Примечание.
По вопросу, касающемуся порядка проведения обязательных предрейсовых или предсменных медицинских осмотров на железнодорожном транспорте общего пользования, см. Приказ Минтранса России от 16.07.2010 N 154. Текст документа
Зарегистрировано в Минюсте России 20 апреля 1999 г. N 1759
МИНИСТЕРСТВО ПУТЕЙ СООБЩЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 29 марта 1999 г. N 6Ц
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ
О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ, ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ НА РАБОТУ, И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ НА ФЕДЕРАЛЬНОМ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОМ ТРАНСПОРТЕ
В целях совершенствования экспертизы профессиональной пригодности работников федерального железнодорожного транспорта и улучшения медицинского обеспечения безопасности движения поездов приказываю: Утвердить прилагаемое Положение о порядке проведения обязательных предварительных, при поступлении на работу, и периодических медицинских осмотров на федеральном железнодорожном транспорте.
Министр
Н.Е.АКСЕНЕНКО
Утверждено
Приказом МПС России
от 29.03.99 N 6Ц
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ, ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ НА РАБОТУ, И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ НА ФЕДЕРАЛЬНОМ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОМ ТРАНСПОРТЕ
I. Общие положения
Примечание.
Постановление Правительства РФ от 18.07.1996 N 848 утратило силу в связи с изданием Постановления Правительства РФ от 30.07.2004 N 395.
1. Положение о порядке проведения обязательных предварительных, при поступлении на работу, и периодических медицинских осмотров на федеральном железнодорожном транспорте (далее — Положение) разработано в соответствии с Положением о Министерстве путей сообщения Российской Федерации, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июля 1996 г. N 848 <>, и определяет круг лиц, подлежащих обязательным предварительным, при поступлении на работу, и периодическим медицинским осмотрам (далее — обязательные медицинские осмотры), периодичность данных осмотров и основные обязанности должностных лиц, ответственных за их организацию и проведение.
<> Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 31, ст. 3746.
Примечание.
Кодекс законов о труде РСФСР, утвержденный Законом РСФСР от 09.12.1971, утратил силу с 1 февраля 2002 года в связи с принятием Трудового кодекса РФ от 30.12.2001 N 197-ФЗ. Действующая норма по данному вопросу содержится в статье 213 Трудового кодекса РФ. Основы законодательства Российской Федерации об охране труда утратили силу в связи с принятием Федерального закона от 17.07.1999 N 181-ФЗ «Об основах охраны труда в Российской Федерации».
2. Согласно требованиям статьи 13 Основ законодательства Российской Федерации об охране труда <>, статьи 21 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан <*>, статьи 154 Кодекса законов о труде Российской Федерации <***>, статьи 16 Федерального закона «О федеральном железнодорожном транспорте» <****> работники федерального железнодорожного транспорта (далее — железнодорожный транспорт), непосредственно связанные с движением поездов, подвергающиеся воздействию опасных и вредных условий труда и занятые на тяжелых работах, подлежат обязательным медицинским осмотрам для определения их пригодности к выполнению поручаемой работы и предупреждения профессиональных заболеваний и производственного травматизма.
<> Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 35, ст. 1412. <*> Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318. <***> Ведомости Верховного Совета РСФСР, 1971, N 50, ст. 1007; Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, N 41, ст. 2254. <****> Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 35, ст. 3505.
3. Обязательные медицинские осмотры на железнодорожном транспорте проводятся с целью медицинского обеспечения безопасности движения поездов, сохранения здоровья и трудоспособности работников. 4. Обязательным медицинским осмотрам подлежат: 4.1. Лица, поступающие на работу, и работники железнодорожного транспорта, непосредственно связанные с движением поездов: 4.1.1. Обеспечивающие движение поездов. 4.1.2. Осуществляющие профессиональную деятельность в условиях повышенной опасности (начальники железных дорог, их заместители, работники аппаратов управлений и отделений железных дорог, линейных предприятий и иных организаций железнодорожного транспорта, работа которых связана с выходом на железнодорожные пути).
Примечание.
Приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.04.2011 N 302н утверждены новые Перечни вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования).
4.2. Лица, поступающие на работу, и работники железнодорожного транспорта, связанные с воздействием опасных и вредных производственных факторов, согласно Временным перечням вредных, опасных веществ и производственных факторов, а также работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры работников, утвержденным Приказом Минздравмедпрома России и Госкомсанэпиднадзора России от 5 октября 1995 г. N 280/88 (зарегистрирован Минюстом России 4 ноября 1995 г., регистрационный N 973) <>.
<> «Российские вести», 1995, N 218.
4.3. Лица, поступающие на работу, и работники железнодорожного транспорта согласно Перечню работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции при проведении обязательных предварительных, при поступлении на работу, и периодических медицинских осмотров, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 сентября 1995 г. N 877 <>.
<> Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 37, ст. 3624.
Примечание.
По вопросу, касающемуся порядка проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, см. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.04.2011 N 302н.
4.4. Лица, поступающие на курсы и в школы профессиональной подготовки, абитуриенты и учащиеся учреждений высшего и среднего профессионального образования МПС России (далее — учебные заведения железнодорожного транспорта), а также лица, поступающие и обучающиеся по специальностям и профессиям, при работе по которым проводятся обязательные медицинские осмотры, согласно пункту 5.2 приложения 1 к Приказу Минздрава России от 10 декабря 1996 г. N 405, зарегистрированному Минюстом России 31 декабря 1996 г., регистрационный N 1224 <>, и пункту 13 приложения 2 к Приказу Минздравмедпрома России и Госкомсанэпиднадзора России от 5 октября 1995 г. N 280/88.
<> «Российские вести», 1997, N 13.
5. Лица, поступающие на работу, курсы и в школы профессиональной подготовки, работники организаций и учащиеся учебных заведений железнодорожного транспорта проходят обязательные медицинские осмотры в соответствии с настоящим Положением. Абитуриенты учебных заведений железнодорожного транспорта проходят обязательные медицинские осмотры в соответствии с настоящим Положением и нормативными правовыми актами Минздрава России и Минобразования России, принятыми в установленном порядке.
II. Порядок проведения обязательных
медицинских осмотров
6. Решение о проведении обязательных медицинских осмотров конкретных работников железнодорожного транспорта принимает комиссия в составе представителей работодателя, профсоюзной организации и центра санитарно-эпидемиологического надзора системы здравоохранения МПС России (далее — ЦСЭН МПС России). 7. Проведение обязательных медицинских осмотров осуществляют врачебно-экспертные комиссии лечебно-профилактических учреждений системы здравоохранения МПС России (далее — ЛПУ МПС России), к которым прикрепляются организации и учебные заведения железнодорожного транспорта в соответствии с приказами начальников железных дорог. 8. Обязательные медицинские осмотры лиц, направленных организацией или учебным заведением железнодорожного транспорта, проводятся по предъявлении ими Карты обязательного медицинского осмотра (учетная форма АКУ-22 МПС России) и документа, удостоверяющего личность. Лицами, поступающими на работу или учебу, предъявляются также военный билет, выписка о перенесенных заболеваниях из поликлиники и справки об отсутствии зарегистрированных заболеваний из психоневрологического и наркологического диспансеров системы Минздрава России, осуществляющих медицинское обслуживание по месту их жительства. 9. Решение о профессиональной пригодности лиц, подлежащих обязательным медицинским осмотрам, принимает врачебно-экспертная комиссия ЛПУ МПС России (далее — ВЭК), которая выдает заключение о соответствии состояния их здоровья требованиям, необходимым для выполнения работы, в том числе предусмотренной производственной практикой в период обучения учащихся учебных заведений железнодорожного транспорта. Лица, не прошедшие обязательные медицинские осмотры или имеющие заключения ВЭК о профессиональной непригодности, к работе (производственной практике) не допускаются. 10. Обязательные медицинские осмотры работников железнодорожного транспорта проводятся: 10.1. Работников, непосредственно связанных с движением поездов, с учетом профессии и возраста со следующей периодичностью: 10.1.1. Машинистов локомотивов, работающих без помощников машинистов на поездной и маневровой работе, машинистов и помощников машинистов, обслуживающих скоростные поезда, и механиков рефрижераторных секций — ежегодно. 10.1.2. Иных машинистов, водителей и их помощников, работников, выполняющих диспетчерско-операторские и станционно-маневровые работы, обеспечивающие движение поездов, в возрасте до 50 лет — каждые 2 года, после 50 лет — ежегодно. 10.1.3. Других работников, непосредственно связанных с движением поездов, — раз в 3 года. 10.2. Работников, подвергающихся воздействию опасных и вредных производственных факторов, — с периодичностью, установленной нормативными правовыми актами Минздрава России, принятыми в установленном порядке. 10.3. Работников, непосредственно связанных с движением поездов и одновременно подвергающихся воздействию опасных и вредных производственных факторов, — с периодичностью, установленной настоящим Положением и нормативными правовыми актами Минздрава России, принятыми в установленном порядке. При совпадении сроков проведения обязательных медицинских осмотров в Карте обязательного медицинского осмотра для обследования по совмещенным программам указываются все виды работ и факторы производства, по которым требуется заключение о соответствии состояния здоровья работников их профессиональной деятельности. 10.4. Работников, указанных в подпунктах 4.1-4.3 настоящего Положения, в возрасте до 21 года — с периодичностью, установленной законодательством Российской Федерации о труде, — ежегодно. 11. Досрочные обязательные медицинские осмотры работников железнодорожного транспорта, непосредственно связанных с движением поездов, проводятся: 11.1. По решению ВЭК об индивидуальных сроках проведения обязательных медицинских осмотров для отдельных работников в связи с наличием медицинских показаний. 11.2. По совместному решению лечащего врача и врача-терапевта участкового цехового врачебного участка (далее — цеховой врач) в случаях заболеваний работников болезнями, влияющими на профессионально значимые функции организма. 11.3. По направлению организаций железнодорожного транспорта перед назначением на работы с более сложными условиями труда и (или) более высокой степенью ответственности, для которых определены повышенные требования к состоянию здоровья, включая перевод машиниста, работавшего в локомотивной бригаде, на поездную работу без помощника машиниста.
III. Обязанности должностных лиц,
ответственных за организацию и проведение обязательных медицинских осмотров
12. Руководители организаций железнодорожного транспорта обеспечивают: 12.1. Ежегодное формирование комиссии, указанной в пункте 6 настоящего Положения. Своевременное (не позднее 1 декабря) комиссионное составление на каждый месяц списков работников, непосредственно связанных с движением поездов и (или) подвергающихся воздействию опасных и вредных производственных факторов и подлежащих обязательным медицинским осмотрам в предстоящем году, с указанием для каждого из них профессии или занимаемой должности (выполняемой работы). Направление копий списков в ВЭК и в ЛПУ МПС России, осуществляющее медицинское обслуживание этих работников. 12.2. Своевременное направление на обязательные медицинские осмотры лиц, поступающих на работу, и работников, подлежащих данным осмотрам, в том числе при необходимости досрочного проведения осмотров. 12.3. Тиражирование в необходимом количестве бланков учетной формы АКУ-22 МПС России, их оформление, выдачу и хранение согласно установленным срокам. 12.4. Выдачу в установленном порядке работникам, направляемым на ВЭК, дорожную или центральную врачебно-экспертную комиссию, бесплатных билетов для проезда в ЛПУ МПС России, осуществляющее экспертизу профессиональной пригодности работников. 12.5. Сохранение за работниками, направленными на обязательные медицинские осмотры, средней заработной платы по месту работы за время их нахождения на обследовании. 12.6. Временный или без ограничения срока перевод работников, с их согласия, на более легкую работу, производимый на основании медицинского заключения ВЭК согласно законодательству Российской Федерации о труде. 12.7. Постоянное взаимодействие с ЛПУ МПС России, осуществляющими экспертизу профессиональной пригодности лиц, подлежащих обязательным медицинским осмотрам, и медицинское обслуживание работников железнодорожного транспорта: 12.7.1. Согласование с ВЭК плана-графика проведения обязательных медицинских осмотров с учетом ежемесячных списков работников, подлежащих данным осмотрам в предстоящем году. Своевременное извещение ВЭК об увольнении или переводе указанных работников на другую работу. 12.7.2. Направление работников перед очередным обязательным медицинским осмотром к цеховым врачам с целью проведения необходимых лабораторных исследований и оформления сопроводительных медицинских документов. 12.7.3. Направление работников, обеспечивающих движение поездов, при предъявлении ими листков нетрудоспособности, выданных лечебно-профилактическими учреждениями системы Минздрава России, частной системы здравоохранения (далее — неведомственные ЛПУ), частнопрактикующими врачами, на прием к цеховым врачам. В трехдневный срок со дня выхода данных работников на работу направление в ЛПУ МПС России, осуществляющее медицинское обслуживание организации железнодорожного транспорта, сведений о фамилии, имени и отчестве работников, длительности случаев их временной нетрудоспособности, названии, номере и адресе неведомственного ЛПУ. 13. Руководители учебных заведений железнодорожного транспорта обеспечивают: 13.1. Направление абитуриентов в ЛПУ МПС России для обязательных медицинских осмотров. 13.2. Ежегодное составление списков учащихся, подлежащих обязательным медицинским осмотрам, и ежеквартальное согласование с ВЭК планов-графиков проведения данных осмотров с учетом графика производственной практики. 13.3. Своевременное извещение ВЭК об отчислении из учебного заведения учащихся, подлежащих обязательным медицинским осмотрам, или переводе их на обучение по специальностям или профессиям, не требующим проведения данных осмотров. 13.4. Своевременное направление в ЛПУ МПС России учащихся на обязательные медицинские осмотры перед производственной практикой. Осуществление допуска их к практической работе на производстве только при наличии заключений ВЭК о пригодности по состоянию здоровья выполнять работу, предусмотренную учебным планом. 13.5. Тиражирование бланков учетной формы АКУ-22 МПС России, их оформление, выдачу и хранение согласно установленным срокам. 13.6. Направление выпускников учебных заведений в ЛПУ МПС России для своевременного получения ими Медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма N 025/у Минздрава СССР) и Личной медицинской карты (учетная форма АКУ-23 МПС России), необходимых для предъявления в ВЭК при поступлении на работу. 14. Главные врачи ЛПУ МПС России, осуществляющие экспертизу профессиональной пригодности лиц, подлежащих обязательным медицинским осмотрам, и медицинское обслуживание работников железнодорожного транспорта, обеспечивают: 14.1. Совместно с Департаментом здравоохранения МПС России и врачебно-санитарными службами железных дорог повышение квалификации врачей, оснащение ВЭК, центральной и дорожных врачебно-экспертных комиссий необходимым медицинским оборудованием, их постоянное функционирование и, в пределах своей компетенции, контроль за их деятельностью в соответствии с положениями об этих комиссиях, утверждаемыми МПС России. 14.2. Соблюдение установленных сроков хранения учетно-отчетной медицинской документации. 14.3. Вызов работников, обеспечивающих движение поездов, на прием к цеховым врачам при получении сведений, указанных в пункте 12.7.3 настоящего Положения, для учета данных медицинских заключений (выписок) о диагнозе заболевания с временной утратой трудоспособности, проведенном обследовании, лечении и выданных рекомендациях и для принятия решения о необходимости проведения досрочных обязательных медицинских осмотров и (или) коррекции лечебных назначений. При отсутствии этих заключений (выписок) — оперативное направление запросов в неведомственные ЛПУ о предоставлении соответствующих данных.
Примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: имеется в виду п. 12.7.3, а не п. 12.8.3.
15. Врачи ЛПУ МПС России, работающие в ВЭК, дорожных и центральной врачебно-экспертных комиссиях: 15.1. Руководствуются:
15.1.1. Настоящим Положением, положениями о ВЭК, дорожной и центральной врачебно-экспертных комиссиях, перечнем медицинских исследований, обязательных для лиц, непосредственно связанных с движением поездов, медицинскими противопоказаниями к работам, непосредственно связанным с движением поездов, утверждаемыми МПС России, а также регламентами допуска к профессиям Минздрава России, принятыми в установленном порядке. 15.1.2. Правилами проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 октября 1995 г. N 1017 <>.
<> Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 43, ст. 4070.
15.1.3. Перечнем медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, утвержденным Постановлением Совета Министров — Правительства Российской Федерации от 28 апреля 1993 г. N 377 (в редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 23 мая 1998 г. N 486) <>.
<> Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 18, ст. 1602; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 22, ст. 2459.
15.2. Ведут статистический учет и отчетность по формам учетно-отчетной медицинской документации, утверждаемым МПС России. 15.3. Используют информационные материалы и методические рекомендации, разрабатываемые Всероссийским научно-исследовательским институтом железнодорожной гигиены МПС России и Центром профпатологии и экспертизы профпригодности МПС России. 16. Руководители ЦСЭН МПС России обеспечивают: 16.1. Участие санитарных врачей по гигиене труда в ежегодном составлении списков работников, подлежащих обязательным медицинским осмотрам в предстоящем году, с указанием для каждого работника перечня воздействующих на него опасных и вредных производственных факторов, их уровней и концентраций, превышающих предельно допустимые. 16.2. Вынесение при неблагоприятной санитарно-гигиенической или эпидемиологической ситуации заключения (с указанием конкретных причин) о более частом проведении обязательных медицинских осмотров, чем это предусмотрено настоящим Положением. 17. Цеховые врачи ЛПУ МПС России:
17.1. Непосредственно участвуют в проведении обязательных медицинских осмотров или предоставляют в ВЭК эпикризы своего наблюдения за работниками, прикрепленными к цеховым врачебным участкам. 17.2. Осуществляют подготовку работников, прикрепленных к цеховым врачебным участкам, к обязательным медицинским осмотрам (проводят обязательные и индивидуальные дополнительные лабораторные исследования и оформляют необходимые сопроводительные медицинские документы) с целью сокращения времени обследования в ВЭК и обеспечения преемственности в медицинском обслуживании работников железнодорожного транспорта специалистами линейных, узловых, отделенческих, дорожных и центральных ЛПУ МПС России. 17.3. Решают совместно с врачами других специальностей ЛПУ МПС России вопрос о проведении досрочных обязательных медицинских осмотров работников, прикрепленных к цеховым врачебным участкам, при выявлении (предположении) у них изменений состояния здоровья, влияющих на профессионально значимые функции организма. 17.4. Вносят коррективы в медицинские назначения других лечащих врачей с учетом знаний особенностей труда работников, прикрепленных к цеховым врачебным участкам, и подготовки по клиническому разделу железнодорожной медицины. Проводят санитарно-просветительную работу среди работников, непосредственно связанных с движением поездов, другими опасными условиями труда, о недопустимости самолечения. 17.5. Регистрируют в Медицинской карте амбулаторного больного и Личной медицинской карте данные, указанные в медицинских заключениях (выписках) или полученные по запросам из неведомственных ЛПУ, о случаях заболеваний с временной утратой трудоспособности работников, обеспечивающих движение поездов, прикрепленных к цеховым врачебным участкам. С учетом зарегистрированных данных проводят анализ общей заболеваемости и заболеваемости с временной нетрудоспособностью указанных работников и вносят предложения их работодателям по совершенствованию условий труда и оздоровлению работников организаций железнодорожного транспорта. 18. Работники железнодорожного транспорта, подлежащие обязательным медицинским осмотрам, должны: 18.1. Своевременно проходить обязательные медицинские осмотры, выполнять предписанные заключением ВЭК индивидуальные условия допуска к работе. 18.2. Получать при установлении неведомственными ЛПУ временной нетрудоспособности медицинские заключения (выписки) о заболевании, проведенном обследовании, лечении и выданных рекомендациях для предъявления цеховым врачам ЛПУ МПС России, осуществляющим экспертизу их профессиональной пригодности и лечение с учетом особенностей терапевтических схем, позволяющих сохранить профессионально значимые психические функции организма. Данный подпункт относится только к работникам, обеспечивающим движение поездов.
Утверждаю
Заместитель Министра
Российской Федерации
Т.И.СТУКОЛОВА
29 марта 1999 г.
Согласовано
Руководитель Департамента
научно-исследовательских
и образовательных
медицинских учреждений
В.И.СЕРГИЕНКО
26 марта 1999 г.
Начальник Управления
охраны здоровья матери
и ребенка
Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ
12 февраля 1999 г.
РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
N 99/42
Методические рекомендации разработаны в Московском НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского МЗ РФ. Составители: канд. мед. наук Волохович Т.Т., Брюлина Л.М., канд. мед. наук Яний В.В., Фролочкина Т.И., канд. мед. наук Плешакова Ю.А., доктор мед. наук Лопухин О.В., Чаусова Н.Г., Галкина Л.С., Крюкова И.Б, канд. мед. наук Ахмина Н.И. В Методических рекомендациях представлены выявленные особенности распространения ротавирусной инфекции среди новорожденных с краткой характеристикой клинических проявлений заболевания разработанный на их основе комплекс противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение заражения ротавирусами новорожденных, составляющих группу наиболее высокого риска инфицирования. Рекомендации предназначены для врачей эпидемиологов, неонатологов, инфекционистов, педиатров.
Введение
На протяжении последних десяти лет в стране ежегодно регистрируются свыше миллиона заболеваний острыми кишечными инфекциями (ОКИ), среди которых большая часть (более 50% в целом по России) остается этиологически нерасшифрованной. Согласно официальным документам, в структуре причин смертности детей, в том числе новорожденных, также преобладают ОКИ неустановленной этиологии. Так, в 1997 году показатель смертности (0,705 на 100 тыс.) детей от указанных заболеваний значительно превысил таковой при всех регистрируемых инфекционных заболеваниях, уступив лишь показателю смертности от менингококковой инфекции (1,1 на 100 тыс.), который традиционно является максимальным. Помимо кишечных инфекций, обусловленных патогенными и условно-патогенными бактериями в структуре ОКИ, значительный удельный вес имеют заболевания, вызванные вирусами, доля которых в последние годы неуклонно возрастает. Среди вирусов, основным этиологическим агентом небактериальных гастроэнтеритов детей (в т.ч. новорожденных) признаны ротавирусы. Ротавирусная инфекция имеет повсеместное распространение. К ротавирусам восприимчивы люди всех возрастных групп. Среди детей и взрослых ротавирусная инфекция может проявляться в виде спорадических случаев, локальных групповых заболеваний и массовых вспышек с охватом на обширных территориях различных групп населения. Среди госпитализированных больных острыми кишечными инфекциями удельный вес детей с ротавирусным гастроэнтеритом составляет 15-27% и более. С 1991 года (первый год официальной регистрации) заболеваемость ротавирусной инфекцией возросла почти в два раза. Дети до 14 лет в общей структуре заболевших составили 92%, а на долю детей до года пришлось 64,3%. Многолетние комплексные исследования и наблюдения за больными ротавирусным гастроэнтеритом и общавшихся с ними в очагах инфекции позволили выявить среди детей и взрослых следующие группы высокого риска инфицирования ротавирусами: — новорожденные,
— дети раннего возраста (до 2-х лет),
— дети, с постоянными (или длительными) медицинскими отводами от профилактических прививок, — дети организованных дошкольных детских коллективов, — работники промышленных предприятий с наличием вредных производственных факторов и члены их семей, особенно дети. Больные ротавирусной инфекцией выявлены среди лиц всех возрастных групп, особенно часто болеют дети, среди которых 90% приходится на первые два года жизни, т.е. тот контингент, среди которого зарегистрирована, по официальным данным, наиболее высокая смертность от ОКИ. Начиная с конца 1994 года, зарегистрирован резкий рост манифестных форм заболеваний ротавирусным гастроэнтеритом среди новорожденных, среди которых в течение предшествующего десятилетия выявлялись преимущественно бессимптомные выделители ротавирусов. Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности методических рекомендаций по предупреждению распространения ротавирусной инфекции среди новорожденных, как основной группы риска в современных условиях.
- Описание метода
Формула метода
Разработан новый эффективный комплекс, предупреждающий заражение ротавирусным гастроэнтеритом новорожденных и включающий лабораторное обследование ведущих источников инфицирования, профилактику иммуноглобулиновыми препаратами выявленных среди них носителей ротавирусов (и их новорожденных), использование эффективных дезсредств направленного действия и пр. Материально-техническое обеспечение рекомендаций При осуществлении комплекса противоэпидемических и профилактических мероприятий по предупреждению заражения ротавирусами новорожденных используются: — иммуноглобулин человека, донорский антиротавирусный для энтерального применения — рег. N 98/117/2 — иммуноглобулин человека, сухой для энтерального применения (КИП) — рег. N 91/317/11 — иммуноглобулин человеческий нормальный — рег. N 94/161/110 — лактобактерин — рег. N 94/161/278
— бифидумбактерин — рег. N 94/161/162
— виркон — рег. N 004205, 8.01.92
— регидрон — рег. N 01300, 24.10.86, ППР — смекта — рег. N 002267, 22.10.91, ППР — бактисубтил — рег. N 003549, 07.12.93 — хилак-форте — рег. N 002860, 18.02.93 — линекс — рег. N 18/94-00032840, 13.10.94 — уголь активированный — рег. N 72/270/3, ППР — ОБП — 6 х 30 — 450 НЭВ 3 — рег. N 95/311-307.
1.1. Эпидемиология
Ротавирусная инфекция среди новорожденных регистрируется в течение всего года. Однако, свыше 70% больных выявляется в холодное время года. В зимне-весеннем периоде регистрируется также большинство вспышек среди населения, а также групповые заболевания среди новорожденных и недоношенных детей, детей организованных коллективов. В результате комплексных эпидемиологических и клинико-лабораторных исследований и наблюдений, проведенных в течение нескольких лет за детьми в возрасте до года, госпитализированными в инфекционные больницы г. Москвы, а также новорожденными и роженицами отдельных родильных домов города, ротавирусный гастроэнтерит был диагностирован у 60-65% детей до года. Среди новорожденных больные с ротавирусным гастроэнтеритом составили 70-71,8%. Среди заболевших ротавирусным гастроэнтеритом дети первого месяца жизни составили 65,5%. Наиболее эпидемиологически значимыми как источники заражения ротавирусами для новорожденных являлись: — матери, бессимптомно выделяющие ротавирусы, — медицинский персонал инфекционных отделений детских стационаров и родильных домов, среди которых зарегистрирован наиболее высокий процент (до 71,0%) носителей ротавирусов. При обследовании женщин-рожениц экскреция ротавирусов с фекалиями была выявлена у 16%, ротавирусы обнаружены в околоплодных водах (13,3%), в выделениях из цервикального канала (5,2%). Антитела к ротавирусам выявлены в 69,5% проб пуповинной крови, 62,5% — сыворотки крови новорожденных, 60,8% — их матерей, в 16,0% — грудного молока. В окружающую среду больные выделяют ротавирусы, начиная с первого дня болезни, при этом максимальное количество возбудителя в фекалиях (до 10 — 10 вирусных частиц в 1 г) выявлено в течение первых пяти дней болезни, что определяет наибольшую эпидемиологическую опасность больных (в том числе новорожденных) для окружающих именно в этот период болезни. Выделение ротавирусов с фекалиями резко падает по мере нормализации стула. Средняя продолжительность выделения ротавирусов больными — 7-8 дней. У отдельных больных этот период может продолжаться до месяца, у бессимптомных носителей — до нескольких месяцев и более. Сопоставление данных эпидемиологического анализа и форетипограмм ротавирусов, выделенных от новорожденных и их матерей, доказало, что для 70,0% детей источником заражения ротавирусами являются матери, бессимптомно их выделяющие. Одним из аргументов, подтверждающих данный вывод, явилась идентичность генетических характеристик ротавирусов, обнаруженных у заболевших детей и их матерей. Основной механизм передачи ротавирусов — фекально-оральный, реализуемый водным, пищевым и бытовым путями передачи. Как свидетельствует анализ вспышечной заболеваемости, в нашей стране, начиная с 1995 года, обозначился рост вспышек ротавирусной инфекции, связанных с водным фактором передачи возбудителя. Так из 18 вспышек, зарегистрированных с 1995 года, 14 были связаны с употреблением недоброкачественной питьевой воды, контаминированной ротавирусами. В последние годы увеличился удельный вес вспышек ротавирусного гастроэнтерита, при которых превалирующим фактором передачи вируса являются пищевые продукты, в т.ч. и молочные (творог, кефир, молоко и др.). Основной путь заражения новорожденных — бытовой с участием множественных факторов передачи, в т.ч. пищевых (молоко, молочные продукты и др.), вода. Зарегистрированы заражения детей в условиях стационаров и родовспомогательных учреждений. Изучение условий заражения ротавирусами новорожденных показало, что наиболее частым (в 73%), помимо домашних очагов, местом заражения детей являются родильные дома и детские стационары. В условиях стационаров разного профиля могут инфицироваться до 50-60% и более больных детей. Чаще поражаются дети недоношенные, находящиеся на искусственном вскармливании, страдающие теми или иными заболеваниями, с различными видами иммунодефицита. Восприимчивость и иммунитет
Как отмечалось, к ротавирусам восприимчивы люди всех возрастных групп. При этом новорожденные составляют одну из основных групп высокого риска инфицирования ротавирусами. Антитела к ротавирусам выявляются у 50-60% детей первого года жизни, в возрасте старше 3 лет — у 90% и более и практически у всех взрослых. Повторные заболевания зарегистрированы при значительном уровне гуморальных антител. Считается, что резистентность к инфекции обусловлена в основном местной невосприимчивостью клеток эпителия тонкого кишечника, связанной с наличием секреторных антител класса Jg А. Указанные антитела содержатся также в молоке кормящей матери и при достаточной их концентрации служат фактором пассивной иммунизации новорожденных детей, которые при отсутствии клинической симптоматики заболевания с фекалиями могут выделять значительные количества ротавирусов в окружающую среду и заражать недоношенных детей и детей с неблагоприятным преморбидным фоном, иммунодефицитом. Ротавирусы различных серотипов не создают перекрестного иммунитета. Повторные заболевания детей и взрослых нередко регистрируются через 1-1,5 года после перенесенной инфекции.
1.2. Клиника
Инкубационный период — от 15 часов до 3-5 суток, чаще всего — 1-3 дня. У 61% детей первого месяца жизни ротавирусный гастроэнтерит протекал в среднетяжелой и у 39,0% — тяжелой форме. Тяжелая форма гастроэнтерита у указанных детей встречалась в 2,5 раза чаще, чем у детей более старшего возраста. Легкая форма ротавирусной инфекции среди наблюдаемых новорожденных не была зарегистрирована, что можно объяснить тем, что, очевидно, дети с легкой формой инфекции не госпитализировались и лечились на дому (преимущественно от ОКИ неустановленной этиологии). Тяжелое течение ротавирусной инфекции в два раза чаще наблюдается среди детей с отягощенным преморбидным фоном. У подавляющего большинства заболевших новорожденных клиническая картина имеет характер ярко выраженного острого гастроэнтерита с быстро развивающимся кишечным синдромом, с резко выраженным эксикозом, который нередко наступал уже в первые три часа болезни. При этом высокая температура часто отсутствует или отмечается диарейный синдром с кратковременным (в течение 1-2 дней) подъемом температуры от 37 С до 38,5 С. У 60-70% детей отмечено сочетание поражения желудочно-кишечного тракта с катаральными симптомами в носоглотке, которые иногда на несколько дней предшествуют дисфункции кишечника. Катаральный синдром характеризуется умеренной гиперемией и зернистостью зева, мягкого неба и небных дужек, покашливанием, заложенностью носа, которые не имеют тенденции к нарастанию и кратковременны. Рвота (срыгивание) наблюдается у 40-50% заболевших детей. Стул обычно водянистый, пенистый, слабо окрашенный, без патологических примесей. Кратность стула в сутки — 5-6 раз при среднетяжелой форме, до 15-20 раз при тяжелой форме заболевания. Средняя продолжительность диареи — 6-9 дней, у отдельных новорожденных достигает 10-14 дней. Тяжесть заболевания определяется развитием изотонического эксикоза I-II степени, а также III степени — чаще у новорожденных и детей до года. Клиническое выздоровление обычно наступает через 3-4 дня, окончательное — через 2-3 недели. Окончательный диагноз ротавирусного гастроэнтерита ставится на основании данных клиники и результатов лабораторного обследования копрофильтратов больных на наличие ротавирусов (антигена и антител) — Методические рекомендации «Ротавирусная инфекция». М., 1989 г. Госпитализация новорожденных при подозрении на ротавирусный гастроэнтерит проводится по клиническим (тяжесть заболевания) показаниям с учетом эпидемиологических и др. данных (невозможность ухода за больным ребенком на дому, наличие в семье других ослабленных детей, пищевиков и пр.). Обязательна раздельная госпитализация детей с подозрением на ротавирусный гастроэнтерит и ОКИ иной этиологии (отдельные палаты, боксы). Соблюдается принцип «одномоментного заполнения» палат (боксов). Лечение ротавирусного гастроэнтерита предусматривает коррекцию нарушений, обусловленных особенностями патогенеза: осмотический, секреторный и моторный типы диареи, развитие вторичной лактазной недостаточности на фоне морфо-функциональных изменений примембранного слоя кишечной стенки, дисбиоценоз кишечника. Основные принципы терапии ротавирусного гастроэнтерита включают диетотерапию с увеличением кратности кормления до 8-10 раз в сутки (через 2, 2,5 часа) в первые дни заболевания и уменьшение объема питания не более чем на 50%. При грудном вскармливании отказ от грудного молока временный. Длительность низколактозного питания индивидуальна — от 2-4 недель до 1,5-2 мес. Регидратация проводится энтерально при I ст. эксикоза препаратом «Регидрон», энтерально или инфузионно при II ст. обезвоживания и парэнтерально при обезвоживании III ст. водно-солевыми растворами (физ. раствор, глюкоза и др.). Эффективность регидратации оценивается по исчезновению или уменьшению признаков эксикоза, объему диуреза, прибавке массы тела, прекращению водянистой диареи. Применяются углеродного происхождения адсорбенты: активированный уголь и др., но наибольший эффект достигается при использовании «Смекты» (Франция). Препарат обладает поливалентным действием: цитомукопротективное, адсорбция токсинов и патогенной флоры, восстановление нормального биоценоза кишечника, регенераторное действие, уменьшение лактазной недостаточности и др. Единственным противопоказанием к назначению «Смекты» является недоношенность детей с экстремально низкой массой тела. У этого контингента новорожденных детей может развиться динамическая кишечная непроходимость. Хорошие результаты получены при пероральном применении антиротавирусного иммуноглобулина (производства Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского) в дозе 1,0-1,5 мл 2 раза в день за час до кормления (или 2,0-3,0 мл 1 раз в день, в течение 5 дней). Для коррекции кишечного биоценоза целесообразно при ротавирусном гастроэнтерите использовать следующие эубиотики: лактобактерин, бифидумбактерин, бактисубтил, хилак-форте, линекс. Курс лечения — 2-3 недели (лечение продолжается амбулаторно). Выписка реконвалесцентов проводится после стабильной (в течение 2-3 дней) нормализации стула и исчезновения всех других клинических симптомов основного заболевания при отсутствии осложнений.
1.3. Противоэпидемические мероприятия
Мероприятия, направленные на выявление и обезвреживание источника инфекции. На территориях с высокой заболеваемостью ОКИ неустановленной этиологии, острыми респираторными заболеваниями, зарегистрированными групповыми (в том числе вспышками) заболеваниями ротавирусной инфекцией рекомендуется: — обследовать на наличие ротавирусов (антигена) в фекалиях: — женщин во второй половине беременности, — медицинский персонал родовспомогательных учреждений и отделений детских инфекционных стационаров (1 раз в год в ноябре-декабре месяце). Роженицы — носители ротавирусов с их новорожденными помещаются в отдельные палаты. Выявленным лицам с экскрецией ротавирусов с фекалиями с профилактической целью назначаются иммуноглобулиновые препараты производства МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского: комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) — перорально по 2 флакона в сутки на прием, за 1,5-2 часа до еды, в течение 3 дней или антиротавирусный иммуноглобулин — перорально по 2,0-3,0 мл 1 раз в сутки за 1,5-2 часа до еды, курс 5 — дней. Взрослым, особенно хроническим носителям ротавирусов, показано применение биологических бактерийных препаратов (ацилакт, аципол, бифидумбактерин) в течение 7-10 дней с суточным приемом 10 лечебных доз. Повторное лабораторное обследование на наличие ротавирусов (антигена) проводится через 10-14 дней после окончания профилактического приема препаратов. Лабораторное обследование на ротавирусы (антиген) детей и взрослых, общавшихся с больными (или выявленными носителями вируса) в семье, проводится по указанию инфекциониста и эпидемиолога при наличии показаний (повторные заболевания, наличие работников пищевых предприятий и лиц к ним приравненных, лиц высокого риска инфицирования и др.). Обязательному лабораторному обследованию подлежит мать заболевшего новорожденного ребенка. Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи инфекций. В детских инфекционных стационарах, родовспомогательных учреждениях дезинфекционные мероприятия проводятся по режимам и с использованием средств, рекомендуемых при вирусном гепатите А. (Приложение 3 к Приказу МЗ N 408 от 12.07.89 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране»). Особое внимание необходимо уделять правильной обработке рук лиц, обслуживающих детей, а также сосок, игрушек, посуды и других предметов ухода за больными. При дезобработке помещения, белья, посуды, и пр., особенно от рожениц — носителей ротавирусов, целесообразно использовать 1-2% раствор Виркона (Югославия, Польша), обладающего вирулицидными и бактерицидными свойствами.
РЕЖИМЫ ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЯ ОБЪЕКТОВ ВИРКОНОМ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ ВИРУСНОЙ (БАКТЕРИАЛЬНОЙ) ЭТИОЛОГИИ
Объект Концент- Время, Норма Способ обработки обеззаражи- рация мин. расхода вания раство- ра, % Посуда 2,0 30 2 л на Погружение с последующим комплект ополаскиванием проточной водой или мытьем с помо- щью ерша в двух емкостях с теплой водой Белье 2,0 30 4 л/кг Замачивание с последующим тщательным полосканием Помещение 2,0 30 150 - Двукратное протирание или (пол, стены) 200 орошение с интервалом 15 мл/м мин. Санитарно- 2,0 30 -"- -"-
техническое оборудование
Инструменты 2,0 10 - Погружение с последующим из металла прополаскиванием теплой проточной водой в течение 1 мин. или последователь- ным промыванием в двух емкостях с теплой водой в течение 5 мин. Изделия меди- 2,0 30 - -"-
цинского наз- начения (из резины, стек- ла и т.д.)
После уборки помещения, смены постельного белья и других работ, связанных с формированием пылевого аэрозоля, необходимо проводить регулярное ультрафиолетовое облучение помещения. Ультрафиолетовое облучение проводится с помощью экранированных облучателей — ОБН-150 на 30 м помещения, ОБН-300 на 60 м и др. Облучатели устанавливают из расчета 2-2,5 Вт на 1 м, облучение можно проводить в присутствии людей. Персоналу специализированных отделений детских больниц, родовспомогательных учреждений при обслуживании детей рекомендуется носить респираторные маски. С целью предупреждения заболевания ротавирусным гастроэнтеритом новорожденным, родившимся от матерей — бессимптомных носителей ротавирусов, или перенесших ротавирусную инфекцию, с первого дня жизни перорально вводится антиротавирусный иммуноглобулин по 1,0-1,5 мл 2 раза в день за час до кормления (курс — 5 дней). При отсутствии антиротавирусного иммуноглобулина допустим пероральный прием нормального донорского иммуноглобулина человека (2,0-3,0 мл за час до кормления, курс — 5 дней). Указанная методика с положительным результатом апробирована в отдельных детских стационарах г. Москвы. Одной из действенных мер профилактики ротавирусной инфекции у новорожденных является их грудное вскармливание.
2. Показания к применению метода
Противоэпидемические мероприятия проводятся в очагах (внутрибольничных, семейных и др.) при выявлении больных ОКИ нерасшифрованной этиологии, ротавирусным гастроэнтеритом, а также бессимптомных носителей ротавирусов среди детей и взрослых (персонал учреждений, беременные II-ой половины и др.). Эффективность использования метода
Оценка эффективности метода проводилась в ряде лечебных учреждений. Под наблюдением находилось 95 новорожденных, родившихся от матерей, носителей ротавирусов, в том числе больных острым гастроэнтеритом. В очагах, где осуществлялся комплекс рекомендуемых противоэпидемических мероприятий, новорожденные болели значимо реже — 14,0% и 55,5% соответственно (р < 0,001.) Своевременное проведение рекомендуемых противоэпидемических и профилактических мероприятий будет способствовать предупреждению заражения и распространения ротавирусной инфекции среди детей высокого риска инфицирования. Комплекс противоэпидемических мероприятий используется в системе эпиднадзора за ротавирусной инфекцией.
