Зарегистрировано в Минюсте России 5 февраля 2016 г. N 40949
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 29 декабря 2015 г. N 1171н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ПРОТОКОЛА
ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
В соответствии с подпунктом 5.2.99 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3528; 2013, N 22, ст. 2809; N 36, ст. 4578; N 37, ст. 4703; N 45, ст. 5822; N 46, ст. 5952; 2014, N 21, ст. 2710; N 26, ст. 3577; N 29, ст. 4160; N 32, ст. 4499; N 36, ст. 4868; 2015, N 2, ст. 491; N 6, ст. 963; N 16, ст. 2384), приказываю: 1. Утвердить форму протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы согласно приложению. 2. Признать утратившим силу приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 13 апреля 2015 г. N 229н «Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 мая 2015 г., регистрационный N 37220).
Министр
М.А.ТОПИЛИН
Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 29 декабря 2015 г. N 1171н
ФОРМА ПРОТОКОЛА
ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы) Протокол проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы <1> N ____ от ______________________
- Дата подачи заявления: «__» ___________ 20__ г.
- Дата проведения медико-социальной экспертизы: «__» _______ 20__ г.
- Время проведения медико-социальной экспертизы: 3.1. назначено: «__:__»; 3.2. прибыл: «__:__»; 3.3. начало процедуры: «__:__»
- Дата вынесения решения: «__» ___________ 20__ г.
Раздел I. Общие данные о гражданине, проходящем медико-социальную экспертизу
5. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________ 6. Дата рождения: день __ месяц __ год ____ 7. Дата смерти (заполняется в отношении умершего инвалида): день __ месяц __ год ____
8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев)): _______
9. Пол: 9.1. мужской 9.2. женский
10. Гражданство:
10.1. гражданин 10.2. гражданин 10.3. лицо без
Российской Федерации иностранного государства, гражданства, находящееся
находящийся на территории на территории Российской Российской Федерации Федерации
11. Отношение к воинской обязанности <2>:
11.1. военнообязанный 11.2. лицо призывного возраста
12. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):
12.1. государство: ________________________________________________________ 12.2. индекс: _____________________________________________________________ 12.3. субъект Российской Федерации: _______________________________________ 12.4. район: ______________________________________________________________
12.5. населенный пункт (12.5.1. городское поселение,
12.5.2. сельское поселение): __________________________________________
12.6. улица: ______________________________________________________________ 12.7. дом/корпус/строение: ________/___________/___________________________ 12.8. квартира: ___________________________________________________________
13. Лицо без определенного места жительства
14. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации: ____________________ 15. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется): 15.1. государство: ________________________________________________________ 15.2. индекс: _____________________________________________________________ 15.3. субъект Российской Федерации: _______________________________________ 15.4. район: ______________________________________________________________ 15.5. населенный пункт: ___________________________________________________ 15.6. улица: ______________________________________________________________ 15.7. дом/корпус/строение: _______/______/________ 15.8. квартира: ______________
16. Лицо без постоянной регистрации
17. Контактная информация:
17.1. контактные телефоны: _______________ ________________ _______________ 17.2. адрес электронной почты: ____________________________________________ 18. Страховой номер индивидуального лицевого счета: _______________________ 19. Документ, удостоверяющий личность гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу:
наименование документа _________________________ серия _______ N __________ кем выдан ___________________________ дата выдачи «__» ____________ ____ г. 20. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу: _______
(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя): 20.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя:
наименование документа ________________________ серия _______ N ___________ кем выдан ______________________________ дата выдачи «__» _________ ____ г. 20.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя:
наименование документа ________________________ серия _______ N ___________ кем выдан ______________________________ дата выдачи «__» _________ ____ г. 21. Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи умершего инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы <3>:
21.1. документ, подтверждающий факт родства/семейного отношения с умершим: наименование документа ________________________ серия _______ N ___________ кем выдан ______________________________ дата выдачи «__» _________ ____ г. 21.2. документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего: наименование документа ________________________ серия _______ N ___________ кем выдан ______________________________ дата выдачи «__» _________ ____ г.
Раздел II. Данные по порядку проведения медико-социальной экспертизы
22. Медико-социальная экспертиза осуществляется:
22.1. по 22.2. по 22.3. по 22.4. по
направлению направлению направлению самостоятельному медицинской органа социальной органа, обращению организации защиты населения осуществляющего гражданина (его пенсионное законного обеспечение (уполномоченного) представителя)
22.5. по направлению 22.6. по 22.7. по определению
страховщика направлению суда (судьи) (территориального страхователя органа Фонда (работодателя)
социального страхования Российской Федерации)
23. Место проведения медико-социальной экспертизы:
23.1. по 23.2. 23.3. по месту 23.4. по 23.5.
месту на дому пребывания в месту по месту нахождения стационаре пребывания в выездного учреждения медицинской учреждении заседания медико- организации или уголовно- социальной организации исполнительной экспертизы социального системы обслуживания
24. Медико-социальная экспертиза проводится: 24.1. очно 24.2. заочно
24.3. в бюро <4>: 24.3.1. первично 24.3.2. повторно
24.4. в главном бюро, Федеральном бюро <5>: 24.4.1. 24.4.2. 24.4.3. с целью
в порядке по собственной проведения обжалования инициативе специальных (особо (в порядке сложных контроля) специальных) видов обследования
25. Проведение медико-социальной экспертизы для:
25.1. установления 25.2. установления 25.3. установления
группы инвалидности категории "ребенок- времени наступления инвалид" инвалидности
25.4. установления 25.5. установления 25.6. определения
причины инвалидности срока инвалидности степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах)
25.7. разработки 25.8. разработки 25.9. установления
индивидуальной программы причины смерти инвалида, программы реабилитации реабилитации а также лица, или абилитации инвалида пострадавшего в пострадавшего в (ребенка-инвалида) результате несчастного результате несчастного случая на производстве случая на производстве, и профессионального профессионального заболевания заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусмотрено предоставление мер социальной поддержки семье умершего
25.10. определения 25.11. определения 25.12. определения
нуждаемости по стойкой утраты стойкой утраты состоянию здоровья в трудоспособности трудоспособности постоянном постороннем сотрудника органов сотрудников учреждений и уходе (помощи, надзоре) внутренних дел органов уголовно- отца, матери, жены, исполнительной системы, родного брата, родной федеральной сестры, дедушки, противопожарной службы бабушки или усыновителя Государственной граждан, призываемых на противопожарной службы, военную службу органов по контролю за (военнослужащих, оборотом наркотических проходящих военную средств и психотропных службу по контракту) веществ и таможенных органов Российской Федерации
25.13. выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления
инвалидности/выписки из акта освидетельствования лица, признанного инвалидом
26. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы: 26.1. наличие инвалидности на момент проведения медико-социальной экспертизы:
26.1.1. 26.1.2. 26.1.3. 26.1.4. 26.1.5.
первая группа вторая группа третья группа категория инвалидность "ребенок- не установлена инвалид"
26.2. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент проведения медико-социальной экспертизы:
26.2.1. 26.2.2. 26.2.3. 26.2.4.
общее заболевание инвалидность с профессиональное трудовое увечье
детства заболевание
26.2.5. 26.2.6. 26.2.7. 26.2.8.
военная травма заболевание заболевание заболевание получено в получено при радиационно период военной исполнении обусловленное службы обязанностей получено при военной службы исполнении (служебных обязанностей обязанностей) в военной службы связи с аварией (служебных на Чернобыльской обязанностей) в АЭС связи с аварией на Чернобыльской АЭС
26.2.9. 26.2.10. 26.2.11. 26.2.12.
заболевание заболевание, заболевание заболевание, связано с полученное при связано с полученное при катастрофой на исполнении иных аварией на ПО исполнении иных Чернобыльской АЭС обязанностей "Маяк" обязанностей военной службы военной службы (служебных (служебных обязанностей), обязанностей), связано с связано с аварией катастрофой на на ПО "Маяк" Чернобыльской АЭС
26.2.13. 26.2.14. 26.2.15. 26.2.16.
заболевание заболевание инвалидность с формулировки причин связано с (травма, увечье, детства инвалидности, последствиями контузия, вследствие установленные в радиационных ранение), ранения, соответствии с воздействий полученное при контузии или законодательством, исполнении увечья, действовавшим на обязанностей связанных с момент военной службы боевыми установления (служебных действиями в инвалидности обязанностей), период Великой (указать): связано с Отечественной ___________________ непосредственным войны 1941 - ___________________ участием в 1945 годов действиях подразделений особого риска
26.3. дата, до которой установлена инвалидность: __________________________ 26.4. период, на который установлена инвалидность:
26.4.1. один 26.4.2. два 26.4.3 три 26.4.4. 4 и
год года года более лет
26.5. степень утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) _________ установлена на срок __________ 26.6. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности: _____________
26.7. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены (указываются все степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные раздельно по каждому повторному несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию, и даты, до которых они установлены): _________________________________________________________
Раздел III. Социально-средовые и социально-бытовые данные
27. Семейное положение:
27.1. 27.2. 27.3. ребенок- 27.4.
одинокий семейный сирота ребенок, оставшийся без попечения родителей
28. Характеристика семьи:
28.1. 28.2. полная 28.3. неполная 28.4. неполная
полная многодетная многодетная
28.5. роль гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу, в семье:
28.5.1. кормилец 28.5.2. иждивенец
28.6. число членов семьи: ________________, в том числе детей в возрасте до 18 лет: __________; из числа членов семьи число инвалидов: __________, в том числе детей-инвалидов в возрасте до 18 лет: ___________________________ 29. Жилье:
29.1. не имеет жилья 29.2. отдельная 29.3. собственный
квартира дом (часть дома)
29.4. комната в 29.5. комната в 29.6. жилое
коммунальной квартире общежитии помещение в организации (социального обслуживания, образования, здравоохранения)
30. Наличие в жилье основных видов удобств:
30.1. лифт 30.6. ванная (душ) 30.11. телефон
30.2. мусоропровод 30.7. центральное 30.12. интернет
отопление
30.3. горячая вода 30.8. печное 30.13. балкон
отопление
30.4. холодная вода 30.9. газ
30.5. канализация 30.10.
электричество
31. Этаж проживания: __________
32. Наличие отдельной комнаты
32.1. имеет 32.2. не имеет
Раздел IV. Данные об образовании
33. Общее образование <6>:
33.1. посещает 33.2. посещает 33.3. не посещает
дошкольную дошкольные дошкольную образовательную образовательные образовательную организацию организации, организацию реализующие адаптированные образовательные программы для детей с ограниченными возможностями здоровья
33.4. имеет 33.5. имеет 33.6. имеет
начальное общее основное общее среднее общее образование образование образование
33.7. получает 33.8. получает 33.9. получает
начальное общее основное общее среднее общее образование образование образование
34. Образовательные организации:
34.1. общеобразовательная 34.2. организация, осуществляющая
организация образовательную деятельность по адаптированным образовательным программам
34.3. специальная учебно- 34.4. общеобразовательные
воспитательная организация для организации при исправительных обучающихся с девиантным учреждениях уголовно-исполнительной
(общественно опасным) поведением системы
35. Организации, реализующие адаптированные образовательные программы для лиц с ограниченными возможностями здоровья для:
35.1. для 35.2. для 35.3. для 35.4. для
глухих детей слабослышащих и слепых детей слабовидящих детей позднооглохших детей
35.5. для 35.6. для 35.7. для 35.8. для детей
детей с тяжелой детей с детей с задержкой с умственной речевой нарушениями психического отсталостью патологией опорно- развития двигательного аппарата
35.9. для детей с расстройствами 35.10. для детей со сложными дефектами аутистического спектра
36. Профессиональное образование:
36.1. не 36.2. имеет 36.3. имеет 36.4. имеет
имеет среднее высшее образование дополнительное профессиональное профессиональное образование образование
36.5. 36.6. получает 36.7. получает 36.8. имеет
получает среднее высшее образование дополнительное начальное профессиональное профессиональное профессиональное образование образование образование (полученное до 2012 г.)
37. Профессиональная образовательная организация:
37.1. общего назначения 37.2. специальная
38. Форма получения образования (общего, профессионального):
38.1. очная 38.2. заочная 38.3. очно-заочная
(вечерняя)
38.4. семейное 38.5. 38.6. экстернат
образование самообразование
39. Наименование образовательной организации, в которой получает образование: ______________________________________________________________
39.1. курс, класс (указываемое подчеркнуть): ______________________________ 39.2. профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: _________________________________________________________________ 40. Показатели обученности социальным и образовательным навыкам ребенка по заключению образовательной организации (в соответствии с возрастом): ___
Раздел V. Профессиональные данные
41. Основная профессия (специальность) <7> ________________________________ 41.1. стаж работы: _______________
41.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание): ____________________ 41.3. выполняемая работа на момент проведения медико-социальной экспертизы (должность, профессия, специальность, квалификация, стаж работы по указанной должности, профессии, специальности): ___________________________
41.4. особенности выполняемой работы:
41.4.1. дистанционная 41.4.2. работа на 41.4.3. разъездной
работа дому характер работы
42. Место работы: _________________________________________________________ 43. Адрес места работы: ___________________________________________________ 44. Способ передвижения к месту работы:
44.1. пешком 44.2. городским транспортом 44.3.
железнодорожным транспортом
44.4. личным автотранспортом 44.5. транспортом
организации
44.6. наличие трудностей при передвижении до места работы:
45. Трудовая направленность: есть, нет
46. Состоит на учете в службе занятости населения: да, нет
47. Сведения о трудовой деятельности за последние 12 месяцев:
47.1. работает 47.2. работает 47.3. работает по 47.4. работает
по основной по основной основной профессии по основной профессии профессии (специальности, профессии (специальности, (специальности, должности) с (специальности, должности) без должности) со уменьшением объема должности) в снижения снижением трудовой деятельности специально созданных квалификации и квалификации условиях
объема трудовой деятельности
47.5. работает 47.6. работает 47.7. работает по 47.8. работает
по другой профессии по другой профессии другой профессии по другой профессии (специальности, (специальности, (специальности, (специальности, должности) без должности) со должности) с должности) при снижения снижением уменьшением создании специально квалификации и квалификации объема трудовой созданных условий объема трудовой деятельности
деятельности
47.9. работает 47.10. не работает
по основной профессии (специальности, должности) с изменением условий трудовой деятельности
48. Продолжительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев:
48.1. до 4-х месяцев 48.2. от 4-х до 48.3. свыше 10
10 месяцев месяцев
Раздел VI. Клинико-функциональные данные, полученные в ходе медико-социальной экспертизы, характеризующие степень выраженности нарушенных функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, и определение на их основе структуры и степени ограничений жизнедеятельности
49. Жалобы:
50. Анамнез: ______________________________________________________________
(подробно описывается при первичном проведении медико-социальной экспертизы, при повторном проведении медико-социальной экспертизы перечисляются перенесенные между освидетельствованиями заболевания, травмы и отравления)
51. Антропометрические данные и физиологические параметры:
51.1. рост: _______ 51.2. вес: _________________ 51.3. масса тела при
рождении <8>: __________
51.4. индекс массы 51.5. объем грудной 51.6. объем талии: тела: _____________ клетки: ____________________ ________________________
51.7. телосложение: 51.8. физическое развитие: 51.9. общее состояние:
51.10. Суточный объем физиологических отправлений <9>: ______________ 52. Данные обследования, полученные специалистами при проведении медико-социальной экспертизы:
52.1. врач (____________________________)
52.2. врач (____________________________)
52.3. врач (____________________________)
52.4. специалист по реабилитации (________________________)
52.5. специалист по социальной работе (_________________)
52.6. психолог (___________________)
53. Программа дополнительного обследования: 53.1. требуется 53.2. не требуется
54. Виды дополнительных обследований:
54.1. 54.2. 54.3.
дополнительное дополнительное дополнительное обследование в обследование в обследование условий и медицинской реабилитационной характера профессиональной организации организации деятельности
54.4. 54.5. 54.6. получение
дополнительное дополнительное консультативного обследование социально обследование в заключения главного бюро -бытового положения образовательных или Федерального бюро гражданина, организациях (в том
проходящего медико- числе в психолого- социальную экспертизу медико-педагогических
комиссиях)
55. Дальнейшее ведение протокола:
55.1. прекращается (если 55.2. переносится (если
программа дополнительного программа дополнительного обследования составлена гражданину, обследования составлена гражданину, проходящему медико-социальную проходящему медико-социальную экспертизу, по его самостоятельному экспертизу в бюро (главном бюро, обращению в бюро; при проведении Федеральном бюро), указывается дата
медико-социальной экспертизы явки для продолжения указанного гражданина после освидетельствования и ведения выполнения им программы протокола) дополнительного обследования ___________________________________
заводится новый протокол)
56. Заключения консультантов, привлекаемых к проведению медико-социальной экспертизы:
57. Экспертно-реабилитационное заключение <10>: 57.1. оценка эффективности проведенных реабилитационных или абилитационных мероприятий, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) N _______ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы N _____ от «__» ________ 20__ г.
57.1.1. восстановление
нарушенных функций 57.1.1.1. 57.1.1.2. 57.1.1.3. положительные полное частичное результаты отсутствуют
57.1.2. достижение
компенсации 57.1.2.1. 57.1.2.2. 57.1.2.3. положительные утраченных либо полное частичное отсутствующих результаты отсутствуют
функций
57.1.3. восстановление
социально-средового 57.1.3.1. 57.1.3.2. 57.1.3.3. положительные статуса полное частичное результаты отсутствуют
57.1.4. восстановление
социально- 57.1.4.1. 57.1.4.2. 57.1.4.3. положительные психологического полное частичное статуса результаты отсутствуют
57.1.5. восстановление
социально- 57.1.5.1. 57.1.5.2. 57.1.5.3. положительные педагогического полное частичное статуса результаты отсутствуют
57.1.6. восстановление
социально-бытового 57.1.6.1. 57.1.6.2. 57.1.6.3. положительные статуса полное частичное результаты отсутствуют
57.1.7. восстановление
профессионального 57.1.7.1. 57.1.7.2. 57.1.7.3. положительные статуса полное частичное результаты отсутствуют
57.2. оценка результатов экспертно-реабилитационной диагностики:
57.2.1. социально- бытовой статус 57.2.1.1. 57.2.1.2 57.2.1.3. 57.2.1.4.
сохранен нарушен утрачен не сформирован
57.2.2. социально- средовой статус 57.2.2.1. 57.2.2.2. 57.2.2.3. 57.2.2.4.
сохранен нарушен утрачен не сформирован
57.2.3. социально- педагогический 57.2.3.1. 57.2.3.2. 57.2.3.3. 57.2.3.4. статус
сохранен нарушен утрачен не сформирован
57.2.4. социально- психологический 57.2.4.1. 57.2.4.2. 57.2.4.3. 57.2.4.4. статус
сохранен нарушен утрачен не сформирован
57.2.5. профессиональный 57.2.5.1. 57.2.5.2. 57.2.5.3. 57.2.5.4. статус
сохранен нарушен утрачен не сформирован
58. Клинико-функциональный диагноз:
58.1. диагноз: __________________________________ 58.2. основное заболевание: _____________________ 58.3. код по МКБ-10 _____________________________
58.4. осложнения основного заболевания: 58.5. коды по МКБ-10 ____________________________
58.6. сопутствующее заболевание:
58.7. код по МКБ-10 _____________________________
58.8. осложнения сопутствующего заболевания: 58.9. коды по МКБ-10 ____________________________
Раздел VII. Решения, заключения учреждения медико-социальной экспертизы
59. Заключение о степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности человека:
59.1. 59.2. 59.3. 59.4. 59.5. 59.6. 59.7. способность к способность к способность к способность к способность к способность к способность к самообслуживанию передвижению общению ориентации обучению контролю за трудовой своим деятельности поведением (степень) (степень) (степень) (степень) (степень) (степень) (степень) 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
60. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами <11>:
Виды стойких Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека нарушений функций организма человека
60.1. нарушение психических функций 60.1.1. 60.1.2. 60.1.3. 60.1.4.
незначительные умеренные выраженные значительно нарушения нарушения нарушения выраженные нарушения % % % %
60.2. нарушение языковых и речевых 60.2.1. 60.2.2. 60.2.3. 60.2.4. функций
незначительные умеренные выраженные значительно нарушения нарушения нарушения выраженные нарушения % % % %
60.3. нарушение сенсорных функций 60.3.1. 60.3.2. 60.3.3. 60.3.4.
незначительные умеренные выраженные значительно нарушения нарушения нарушения выраженные нарушения % % % %
60.4. нарушение нейромышечных, 60.4.1. 60.4.2. 60.4.3. 60.4.4. скелетных и
связанных с незначительные умеренные выраженные значительно движением нарушения нарушения нарушения выраженные (статодинамических) нарушения
функций
% % % %
60.5. нарушение функций 60.5.1. 60.5.2. 60.5.3. 60.5.4. сердечно-сосудистой
системы незначительные умеренные выраженные значительно нарушения нарушения нарушения выраженные нарушения % % % %
60.6. нарушение функций 60.6.1. 60.6.2. 60.6.3. 60.6.4. дыхательной системы
незначительные умеренные выраженные значительно нарушения нарушения нарушения выраженные нарушения % % % %
60.7. нарушение функций 60.7.1. 60.7.2. 60.7.3. 60.7.4. пищеварительной
системы незначительные умеренные выраженные значительно нарушения нарушения нарушения выраженные нарушения % % % %
60.8. нарушение функций 60.8.1. 60.8.2. 60.8.3. 60.8.4. эндокринной системы
и метаболизма незначительные умеренные выраженные значительно нарушения нарушения нарушения выраженные нарушения % % % %
60.9. нарушение функций системы 60.9.1. 60.9.2. 60.9.3. 60.9.4. крови и иммунной
системы незначительные умеренные выраженные значительно нарушения нарушения нарушения выраженные нарушения % % % %
60.10. нарушение функций 60.10.1. 60.10.2. 60.10.3. 60.10.4. мочевыделительной
системы незначительные умеренные выраженные значительно нарушения нарушения нарушения выраженные нарушения % % % %
60.11. нарушение функции кожи и 60.11.1. 60.11.2. 60.11.3. 60.11.4. связанных с ней
систем незначительные умеренные выраженные значительно нарушения нарушения нарушения выраженные нарушения % % % %
60.12. нарушения, обусловленные 60.12.1. 60.11.2. 60.12.3. 60.12.4. физическим внешним
уродством незначительные умеренные выраженные значительно нарушения нарушения нарушения выраженные нарушения % % % %
60.13. суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении при наличии нескольких стойких нарушений функций человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах) <12>:
60.13.1. максимально выраженное 60.13.1.1. установлена в
в процентах стойкое нарушение соответствии с пунктом количественной
функции организма человека, оценки степени выраженности стойких обусловленное заболеваниями, нарушений функции организма человека, последствиями травм или дефектами обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами в % процентах
60.13.2. наличие факта влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций 60.13.2.1. 60.13.2.2. организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма есть нет человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами
60.13.3. обоснование факта влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами: ________________________________________________________________
60.13.4. заключение о суммарной оценке степени нарушения функции организма человека (в процентах):
60.13.4.1. 60.13.4.2. 60.13.4.3. 60.13.4.4. значительно незначительные умеренные выраженные выраженные нарушения нарушения нарушения нарушения % % % %
61. Инвалидность:
61.1. 61.2. 61.3. 61.4. 61.5.
первая группа вторая группа третья группа категория не установлена
"ребенок- инвалид"
62. Причина инвалидности:
62.1. общее 62.2. инвалидность 62.3. 6.2.4. трудовое
заболевание с детства профессиональное увечье заболевание
62.5. военная 62.6. заболевание 62.7. заболевание 62.8. заболевание
травма получено в период получено при радиационно военной службы исполнении обусловленное обязанностей военной получено при службы (служебных исполнении обязанностей) в связи обязанностей военной с аварией на службы (служебных Чернобыльской АЭС обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС
62.9. заболевание 62.10. заболевание, 62.11. заболевание 62.12. заболевание,
связано с катастрофой полученное при связано с аварией на полученное при на Чернобыльской АЭС исполнении иных ПО "Маяк" исполнении иных обязанностей военной обязанностей военной службы (служебных службы (служебных обязанностей), связано обязанностей), связано с катастрофой на с аварией на ПО Чернобыльской АЭС "Маяк"
62.13. заболевание 62.14. заболевание (травма, 62.15. инвалидность с детства
связано с последствиями увечье, контузия, ранение), вследствие ранения, контузии радиационных воздействий полученное при исполнении или увечья, связанных с боевыми обязанностей военной службы действиями в период Великой (служебных обязанностей), Отечественной войны 1941 - 1945 связано с непосредственным годов участием в действиях подразделений особого риска
63. Дополнительная запись к причине инвалидности:
63.1. по зрению 63.2. вследствие поствакцинального осложнения
64. Инвалидность установлена на срок до «__» ______________________________ 65. Дата очередного проведения медико-социальной экспертизы: ______________ 66. Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с _____ по ______ признана уважительной (неуважительной) (нужное подчеркнуть) 67. Инвалидность (категория «ребенок-инвалид») за прошлое время с _________ по __________ установлена (не установлена) (нужное подчеркнуть) 68. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _________ в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________:
(указывается дата первого несчастного случая на производстве или дата установления диагноза первого профессионального заболевания) 68.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок: _______________________________________________________ 68.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _____________ 68.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с _______________
установлена с ___________________________ по ______________________________ 69. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _________ в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное подчеркнуть) ________________________________________:
(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата установления диагноза повторного профессионального заболевания)
69.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок: _______________________________________________________ 69.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _____________ 69.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с _________________________
установлена с _____________ по __________________ 70. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _________ в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________:
(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата установления диагноза повторного профессионального заболевания) 70.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок: _______________________________________________________ 70.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _____________ 70.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с _________________________
установлена с ______________ по _______________
71. Установлена стойкая утрата трудоспособности <13>:
71.1. да 71.3. нет
71.2. _____ пункт перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых сотруднику органов внутренних дел Российской Федерации устанавливается стойкая утрата трудоспособности
72. Установлена стойкая утрата трудоспособности <14>:
72.1. да 72.3. нет
72.2. _____ пункт перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых сотруднику учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ и таможенных органов Российской Федерации устанавливается стойкая утрата трудоспособности
73. Разработана индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида 73.1. да 73.2. нет (ребенка-инвалида) лицу, признанному инвалидом:
74. Выдана индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида 74.1. да 74.2. нет (ребенка-инвалида) лицу, признанному инвалидом (его законному (уполномоченному) представителю):
75. Разработана программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного 75.1. да 75.2. нет случая на производстве и профессионального заболевания освидетельствованному лицу:
76. Выдана программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного 76.1. да 76.2. нет случая на производстве и профессионального заболевания гражданину, прошедшему медико-социальную экспертизу (его законному (уполномоченному) представителю):
77. Решение по установлению времени наступления инвалидности: ___________
78. Решение по установлению причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусмотрено предоставление мер социальной поддержки семье умершего <15>: ______________
79. Заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту):
79.1. нуждается 79.2. не нуждается
80. Особое мнение специалистов по вынесенному решению:
81. Особые отметки (указывается социальная категория гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу: участник ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, участник ликвидации последствий аварии на ПО «Маяк», житель радиационно загрязненной территории, ветеран подразделения особого риска, инвалид Великой Отечественной войны, участник Великой Отечественной войны, ветеран боевых действий, бывший военнослужащий Российской (Советской) Армии, участник контртеррористических операций, бывший воин-интернационалист, житель блокадного Ленинграда, бывший узник, незаконно репрессированный, ветеран труда, беженец, иммигрант, вынужденный переселенец, лицо, находящееся в местах лишения свободы, лицо без определенного места жительства) <16>:
82. Обоснование экспертного решения:
Раздел VIII. Учет реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий <17> 83. Мероприятия медицинской реабилитации и (или) абилитации
Наименование реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий Номер акта
Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)
Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) Сроки проведения
Исполнитель
Дата выполнения
Номер документа о выполнении
ОГРН
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Медицинская реабилитация
Реконструктивная хирургия
Протезирование, ортезирование
Санаторно-курортное лечение
84. Мероприятия психолого-педагогической реабилитации и (или) абилитации
Наименование реабилитационных и(или) абилитационных мероприятий Номер акта
Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)
Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) Сроки проведения
Исполнитель
Дата выполнения
Номер документа о выполнении
ОГРН
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Рекомендации по условиям организации обучения
Психолого-педагогическая помощь
85. Мероприятия профессиональной реабилитации и (или) абилитации
Наименование реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий Номер акта
Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)
Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) Сроки проведения
Исполнитель
Дата выполнения
Номер документа о выполнении
ОГРН
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Обеспечение профессиональной ориентации инвалидов
Профессиональное обучение и (или) переобучение
Необходимые условия для получения профессионального образования
Содействие в трудоустройстве
Условия труда, предоставленные при трудоустройстве
Производственная адаптация
Рекомендации по оснащению (оборудованию) специального рабочего места для трудоустройства инвалида
86. Мероприятия социальной реабилитации и (или) абилитации
Наименование реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий Номер акта
Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)
Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) Сроки проведения
Исполнитель
Дата выполнения
Номер документа о выполнении
ОГРН
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Социально-средовая реабилитация и (или) абилитация
Социально-психологическая реабилитация и (или) абилитация
Социально-педагогическая реабилитация и (или) абилитация
Социокультурная реабилитация и (или) абилитация
Социально-бытовая адаптация
Приспособление жилого помещения для нужд инвалида
87. Физкультурно-оздоровительные мероприятия, спорт
Наименование реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий Номер акта
Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)
Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) Сроки проведения
Исполнитель
Дата выполнения
Номер документа о выполнении
ОГРН
1
2
3
4
5
6
7
8
9
88. Рекомендуемые технические средства реабилитации и услуги по реабилитации, предоставляемые инвалиду за счет средств федерального бюджета
Наименование реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий Номер акта
Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)
Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) Сроки проведения
Исполнитель
Дата выполнения
Номер документа о выполнении
ОГРН
1
2
3
4
5
6
7
8
9
89. Технические средства реабилитации и услуги по реабилитации, предоставляемые инвалиду за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации
Наименование реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий Номер акта
Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)
Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) Сроки проведения
Исполнитель
Дата выполнения
Номер документа о выполнении
ОГРН
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Руководитель бюро/уполномоченный
заместитель руководителя (главного
бюро, Федерального бюро)
медико-социальной экспертизы:
(подпись) (расшифровка подписи)
Специалисты:
(подпись) (расшифровка подписи) _____________ __________________________ (подпись) (расшифровка подписи) _____________ __________________________ (подпись) (расшифровка подписи) _____________ __________________________ (подпись) (расшифровка подписи)
Дата: _____________________
М.П.
90. Замечания по процедуре проведения освидетельствования и качества осуществления медико-социальной экспертизы (заполняется должностным или проверяющим лицом):
<1> Заполняются пункты, сведения из которых имеют отношение к гражданину, проходящему медико-социальную экспертизу, и к цели (целям) проводимой в отношении него медико-социальной экспертизы. Часть данных отмечается условным знаком «X», вносимым в соответствующие квадраты, свободные строки предназначены для текстовой информации. При распечатывании электронной формы протокола допускается вывод на печать только отмеченных и заполненных полей. <2> Заполняется в отношении военнообязанных граждан, лиц призывного возраста (с момента постановки на воинский учет в год достижения возраста 17 лет — для лиц мужского пола, с момента получения военно-учетной специальности — для лиц женского пола) до снятия с воинского учета в связи с достижением предельного возраста состояния в запасе по данным документа, удостоверяющего личность, военного билета, справки военного комиссариата. <3> Заполняется при проведении медико-социальной экспертизы на предмет установления причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусмотрено предоставление мер социальной поддержки семье умершего. <4> Заполняется при проведении медико-социальной экспертизы в бюро. <5> Заполняется при проведении медико-социальной экспертизы в главном бюро, Федеральном бюро. <6> Заполняется в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии для лиц до 18 лет. <7> Основной профессией (специальностью) для целей медико-социальной экспертизы считается профессия (специальность), полученная путем обучения или переобучения, либо та профессия (специальность), по которой получена наиболее высокая квалификация либо имеется наибольший стаж работы. <8> Заполняется в отношении лиц до 18 лет. <9> Указывается суточный объем физиологических отправлений в миллилитрах. Заполняется при определении медицинских показаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации (абсорбирующим бельем, подгузниками). <10> Заполняется по результатам проведенных реабилитационных или абилитационных мероприятий. <11> Заполняется путем внесения в квадраты условного знака «X». Заключение о степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, выносится в соответствии с количественной системой оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в процентах. В квадратах, содержащих знак «%», перед этим знаком указывается количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами. В случае, если отсутствует возможность сделать заключение о количественной оценке степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах) в соответствии с количественной системой оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в процентах, то степень выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентном выражении устанавливается в соответствии с классификациями и критериями, используемыми при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, исходя из клинико-функциональной характеристики заболеваний, последствий травм или дефектов. <12> Заполняется в соответствии с количественной системой оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в процентах. <13> Заполняется в соответствии с Правилами определения стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 31 января 2013 г. N 70 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 6, ст. 554; 2014, N 34, ст. 4687). <14> Заполняется в соответствии с Правилами определения стойкой утраты трудоспособности сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ и таможенных органов Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 2014 г. N 672 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, N 30, ст. 4312). <15> Указывается причина смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы. <16> Заполняется при представлении заявителем документов, подтверждающих его социальную категорию. <17> Учет реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий формируется в хронологическом порядке по дате выдачи индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (далее — ИПРА инвалида (ребенка-инвалида), в соответствии с формой информации об исполнении органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления и организациями независимо от их организационно-правовых форм возложенных на них индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида и индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида мероприятий в федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 15 октября 2015 г. N 723н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 декабря 2015 г., регистрационный N 40050). При заполнении таблицы раздела указывается: в графе 1 — наименование реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ребенка-инвалида); в графе 2 — номер акта медико-социальной экспертизы гражданина; в графе 3 — номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида), в которой данное реабилитационное и (или) абилитационное мероприятие рекомендовано; в графе 4 — дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида), в которой данное реабилитационное и (или) абилитационное мероприятие рекомендовано; в графе 5 — сроки проведения реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, рекомендованных в ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы; в графе 6 — непосредственный исполнитель реабилитационного и (или) абилитационного мероприятия, указанного в ИПРА инвалида (ребенка-инвалида), определенного соответствующим органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, органом местного самоуправления, а также организацией независимо от организационно-правовых форм; в графе 7 — дата выполнения реабилитационного и (или) абилитационного мероприятия, предусмотренного ИПРА инвалида (ребенка-инвалида), рекомендованного федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы; в графе 8 — реквизиты контракта (соглашения, государственного задания) на предоставление реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, включая оказание медицинской помощи, технических средств реабилитации и услуг по реабилитации; в графе 9 — основной государственный регистрационный номер (ОГРН) непосредственного исполнителя реабилитационного и (или) абилитационного мероприятия, указанного в ИПРА инвалида (ребенка-инвалида). Графы 1 — 5 формируются в соответствии с аналогичными данными ИПРА инвалида (ребенка-инвалида). Графы 6 — 9 формируются в соответствии с аналогичными данными органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, органа местного самоуправления и организации независимо от организационно-правовых форм), предоставляющего информацию об исполнении реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, возложенных на него ИПРА инвалида (ребенка-инвалида).
