МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 20 ноября 2017 г. N 296-Р
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАСПОРЯЖЕНИЕ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 04.08.2017 N 225-Р
В целях приведения в соответствие с законодательством Российской Федерации, в соответствии с Положением о Министерстве здравоохранения Московской области от 17.10.2007 N 790/28 «О Положении, структуре и штатной численности Министерства здравоохранения области» (с изменениями): 1. Внести изменение в Порядок индивидуального обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов (далее — Порядок), утвержденный распоряжением Министерства здравоохранения Московской области от 04.08.2017 N 225-Р «О порядке индивидуального обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов», изложив приложение 1 к Порядку в новой редакции согласно приложению к настоящему распоряжению. 2. Управлению организационной и документационной работы Министерства направить копию настоящего распоряжения в трехдневный срок после его подписания в порядке, установленном Регламентом информационного наполнения интернет-портала Правительства Московской области, в Государственное автономное учреждение Московской области «Агентство информационных систем общего пользования «Подмосковье» для размещения (опубликования) настоящего распоряжения на интернет-портале Правительства Московской области. 3. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на первого заместителя министра здравоохранения Московской области Ющука В.Н.
Министр здравоохранения
Московской области
Д.С.МАРКОВ
Приложение
к распоряжению Министерства
здравоохранения Московской области
от 20 ноября 2017 г. N 296-Р
Приложение 1
к Порядку, утвержденному
распоряжением
Министерства здравоохранения
Московской области
от 4 августа 2017 г. N 225-Р
(в редакции распоряжения)
Форма протокола врачебной комиссии медицинской организации
Штамп ЛПУ
Протокол решения врачебной комиссии медицинской организации Наименование медицинской организации _______________ Протокол N _____ от "___" ___________ 20__ г.
Состав комиссии:
Ф.И.О. пациента:
Дата рождения пациента: «__»______________ ______г. Код льготы: _______________________________________________________________ Диагноз: __________________________________________________________________ основной: _________________________________________________________________ сопутствующий: ____________________________________________________________ осложнения: _______________________________________________________________ Консультации специалистов: ________________________________________________
Консультация внештатного специалиста по профилю (заключение-обоснование):
Консультация клинического фармаколога (заключение — обоснование)
- ПРИЧИНОЙ НЕОБХОДИМОЙ ЗАМЕНЫ РАННЕЕ НАЗНАЧЕННОГО ЛП ЯВЛЯЕТСЯ ЕГО НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ: Нет/Да
Представлена Карта извещения о развитии неблагоприятной побочной реакции или неэффективности лекарственного средства
Нет/Да (заполнена и информативна)/Да (заполнена, не информативна)
Клинические методы, подтверждающие неэффективность ранее назначенного ЛП (в т.ч. отсутствие положительной динамики со стороны качества жизни):
Лабораторные методы, подтверждающие неэффективность назначаемого ранее ЛП: _______________________________________________________________________
Инструментальные методы, подтверждающие неэффективность назначаемого ранее ЛП: _________________________________________________________________
Проведена консультация аллерголога (в случаях развития лекарственной аллергии): Нет/Да
Ф.И.О. аллерголога, дата и место консультирования: ____________________ Заключение аллерголога: _______________________________________________ Представлена копия медицинской документации (амбулаторная карта/ выписка), в которой зафиксирован факт неэффективности ранее назначенного ЛП: Нет/Да
2. ПРИЧИНОЙ НЕОБХОДИМОЙ ЗАМЕНЫ РАНЕЕ НАЗНАЧЕННОГО ЛП ЯВЛЯЕТСЯ РАЗВИТИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ (НПР): Нет/Да
Представлена Карта извещения о развитии неблагоприятной побочной реакции или неэффективности лекарственного средства
Нет/Да
Клинические методы, подтверждающие НПР при применении назначенного ранее ЛП: _________________________________________________________________
Лабораторные методы, подтверждающие НПР при применении назначенного ранее ЛП: _________________________________________________________________
Инструментальные методы, подтверждающие НПР при применении назначенного ранее ЛП: _________________________________________________________________
3. ПРИЧИНОЙ НЕОБХОДИМОЙ ЗАМЕНЫ РАННЕЕ НАЗНАЧЕННОГО ЛП ЯВЛЯЕТСЯ ВЫЯВЛЕНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ПРЕДИКТОРОВ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ ИЛИ РАЗВИТИЯ ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЙ: Нет/Да
Какие выявлены генетические предикторы, ассоциированные с развитием НПР/неэффективности ЛП (указать генотипы): _______________________________
Где и когда выполнялось фармакогенетическое тестирование: _____________ Представлено официальное заключение фармакогенетического тестирования: Нет/Да
4. ПРИЧИНОЙ НЕОБХОДИМОЙ ЗАМЕНЫ РАННЕЕ НАЗНАЧЕННОГО ЛП ЯВЛЯЕТСЯ ВЫЯВЛЕНИЕ ТОКСИЧЕСКИХ ИЛИ СУБТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ КОНЦЕНТРАЦИЙ ЛП В ПЛАЗМЕ ПРИ ЕГО ДОЗИРОВАНИИ В СООТВЕТСТВИИ С ИНСТРУКЦИЕЙ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ: Нет/Да
Значение концентрации ЛП в плазме с указанием референтных значений:
Где и когда выполнялось исследование: _________________________________ Представлено официальное заключение об определении концентрации ЛП в плазме: Нет/Да
5. ПРИЧИНОЙ ЗАМЕНЫ РАНЕЕ НАЗНАЧЕННОГО ЛП ЯВЛЯЮТСЯ ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ: Нет/Да
6. НАИМЕНОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА
6.1. ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ ВНЕСЕН В ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Нет/Да
7. ОБОСНОВАНИЕ НАЗНАЧЕНИЯ ДАННОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА:
РЕШЕНИЕ:
На основании вышеизложенного, просим разрешить выписку ЛП (указать торговое наименование, дозу, форму выпуска, кратность приема в сутки, пути введения, длительность приема лекарственного препарата):
Расчет количества препарата на: курс приема, месяц, год. (количество таблеток, капсул, ампул, небул и т.д. — нужное подчеркнуть)
Количество упаковок препарата сроком на (месяц, год) (с указанием фасовки, согласно ГРЛС)
____________________________________ по клиническим (жизненным) показаниям.
Подписи членов комиссии:
М.П.
