МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
29 мая 1997 г.
N 171
О РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ «ВЫЯВЛЕНИЕ БАЦИЛЛЯРНЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ КРАТКОСРОЧНЫМИ КУРСАМИ ХИМИОТЕРАПИИ» В ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
В целях совершенствования организации раннего выявления и повышения качества лечения больных туберкулезом в Томской области ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Управлению здравоохранения администрации Томской области и Новосибирскому НИИ туберкулеза: 1.1. обеспечить внедрение в практику лечебно- профилактических учреждений Томской области программы «Выявление бациллярных больных туберкулезом и их лечение краткосрочными курсами химиотерапии» (приложение); 1.2. представлять отчет о ходе внедрения программы Управлению организации медицинской помощи населению ежегодно к 31 марта. 2. Методическое руководство по реализации программы возложить на Центральный НИИ туберкулеза РАМН (по согласованию). 3. Управлению организации медицинской помощи населению: 3.1. обеспечить постоянный контроль за реализацией программы «Выявление бациллярных больных туберкулезом и их лечение краткосрочными курсами химиотерапии». О результатах выполнения программы доложить на коллегии Минздрава России во 2-ом квартале 2000 года. 3.2. Проработать вопрос и представить предложения о поэтапном внедрении программы «Выявление бациллярных больных туберкулезом и их лечение краткосрочными курсами химиотерапии» в здравоохранение субъектов Российской Федерации. 4. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра Стародубова В.И.
Министр здравоохранения
Российской Федерации
Т.Б.ДМИТРИЕВА
Приложение
УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 29.05.97 N 171
ПРОГРАММА
«ВЫЯВЛЕНИЕ БАЦИЛЛЯРНЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ КРАТКОСРОЧНЫМИ КУРСАМИ ХИМИОТЕРАПИИ»
Подготовлена Центральным НИИ туберкулеза РАМН совместно с Томским областным противотуберкулезным диспансером. Цель программы: снижение заболеваемости туберкулезом и смертности от него. Приоритетными направлениями противотуберкулезной программы являются выявление больных заразными формами туберкулеза, выделяющими микобактерии с мокротой (по методу Циль-Нильсена) и их лечение краткосрочными курсами химиотерапии в течение 6-8 месяцев. Наряду с выявлением заразных форм туберкулеза будут выявляться и абациллярные больные туберкулезом при помощи рентгенологического исследования и также подвергаться химиотерапии. Задачи программы:
1. Повышение роли учреждений общей лечебной сети в выявлении больных туберкулезом. 2. Выявление больных туберкулезом преимущественно методом микроскопии мазка мокроты (по методу Циль-Нильсена). 3. Достижение краткосрочными курсами химиотерапии прекращения бактериовыделения, подтвержденного по методу Циль-Нильсена у больных. 4. Обеспечение стандартизованной системы учета и отчетности по выявлению и результатам лечения с осуществлением мониторинга.
I РАЗДЕЛ. ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
Перед началом реализации программы населению области через средства массовой информации разъясняется важность раннего обращения за врачебной помощью при наличии легочных симптомов, особенно кашля, продолжающегося 3 недели и более, и других проявлений туберкулеза. Приоритет отдается выявлению больных с клиническими симптомами заболевания легких в лечебно — профилактических учреждениях общей сети. Активное выявление больных туберкулезом основывается на исследовании мокроты на БК в лабораториях поликлиник, а также на проведении в обязательном порядке диагностического минимума обследования на туберкулез лиц, поступивших в терапевтические и пульмонологические отделения больниц, находящихся в контакте с бактериовыделителями. Важно проводить эту работу на всей территории области, т.е. данные мероприятия должны распространяться и на лечебно — профилактические учреждения ИТУ. Лицам с наличием кашля и выделением мокроты в течение 3 и более недель, потерей массы тела, болями в области грудной клетки, одышкой, температурой, кровохарканием должно быть проведено 3-х кратное микроскопическое исследование мокроты на БК (по методу Циль-Нильсена) и рентгенография (флюорография) грудной клетки. Первый и второй образцы мокроты берутся у пациента в день обращения с промежутком в 1,5-2 часа в присутствии медработников. В этот же день проводится рентгенография грудной клетки. Затем ему выдается посуда (плевательница) для сбора утренней мокроты перед вторым посещением врача. На 2-ой день пациент сдает собранную мокроту, результаты бактериоскопии и рентгенографии должны быть незамедлительно оценены врачом терапевтом и врачом тубкабинета (диспансера). Возможны 4 варианта результатов исследования: 1. Больной с наличием клинических симптомов, изменениями на рентгенограмме и обнаруженными микобактериями туберкулеза в 3-х мазках мокроты сразу направляется в районный или областной противотуберкулезный диспансер для установления клинической формы туберкулеза, регистрации и лечения. 2. Больной с наличием клинических симптомов, изменениями на рентгенограмме и обнаруженными микобактериями в 2-х мазках сразу направляется в районный или областной противотуберкулезный диспансер для установления клинической формы, регистрации и лечения. 3. Больной с наличием клинических симптомов и изменениями на рентгенограмме при отсутствии микобактерий в мазках направляется на дополнительное обследование для уточнения диагноза в ОПТД. 4. Больной с наличием клинических симптомов, но без изменений на рентгенограмме и с отрицательным результатом бактериоскопии мазка, не считается больным туберкулезом и его лечение проводится в соответствии с клиническим состоянием. Документы на всех больных с установленным диагнозом туберкулеза, независимо от бактериовыделения, включая и внелегочные формы, подтверждающие данный диагноз, направляются на центральную врачебно — консультативную комиссию (ЦВКК) при облтубдиспансере для проверки правильности диагностики и назначенного лечения. До начала лечения больным с положительным или отрицательным результатом бактериоскопии мазка в районном или областном диспансере проводится посев мокроты на БК.
II РАЗДЕЛ. КАТЕГОРИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, ПОДЛЕЖАЩИХ ЛЕЧЕНИЮ КРАТКОСРОЧНЫМ КУРСОМ ХИМИОТЕРАПИИ
Больные, продолжающие лечение по указанной методике химиотерапии, делятся на 3 категории: Категория 1.
Больные с впервые выявленным туберкулезом легких с бактериовыделением (по методу Циль-Нильсена), а также больные с тяжелыми формами туберкулеза (менингит, диссеминированный туберкулез, туберкулезный перикардит, перитонит, двухсторонний или обширный плеврит, туберкулез легких — с обширным поражением паренхимы, без выявленного выделения микобактерий, туберкулез позвоночника, туберкулез кишечника, урогенитальный туберкулез). Категория 2.
Больные с рецидивом туберкулеза и неэффективным лечением туберкулеза легких, сопровождающимся выделением БК (по методу Циль-Нильсена). Категория 3.
Впервые выявленные больные туберкулезом легких без бактериовыделения (по методу Циль-Нильсена), не входящие в категорию 1. Больные туберкулезом дети и взрослые с хроническими формами туберкулеза в указанные категории могут не включаться и их можно продолжать лечить в соответствии с принятой практикой.
III РАЗДЕЛ. РЕЖИМЫ КРАТКОСРОЧНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ
Краткосрочный курс химиотерапии состоит из начальной, интенсивной фазы (2 месяца для новых случаев и 3 — для повторного лечения) и фазы продолжения сроком от 2-4 (новые случаи) до 5 месяцев (повторное лечение). Для проведения начальной интенсивной фазы химиотерапии все больные должны госпитализироваться на 2 месяца (новые случаи) и на 3 — для повторного лечения. Фаза продолжения лечения проводится контролируемым методом в дневном стационаре, санатории или амбулаторно, а также в стационаре при невозможности использовать ранее указанные учреждения. Больным категории 1 начальная интенсивная фаза лечения проводится в течение 2 месяцев 4 противотуберкулезными препаратами: изониазидом, рифампицином, пиразинамидом, стрептомицином или этамбутолом. При продолжении выделения микобактерий интенсивная фаза продлевается на 1 месяц. В фазе продолжения лечение проводится 2 препаратами: изониазидом и рифампицином каждый день или через день в порядке исключения. Больным категории 2 начальная интенсивная фаза лечения проводится в течение 2 месяцев 5-ю препаратами: изониазидом, рифампицином, пиразинамидом, стрептомицином и этамбутолом; затем в течение 1 месяца 4-мя препаратами: изониазидом, рефампицином, пиразинамидом и этамбутолом. Если у больного через 3 месяца ( 12 недель) не наступило абациллирование (по методу Циль-Нильсена), то он продолжает пероральный прием препаратов еще 4 недели. После этого больной начинает фазу продолжения лечения в течение 5 месяцев 3-мя препаратами: изониазидом, рифампицином и этамбутолом ежедневно или через день. Больным категории 3 — начальная интенсивная фаза проводится 3-мя препаратами: изониазидом, рифампицином и пиразинамидом в течение 2 месяцев, фаза продолжения лечения осуществляется 2-мя препаратами: изониазидом и рифампицином ежедневно или через день в течение 2 месяцев. Наличие у больного роста культуры микобактерий расценивается как случай с бактериовыделением по результатам посева и лечится по схеме для больных категорий 1 в течение 6 месяцев.
IV РАЗДЕЛ. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ
- Показатель прекращения бактериовыделения: Число впервые выявленных больных с БК+ (по методу Циль-Нильсена), которые закончили лечение и имеют, как минимум, два отрицательных мазка, один из которых по завершении лечения, среди всех зарегистрированных новых случаев туберкулеза с БК+ (по методу Циль-Нильсена).
- Показатель завершенного лечения (сомнительное абациллирование): Число завершивших лечение впервые выявленных больных с бактериовыделением (по Методу Циль-Нильсена), у которых был отрицательный мазок в конце начальной фазы, но не было или был только один отрицательный анализ мокроты на конец лечения, среди всех новых случаев туберкулеза с БК+ (по методу Циль-Нильсена), зарегистрированных для лечения.
- Показатель летальности: Число впервые выявленных больных с БК+ (по методу Циль-Нильсена), которые умерли в период лечения, независимо от причины, из общего числа новых случаев с положительным мазком, зарегистрированных для лечения.
- Показатель неэффективного лечения: Число впервые выявленных больных с БК+ (по методу Циль-Нильсена), которые остались или снова стали БК+ к пяти и более месяцам лечения, из общего числа новых случаев с положительным мазком, зарегистрированных для лечения.
- Показатель прерванного лечения: Число впервые выявленных больных с БК+ (по методу Циль-Нильсена) , которые прервали лечение на 2 месяца и больше, из общего числа новых случаев с положительным мазком, зарегистрированных для лечения.
- Показатель частоты переводов в другие учреждения: Число впервые выявленных больных с БК+ (по методу Циль-Нильсена), которые были переведены в другие районы или области во время лечения, из общего числа новых случаев с положительным мазком, зарегистрированных для лечения. Такую же систему следует использовать для оценки результатов повторного лечения, в связи с рецидивом туберкулеза. В дополнение к данным шести возможным терапевтическим исходам показатель абациллирования после двух месяцев лечения дает возможность ранней оценки его эффективности на начальном этапе.
- Показатель прекращения бактериовыделения: Число впервые выявленных больным с БК+ (по методу Циль-Нильсена), у которых наступило абациллирование в конце второго месяца начальной фазы краткосрочной химиотерапии (один отрицательный мазок в конце 8-ой недели, второй отрицательный мазок — в конце 9 недели), среди всех зарегистрированных новых случаев и рецидивов туберкулеза с БК+ (по методу Циль-Нильсена).
- Показатель закрытия полостей распада к концу лечения: а) для впервые выявленных больных с БК+ (по методу Циль-Нильсена) через 6 месяцев (1 категория); б) для больных с рецидивом (2 категория) через 8 месяцев.
- Число больных, которым изменен режим химиотерапии из-за: а) неэффективности химиопрепаратов; б) непереносимости химиопрепаратов.
Начальник Управления
медицинской помощи населения
А.И.ВЯЛКОВ
