиологические препараты хранят на маркированных полках: жидкие сорбированные вакцины и растворители — в удалении от морозильной камеры, жидкие лиофилизированные и оральную живую полиомиелитную вакцину — под морозильником. 8.7.6. Термоконтейнеры или сумки-холодильники многоразовые, оснащенные термоэлементами, в достаточном количестве для транспортирования медицинских иммунобиологических препаратов. 8.7.7. Термоиндикаторы для объективного контроля температурного режима. 8.8. Документы: журнал поступления, выдачи медицинских иммунобиологических препаратов.

9. Учетно-отчетные документы
о проведенных профилактических прививках

9.1. Для учета и отчетности о проведенных профилактических прививках в детской поликлинике оформляют медицинские документы, обеспечивающие полноту, достоверность и своевременность учета контингентов, подлежащих вакцинации, и выполненных прививок. 9.2. Учетные документы.
9.2.1. Журналы:
— приема пациентов в прививочном кабинете; — выполненных прививок (ф. 064/у);
— учета необычных реакций и поствакцинальных осложнений; — поступления и расхода медицинских иммунобиологических препаратов; — контроля температуры холодильников, в которых хранят вакцины; — выданных сертификатов;
— методической работы с персоналом.
9.2.2. Индивидуальные учетные формы:
— ф. 112/у — история развития ребенка;
— ф. 026/у — карта ребенка, посещающего детское образовательное учреждение; — ф. 063/у — карта профилактических прививок; — ф. 156/у-93 — сертификат о профилактических прививках; — ф. 058 — экстренное извещение о побочном действии вакцин. 9.3. Отчетные формы:
— N 5 (квартальная, месячная) государственного статистического наблюдения «Сведения о профилактических прививках»; — N 6 (годовая) государственного статистического наблюдения «Сведения о контингентах детей, подростков, взрослых, привитых против инфекционных болезней на 31 декабря отчетного года».

10. Библиографические данные

Федеральный закон от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».
Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».
Постановление Правительства Российской Федерации от 2 августа 1999 г. N 885 «Перечень поствакцинальных осложнений, вызванных профилактическими прививками, включенными в национальный календарь профилактических прививок, и профилактическими прививками по эпидемическим показаниям, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий».
Постановление Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2000 г. N 1013 «О порядке выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений».
СП 3.3.2.1248-03 «Условия транспортирования и хранения медицинских иммунобиологических препаратов».
СП 3.1/3.2.1379-03 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней».

Примечание. Санитарные правила и нормы СанПиН 2.1.7.728-99, утвержденные Постановлением Главного государственного санитарного врача от 22.01.1999 N 2, утратили силу с момента введения в действие СанПиН 2.1.7.2790-10, утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 09.12.2010 N 163 (Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 04.03.2011 N 18).
СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений».

Примечание. В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется в виду СП 3.1.958-00 «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами», а не СП 3.1.958-99.
СП 3.1.958-99 «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами».
СП 3.1.1381-03 «Профилактика столбняка».
СП 3.1.2.1176-02 «Профилактика кори, краснухи, эпидемического паротита».
СП 3.1.2.1320-03 «Профилактика коклюшной инфекции».
СП 3.1.2.1108-02 «Профилактика дифтерии».
СП 3.3.2.1120-02 «Санитарно-эпидемиологические требования к условиям транспортирования, хранению и отпуску гражданам медицинских иммунобиологических препаратов, используемых для иммунопрофилактики, аптечными учреждениями и учреждениями здравоохранения».
МУ 3.3.2.1121-02 «Организация контроля за соблюдением правил хранения и транспортирования медицинских иммунобиологических препаратов».

Примечание. Приказом Минздрава России от 21.03.2014 N 125н утверждены новые Национальный календарь профилактических прививок и Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям.
Приказ Минздрава России от 27 июня 2001 г. N 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям».
Приказ Минздрава России от 27 января 1998 г. N 25 «Об усилении мероприятий по профилактике гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций».
Приказ Минздрава России от 25 января 1999 г. N 24 «Об усилении работы по реализации программы ликвидации полиомиелита в РФ к 2000 году».
Информационное письмо Минздрава России от 10 декабря 2001 г. N 2510/12419-01-32 «О внедрении приказа Минздрава России от 27.06.2001 N 229».
Информационное письмо Минздрава России от 28 марта 2000 г. N 1190/792-0-116 «О тактике вакцинопрофилактики гепатита В».

Примечание. Постановлением Правительства РФ от 10.05.2007 N 280 утверждена федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 — 2011 годы)», включающая в себя подпрограмму «Вакцинопрофилактика».
Федеральная целевая программа «Вакцинопрофилактика на 1999-2000 годы и на период до 2005 года».

УТВЕРЖДАЮ
Главный государственный
санитарный врач
Российской Федерации,
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Российской Федерации
Г.Г.ОНИЩЕНКО
4 марта 2004 года

Дата введения:

4.2. БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ И ГНОЙНЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ МЕНИНГИТОВ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
МУК 4.2.1887-04

Разработаны: Центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии Минздрава России (И.С.Королева, Г.В.Белошицкий, Л.В.Спирихина, А.М.Грачева, И.М.Закроева), Центром госсанэпиднадзора в г. Москве (Н.Н.Филатов, Г.Г.Чистякова), Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава России (Г.Ф.Лазикова, Н.А.Кошкина, З.С.Середа).
Утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации, Первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации Г.Г.Онищенко 4 марта 2004 года.
Введены впервые.
Область применения

1.1. В настоящих методических указаниях изложены организационные и методологические принципы лабораторной диагностики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов. 1.2. Методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы и здравоохранения.

2. Общие сведения

Менингиты бактериальной природы — тяжелейшие инфекционные заболевания, при которых в инфекционный процесс вовлекаются мягкие мозговые оболочки основания головного мозга и верхняя часть спинного мозга. Локализация очага воспаления, а так же характерные для этих заболеваний тяжелейшие клинические проявления и генерализация процесса с поражением различных органов и тканей указывает на необходимость быстрого решения вопроса об этиологии заболевания и назначения адекватной антибактериальной терапии, которая неоднозначна для гнойных бактериальных менингитов (ГБМ) разной этиологии. От грамотного и своевременного проведения исследований по определению этиологического агента заболевания и как можно более раннего начала соответствующего этиотропного лечения зависит исход заболевания, показатели летальности, число и тяжесть постинфекционных осложнений. Данные лабораторной диагностики бактериальных менингитов и изучение основных биологических свойств у возбудителей лежат в основе определения прогностических критериев в системе эпидемиологического надзора за бактериальными менингитами, в том числе и генерализованными формами менингококковой инфекции (ГФМИ). Необходимо учитывать, что одним из проявлений ГФМИ является распространенная клиническая форма «менингококковый менингит» без менингококкцемии, при которой точный клинический диагноз без проведения лабораторных исследований поставить невозможно. Рационально организованная, комплексная, лабораторная диагностика гнойных бактериальных менингитов любой этиологии позволяет достоверно контролировать состояние проблемы этой инфекционной патологии.

3. Эпидемиологические особенности менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов

Гнойные бактериальные менингиты, включающие в себя генерализованные формы менингококковой инфекции, широко распространены во всем мире. Эти заболевания отличаются не только высокими показателями заболеваемости, смертности и летальности, но и частыми осложнениями, затрудняющими нормальное развитие и полноценную жизнь переболевшего менингитом. Показатели летальности от ГБМ в зависимости от возраста, клинических форм болезни и от этиологического агента в развитых странах, составляют в среднем 3-19%, а в развивающихся — 37-60%. С признаками тяжелой инвалидизации (глухота, задержка умственного развития, патологическая неврологическая симптоматика и др.) из стационаров выписывается более 50% пациентов. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) ежегодно в мире регистрируется 1 млн. случаев гнойных бактериальных менингитов, из которых 200 тыс. заканчиваются летально. Заболевание наиболее часто встречается в первые два года жизни, хотя известно, что бактериальный менингит может развиться в любом возрасте. Этиологическими агентами являются менингококки, пневмококки, гемофильные палочки, стафилококки, энтеробактерии, стрептококки, листерии и другие микроорганизмы. Наиболее значимыми возбудителями признаны менингококки, пневмококки и гемофильные палочки типа «b», отвечающие за более чем 90% случаев от числа всех расшифрованных ГБМ. Следует подчеркнуть важную роль и «прочих» микроорганизмов, особенно в этиологии бактериальных менингитов у новорожденных. Клиническая и лабораторная дифференциальная диагностика синдрома менингита должна включать и учитывать большой спектр заболеваний, таких как туберкулезный менингит, малярия, ряд энцефалитов, способных давать похожую на бактериальный менингит клиническую картину. Среди гнойных бактериальных менингитов генерализованные формы менингококковой инфекции вызывают наибольшую озабоченность в мире из-за периодически возникающих пандемий, эпидемий, эпидемических подъемов заболеваемости и вспышек. Менингококки классифицируют по составу полисахарида на 12 серологических групп — A, B, C, X, Y, Z, W-135, 29E, K, L, H, I, из которых только первые три серогруппы (A, B, C) отвечают за более чем 90% случаев клинически выраженной генерализованной менингококковой инфекции. Район субсахарной Африки от Эфиопии с востока до Гамбии с запада и включающий 15 стран и более 260 млн. человек известен как «менингитный пояс». Там регистрируют высокие показатели заболеваемости менингококковой инфекции (МИ), обусловленной менингококками серогруппы А (показатели достигают 1000 на 100 тыс. населения в период эпидемий и 100 на 100 тыс. в межэпидемический период). В обзорах по менингиту в Африке отмечается связь эпидемических подъемов заболеваемости с засушливым периодом года, когда наиболее высока вероятность нарушения целостности слизистой оболочки носоглотки, способствующей проникновению менингококков в кровоток. Эпидемии встречаются не только на Африканском континенте. Известны крупные вспышки в Бразилии и на Кубе (70-е годы), Иране и Ираке (60-е годы), Монголии (начало 70-х годов), Российской Федерации (начало 70-х годов) Непале и Индии (середина 80-х годов). По-прежнему высока заболеваемость МИ среди аборигенов Австралии и во многих странах Европейского континента. Так, в последние годы была зарегистрирована эпидемия менингококковой инфекции, вызванная менингококками серогруппы В в Новой Зеландии с показателем заболеваемости более 11 на 100 тыс. населения. Большую озабоченность у мировой медицинской общественности вызывает эпидемиологическая ситуация в Саудовской Аравии, в ряде арабских стран, а так же за пределами этого региона в связи с постоянно возникающими эпидемиями МИ среди паломников в Мекку (август-сентябрь 1987 года, март-май 2000 года). В рамках официальной государственной статистической отчетности в Российской Федерации регистрируют только менингококковую инфекцию. Заболеваемость менингококковой инфекцией в Российской Федерации в 1998-2002 годы носила стабильный характер, и показатели ее составляли в среднем 2,7 на 100 тыс. населения. В 2003 году отмечен рост заболеваемости МИ по сравнению с 2002 годом на 8,3%, показатель заболеваемости составил 3,01 на 100 тыс. населения (таблица 1).

Таблица 1

Заболеваемость менингококковой инфекцией в Российской Федерации за 1998-2003 годы (на 100 тыс. населения)

1998 1999 2000 2001 2002 2003

2,7 2,6 2,7 2,8 2,7 3,01

На отдельных территориях Российской Федерации заболеваемость МИ в 2002 году превысила средний показатель по стране в 2-3 раза. Так в Республике Хакасия в 2002 году зарегистрирован наивысший показатель заболеваемости — 9,38. В Мурманской области он составил 7,64; в Архангельской области — 6,84; в Хабаровском крае — 6,53. В 2003 году в Республике Хакасии, Хабаровском крае, Астраханской, Свердловской, Мурманской, Ульяновской, Тюменской областях, Ханты-Мансийском, Агинско-Бурятском автономных округах показатели составили 5,3-10,8 на 100 тыс. населения, превышая средний показатель по стране в 1,8-3,6 раза. Среди заболевших преобладали дети до 14 лет. Их доля составила в 2002 году 64%, в 2003 году — 62,8%. В 2003 году показатель заболеваемости среди детей составил 11,7 на 100 тыс. детей, в т.ч. среди детей до 1 года — 59,0, от 1 года до 2 лет — 29,5, от 3 до 6 лет — 11,1. От менингококковой инфекции умерло в 2003 году 432 человека, летальность составила по стране 9,9%. Важным параметром эпидемиологического надзора за МИ является изучение серогрупповой характеристики менингококков, выделенных из ликвора и крови больных генерализованными формами менингококковой инфекции. По данным Российского Центра по эпидемиологическому надзору за менингококковой инфекцией и гнойными бактериальными менингитами за 2002 год в серогрупповой характеристике менингококков почти в равных соотношениях выявлены менингококки серогруппы A (38,2%) и B (36,6%). Доля менингококков серогруппы С составила 24,6%. На другие серогруппы менингококков и негруппируемые штаммы приходилось 0,5% (таблица 2).

Таблица 2

Серогрупповая характеристика менингококков в Российской Федерации в 2002 — 2003 годах (в % от общего числа отгруппированных штаммов)

Год Серогруппы менингококков

A B C X Y Z 29E W135 НА <*>

2002 38,2 36,6 24,6 0,1 0,1 0,1 — 0,1 0,1

2003 35,0 31,0 17,8 0,4 0,1 0,1 0,1 0,4 15,1

<*> НА - неагглютинирующиеся штаммы.

По обобщенным данным за 2003 год отмечалось некоторое преобладание менингококков серогруппы A (35%), а доля менингококков серогруппы B и C составила 31% и 17,8% соответственно. На редкие серогруппы менингококков приходилось 1,1%, а доля неагглютинирующихся штаммов составила 15,1%. Выявленные показатели серогруппового пейзажа менингококков за период 2003 года различались по территориальным округам Российской Федерации. Так, в Южном и Центральном Федеральных округах выявлено преобладание менингококков серогруппы A (52,8% и 44,9% соответственно). В других округах распространение эпидемиологически опасной серогруппы A было незначительным и колебалось от 3% (Северо-Западный Федеральный округ) до 9,5% (Дальневосточный Федеральный округ). Вместе с тем в Северо-Западном, Дальневосточном и Сибирском Федеральных округах значительно преобладали менингококки серогруппы В (66,7%, 52,4% и 48,9% соответственно). Наименьшим территориальным колебаниям было подвержено распространение менингококков серогруппы C, при этом их удельный вес составил в среднем 17,8% с ранжированным интервалом колебаний от 14,6% (Южный Федеральный округ) до 37,9% (Уральский Федеральный округ). Генерализованными формами менингококковой инфекции чаще болеют дети (до 70% от общего числа зарегистрированных случаев), при этом следует отметить возможность заражения менингококковой инфекцией во всех возрастных категориях. Общий показатель летальности при ГФМИ определен как высокий и составляет в среднем 9-11%. Микробиологическое подтверждение ГФМИ и изучение биологических свойств менингококков, выделенных от больных (из крови и ликвора), является необходимой составляющей для формирования системы эпидемиологического надзора и выявления особенностей течения эпидемического процесса МИ на определенной территории. Выявление эпидемиологических параметров позволяет оценивать эпидемиологическую обстановку и определять тактику вакцинопрофилактики. В Российской Федерации разрешены для применения и используются полисахаридные вакцины, способные защитить от заболеваний, вызываемых менингококками серогруппы A и серогруппы C. Ведущие позиции в этиологии эндемического бактериального менингита занимают гемофильные палочки типа «b» (Haemophilus influenzae тип «b» — Hib) и пневмококки. Заболевания, вызываемые Hib, распространены повсеместно и входят в блок детских инфекций. Hib-возбудитель вызывает большой спектр гнойно-септических воспалений: менингит, пневмония, эпиглотит, остеомиелит, перикардит, артрит и другие. В этиологической структуре бактериальных менингитов среди детей Hib-возбудитель занимает второе место после менингококков. В отличие от других бактериальных менингитов Hib-менингиты встречаются почти исключительно среди детей раннего возраста: 80-95% Hib-менингитов приходится на возраст до 5 лет. Заболевание не носит различий, связанных с полом: в равной степени болеют лица как женского, так и мужского пола. Внутригодовая сезонность не имеет выраженного характера, но наблюдается возрастание числа случаев заболеваний весной и осенью. Летальность составляет 3-6% и оценивается как высокая. В этой связи Hib-менингиты относят к категории опасных инфекционных заболеваний детского возраста. Применение разрешенных в Российской Федерации вакцинных препаратов защищает от возникновения Hib-заболеваний. Инфекционные заболевания пневмококковой этиологии являются актуальной проблемой практического здравоохранения, что обусловлено ведущей ролью S.pneumoniae (пневмококка) в структуре инфекций дыхательных путей, особенно внебольничных пневмоний, отитов, синуситов, бактериальных менингитов, в более редких случаях, как возбудителя эндокардитов, септических артритов, флегмон и других заболеваний. Резервуар пневмококковой инфекции — больные и носители. Уровень носительства максимален в организованных коллективах и достигает у детей 30-50%, у взрослых 20-30%. Основной путь передачи — контактный, при вспышках — воздушно-капельный. Пик заболеваемости приходится на осенне-зимний период. Мужчины болеют в два раза чаще, чем женщины, В результате попадания пневмококков в кровоток и центральную нервную систему, возбудитель вызывает инвазивную инфекцию в виде бактериемии и менингита. Генерализация процесса обусловлена низким уровнем специфического и неспецифического иммунитета, и вирулентными свойствами возбудителя. Менингиты пневмококковой этиологии занимают второе место в этиологической структуре бактериальных менингитов, уступая только генерализованным формам менингококковой инфекции. Они отличаются тяжелым и осложненным течением, часто требующим проведения интенсивных терапевтических и реанимационных мероприятий, высокими показателями летальности, развитием резидуальных явлений, нередко приводящим к тяжелой инвалидизации больных. От 50% до 80% больных при поступлении в стационар направляются в реанимационные отделения. Летальность среди детей до года и лиц пожилого возраста старше 65 лет достигает от 40% до 70%. Более трети переболевших страдают цереброгенными астено-вегетативными расстройствами, неврологическими и психическими дефицитами различной степени тяжести. Пневмококковые менингиты не входят в перечень инфекций, подлежащих обязательной регистрации в Российской Федерации, учет заболеваний проводится только на отдельных территориях. По данным, полученным Российским центром по эпидемиологическому надзору за менингококковой инфекцией и гнойными бактериальными менингитами уровень заболеваемости пневмококковыми менингитами в 2001-2003 годы (г. Москва) составил 0,8 на 100 тыс. населения. Доля взрослых старше 25 лет в структуре заболевших составляла 80%. Общая летальность определялась на уровне 29% (среди детей до 14 лет — 9%, взрослых — 31,7%). Показатели смертности составили 0,23 на 100 тыс. населения (среди детей до 14 лет — 0,05 на 100 тыс., среди взрослых — 0,27 на 100 тыс. населения). Пневмококковые менингиты, как правило, являются следствием вторичной локализации S.pneumoniae, и осложняют течение пневмонии, отита, синусита и других гнойно-септических заболеваний. В тех случаях, когда определить первичную локализацию пневмококковой инфекции не удается, говорят о первичном пневмококковом менингите. Инфицирование оболочек и вещества головного мозга чаще всего происходит гематогенным путем, но возможно распространение возбудителя в результате непосредственного перехода из гнойных очагов расположенных вблизи оболочек мозга (гнойный отит или гайморит), либо путем метастазирования из более отдаленных очагов (абсцесс легкого), либо в результате травмы. Фоном для развития пневмококкового менингита служат острые респираторные заболевания, грипп и другие простудные заболевания. По капсульным полисахаридам пневмококки разделены на 90 серотипов, имеющих различное эпидемиологическое значение. Из наиболее опасных серотипов приготовлены пневмококковые вакцины, использующиеся для вакцинации групп риска. В группы риска в первую очередь входят дети в возрасте до года и лица пожилого возраста старше 65 лет, лица, имеющие в анамнезе хронические заболевания сердца, легких, печени (особенно у больных алкоголизмом), почек, эндокринную патологию, сахарный диабет, гематологические, онкологические заболевания, черепно-мозговые травмы, ликворею, иммунодефициты различного генеза. Гнойные бактериальные менингиты, вызванные «прочими» этиологическими агентами, отличаются своей мозаичностью по этиологическому признаку и особенно часто встречаются у новорожденных детей. В неонатальный период (от рождения до 2-х месяцев) преобладающими этиологическими агентами бактериальных менингитов являются бактерии семейства Enterobacteriaceae: Esherichia coli, Salmonella spp., Citrobacter spp. Значимыми возбудителями в этой возрастной категории являются Streptococcus agalactiae (группа B) и Listeria monocytogenes. С возрастом соотношение этиологических агентов меняется и основными возбудителями становятся менингококки, пневмококки и гемофильные палочки типа «b», каждый из которых может занимать лидирующее положение в зависимости от времени наблюдения, эпидемиологической ситуации, территориальных особенностей и многих других причин. Удельный вес так называемых «прочих» этиологических агентов по данным Российского центра по эпидемиологическому надзору за менингококковой инфекцией и гнойными бактериальными менингитами составляет 5% от общего числа этиологически подтвержденных случаев. Так, из 1999 бактериологически расшифрованных случав, количество бактериальных менингитов, обусловленных «прочими» возбудителями было равно 97, при этом выявлено 17 различных этиологических агентов, среди которых: Candida albicans — 22,7%, Staphylococcus aureus — 17,5%, Streptococcus pyogenes — 14,4%, Streptococcus agalactiae — 10,3%, Escherichia coli — 7,2%, Listeria monocytogenes — 7,2%, Klebsiella pneumoniae — 6,2%, Pseudomonas aeruginosa — 4,1% и другие в единичных случаях. Таким образом, главная особенность гнойных бактериальных менингитов — полиэтиологичность возбудителей, которые относятся к разным таксономическим категориям и требуют неоднозначных методических приемов при лабораторной идентификации возбудителей.

4. Основные принципы лабораторной диагностики менингококковой инфекции и гнойных
бактериальных менингитов

Основные принципы лабораторной службы по этиологической расшифровке гнойных бактериальных менингитов и подтверждению клинического диагноза базируются на особенностях самого заболевания: — тяжелейший симптомокомплекс клинических проявлений в первые дни болезни указывает на необходимость экстренного незамедлительного проведения исследований по определению этиологии заболевания с обязательным использованием методов экспресс-диагностики; — ответ должен быть не только быстрым, но и безошибочно точным. Это чрезвычайно актуально для ГБМ, так как заболевания полиэтиологичны по своей природе. Данное обстоятельство необходимо учитывать при организации работы лабораторий по этиологической расшифровке заболеваний. Показано, что практически любой микроорганизм может быть причиной бактериального менингита, но основных возбудителей три. Это менингококки, пневмококки и гемофильные палочки типа «b», отвечающие за 85-90% от общего числа расшифрованных случаев. На выявление этих основных возбудителей и должны быть направлены все силы и средства лабораторий, занимающихся исследованием материала от больных с подозрением на бактериальный менингит; — учитывая то, что очагом воспаления являются мягкие мозговые оболочки головного мозга и спинной мозг, основным материалом для исследования является спинномозговая жидкость (СМЖ). Кроме того, из-за возникающей генерализации процесса обязательным объектом исследования является и кровь. Исследование носоглотки для подтверждения клинического диагноза ГФМИ представляется нецелесообразным и, если исследование все же проводят и при этом из носоглотки выделяют менингококки, то расценивать данный факт необходимо как выявление локализованных форм — назофарингита (если есть клинические признаки воспаления в носоглотке) или носительства (если нет клинических признаков локализованного воспаления). Теоретическое обоснование подходов к лабораторной диагностике бактериальных менингитов (в том числе и генерализованных форм менингококковой инфекции) следует сочетать с адекватной практической составляющей. Основой рутинного алгоритма ежедневной работы являются специальные требования к объему патологического материала подлежащего исследованию и комплексное методологическое оснащение исследований.

5. Отбор материала для исследования

Основным биологическим материалом для исследования при бактериальных менингитах служит спинномозговая жидкость и кровь. Для бактериологического подтверждения менингококкового назофарингита и выявления назофарингеального менингококкового носительства исследуют носоглоточную слизь. 5.1. Спинномозговая жидкость.
Спинномозговую жидкость отбирают у больного при пункции в объеме 2,0-5,0 мл на этапе поступлении в стационар до начала антибиотикотерапии с соблюдением правил асептики. Ликвор после пункции распределяют для исследования следующим образом: — 1,0 мл направляют в клиническую лабораторию для проведения общего ликворологического и цитологического исследования; — 0,2 мл направляют для постановки полимеразной цепной реакции, которую выполняют в лабораториях, специально оснащенных всем необходимым для проведения такого рода исследований и имеющих разрешение на данный вид деятельности в установленном порядке; — 1,0 мл направляют для первичного бактериологического посева (если не сделан в отделении при пункции), бактериоскопии и серологических исследований; — 0,5 мл засевают в чашку с «шоколадным» агаром непосредственно у постели больного. Далее чашку хранят в условиях термостата при 37 град. C до доставки в лабораторию. Применение данной методики позволяет получить культуру возбудителя бактериального менингита на 18-24 часа раньше, чем по стандартной схеме посева материала в лаборатории и, тем самым, ускорить проведение исследования и выдачу ответа; — 0,5 мл ликвора засевают в среду обогащения (в 5,0 мл 0,1% полужидкого питательного агара) непосредственно у постели больного и далее хранят при 37 град. C в условиях термостата до доставки в лабораторию. 5.2. Кровь.
Кровь отбирают из вены при поступлении больного в стационар с соблюдением правил асептики и до начала антибиотикотерапии. Образцы распределяют следующим образом: — для бактериологического посева на гемокультуру отбирают — 5,0-10,0 мл крови у взрослых; 2,0-5,0 мл — у детей и 1,0-2,0 мл — у новорожденных и детей неонатального периода; — 3,0-5,0 мл крови используют для серологических исследований с целью выявления специфических антигенов (встречный иммуноэлектрофорез — ВИЭФ) и специфических антител (реакция непрямой гемагглютинации — РНГА). Для получения достоверных результатов о нарастании титров антител в реакции РНГА важно исследовать парные сыворотки, т.е. сыворотки крови, взятые в первые дни болезни при поступлении больного в стационар и затем на 10-12 день заболевания; — несколько капель крови наносят на предметное стекло для приготовления препарата «толстой капли» крови. 5.3. Назофарингеальная слизь.
Назофарингеальную слизь с задней стенки глотки берут натощак или через 3-4 часа после еды стерильным ватным тампоном. Материал берут с обязательным надавливанием шпателем на корень языка для наиболее полного открытия глоточного отверстия. Тампон вводят ватным концом кверху за мягкое небо в носоглотку и проводят 2-3 раза по задней стенке. При извлечении из носоглотки тампон не должен касаться окружающих тканей (зубы, слизистая щек, язык, небный язычек). После извлечения из носоглотки содержащуюся на тампоне слизь засевают на чашки (сывороточный агар и сывороточный агар с линкомицином) или помещают в транспортировочную среду для немедленной доставки в лабораторию. Допускается применение готовых питательных транспортировочных сред, разрешенных к применению в Российской Федерации в установленном порядке.

6. Доставка и хранение материала

Материал для бактериологических и серологических исследований доставляют в бактериологическую лабораторию немедленно после отбора в специальных контейнерах, способных поддерживать температуру 37 град. C. При невозможности быстрой доставки материала из отделения в лабораторию (ночное время, выходные и праздничные дни и др.) материал хранят следующим образом: — посевы ликвора на первичной чашке с «шоколадным» агаром и в 0,1% полужидком питательном агаре, а так же посев крови на гемокультуру хранят в условиях термостата при 37 град. C; — нативный ликвор и кровь для серологических исследований хранят в условиях холодильника при +4 град. C. В лаборатории нативный ликвор используют только для бактериоскопии и постановки серологических реакций (латекс-агглютинация, ВИЭФ и др.). Для бактериологического посева хранившийся в холодильнике нативный ликвор не используют.

7. Методы исследования

7.1. Бактериоскопия.
7.1.1. Мазок нативного ликвора.
На предметное стекло наносят каплю ликвора из осажденного после центрифугирования слоя и высушивают при комнатной температуре или в условиях термостата при 37 град. C. Далее на препарат наносят краситель (водно-спиртовой раствор метиленовой сини) и после 2-х минутной экспозиции проводят тщательное, но осторожное промывание водопроводной водой. Препарат подсушивают и микроскопируют под иммерсией при большом увеличении, просматривая не менее 20 полей зрения или до обнаружения морфологически четких микробных клеток. 7.1.2. Культуральный мазок по Граму в модификации Калины. На обезжиренное стекло наносят каплю стерильного физиологического раствора. В нем суспензируют культуру и туда же петлей вносят каплю спиртового раствора бриллиантовой зелени. После подсыхания препарат фиксируют над пламенем. Затем на препарат наливают основной краситель. Время экспозиции 1,5-2 минуты. После этого краску сливают и стекло в наклонном положении промывают водой. Далее препарат в наклонном положении отмывают спиртом до отхождения облачков краски и немедленно промывают водой. Затем производят докрашивание препарата водным раствором фуксина в течение 2-х минут, после этого окончательно промывают водой и просушивают. Культуральный мазок просматривают под иммерсией при большом увеличении: грамотрицательные бактерии выглядят яркорозовыми, грамположительные — сине-черными. 7.1.3. Мазок препарата «толстая капля» крови. На середину предметного стекла наносят каплю крови и распределяют с помощью чистого стерильного аппликатора так, чтобы диаметр мазка соответствовал величине пятикопеечной монеты. Стекло оставляют в горизонтальном положении до подсыхания крови. Данный фрагмент исследования выполняют непосредственно у постели больного при его поступлении в стационар. Далее препарат доставляют в бактериологическую лабораторию. Окраску мазка производят водно-спиртовым раствором метиленовой сини в течение 2-3 минут, без предварительной фиксации. После окрашивания препарат осторожно промывают водой и подсушивают на воздухе. Препарат смотрят под иммерсией при большом увеличении, просматривая не менее 20 полей зрения или до обнаружения морфологически четких микробных клеток. 7.2. Бактериологический посев.
При отборе и посеве исследуемого материала следует соблюдать следующие требования: исключить случайную контаминацию материала посторонней микрофлорой и не допустить гибели возбудителя с момента взятия материала для анализа и до начала работы с ним в лаборатории. Первое условие обеспечивают правильным забором материала, точным доступом к очагу инфекции, соблюдением асептики; второе — доставкой образцов или посевов в лабораторию незамедлительно в теплом виде или временное сохранение до доставки в условиях термостата при 37 град. C в течение не более чем 12 часов. 7.2.1. Бактериологический посев спинномозговой жидкости. Первичный бактериологический посев СМЖ на чашку с «шоколадным» агаром выполняют непосредственно «у постели больного» в стационаре после проведения пункции. Чашки с питательной средой, так же как и все необходимые для забора патологического материала принадлежности (пустые стерильные пробирки, пробирки с 0,1% полужидким сывороточным агаром, стерильные предметные стекла для приготовления препарата «толстая капля» крови, флаконы с питательными средами для посева крови) в достаточном количестве хранят в профильном отделении стационара или их немедленно (при необходимости) доставляют из бактериологической лаборатории. Допустимым условием хранения емкостей с питательными средами является температура бытового холодильника (+4 град. C). Срок хранения — не более 7 дней. Перед пункцией емкости с питательными средами достают из холодильника и выдерживают при комнатной температуре не менее 10 минут. После проведения пункции непосредственно из пункционной иглы выполняют посев СМЖ на чашку с «шоколадным» агаром. Чашку осторожно открывают и на поверхность среды закапывают несколько капель ликвора (3-4 капли). Далее чашку закрывают, ставят на ровную поверхность и с помощью нескольких круговых движений чашки по поверхности стола капли ликвора распределяют по поверхности агара. После того как СМЖ впитается (обычно 2-3 минуты) необходимо зафиксировать дно и крышку чашки (например пластырем) для того, чтобы не возникло ее случайного открытия. Посев СМЖ в пробирку с 0,1% полужидким сывороточным агаром проводят сразу после пункции. Для этого непосредственно из пункционной иглы 5-6 капель СМЖ вносят в пробирку с 0,1% полужидким сывороточным агаром. Следует указать на то, что если непосредственно у постели больного сделан посев СМЖ по вышеизложенному способу, то этап посева нативной СМЖ в лаборатории следует исключить, при этом доставленную в лабораторию стерильную СМЖ исследуют только бактериоскопическими и серологическими методами. Емкости с посевами до доставки в лабораторию хранят в условиях термостата при 37 град. C или немедленно доставляют в бактериологическую лабораторию. В бактериологической лаборатории посевы инкубируют при 37 град. C в течение 24-48 часов в атмосфере, содержащей 5-10% CO2 (эксикатор со свечой, CO2-инкубатор). При наличии роста на плотных питательных средах проводят визуальную оценку выросших колоний, готовят мазок по Граму, определяют оксидазу, каталазу и в зависимости от полученного результата проводят дальнейшую идентификацию возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам. При наличии признаков роста в 0,1% полужидком сывороточном агаре проводят высев на чашки с «шоколадным» агаром. Культивацию посевов и дальнейший ход исследований проводят так же как описано выше. 7.2.2. Бактериологический посев крови.
Посев крови выполняют во флаконы с «двухфазной» питательной средой в соотношении крови к жидкой фазе 1:10 для уменьшения бактерицидного эффекта человеческой сыворотки. «Двухфазная» питательная среда содержит X, V факторы роста и витамины. На ней хорошо растут менингококки, пневмококки, гемофильные палочки и другие менее требовательные к составу питательной среды микроорганизмы. Представляется перспективным использование готовых «двухфазных» сред для посева крови, разрешенных к применению в Российской Федерации в установленном порядке. Эти среды сбалансированы по питательным свойствам, обогащены различными ростовыми добавками, содержат вещества, инактивирующие действие сыворотки крови и антибиотиков, имеют оптимальный газовый состав. Засеянную в отделении кровь доставляют в лабораторию и инкубируют в течение 5 суток при температуре 37 град. C. Посевы ежедневно просматривают на наличие микробного роста. Признаками микробного роста на «двухфазной» среде служит помутнение жидкой среды, наличие хлопьевидного осадка, газообразование, образование пленки. Часто изменения «жидкой» фазы среды сопровождаются ростом колоний на «плотной» фазе среды. В связи с тем, что рост некоторых микробов не приводит к визуально заметным изменениям прозрачности и цвета жидкой фазы питательной среды рекомендуется выполнить посев на «шоколадный» агар через 48 часов инкубации, даже, несмотря на отсутствие признаков микробного роста во флаконе. При отрицательном результате посева следует продолжить инкубирование флакона. В случае обнаружения роста микроорганизмов в «двухфазной» питательной среде, флакон вскрывают и из бульона или выросших на твердой фазе колоний готовят мазок, окрашенный по Граму. По результатам микроскопии выполняют высев на чашки с «шоколадным» агаром для выделения менингококков, пневмококков и гемофильных палочек типа «b». В других случаях, в соответствии с данными бактериоскопического исследования к указанному набору сред добавляют любые адекватные питательные среды (желточно-солевой агар, среда Эндо, среда Сабуро и др.) для выделения и идентификации «прочих» возбудителей ГБМ. После получения роста микроорганизмов на плотных средах из выросших колоний готовят мазок по Граму, определяют оксидазу, каталазу и проводят дальнейшую биохимическую, серологическую идентификацию, определяют чувствительность к антибиотикам. 7.2.3. Бактериологический посев носоглоточной слизи. Посев выполняют немедленно после забора материала или после доставки материала в лабораторию на чашки с сывороточным агаром и на чашки с селективным сывороточным агаром (в качестве селективной добавки используют линкомицин). Материал засевают путем втирания тампона на четверть чашки. Оставшуюся часть агара на чашке засевают штриховым методом с помощью стерильной бактериологической петли. Засеянные чашки инкубируют в условиях термостата при 37 град. C в течение 24-х часов. При обнаружении колоний, визуально сходных с ростом менингококков, выполняют отсев на чашки с сывороточным агаром. После культивирования посевов в условиях термостата при 37 град. C из выросших колоний готовят мазок по Граму в модификации Калины, определяют оксидазу, каталазу и проводят дальнейшую идентификацию. 7.3. Реакция латекс-агглютинации (экспресс-метод). Наиболее простым методом, не требующим сложного оборудования и дорогостоящих реактивов, является метод латекс-агглютинации, позволяющий в течение 15 минут дать заключение об отсутствии или наличии в СМЖ больного специфических антигенов. Реакцию проводят при наличии признаков гнойного воспаления в ликворе и/или при бактериоскопическом обнаружении в нем возбудителей. Предварительно СМЖ необходимо прогреть в течение 5 минут при 100 град. C и отцентрифугировать при 1500-2000 об/мин. Для проведения реакции используют прозрачную надосадочную жидкость. Одну каплю каждого латексного реактива (предварительно реактивы рекомендуется тщательно встряхнуть) наносят на специальные бумажные карты, приложенные к набору. Затем добавляют 30 мкл СМЖ (надосадочная фракция) к каждой капле латексного реактива. Перемешивают чистым аппликатором. Осторожно покачивают бумажную карту. Агглютинация в течение 2-х минут с одним из латекс-диагностических препаратов свидетельствует о присутствии в испытуемом образце специфического антигена. Для выполнения реакции используют наборы латекс-диагностических препаратов, разрешенные к применению в Российской Федерации в установленном порядке. 7.4. Встречный иммуноэлектрофорез (ВИЭФ — экспресс-метод). Реакция позволяет с помощью специфических антисывороток выявлять полисахаридный антиген возбудителя в СМЖ и сыворотке крови больного уже в первый день исследования материала. Для проведения реакции необходимы: проба СМЖ (осадок, если ликвор мутный) и/или сыворотка крови, преципитирующие антисыворотки, веронал-мединаловый буфер, 1% агар на веронал-мединаловом буфере, любой аппарат для иммуноэлектрофореза, стеклянные пластины размером 9×12 см, трафареты, пробойники для агара, отсасывающие агар устройства, пастеровские пипетки или дозаторы с наконечниками, фильтровальная бумага, предметный столик или другой объект с идеально ровной поверхностью. В аппарат для иммуноэлектрофореза заливают веронал-мединаловый буфер, содержащий в 1 литре дистиллированной воды 21,9 грамм мединала и 3,35 грамм веронала (веронал предварительно нагревают на водяной бане в небольшом количестве дистиллированной воды до полного растворения). Измеряют рН и доводят его до уровня 8,6. Далее на веронал-мединаловом буфере (предварительно развести дистиллированной водой в 4 раза) готовят 1% агар. На 100 мл буфера добавляют 1 грамм агара, нагревают на водяной бане до полного растворения и в горячем, но несколько охлажденном виде (температура 60-70 град. C) в количестве 20 мл наносят на стеклянные пластины размером 9×12 см. Пластину предварительно помещают на ровную горизонтальную поверхность. После застывания агара специальным пробойником или металлической трубкой с диаметром 3 мм высекают два параллельных ряда отверстий по длине стекла на расстоянии 3 мм друг от друга. Специфические антисыворотки вносят в лунки агара со стороны анода (+), а испытуемую пробу СМЖ и/или сыворотку крови — со стороны катода (-). В отдельные лунки помещают положительный контроль. В качестве положительного контроля используют антигенный препарат (полисахарид) и гомологичную антисыворотку. Подготовленную пластину помещают в аппарат для иммуноэлектрофореза, соединяют стекло и буфер с помощью фильтровальной бумаги и включают аппарат в сеть. Время экспозиции 20-30 минут при силе тока 12 миллиампер. Результат учитывают через 10 минут после выключения аппарата. Реакцию считают положительной, если между лунками проявляются четкие линии преципитации, которые хорошо видны в проходящем свете. Рекомендуется проведение повторного и окончательного учета результатов реакции через 24 часа, при этом стекла хранят во влажной камере или в эксикаторе с влажной атмосферой. 7.5. Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА). Исследование сыворотки больного в реакции непрямой (пассивной) гемагглютинации является вспомогательным методом диагностики менингококковой инфекции и позволяет существенно увеличить процент лабораторного подтверждения генерализованных форм менингококковой инфекции. Для получения достоверного результата обязательным условием является исследование сывороток крови больного в динамике, т.е. взятых в разные сроки заболевания (на 1-й и 10-12-й дни болезни). В соответствии с приказом Минздрава России N 375 от 23 декабря 1998 года «О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов» РНГА можно выполнять как макро- так микрометодом с соблюдением соотношения ингредиентов. Одной из модификаций микрометода является постановка РНГА в полистироловых пластинах с объемом лунок не менее 300 мкл с использованием автоматических дозаторов на 50 мкл и 100 мкл. Необходимые реагенты: диагностикумы эритроцитарные менингококковые полисахаридные серогрупп A и C; исследуемая сыворотка, разведенная 1:5; забуференный физиологический раствор (ЗФР). Приготовление ЗФР: в 0,5 л дистиллированной воды растворяют NaCl — 8,65 г, Na2HPO4 12H2O — 1,92 г, KH2PO4 — 0,44 г. Объем раствора доводят до 1 л дистиллированной водой и проверяют рН раствора, который должен быть равен 7,2. Ход исследования: два ряда полистироловой пластины (для выявления антител к менингококкам серогрупп A и C) заполняют по 100 мкл ЗФР, затем проводят двукратное титрование исследуемой сыворотки с разведения 1:5. В каждый ряд добавляют по 50 мкл соответствующего диагностикума. Пластину встряхивают и помещают в термостат на 2-2,5 часа при 37 град. C, после чего учитывают результаты. Обязательными контролями служит отсутствие спонтанной агглютинации диагностикума и исследуемой сыворотки. Для этого к 100 мкл диагностикума добавляют 50 мкл ЗФР, а к 100 мкл сыворотки — 50 мкл 1% эритроцитов барана. Учет результатов РНГА проводят по четырехкрестной системе. Условно-диагностическим титром антител при ГФМИ считают разведение 1:40. Четырехкратное и более нарастание титра специфических антител в процессе болезни начиная с 1:40 и выше служит подтверждением диагноза. 7.6. Методы определения лекарственной чувствительности. Методы определения чувствительности микроорганизмов подразделяют на методы серийных разведений и диффузные методы. Методы серийных разведений в бульоне и агаре основаны на прямом воздействии антибактериального препарата (АБП) и количественном определении минимальной подавляющей концентрации (МПК) антибиотика по отношению к исследуемому микроорганизму. Их чаще используют при проведении научно-исследовательских работ. Диффузионные методы основаны на подавлении роста исследуемой культуры при диффузии из носителя антибактериального препарата в плотную питательную среду. Существуют две модификации диффузионного метода: диско-диффузионный и Е-тест. Диско-диффузионный метод — качественный метод. Он позволяет отнести по степени чувствительности к антибиотику исследуемый микроорганизм к чувствительным, умеренно устойчивым и устойчивым штаммам. Благодаря простоте исполнения он является основным для практических лабораторий. Е-тест — количественный метод, непосредственно определяющий МПК антибиотика. Показания для исследования чувствительности микроорганизмов к АБП, практическое использование методов подробно отражено в методических указаниях по контролю МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам». Распространение получили тест-системы для определения лекарственной чувствительности, в основе которых лежит метод микроразведений антибиотиков. Это позволяет стандартизировать подготовительные этапы исследования, оценивать результат визуально или с применением различных автоматизированных систем. Одной из разновидностей метода серийных разведений является метод, основанный на использовании двух концентраций антибиотика соответствующих пограничным значениям МПК. Такая тест-система представляет собой пластиковую полоску с расположенными на ней двумя рядами лунок. Каждый антибактериальный препарат представленный на полоске в первой лунке содержит «малую» пороговую концентрацию лиофилизированного антибиотика, а во второй лунке «большую» пороговую концентрацию. Первая пара лунок не содержит антибиотик и служит для контроля роста исследуемой культуры. Последняя пара лунок нужна для дополнительного тестирования культуры на чувствительность к препаратам не входящим в набор системы. Результат оценивают по наличию или отсутствию мутности (роста) в лунках. Наличие роста в лунках с «малой» и «большой» концентрацией антибиотика свидетельствует о резистентности культуры к данному антибиотику. Наличие роста в лунке с «малой» концентрацией препарата и отсутствием роста в лунке с «большой» концентрацией — указывает на умеренную устойчивость штамма. Отсутствие роста в обеих лунках позволяет отнести исследуемую культуру к чувствительным штаммам. Представляется перспективным использование тест-систем для определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, разрешенных к применению в Российской Федерации в установленном порядке.

8. Лабораторная диагностика менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов

Специфические клинические проявления генерализованных форм менингококковой инфекции и гнойного бактериального менингита являются обоснованием для проведения соответствующего обследования больного при поступлении его в стационар. Приоритетным при этих заболеваниях является комплексное исследование СМЖ и крови. Общая схема проведения исследования ликвора представлена на рисунке 1 (не приводится). Общая схема проведения исследования крови представлена на рисунке 2 (не приводится). 8.1. Менингококковая инфекция.
8.1.1. Характеристика возбудителя.
Возбудителем менингококковой инфекции является менингококк (Neisseria meningitidis), который относят к роду нейссерий, включенному (согласно «Определителя бактерий Берджи») в состав 4-й группы микроорганизмов, озаглавленной как » Грамотрицательные, аэробные/микроаэрофильные палочки и кокки». Морфологически клетки менингококков имеют округлую форму и размеры порядка 0,6-1,0 мкм. Величина микробных клеток и их форма могут различаться, что определяет характерный для менингококков признак клеточного «полиморфизма». Этот признак особенно выражен в мазках из свежих культур, при этом общая морфологическая картина культурального мазка, окрашенного по Граму, имеет вид лежащих беспорядочно полиморфных (по величине и окраске) грамотрицательных кокков (эффект «рассыпанного гороха»). Парное расположение менингококков (диплококков) наблюдают в препаратах, приготовленных из жидкостей и органов пораженного организма. В спинномозговой жидкости менингококки часто располагаются внутрилейкоцитарно и имеют форму кофейного зерна. Антигенная структура менингококка сложна и включает капсульный полисахарид, липополисахарид, пили, белки наружной и внутренней мембран клеточной стенки. Современными исследованиями показана возможность менингококков самостоятельно секретировать в окружающую среду ряд антигенов (например, иммуноглобулин A 1 — протеаза), которые играют ведущую роль в формировании вирулентных свойств менингококков. Менингококки неподвижны, спор не образуют, жгутиков не имеют, являются строгими аэробами, чрезвычайно чувствительны к воздействию внешней среды. Температурный оптимум жизнедеятельности — 37 град. C в атмосфере с повышенным содержанием CO2 (5-10%) и влажности. Менингококки нуждаются в высокопитательных средах, содержащих нативные белки или кровь животного происхождения. При росте на плотных питательных средах образуют небольшие, слегка выпуклые, полупрозрачные колонии с идеально ровными краями. При выдерживании посевов в термостате в течение 2-5 дней колонии увеличиваются в размере, становятся менее прозрачными и края их приобретают неровный вид. Биохимическая активность менингококков невелика и из числа многих углеводов они ферментируют только глюкозу и мальтозу с образованием кислоты без газа, не разжижают желатин, оксидазоположительны, каталазоположительны. В соответствии с особенностями строения полисахаридной капсулы менингококки подразделяют на 12 серогрупп: A, B, C, X, Y, Z, W-135, 29-Е, K, H, L, I. Особое эпидемиологическое значение имеют менингококки серогрупп A, B, C, которые способны вызывать эпидемии и наиболее часто выделяются от больных генерализованными формами менингококковой инфекции. Другие серогруппы могут вызывать заболевания, но чаще выделяются из носоглотки носителей. Определение серогрупповой характеристики менингококков является важнейшей составляющей в системе эпидемиологического надзора за менингококковой инфекцией. Существующие современные классификации менингококков по различным антигенным системам (белки, липополисахариды, пили и другие) позволяют определять их популяционные особенности и отбирать наиболее иммуногенные компоненты для конструирования вакцинных препаратов нового поколения. 8.1.2. Лабораторная диагностика генерализованных форм менингококковой инфекции. Диагностику генерализованных форм менингококковой инфекции проводят в соответствии с общей схемой исследования материала при гнойных бактериальных менингитах. Лабораторное подтверждение ГФМИ и выявление менингококков выполняют по следующим тестам: — обнаружение в нативном материале диплококков с характерными морфологическими признаками; — характерный рост только на высокопитательных средах; — типичная морфология культурального мазка по Граму; — сахаролитическая активность в отношении глюкозы и мальтозы; — выявление группоспецифических свойств; — обнаружение специфических антигенов в ликворе и/или сыворотке крови в реакциях латекс-агглютинации и ВИЭФ (экспресс-методы); — детекция специфических антител в сыворотке крови в реакции РНГА. При бактериоскопии нативного ликвора или препарата крови «толстая капля» (окраска водно-спиртовым раствором метиленовой сини) на голубом фоне обнаруживают морфологически четкие окрашенные в темно-синий цвет кокки, диплококки, напоминающие кофейные зерна или семена бобов, прилегающие друг к другу вогнутыми сторонами, иногда выявляют капсулу. Микробные клетки могут располагаться как вне- так и внутрилейкоцитарно. Интенсивность обсеменения СМЖ микробными клетками колеблется в значительных пределах и зависит от стадии развития инфекционного процесса в момент взятия материала. Если осуществлялось лечение антибиотиками, типичная морфология микробных клеток теряется. При посеве на питательные среды и дальнейшей инкубацией в течение 24 часов при 37 град. C в атмосфере с 5-10% CO2 и повышенной влажностью проявляются следующие тинкториальные свойства: — на полужидкой питательной среде (0,1% полужидкий сывороточный агар) менингококки вызывают интенсивное помутнение в верхней части столбика среды; — на «двухфазной» питательной среде при посеве крови отмечают помутнение жидкой фазы и рост полупрозрачных сероватых колоний на границе плотной и жидкой фаз; — на чашках с «шоколадным» агаром менингококки растут в виде нежных полупрозрачных сероватых колоний с идеально ровными краями, с блестящей поверхностью, размером 1-2 мм. Имеют маслянистую консистенцию, не меняют цвета среды, не имеют запаха. С увеличением времени культивирования тинкториальные свойства меняются; — на чашках с сывороточным агаром менингококки растут в виде полупрозрачных, нежных голубоватых колоний с ровными краями и гладкой блестящей поверхностью; — на чашках без добавления нативных сыворотки и крови животного происхождения, так же на чашках с добавлением желчи менингококки не растут. При определении сахаролитической активности проводят учет результатов посева чистой культуры на плотные питательные среды с углеводами. Метод дает возможность дифференцировать различные виды нейссерий и некоторые другие виды микроорганизмов (таблица 3).

Таблица 3

Сахаролитическая активность
Neisseria и Moraxella

Вид Сахара

глюкоза мальтоза лактоза сахароза

N.meningitidis + + — —

N.gonorrhoeae + — — —

N.sicca + + — +

N.lactamica + + + —

M.catarrhalis — — — —

Менингококки ферментируют глюкозу и мальтозу с образованием кислоты. Иногда наблюдают вариабельность сахаролитической активности у различных штаммов одного и того же вида. Для уточнения биохимических свойств менингококков используют тест-системы, разрешенные к применению для этих целей в Российской Федерации в установленном порядке. Тест-системы позволяют провести расширенное изучение ферментативной и метаболической активности менингококков (по 13 параметрам и более) и в течение 2-х часов определить видовую принадлежность возбудителя. Определение серогруппы у менингококков проводят в реакции агглютинации на стекле с набором агглютинирующих серогрупповых антисывороток (серогруппы A, B, C, X, Y, Z, W-135, 29E), разрешенных к применению для этих целей в установленном порядке в Российской Федерации. Реакцию проводят только с чистой культурой менингококков, с успехом прошедшей все этапы идентификации. Менингококки серогрупп A, B и C наиболее часто являются причиной возникновения генерализованных форм менингококковой инфекции. Поэтому в первую очередь с антисыворотками к менингококкам этих серогрупп выполняют реакцию агглютинации. На предметное стекло, разделенное маркером на три части, наносят физиологический раствор (по капле на каждую часть). Далее стерильной петлей, деревянной палочкой или любым другим аппликатором с поверхности агаровой среды снимают культуру менингококков и тщательно растворяют в каплях физиологического раствора на стекле. После этого, если не выявлено спонтанной агглютинации с физиологическим раствором, в три подготовленные части добавляют антисыворотки A, B и C (по капле) и перемешивают. Учет реакции проводят через 1-2 минуты. Образование крупных хлопьев на фоне полного просветления агглютинационного поля указывает на положительную реакцию специфического взаимодействия антигена и антитела и позволяет определить серогруппу менингококков. Отсутствие реакции с одной из основных серогрупповых антисывороток, указывает на необходимость продолжения проведения аналогичных исследований с другими специфическими антисыворотками (X, Y, Z, W-135, 29Е). Только в том случае, если подтвержденный всеми тестами штамм менингококка не показал положительного результата в реакции агглютинации с полным набором агглютинирующих антисывороток, его следует отнести к категории неаггютинирующегося штамма (НА). Экспресс-методы. Реакцию латекс-агглютинации с нативным ликвором (экспресс-метод) проводят при наличии в нем признаков гнойного воспаления и/или при бактериоскопическом обнаружении возбудителей. Использование реакции позволяет в кратчайшие сроки (15-20 минут) выявить специфические антигены менингококков самых распространенных серогрупп (A, B, C, Y, W-135). Реакцию выполняют с помощью наборов, разрешенных к применению для этих целей в Российской Федерации в установленном порядке, согласно инструкции по применению. Реакция встречного иммуноэлектрофореза (экспресс-метод) позволяет с помощью специфических антисывороток (преципитирующих) к различным серогруппам менингококков в течение 30 минут выявлять полисахаридный антиген возбудителя в СМЖ и сыворотках крови, взятых у больных в первый день поступления в стационар. Реакция непрямой гемагглютинации с «парными» сыворотками крови выявляет динамику нарастания титров специфических антител к менингококку и позволяет определить принадлежность возбудителя к наиболее распространенным серогруппам менингококков (A и C). Использование метода дает возможность провести ретроспективную лабораторную диагностику генерализованных форм менингококковой инфекции, так как окончательный ответ получают только через 12-14 дней после начала заболевания. Преимущественными возможностями метода является лабораторное подтверждение менингококкцемии, при которой использование других методов лабораторной диагностики, как правило, мало эффективны. Характеристика эритроцитарных менингококковых диагностикумов, условия их хранения и техника постановки реакции непрямой (пассивной) гемагпотинации изложены в инструкциях по применению препаратов. 8.1.3. Лабораторная диагностика менингококковых назофарингитов и бактерионосительства. Подробная схема проведения исследования представлена на рисунке 3 (не приводится). Окончательным этапом является серогруппирование менингококков и определение чувствительности к антибактериальным препаратам. 8.1.4. Чувствительность менингококков к антибактериальным препаратам. Менингококки остаются высокочувствительными к пенициллину, который является основным лекарственным препаратом при лечении больных генерализованными формами менингококковой инфекции. Несмотря на то, что в зарубежной печати появляются сообщения об обнаружении менингококков со сниженной чувствительностью к пенициллину, длительные динамические наблюдения за российскими штаммами менингококков не выявили резистентных и умеренно резистентных штаммов. Современная тактика проведения исследований по определению чувствительности менингококков к антибактериальным препаратам предусматривает применение только тех методов, которые позволяют определять минимальную подавляющую концентрацию (МПК) антибактериального препарата, при этом рекомендуется использовать методы серийных разведений в агаре или в бульоне и метод Е-тестов. Диско-диффузионный метод не используется для достоверного определения чувствительности менингококков к антибактериальным препаратам из-за трудностей по интерпретации результатов. Наиболее широкое распространение в современных условиях получил количественный метод Е-тестов. Для выполнения процедуры требуются: чашки с питательной средой Мюллер-Хинтон с 5% крови барана, бактериальная суспензия менингококков мутностью 0,5 по стандарту МакФарланд, стрипы Е-тестов бензилпенициллина, цефотаксима, цефтриаксона, хлорамфеникола, доксициклина, рифампицина и триметоприма. Бактериальную суспензию менингококков мутностью 0,5 по стандарту МакФарланд засевают на чашки с использованием ватного тампона. Тампон смачивают в суспензии, несколько отжимают о стенки пробирки и далее проводят посев путем тщательного втирания содержащейся в тампоне бактериальной массы в поверхность питательной среды. Е-тесты осторожно накладывают на поверхность чашки. Количество стрип на одной чашке определяют ее диаметром. На обычной чашке диаметром 90 мм можно наложить только 2 стрипа, поэтому целесообразнее пользоваться чашками Петри большего диаметра (150 мм), применение которых позволяет наложить 5 стрипов. Чашки инкубируют при 37 град. C с 5% CO2 в течение 24-х часов и затем проводят учет результатов. Учитывая то, что стрипы Е-тестов содержат на своей поверхности различные концентрации антибактериального препарата, возможно определение той минимальной подавляющей концентрации (мкг/мл), которая еще лизирует бактериальную субстанцию. Оценку результатов проводят по таблице 4.

Таблица 4

Критерии интерпретации результатов определения чувствительности менингококков к антибактериальным препаратам методом Е-тестов (мкг/мл)

Критерии Антибактериальные препараты чувствительности

PG CT CTX CL DC RI TS

S <0,06 <0,5 <0,25 <8 <0,25 <1 <2

I 0,12-1 — — 16 0,5-1 — 4-16

R >2 — — >32 >2 >4 >32

Обозначения: S — чувствительные, I — умеренно резистентные, R-резистентные; PG — бензилпенициллин, СТ — цефотаксим, СТХ — цефтриаксон, CL — хлорамфеникол, DC — доксициклин, RI — рифампицин, TS — триметоприм. 8.2. Пневмококковые менингиты.
8.2.1. Характеристика возбудителя.
Возбудителем пневмококковых менингитов является Streptococcus pneumoniae или пневмококк, который (согласно «Определителя бактерий Берджи») входит в состав рода Streptococcus (группа стрептококков ротовой полости), включенных в 17-ю группу «Грамположительные кокки». Это овальные, иногда вытянутые вдоль оси ланцетовидные кокки, диаметром 0,5-1,0 мкм, располагаются парами и окружены общей капсулой. Строение клеточной стенки пневмококков типично для грамположительных бактерий. Ее основой является пептидогликан со встроенными углеводами, тейхоевыми кислотами, липопротеинами и поверхностными белками. Пневмококки неподвижны, спор не образуют, являются факультативными анаэробами, хемоорганотрофы. Для культивирования пневмококки нуждаются в богатых питательных средах, предпочитают капнофильные условия (5-10% CO2). Температурный оптимум 37 град. C. Каталазоотрицательны. На плотных питательных средах растут в виде мелких, прозрачных, не склонных к слиянию колоний. На средах с кровью колонии пневмококков окружены зоной альфа — гемолиза (по классификации Браун) серовато-зеленого цвета, вследствие разрушения эритроцитов и превращения гемоглобина в метгемоглобин. Колонии склонны к аутолизу, что связано с активностью внутриклеточных ферментов. Капсулы пневмококков являются основным фактором вирулентности, защищающим микроб от опсонизации и последующего фагоцитоза. Некапсулированные штаммы авирулентны. Среди других факторов патогенности наибольшее значение имеет уровень активности гиалуронидазы, пневмолизина, гемолизина и др. На выявлении специфического набухания капсулы возбудителя основана экспресс-диагностика пневмококков в патологическом материале с использованием поливалентной иммунной сыворотки (реакция Нейфельда). После нанесения поливалентной сыворотки на исследуемый материал, при микроскопии отмечают значительное увеличение капсулы пневмококков по сравнению с контролем. По капсульному антигену также проводят типоспецифическую дифференцировку пневмококков, которых насчитывают не менее 90 серотипов. Серотиповой пейзаж возбудителя зависит от географической области, климатических условий, возраста больных, вида патологии и со временем может меняться. Выявление особенностей циркуляции пневмококков позволяет значительно снизить заболеваемость пневмококковой инфекцией за счет вакцинопрофилактики групп риска. 8.2.2. Лабораторная диагностика.
Диагностику пневмококковых менингитов проводят согласно общей схемы исследования материала при бактериальных менингитах. Идентификацию пневмококков выполняют по следующим тестам: — обнаружение в нативном материале (ликвор и/или кровь) диплококков, окруженных капсулой; — рост на средах, содержащих кровь с образованием альфа-гемолиза; — характерная морфология культурального мазка по Граму; — положительная проба с оптохином;
— чувствительность к желчным кислотам;
— выявление специфического антигена в реакции латекс-агглютинации (экспресс-метод). При бактериоскопии нативного ликвора или препарата крови «толстая капля» (окраска водно-спиртовым раствором метиленовой сини) обнаруживают овальные или ланцетовидные диплококки, окруженные капсулой, которые могут образовывать короткие цепочки. Капсула хорошо заметна на окрашенном фоне, выделяясь более светлым цветом. У больных, получавших антибиотики, типичная морфология пневмококка теряется, капсула истончается и малозаметна. В начальной стадии пневмококкового менингита в ликворе можно наблюдать значительное количество микробных клеток при небольшом количестве клеточных элементов воспаления (сегментоядерные лейкоциты). При посеве на питательные среды и дальнейшей инкубации в течение 24 часов при 37 град. C в атмосфере 5-10% CO2 с повышенной влажностью выявляют следующие тинкториальные свойства: — на жидких и полужидких питательных средах (0,1% сывороточный агар) пневмококки растут в верхней части столбика среды, с постепенным диффузным помутнением всего объема. При длительной инкубации выпадает хлопьевидный осадок; — на «двухфазной» питательной среде отмечают помутнение жидкой среды и рост мелких прозрачных колоний на границе «жидкой» и «плотной» фазы; — на плотных питательных средах пневмококки растут в виде нежных мелких прозрачных колоний. Для R-форм характерны сферические колонии с неровными краями. Иногда встречают слизистые (М-формы) колонии, особенно у серотипов пневмококка 3, 37. Просмотр чашек ведут визуально и с помощью лупы. Сывороточный агар — мелкие (диаметром до 1 мм) прозрачные, плоские колонии с центральным углублением. «Шоколадный» агар — мелкие прозрачные колонии, окруженные зоной желто-зеленого альфа-гемолиза. Кровяной агар — мелкие плоские прозрачные колонии, окруженные зеленящей зоной альфа-гемолиза. Биохимическая активность пневмококков во многом совпадает с активностью других зеленящих стрептококков. Для дифференциальной диагностики следует использовать пробу с оптохином и тесты на чувствительность к желчным кислотам. Проба с оптохином (оптохин угнетает рост пневмококков): на чашку с кровяным агаром сплошным газоном засевают исследуемую культуру. На поверхность среды помещают диск, содержащий 5 мкг оптохина. После инкубации при 37 град. C в течение 18-24 часов вокруг диска образуется зона ингибиции роста > 14 мм (диск диаметром 6 мм) или > 16 мм (диск диаметром 10 мм). Положительный контроль — контрольная культура S.pneumoniae, отрицательный контроль — S.salivarius. Чувствительность к желчным кислотам (пневмококки лизируются в присутствии желчных кислот) можно определить с помощью желчного теста или дезоксихолатной пробы: — желчный тест: на выросшую культуру S.pneumoniae накладывают бумажный диск, содержащий 20% раствор желчи крупного рогатого скота. Чашку инкубируют в термостате 1-2 часа при температуре 37 град. C. Вокруг диска с желчью появляется зона лизиса (1-2 мм) колоний пневмококков. Другие стрептококки к воздействию желчи устойчивы. Диски не стандартизированы по содержанию желчных кислот, поэтому к результатам теста следует относиться с настороженностью; — дезоксихолатная проба: используют 10% раствор дезоксихолата натрия. Для этого готовят суспензию исследуемой культуры в 1-2 мл дистиллированной воды или физиологическом растворе до мутности 1 по стандарту МакФарланд. Половину суспензии переносят в пробирку маркированную словом «тест», другую половину оставляют в пробирке маркированной словом «контроль». В пробирку «тест» следует добавить 3-4 капли 10% раствора дезоксихолата натрия, в пробирку «контроль» — 3-4 капли 0,9% хлорида натрия. Пробирки встряхивают и помещают на 1-2 часа в термостат при температуре 35 град. C. Просветление жидкости в пробирке «тест» по сравнению с пробиркой «контроль» свидетельствует о принадлежности культуры к S.pneumoniae. Положительный контроль — контрольная культура S.pneumoniae, отрицательный контроль — S.salivarius. Пневмококки каталазоотрицательны. Разлагают до кислоты глюкозу, лактозу, мальтозу, сахарозу, не ферментируют маннит, салицин, сорбит. Ферментируют инулин. Для биохимической идентификации пневмококков используют тест-системы, разрешенные к применению для этих целей в Российской Федерации в установленном порядке. Реакцию латекс-агглютинации с нативным ликвором (экспресс-метод) для выявления специфических антигенов пневмококков выполняют в случае обнаружения в нем диплококков при бактериоскопическом исследовании, или гнойного ликвора с помощью диагностических наборов, разрешенных к применению для этих целей в Российской Федерации в установленном порядке. Получение четкой положительной реакции с латексным диагностическим препаратом на пневмококки позволяет в течение 15-20 минут определить этиологию возбудителя. 8.2.3. Чувствительность пневмококков к антибактериальным препаратам. Изучение чувствительности к антибиотикам проводят методом серийных разведений в бульоне или в агаре и диско-диффузионным методом. Для метода серийных разведений в бульоне рекомендуется использовать бульон Мюллер-Хинтон с добавлением лизированной лошадиной крови. Для метода серийных разведений в агаре и диско-диффузионного метода используют агар Мюллер-Хинтон с добавлением 5% дефибринированной крови барана. Учитывая, что агар Мюллер-Хинтон доступен не для всех практических лабораторий, возможно использование вместо среды АГВ (агар Гивенталя-Ведьминой) с добавлением 5% дефибринированной крови барана. На среде АГВ можно определять чувствительность пневмококков к оксациллину, кларитромицину, азитромицину, клиндомицину, офлоксацину, диаметры зон подавления роста которых не отличаются от результатов полученных на агаре Мюллер-Хинтон. Однако среду АГВ не используют для определения чувствительности пневмококков к ко-тримоксазолу из-за повышенного содержания тимина и тимидина, снижающих антимикробную активность препарата in vitro. Наиболее важным является определение чувствительности S.pneumoniae к бета-лактамным антибиотикам (пенициллину, аминопенициллинам, карбапенемам, цефалоспоринам), хлорамфениколу, рифампицину, которые являются препаратами выбора для лечения пневмококковых менингитов. Дополнительно изучают чувствительность к макролидам, линкозамидам, ко-тримоксазолу. Включение в исследование эритромицина и клиндамицина позволяет выявить полную или частичную перекрестную устойчивость пневмококков к макролидам, линкозамидам и стрептограминам. Устойчивость к ко-тримоксазолу часто сопровождается резистентностью к пенициллину. Критерии оценки чувствительности штаммов S.pneumoniae к антибактериальным препаратам отражены в таблице 5.

Таблица 5

Критерии оценки чувствительности пневмококков

Пограничные значения диаметров зон задержки роста и величин МПК антибиотиков

  Антибакте-     Содержа-   Диаметры зон              МПК            риальные        ние в    ингибиции (мм)            (мг/л)          препараты        диске                                                                                                                                 (мкг)    R     I     S      R      I       S                                                                         Бензилпеницил- 1 мкг    -     -     >= 20 >= 2    0,12-1 =< 0,06   лин            оксацил-                                                           лина                                                                                                                   Амоксициллин   -        -     -     -     >= 8    4      =< 2                                                                         Цефотаксим     -        -     -           >= 2    1      =< 0,5                                                                       Цефтриаксон    -        -     -     -     >= 2    1      =< 0,5                                                                       Цефепим        -        -     -     -     >= 2    1      =< 0,5                                                                       Имипенем       -        -     -     -     >= 1    0,25-  =< 0,12                                                     0,5                                                                                 Меропенем      -        -     -     -     >= 1    0,5    =< 0,25                                                                      Эритромицин    15       =< 15 16-20 >= 21 >= 1    0,5    =< 0,25                                                                      Линкомицин     15       =< 17 17-20 >= 21 >= 8    4-8    =< 2                                                                         Клиндамицин     2       =< 15 16-18 >= 19 >= 1    0,5    =< 0,25                                                                      Тетрациклин    30       =< 18 19-22 >= 23 >= 8    4      =< 2                                                                         Хлорамфеникол  30       =< 20 -     >= 21 >= 8    -      =< 4                                                                         Рифампицин      5       =<16  17-18 >= 19 >= 4    2      =< 1

Ко-тримоксазол 1,25/23, =< 15 16-18 >= 19 >= 4/76 1/19- =<

75 2/38 0,5/9,5

Ванкомицин 30 - - >= 17 - - =< 1

Изучение лекарственной чувствительности пневмококков начинают с выявления пенициллинустойчивых штаммов. Это исследование проводят диско-диффузионным методом, с помощью скрининга с диском, содержащим 1,0 мкг оксациллина. При выявлении зоны ингибиции роста штамма пневмококка вокруг диска с 1 мкг оксациллина >= 20 мм, этот штамм расценивают как чувствительный ко всей группе бета-лактамных антибиотиков. Если зона задержки роста < 20 мм, необходимо дальнейшее изучение штамма, с определением МПК к бета-лактамным антибиотикам (пенициллину, аминопенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам) с помощью Е-тестов или методом серийных разведений в бульоне, для выявления умеренно резистентных и резистентных штаммов. В первую очередь рекомендуется определять МПК к пенициллину, амоксициллину, цефотаксиму (цефтриаксону, цефепиму), имипенему (меропенему). Изучение чувствительности к макролидам (эритромицин), линкозамидам (клиндамицин), хлорамфениколу, рифампицину, ко-тримоксазолу проводят диско-диффузионным методом по общепринятой методике, в соответствии с методическими указаниями по контролю МУК 4.2.1890-04 "Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам". Для этих целей используют тест-системы, разрешенные к применению в Российской Федерации в установленном порядке. 8.3. Гемофильные менингиты, обусловленные Haemophilus influenzae типа "b". 8.3.1. Характеристика возбудителя.
Согласно "Определителя бактерий Берджи" Haemophilus influenzae наряду с другими многочисленными представителями (более 15 видов) относят к роду Haemophilus, который входит в семейство Pasteurellaceae (подгруппа 3), относящиеся к 5 группе микроорганизмов, включающей все факультативно-анаэробные грам-отрицательные палочки. Из организма человека можно выделить 8 видов гемофилов, причем только 2 из них - Haemophilus influenzae и Haemophilus duckreyi являются основными патогенами человека. Haemophilus influenzae - небольшие (0,3-0,4 х 1-1,5 мкм) грамотрицательные, сферические, овальные и палочковидные клетки. Иногда образуют нити и имеют заметный полиморфизм, особенно в материале от больных, которые получали бета-лактамные антибиотики. Гемофилы неподвижны, спор не образуют, медленно окрашиваются анилиновыми красителями. Каталазоположительны. Оксидазоположительны. Haemophilus influenzae - факультативный анаэроб, хорошо растущий на воздухе. Большинство видов Haemophilus при культивировании требуют присутствия в питательной среде X и/или V факторов. Термостабильный фактор роста X (гемин) образуется из гема путем замены двухвалентного иона железа на трехвалентный. Гем, в свою очередь, в изобилии содержится в эритроцитах, входя в состав гемоглобина. Фактор V - это термолабильный кофермент никотинамидадениндинуклеотид (НАД), участвующий в окислительно-восстановительных реакциях бактериальных клеток. Фактор V синтезируется рядом бактерий (например сарцинами, стафилококками, нейссериями и другими) и присутствует в животных клетках, в том числе в эритроцитах. Добавление в питательную среду НАД удовлетворяет потребность микроорганизмов в факторе V. Внутри рода микроорганизмы дифференцируют по потребности в указанных факторах роста и на основании биохимических свойств, которые приведены в таблице 6.

Таблица 6

Биохимические свойства различных видов
рода Haemophilus

         Вид          гемо- ката- окси- порфи- пот-         Образование                              лиз   лаза  даза  рино-  реб-         кислоты из:                                                вый    ность                                                                   тест   в                                                                              фак-  глю- фрук- са-  лак- ман-                                                торах козы тозы  ха-  тозы нозы                                                роста            розы                                                                                            H.influenzae         -     +     +      -    X, V   +     -    -    -    -                                                                                    H.parainfluenzae     -     +/-   +      +      V    +     +    +    -    +                                                                                    H.haemolyticus       +     +     +      -    X, V   +    +/-   -    -    -                                                                                    H.parahaemolyticus   +     +/-   +      +      V    +     +    +    -    -                                                                                    H.aphrophilus        -     -     -      +/-    -    +     +    +    +    +                                                                                    H.paraprhrophilus    -     -     +      +      V    +     +    +    +    +                                                                                    H.seqnis             -     +/-   -      +      V    +/-  +/-  +/-   -    -                                                                                    H.ducreyi            -     +     +      -      X    -     -    -    -    -

Haemophilus influenzae нуждается как в X, так и в V факторах роста. Температурные границы роста гемофилов 24-43 град. C, оптимальная температура 37 град. C. Исходя из того, что гемофилам для культивирования необходимы факторы роста (X и/или V), оптимальной средой является "шоколадный" агар, в который входит гретая кровь, содержащая X и V факторы, выделяющиеся при термическом разрушении эритроцитов. В зависимости от состояния популяции на питательных средах капсульные штаммы Haemophilus influenzae формирует слизистые М-колонии (сочные, сероватые, с радужной окраской в проходящем свете) или блестящие S-колонии (полупрозрачные). Бескапсульные штаммы на твердых средах формируют очень мелкие R-колонии (с неровным краем, без радужной окраски в проходящем свете, серовото-белого цвета). Капсульные бактерии Haemophilus influenzae содержат капсульный полисахарид одного из 6 типов (a, b, c, d, e, f), которые отличаются по составу входящих в него углеводов и антигенным свойствам. Основную эпидемиологическую опасность представляет Haemophilus influenzae типа "b", так как вызывает тяжелейшие менингиты, сепсис, пневмонии и другие инфекционные заболевания. Капсульный антиген Hib состоит из полирибозилрибитолфосфата (PRP или ПРФ). Идентификация Haemophilus influenzae по ферментативной и метаболической активности представляет определенные трудности из-за значительного различия показателей у различных штаммов одного и того же вида. Однако, определение метаболизма индола, уреазы и орнитиндекарбоксилазы (ОДС) является необходимым условием для биотипирования Hib, которое позволяет определить биотип с I по VIII. 8.3.2. Лабораторная диагностика.
Диагностику проводят согласно общей схемы исследования материала при бактериальных менингитах. Идентификацию менингитов, обусловленных Haemophilus influenzae типа "b" проводят по следующим тестам: - обнаружение в нативном ликворе нежных полиморфных палочек; - рост только на средах, содержащих X и V факторы роста ("шоколадный" агар); - характерная морфология культурального мазка, окрашенного по Граму; - положительная сахаролитическая активность в отношении глюкозы; - выявление потребности в X и V факторах роста; - детекция специфических Hib-антигенов в реакции латекс-агглютинации. При бактериоскопии нативного ликвора (окраска водно-спиртовым раствором метиленовой сини) обнаруживают мелкие, нежные, полиморфные палочки или коккобациллы, которые обладают капсулой разной степени выраженности и образуют короткие и длинные (нитеподобные) цепочки. В бактериоскопическом препарате палочковидные микробные клетки располагаются вне- и внутрилейкоцитарно. При посеве на питательные среды и дальнейшей инкубации в течение 24 часов при 37 град. C в атмосфере с 5-10% CO2 и повышенной влажностью выявляют следующие тинкториальные свойства: - на полужидких питательных средах (0,1% сывороточный агар) роста нет, но возбудитель сохраняется в жизнеспособном состоянии до 48 часов; - на "двухфазной" питательной среде отмечают рост на "плотной" фазе и отсутствие видимого роста на "жидкой" фазе; - на "шоколадном" агаре Haemophilus influenzae растут в виде серых, слизистых, блестящих колоний с ровными краями, диаметр - 0,2-2 мм. Колонии в R-форме мелкие, зернистые, с неровным краем, серовато-белого цвета. Рост культуры часто сопровождается резким "мышиным" запахом (запах индола). На сывороточных средах Haemophilus influenzae не растут. При бактериоскопии культуры (окраска по Граму) видны грамотрицательные полиморфные палочки или коккобациллы размером от точечных до средних, обычно менее 1 мкм в ширину и различные по длине, часто просматривают капсулу, расположены беспорядочно. Иногда обнаруживают короткие и длинные (нитеподобные) цепочки. Сахаролитическая и ферментативная активность Haemophilus influenzae отличается непостоянством. Из целого ряда сахаров они разлагают глюкозу до кислоты. Для биохимической идентификации используют тест-системы, разрешенные к применению для этих целей в Российской Федерации в установленном порядке. Использование некоторых наборов позволяет проводить полное биохимическое тестирование культуры в течение 2-х часов с определением биотипа возбудителя. Биотипирование позволяет определить популяционные различия штаммов и методически основано на выявлении трех продуктов метаболизма микробной клетки: уреазы, индола и орнитиндекарбоксилазы (таблица 7).

Таблица 7

Биотипирование Haemophilus influenzae

Биотип Индол Уреаза ОДК <*>

I + + +

II + + -

III - + -

IV - + +

V + - +

VI - - +

VII + - -

VIII - - -

<*> ОДК - орнитиндекарбоксилаза.

Потребность в X и V факторах роста определяют путем посева чистой культуры на сывороточный агар, не содержащий факторы роста. Далее на поверхность засеянной чашки накладывают диски, пропитанные X и V факторами роста. Расстояние между дисками 5 мм. Колонии Haemophilus influenzae растут только между дисками. Реакцию латекс-агглютинации с нативным ликвором (экспресс-метод) проводят при наличии признаков гнойного воспаления и/или при обнаружении бактериальных клеток. Применяют наборы латекс-диагностикумов, разрешенные к применению для этих целей в Российской Федерации в установленном порядке, которые позволяют выявлять специфические антигены гемофильных палочек типа "b" в ликворе и /или крови. С помощью латекс-диагностического препарата проводят определение типовой принадлежности у выделенной из ликвора и крови культуры Haemophilus influenzae. Четкая реакция латекс-агглютинации Hib-латекс-диагностикума и тестируемой культуры Haemophilus influenzae, предварительно прошедшей этапы идентификации, позволяет отнести ее к Haemophilus influenzae типа "b". 8.3.3. Чувствительность Haemophilus influenzae к антибактериальным препаратам. Результаты определения лекарственной чувствительности используют для выбора наиболее эффективного антибактериального препарата для лечения больных и для сбора эпидемиологической информации об устойчивости к антибактериальным средствам микроорганизмов, циркулирующих в определенных регионах и представляющих угрозу для общественного здравоохранения. Контроль за лекарственной чувствительностью Haemophilus influenzae приобретает особую актуальность из-за возрастания потенциала резистентных к антибактериальным препаратам штаммов. Наибольшее значение имеет приобретенная резистентность к ампициллину, обусловленная продукцией плазмидных бета-лактамаз. Данное обстоятельство указывает на ограничения при использовании бета-лактамных антибиотиков при лечении гнойно-септических инфекций, вызванных Haemophilus influenzae и необходимость выбора наиболее эффективных препаратов на основании данных антибиотикограммы. Для изучения чувствительности используют диско-диффузионный метод и диффузионный количественный метод Е-тест. Особые требования предъявляют к выбору питательной среды и наиболее приемлемым вариантом признана питательная среда HTM (Haemophilus Test Medium), содержащая в своем составе необходимые для гемофил факторы роста и позволяющая достоверно интерпретировать результаты. Среду НТМ можно приготовить в лаборатории на основе бульона или агара Мюллер-Хинтон. После растворения основы в нее добавляют дрожжевой экстракт (до конечной концентрации 5 мг/мл) и раствор гематина (до конечной концентрации 15 мг/л). Для приготовления основного раствора гематина 50 мг порошка помещают в 100,0 мл 0,01 N NaOH (0,01 моль/л) и нагревают при тщательном перемешивании до полного растворения. В подготовленную для автоклавирования среду на 1 л вносят 30,0 мл основного раствора гематина. После автоклавирования и охлаждения основы до 48-50 град. C в нее асептически вносят раствор никотинамидадениндинуклеотид (НАД) до конечной концентрации 15 мг/л. Раствор НАД стерилизуют фильтрацией через мембранные фильтры с размером пор 0,45 мкм. Следует помнить, что при определении чувствительности к сульфаниламидам и триметоприму в охлажденную до 48-50 град. C среду асептически вносят также раствор тимидин фосфорилазы до конечной концентрации 0,2 ед./мл. Выполнение диско-диффузионного метода предусматривает посев чистой, свежей культуры на чашки со средой НТМ. Предварительно готовят микробную суспензию мутностью 0,5 по стандарту МакФарланд. Ватный стерильный тампон смачивают в суспензии, несколько отжимают о стенки пробирки и выполняют посев на поверхность среды путем тщательного втирания бактериальной суспензии. Далее накладывают на поверхность среды диски обычным способом, не более 5 дисков на чашку диаметром 90 мм. Чашки инкубируют при 37 град. C на протяжении 24 часов в атмосфере с 5-10% CO2. Затем проводят учет результатов путем замера зон задержки роста и сопоставления полученных данных с оценочной таблицей. Метод позволяет классифицировать исследованные штаммы на чувствительные, умеренно резистентные и резистентные. Рекомендуемый перечень антибактериальных препаратов для определения чувствительности Haemophilus influenzae приведен в таблице 8, а критерии интерпретации результатов определения чувствительности Haemophilus influenzae приведены в таблице 9.

Таблица 8

Рекомендуемый перечень антибактериальных препаратов для чувствительности
Haemophilus influenzae

Препараты выбора Дополнительные АБП

Ампициллин - Тетрациклин или доксициклин
Ампициллин/сульбактам или - Ко-тримоксазол амоксициллин/клавулат - Хлорамфеникол
Тест с нитроцефином для - Фторхинолоны выявления продукции бета- - Цефотаксим или цефтриаксон лактамаз

Таблица 9

Критерии интерпретации результатов определения чувствительности Haemophilus influenzae: пограничные значения диаметров зон
подавления роста (мм) и МПК <*> (мг/л)
антибактериального препарата

  Антибактериаль- Содержание      Диаметр зон           МПК (мг/л)         ные препараты     в диске    подавления роста                                               (мкг)           (мм)                                                                                                                                         Р     П     Ч      Р      П       Ч                                                                                        1           2          3     4     5      6      7       8                                                                                                              БЕТА-ЛАКТАМЫ <**>                                                                                                    Ампициллин      10          =< 18 19-21 >= 22  >= 4   2     =< 1                                                                                  Ампициллин/     10/10       =< 19 -     >= 20  >= 4/2 -     =< 2/1

сульбактам

Амоксициллин/ 20/10 =< 19 - >= 20 >= 8/4 - =< 4/2 клавуланат

Цефаклор 30 =< 16 17-19 >= 20 >= 32 16 =< 8

Цефамандол - - - - >= 16 8 =< 4

Цефуроксим 30 =< 16 17-19 >= 20 >= 16 8 =< 4

Цефотаксим 30 - - >= 26 - - =< 2

Цефтриаксон 30 - - >= 26 - - =< 2

Цефтазидим 30 - - >= 26 - - =< 2

Цефтибутен 30 - - >= 28 - - =< 2

Цефиксим 5 - - >= 21 - - =< 1

Цефподоксим 10 - - >= 21 - - =< 2

Цефепим 30 - - >= 26 - - =< 2

Азтреонам 30 - - >= 26 - - =< 2

Имипенем 10 - - >= 16 - - =< 4

Меропенем 10 >= 20 =< 0,5

Эртапенем 10 >= 19 =< 0,5

МАКРОЛИДЫ

  Кларитромицин   15          =< 10 11-   >= 13  >= 32  16    =< 8                                           12                                                                                                              Азитромицин     15          -     -     >= 12  -      -     =< 4                                                                                                                ХИНОЛОНЫ                                                                                                            Ципрофлоксацин  5           -     -     >= 21  -       -    =< 1                                                                                  Офлоксацин      5           -     -     >= 16  -       -    =< 2                                                                                  Левофлоксацин   5           -     -     >= 17  -       -    =< 2                                                                                  Спарфлоксацин                                  -       -    =< 0,25                                                                               Моксифлоксацин  5           -     -     >= 18  -       -    =< 1                                                                                  Гатифлоксацин   5           -     -     >= 18  -       -    =< 1                                                                                                              ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ                                                                                                      Тетрациклин     30          =< 25 26-28 >= 29  >= 8    4    =< 2                                                                                  Хлорамфеникол   30          =< 25 26-28 >= 29  >= 8    4    =< 2                                                                                  Рифампицин      5           =< 16 17-19 >= 20  >= 4    2    =< 1

Ко-тримоксазол 1,25/23,75 =< 10 11-15 >= 16 4/76 1/19- =< 0,5/9,5

2/38

<> Критерии интерпретации результатов тестирования с определением МПК применимы только для метода серийных разведений. <*> Для прогнозирования чувствительности к бета-лактамным антибиотикам целесообразно проводить непосредственное выявление выработки бета-лактамаз в тесте с нитроцефином. Описаны штаммы устойчивые к ампициллину, но не продуцирующие бета-лактамазы. Их следует расценивать как устойчивые к защищенным пенициллинам и цефалоспоринам II поколения.

8.4. Гнойные бактериальные менингиты, обусловленные "прочими" возбудителями. 8.4.1. Характеристика возбудителей.
В структуре бактериальных менингитов, вызываемых "прочими" возбудителями, можно условно выделить менингиты новорожденных, посттравматические и послеоперационные менингиты, "вторичные" менингиты и менингиты иммунокомпромиссных больных. Менингиты новорожденных преимущественно обусловлены возбудителями, входящими в род Streptococcus (S.agalactiae, S.pyogenes и др.), род Listeria (L.monocytogenes), семейство Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., Enterobacter spp., E.coli и др). Заражение происходит при прохождении плода по родовым путям или трансплацентарно. У пациентов, перенесших травмы или операционные вмешательства, важнейшими этиологическими факторами заболевания являются представители рода Staphylococcus (S.aureus, S.epidermidis и др.), семейство Enterobacteriaceae (K.pneumoniae, E.coli, Proteus spp. и др.), рода Pseudomonas (P.aeruginosa, P.mallei и др.), рода Enterococcus (E.faecalis). Менингиты у лиц с врожденным или приобретенным нарушением функций иммунной системы (тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, почек, печени, туберкулез, онкологические заболевания, ВИЧ и т.д.) в первую очередь связаны с широким спектром грамотрицательных бактерий, входящих в семейство Enterobacteriaceae (K.pneumoniae, P.mirabilis, E.coli, Serratia spp.), род Pseudomonas, род Acinetobacter (A.baumanii), дрожжеподобных грибов (род Candida, род Cryptococcus). "Вторичные" менингиты чаще всего развиваются как осложнения инфекционных заболеваний ЛОР-органов, остеомиелита и обусловлены представителями рода Staphylococcus (S.aureus), рода Pseudomonas (P.aeruginosa), семейства Enterobacteriaceae (K.pneumoniae, E.coli и т.д.). Так называемые "прочие" возбудители широко распространены во внешней среде и составляют основной спектр условно-патогенной микрофлоры, поэтому несоблюдение правил сбора и транспортирования материала для исследования, нарушение требований по асептике при выполнении лабораторных процедур может приводить к контаминации крови и ликвора. Для дифференциации истинной патогенетической роли микроорганизмов необходимо учитывать следующие факторы: - клиника бактериального менингита должна сопровождаться цитологической картиной гнойного менингита в ликворе (нейтрофильный плеоцитоз); - морфологические особенности выросшей культуры (окраска по Граму) должны совпадать с морфологией микробных клеток при бактериоскопии нативного ликвора и "толстой капли" крови, а так же не противоречить результатам серологических исследований (латекс-агглютинация, ВИЭФ, РПГА); - рост из ликвора и/или крови двух и более микробных агентов может свидетельствовать о контаминации материала; - культуры, выросшие из крови и ликвора, взятые от одного больного должны быть идентичны по биологическим свойствам. 8.4.2. Лабораторная диагностика.
Диагностику "прочих" возбудителей гнойных бактериальных менингитов выполняют по общей схеме исследования материала при бактериальных менингитах. В связи с тем, что инфицирование мягких оболочек и вещества мозга преимущественно происходит гематогенным путем, особенно важное значение приобретает посев крови на гемокультуру. При обнаружении в мазке нативного ликвора или крови дрожжеподобных грибов, кокков или палочек, имеющих своеобразную морфологию, отличающую их от основных возбудителей гнойных бактериальных менингитов, дополнительно к посеву на чашки с "шоколадным" агаром необходимо произвести высев материала на соответствующие питательные среды (дрожжеподобные грибы - среда Сабуро, кокки - кровяной агар, желточно-солевой агар с маннитолом, палочки - кровяной агар, среда Эндо). В случае выявления роста "прочих" возбудителей гнойных бактериальных менингитов на "шоколадном" агаре, проводят предварительную идентификацию изолята с помощью простых тестов (таблица 10) с дальнейшим определением вида возбудителя.

Таблица 10

Простые дифференцирующие признаки
"прочих" возбудителей гнойных
бактериальных менингитов

   Возбудитель      Рост на      Бактериоскопия  Оксидаза Каталаза                   "шоколадном"                                                           агаре                                                                                                             Семейство      Круглые,        Грам-палочки       -        +       Enterobacte-   выпуклые,                                           riaceae        иногда                                                             слизистые                                                          колонии.                                                           Гнилостный                                                         запах                                                                                                                  Род            Крупные         Грам-палочки       +        +       Pseudomonas    слизистые                                                          колонии,                                                           специфический                                                      запах мыла,                                                        зеленоватый                                                        пигмент                                                                                                                Род            Небольшие       Грам-палочки,      -        +       Acinetobacter  непрозрачные    цепочки                                            колонии серого                                                     цвета без                                                          гемолизирующих                                                     свойств                                                                                                                Род Listeriae  Слизистые       Грам +             -        +                      тонкие          палочки                                            колонии,                                                           иногда в виде                                                      налета.                                                            Специфический                                                      запах творога                                                      или молочной                                                       сыворотки                                                                                                              Род            Мелкие колонии  Грам + кокки,      X        -       Streptococcus  без тенденции   цепочки                                            к слиянию.                                                         Альфа-, бета-,                                                     гамма-гемолиз                                                      вокруг колоний                                                                                                         Род            Мелкие          Грам + кокки,      X        -       Enterococcus   непрозрачные    цепочки                                            сероватые                                                          колонии.                                                           Альфа-, бета-                                                      гемолиз вокруг                                                     колоний                                                                                                                Род            Гладкие         Грам + кокки,      -        +       Staphylococcus выпуклые        гроздья                                            непрозрачные                                                       колонии белого                                                     или                                                                золотистого                                                        цвета.                                                                                                                 Дрожжеподобные Крупные         Грибы              X        X       грибы          кремовые                                                           колонии с                                                          бахромой по                                                        периферии.                                                         Напоминают                                                         "капли                                                             майонеза"

- тест отрицательный
+ тест положительный
X тест не определяется

Особенностью течения "прочих" менингитов часто является неэффективность антибактериальной терапии, связанная с резистентностью возбудителей к широкому спектру антибиотиков. Правильный и быстрый подбор препарата может сыграть решающее значение при лечении больного. Чувствительность к антибактериальным препаратам определяют в соответствии с методическими указаниями по контролю МУК 4.2.1890-04 "Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам" диско-диффузионным методом и методом серийных разведений, в первую очередь к бета-лактамным антибиотикам (пенициллину, аминопенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам), хлорамфениколу, рифампицину, фторхинолонам, с учетом биологических особенностей возбудителя.

9. Питательные среды и реактивы

9.1. Питательные среды.

Сывороточный агар.
Основой служит 1,2-1,5% агар (pH 7,4), приготовленный на бульоне из рыбного гидролизата, из бульона из перевара Хоттингера (аминный азот 150-180 мг/мл) или на сухом питательном агаре специального назначения. К 80,0 мл расплавленного и остуженного до 50 град. C агара добавляют 20,0 мл инактивированной при 56 град. C в течение 30 мин. сыворотки, консервированной хлороформом или без консерванта. После перемешивания среду разливают в чашки.

Сывороточная среда с линкомицином.
К 80,0 мл расплавленного и остуженного агара добавляют 20,0 мл сыворотки и 0,5 мл раствора линкомицина в концентрации 1000 мкг/мл. Конечная концентрация антибиотика в среде 5 мкг/мл.

Плотные среды с углеводами.
Готовят на той же питательной основе, что и сывороточные среды. К 75,0 мл агаровой основы добавляют 0,9 г одного из углеводов (глюкоза, мальтоза, сахароза, лактоза, фруктоза) и 3,9 мл раствора индикатора фенолового красного. Стерилизация текучим паром 3 дня по 30 мин. или при 0,5 атм. в течение 30 мин. Индикатор феноловый красный получают, смешивая 0,4 г порошка фенол-рот с 16,0 мл 0,1 N раствора NaOH. Затем раствор доводят до объема 200 мл дистиллированной водой, разливают во флаконы и стерилизуют при 1 атм. в течение 20 мин.

Желчно-сывороточный агар.
5 г сухой бычьей желчи растворяют в 100 мл дистиллированной воды, фильтруют, доводят pH до 7,2-7,4, стерилизуют текучим паром 3 дня. К 80,0 мл расплавленного и охлажденного до 50 град. C питательного агара добавляют 4 мл стерильного раствора желчи, перемешивают, затем добавляют 20,0 мл сыворотки животных, снова перемешивают и разливают по чашкам. Конечная концентрация желчи в среде 0,2%.

Полужидкий 0,1% сывороточный агар.
В качестве основы используют мясопептонный бульон, перевар Хоттингера, рыбный гидролизат, Мартеновский бульон и др. К 4,0 мл 0,1% полужидкого питательного агара, pH 7,4 добавляют 1,0 мл предварительно инактивированной сыворотки. Пробирки ставят на сутки в термостат для контроля.

Кровяной агар.
Основой агара служит колумбийский агар, агар для бруцелл, эритрит-агар, АГВ (агар Гивенталя-Ведьминой) и т.д., pH 7,2-7,4. К расплавленному и охлажденному до температуры 50 град. C агару добавляют 5% дефибринированной крови барана, лошади, крупного рогатого скота. Тщательно перемешивают, избегая образования пузырьков и пены, и разливают в чашки Петри.

"Шоколадный" агар.
Основой агара служит колумбийский агар, агар для бруцелл, эритрит-агар, АГВ (агар Гивенталя-Ведьминой) и т.д. К 100 мл растопленного 2% агара с 0,5% глюкозой (pH 7,4) небольшими порциями прибавляют 8-10 мл дефибринированной крови лошади или человека. Агар тщательно перемешивают и подогревают на водяной бане при температуре 70-80 град. C, постоянно встряхивая, пока цвет агара не станет шоколадным.

"Двухфазная" питательная среда.
"Плотная" фаза ("шоколадный" агар) - готовят простой питательный агар (на основе триптического перевара Хоттингера, триптикоза-соевого и др.), разливают во флаконы по 50,0 мл, которые автоклавируют при 120 град. C в течение 20 минут. В горячий флакон с агаром добавляют по 3,0-5,0 мл крови, перемешивают и прогревают при 65-80 град. C в течение 10 мин. двукратно. Среду скашивают. "Жидкую" фазу готовят из сахарного бульона на переваре Хоттингера, который в объеме 50,0 мл добавляют в каждый флакон. Для приготовления сахарного бульона требуются 200 г перевара Хоттингера, 800 мл воды, 10 г глюкозы и 5 г NaCl. Далее стерилизуют при 0,5 атмосферах в течение 30 минут, pH 7,3-7,4. Готовую "двухфазную" среду хранят при 4 град. C в холодильнике, перед посевом патологического материала согревают в термостате.

9.2. Рецепты приготовления красок.
Водно-спиртовой раствор метиленовой сини: готовят насыщенный спиртовой раствор метиленовой сини, для чего 8-9 г метиленовой сини растворяют в 100 мл этилового спирта (96 град.). Далее 1,0 мл насыщенного спиртового раствора метиленовой сини разбавляют в 30,0 мл дистиллированной воды.

Растворы для окраски по Грамму в модификации Калины. а) 0,5% спиртовой раствор бриллиантовой зелени: - бриллиантовой зелени 0,05 г;
- спирта этилового чистого 10,0 мл.
Смешивают и хранят во флаконе с резиновой пробкой. б) основной реактив:
- 0,5% спиртовой раствор йодистого калия - 96,0 мл; - 5% спиртовой раствор основного фуксина - 2,0 мл; - 5% спиртовой раствор йода - 2,0 мл.
0,5% спиртовой раствор йодистого калия готовят при подогревании на водяной бане. После полного растворения навески йодистого калия в спирту раствор соединяют с раствором фуксина и йода. Полученную смесь хранят во флаконе из желтого стекла с притертой или резиновой пробкой. в) раствор спирта:
- спирта этилового 96 град. - 30,0 мл;
- дистиллированной воды - 70,0 мл;
г) водный раствор фуксина:
- основной фуксин Циля - 1,0 мл;
- дистиллированной воды - 9,0 мл.
Раствор рекомендуется ежедневно обновлять.

Для пополнения Национальной коллекции штаммов менингококков, а так же для выявления биологических особенностей менингококков (в том числе и генетических) на различных территориях Российской Федерации просим организовать доставку выделенных от больных штаммов менингококков в Российской центр по МИ и ГБМ с использованием транспортировочных сред (столбик сывороточного агара под вазелином, среда Амиес) по адресу: 111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а, Королевой Ирине Станиславовне. Телефон: (095) 672-11-28; E-mail:rocmi@pcr.ru