Recipe.Ru

Приказ Минтруда России от 10.12.2012 N 580н (ред. от 31.10.2017) “Об утверждении Правил финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами” (Зарегистрировано в Минюсте России 29.12.2012 N 26440) Приказ Минтруда России от 12.12.2013 N 736н (ред. от 26.10.2017) “Об утверждении Административного регламента предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая” (Зарегистрировано в Минюсте России 21.02.2014 N 31381) <Письмо> Минздрава России от 23.10.2017 N 15-4/10/2-7340 <О направлении методического письма “Аудит критических акушерских состояний в Российской Федерации в 2016 году” для использования в работе>

new_adm

При применении документа следует учитывать, что в связи с принятием Федеральных законов от 28.12.2013 N 421-ФЗ, N 426-ФЗ с 1 января 2014 года аттестация рабочих мест по условиям труда заменена на специальную оценку условий труда. О применении результатов аттестации рабочих мест, проведенной в соответствии с ранее действовавшим порядком, см. часть 4 статьи 27 Федерального закона от 28.12.2013 N 426-ФЗ. Текст документа

Зарегистрировано в Минюсте России 29 декабря 2012 г. N 26440

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 10 декабря 2012 г. N 580н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ
ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫХ МЕР ПО СОКРАЩЕНИЮ ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ТРАВМАТИЗМА И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ РАБОТНИКОВ И САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАБОТНИКОВ, ЗАНЯТЫХ НА РАБОТАХ С ВРЕДНЫМИ И (ИЛИ) ОПАСНЫМИ ПРОИЗВОДСТВЕННЫМИ ФАКТОРАМИ

Список изменяющих документов
(в ред. Приказов Минтруда России от 24.05.2013 N 220н, от 20.02.2014 N 103н, от 29.04.2016 N 201н, от 14.07.2016 N 353н, от 31.10.2017 N 764н)

В соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 18 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3803; 2003, N 17, ст. 1554; 2011, N 45, ст. 6330), подпунктом 5.2.35 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3528), приказываю: (в ред. Приказа Минтруда России от 29.04.2016 N 201н) 1. Утвердить Правила финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, согласно приложению. 2. Ввести в действие Правила финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, с 1 января 2013 года.

Министр
М.А.ТОПИЛИН

Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 10 декабря 2012 г. N 580н

ПРАВИЛА
ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫХ МЕР ПО СОКРАЩЕНИЮ ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ТРАВМАТИЗМА И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ РАБОТНИКОВ И САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАБОТНИКОВ, ЗАНЯТЫХ НА РАБОТАХ С ВРЕДНЫМИ И (ИЛИ) ОПАСНЫМИ ПРОИЗВОДСТВЕННЫМИ ФАКТОРАМИ

Список изменяющих документов
(в ред. Приказов Минтруда России от 20.02.2014 N 103н, от 29.04.2016 N 201н, от 14.07.2016 N 353н, от 31.10.2017 N 764н)

  1. Правила финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее соответственно – предупредительные меры, Правила), определяют порядок и условия финансового обеспечения страхователем предупредительных мер.
  2. Финансовое обеспечение предупредительных мер осуществляется в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных бюджетом Фонда социального страхования Российской Федерации (далее – Фонд) на текущий финансовый год. Финансовое обеспечение предупредительных мер осуществляется страхователем за счет сумм страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (далее – страховые взносы), подлежащих перечислению в установленном порядке страхователем в Фонд в текущем финансовом году. Объем средств, направляемых страхователем на финансовое обеспечение предупредительных мер, не может превышать 20 процентов сумм страховых взносов, начисленных им за предшествующий календарный год, за вычетом расходов на выплату обеспечения по указанному виду страхования, произведенных страхователем в предшествующем календарном году. В случае если страхователь с численностью работающих до 100 человек не осуществлял в течение двух последовательных лет, предшествующих текущему финансовому году, финансовое обеспечение предупредительных мер, объем средств, направляемых таким страхователем на финансовое обеспечение указанных мер, не может превышать: 20 процентов сумм страховых взносов, начисленных им за три последовательных года, предшествующих текущему финансовому году, за вычетом расходов на выплату обеспечения по указанному виду страхования, произведенных страхователем за три последовательных календарных года, предшествующих текущему финансовому году; сумму страховых взносов, подлежащих перечислению им в территориальный орган Фонда в текущем финансовом году.
  3. Финансовому обеспечению за счет сумм страховых взносов подлежат расходы страхователя на следующие мероприятия: а) проведение специальной оценки условий труда; б) реализация мероприятий по приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на рабочих местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда; в) обучение по охране труда и (или) обучение по вопросам безопасного ведения работ, в том числе горных работ, а также действиям в случае аварии или инцидента на опасном производственном объекте следующих категорий работников: руководители организаций малого предпринимательства; работники организаций малого предпринимательства (с численностью работников до 50 человек), на которых возложены обязанности специалистов по охране труда; руководители (в том числе руководители структурных подразделений) государственных (муниципальных) учреждений; руководители и специалисты служб охраны труда организаций; члены комитетов (комиссий) по охране труда; уполномоченные (доверенные) лица по охране труда профессиональных союзов и иных уполномоченных работниками представительных органов; отдельные категории работников организаций, отнесенных в соответствии с действующим законодательством к опасным производственным объектам, подлежащих обязательному обучению по охране труда в установленном порядке <1> или обучению по вопросам безопасного ведения работ, в том числе горных работ, и действиям в случае аварии или инцидента на опасном производственном объекте (в случае, если обучение проводится с отрывом от производства в организации, осуществляющей образовательную деятельность); (пп. “в” в ред. Приказа Минтруда России от 31.10.2017 N 764н)

    <1> Подпункт 2.3.2 Порядка обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда работников организаций, утвержденного постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерацией и Министерства образования Российской Федерации от 13 января 2003 г. N 1/29 (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 12 февраля 2003 г., регистрационный N 4209), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Министерства образования и науки Российской Федерации от 30 ноября 2016 г. N 697н/1490 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 декабря 2016 г., регистрационный N 44767) (далее – Порядок N 1/29). (сноска <1> введена Приказом Минтруда России от 31.10.2017 N 764н)

КонсультантПлюс: примечание.
Подпункт “г” пункта 3 вступает в силу с 1 января 2017 года, за исключением положений, устанавливающих, что за счет сумм страховых взносов осуществляется финансовое обеспечение расходов страхователя на приобретение специальной одежды, изготовленной из тканей, трикотажных полотен, нетканых материалов, страной происхождения которых является РФ. Положения подпункта “г” пункта 3, устанавливающие, что за счет сумм страховых взносов осуществляется финансовое обеспечение расходов страхователя на приобретение специальной одежды, изготовленной из тканей, трикотажных полотен, нетканых материалов, страной происхождения которых является РФ, вступают в силу с 1 августа 2017 года.

г) приобретение работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением, специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты, изготовленных на территории Российской Федерации, (далее – СИЗ) в соответствии с типовыми нормами бесплатной выдачи СИЗ (далее – типовые нормы) и (или) на основании результатов проведения специальной оценки условий труда, а также смывающих и (или) обезвреживающих средств. Расходы страхователя на приобретение специальной одежды подлежат финансовому обеспечению, если указанная специальная одежда изготовлена на территории Российской Федерации из тканей, трикотажных полотен, нетканых материалов, страной происхождения которых является Российская Федерация; (в ред. Приказа Минтруда России от 29.04.2016 N 201н) д) санаторно-курортное лечение работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами; е) проведение обязательных периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами; ж) обеспечение лечебно-профилактическим питанием (далее – ЛПП) работников, для которых указанное питание предусмотрено Перечнем производств, профессий и должностей, работа в которых дает право на бесплатное получение лечебно-профилактического питания в связи с особо вредными условиями труда, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 16 февраля 2009 г. N 46н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 апреля 2009 г. N 13796) (далее – Перечень); з) приобретение страхователями, работники которых проходят обязательные предсменные и (или) предрейсовые медицинские осмотры, приборов для определения наличия и уровня содержания алкоголя (алкотестеры или алкометры); и) приобретение страхователями, осуществляющими пассажирские и грузовые перевозки, приборов контроля за режимом труда и отдыха водителей (тахографов); к) приобретение страхователями аптечек для оказания первой помощи; л) приобретение отдельных приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования, непосредственно предназначенных для обеспечения безопасности работников и (или) контроля за безопасным ведением работ в рамках технологических процессов, в том числе на подземных работах; (пп. “л” введен Приказом Минтруда России от 14.07.2016 N 353н) м) приобретение отдельных приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования, непосредственно обеспечивающих проведение обучения по вопросам безопасного ведения работ, в том числе горных работ, и действиям в случае аварии или инцидента на опасном производственном объекте и (или) дистанционную видео- и аудио фиксацию инструктажей, обучения и иных форм подготовки работников по безопасному производству работ, а также хранение результатов такой фиксации. (пп. “м” введен Приказом Минтруда России от 14.07.2016 N 353н) 4. Страхователь обращается с заявлением о финансовом обеспечении предупредительных мер (далее – заявление) в территориальный орган Фонда по месту своей регистрации в срок до 1 августа текущего календарного года. Заявление с прилагаемыми к нему документами (копиями документов) и сведениями представляется страхователем либо лицом, представляющим его интересы, на бумажном носителе либо в форме электронного документа. (в ред. Приказа Минтруда России от 31.10.2017 N 764н) С заявлением представляются:
план финансового обеспечения предупредительных мер в текущем календарном году, форма которого предусмотрена приложением к Правилам, разработанный с учетом перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников, разработанного по результатам проведения специальной оценки условий труда, и (или) коллективного договора (соглашения по охране труда между работодателем и представительным органом работников), с указанием суммы финансирования; копия перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников, разработанного по результатам проведения специальной оценки условий труда, и (или) копия (выписка из) коллективного договора (соглашения по охране труда между работодателем и представительным органом работников). Для обоснования финансового обеспечения предупредительных мер страхователь дополнительно к прилагаемым к заявлению документам представляет документы (копии документов), обосновывающие необходимость финансового обеспечения предупредительных мер, в том числе: а) в случае включения в план финансового обеспечения предупредительных мер мероприятий, предусмотренных подпунктом “а” пункта 3 Правил: – копию локального нормативного акта о создании комиссии по проведению специальной оценки условий труда; – копию гражданско-правового договора с организацией, проводящей специальную оценку условий труда, с указанием количества рабочих мест, в отношении которых проводится специальная оценка условий труда, и стоимости проведения специальной оценки условий труда на указанном количестве рабочих мест; б) в случае включения в план финансового обеспечения предупредительных мер мероприятий, предусмотренных подпунктом “б” пункта 3 Правил: – копию отчета о проведении специальной оценки условий труда, подтверждающего превышение предельно допустимых уровней воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на соответствующих рабочих местах (если срок действия результатов аттестации рабочих мест по условиям труда, проведенной в соответствии с действовавшим до дня вступления в силу Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 426-ФЗ “О специальной оценке условий труда” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991) порядком, не истек, то представляются копии отчета о проведении аттестации рабочих мест по условиям труда); – копию отчета о проведении специальной оценки условий труда на соответствующих рабочих местах после реализации соответствующих мероприятий и свидетельствующего о снижении класса (подкласса) условий труда на соответствующих рабочих местах; – копии документов, подтверждающих приобретение организацией соответствующего оборудования и проведение работ по приведению уровней воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов на рабочих местах в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда; в случае включения в план финансового обеспечения предупредительных мер мероприятий, не требующих приобретения оборудования, – копию договора на проведение соответствующих работ; в) в случае включения в план финансового обеспечения предупредительных мер мероприятий, предусмотренных подпунктом “в” пункта 3 Правил: – копию приказа о направлении работников на обучение по охране труда и (или) на обучение по вопросам безопасного ведения работ, в том числе горных работ, и действиям в случае аварии или инцидента на опасном производственном объекте с отрывом от производства; (в ред. Приказа Минтруда России от 31.10.2017 N 764н) – список работников, направляемых на обучение по охране труда и (или) на обучение по вопросам безопасного ведения работ, в том числе горных работ, и действиям в случае аварии или инцидента на опасном производственном объекте; (в ред. Приказа Минтруда России от 31.10.2017 N 764н) – копию договора на проведение обучения работодателей и работников вопросам охраны труда с организацией, оказывающей услуги по обучению работодателей и работников вопросам охраны труда (далее – обучающая организация) и аккредитованной в установленном порядке <2> и (или) копию договора с организацией, осуществляющей образовательную деятельность, в которой проходили обучение по вопросам безопасного ведения работ, в том числе горных работ, и действиям в случае аварии или инцидента на опасном производственном объекте работники, указанные в абзаце восьмом подпункта “в” пункта 3 Правил; (в ред. Приказов Минтруда России от 14.07.2016 N 353н, от 31.10.2017 N 764н)

<2> Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 апреля 2010 г. N 205н “Об утверждении перечня услуг в области охраны труда, для оказания которых необходима аккредитация, и Правил аккредитации организаций, оказывающих услуги в области охраны труда” (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июня 2010 г. N 17648) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10 сентября 2010 г. N 794н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 октября 2010 г. N 18605), от 30 июня 2011 г. N 644н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 июля 2011 г. N 21489) и от 22 ноября 2011 г. N 1379н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 декабря 2011 г. N 22690).

л) в случае включения в план финансового обеспечения предупредительных мер мероприятий, предусмотренных подпунктами “л” и “м” пункта 3 Правил: – копии документов, подтверждающих приобретение организацией соответствующих приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования; – копии (выписки из) технических проектов и (или) проектной документации, которыми предусмотрено приобретение отдельных приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования, непосредственно предназначенных для обеспечения безопасности работников и (или) контроля за безопасным ведением работ в рамках технологических процессов, в том числе на подземных работах; – сведения о лицензии на осуществление образовательной деятельности, в случае приобретения отдельных приборов, устройств, оборудования и (или) комплексов (систем) приборов, устройств, оборудования, непосредственно обеспечивающих проведение обучения по вопросам безопасного ведения работ, в том числе горных работ, и действиям в случае аварии или инцидента на опасном производственном объекте и (или) дистанционную видео- и аудиофиксацию обучения работников по безопасному производству работ, а также хранение результатов такой фиксации. (абзац введен Приказом Минтруда России от 31.10.2017 N 764н) (пп. “л” введен Приказом Минтруда России от 14.07.2016 N 353н) 5. Документы (копии документов), указанные в пункте 4 Правил, за исключением документов, предусмотренных настоящим пунктом, представляются страхователем либо лицом, представляющим его интересы. В рамках межведомственного взаимодействия территориальный орган Фонда запрашивает посредством межведомственного запроса: а) в Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации: сведения о включении организации, проводящей специальную оценку условий труда, в реестр организаций, проводящих специальную оценку условий труда (реестр организаций, оказывающих услуги в области охраны труда), – в случае включения в план финансового обеспечения предупредительных мер мероприятий, предусмотренных подпунктом “а” пункта 3 Правил; сведения о включении обучающей организации в реестр организаций, оказывающих услуги в области охраны труда, – в случае включения в план финансового обеспечения предупредительных мер мероприятий, предусмотренных подпунктом “в” пункта 3 Правил; б) в Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения: сведения о лицензии (с указанием видов работ и услуг) организации, осуществляющей санаторно-курортное лечение работников на территории Российской Федерации, – в случае включения в план финансового обеспечения предупредительных мер мероприятий, предусмотренных подпунктом “д” пункта 3 Правил; сведения о лицензии (с указанием видов работ и услуг) медицинской организации на осуществление работ и оказание услуг, связанных с проведением предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, – в случае включения в план финансового обеспечения предупредительных мер мероприятий, предусмотренных подпунктом “е” пункта 3 Правил; сведения о лицензии (с указанием видов работ и услуг) организации на осуществление предсменных (предрейсовых) медицинских осмотров работников – в случае включения в план финансового обеспечения предупредительных мер мероприятий, предусмотренных подпунктом “з” пункта 3 Правил; в) в Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору – сведения о регистрации опасного производственного объекта в государственном реестре опасных производственных объектов; (пп. “в” введен Приказом Минтруда России от 31.10.2017 N 764н) г) в Федеральной службе по надзору в сфере образования и науки – сведения о лицензии на осуществление образовательной деятельности. (пп. “г” введен Приказом Минтруда России от 31.10.2017 N 764н) Сведения о лицензии на осуществление страхователем пассажирских и (или) грузовых перевозок и (или) сведения, подтверждающие соответствующий вид экономической деятельности страхователя, которые входят в состав сведений, содержащихся в Едином государственном реестре юридических лиц (ЕГРЮЛ), в случае включения в план финансового обеспечения предупредительных мер мероприятий, предусмотренных подпунктом “и” пункта 3 Правил, ежедневно поступают в территориальный орган Фонда в рамках системы “одного окна” из территориального органа Федеральной налоговой службы. Страхователь вправе представить самостоятельно в территориальный орган Фонда документы (копии документов), сведения о которых могут быть запрошены территориальным органом Фонда в рамках межведомственного взаимодействия в соответствии с настоящим пунктом. 6. Копии документов, представляемых страхователем в соответствии с пунктом 4 Правил, должны быть заверены печатью страхователя (при наличии печати). (в ред. Приказа Минтруда России от 29.04.2016 N 201н) Требование представления иных документов (копий документов), помимо документов, указанных в пункте 4 Правил, с учетом исключений, предусмотренных пунктом 5 Правил, не допускается. 7. Территориальный орган Фонда размещает на сайте территориального органа Фонда в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет” информацию: о поступившем заявлении, включая дату и время поступления заявления, наименование страхователя, в течение одного рабочего дня с даты регистрации заявления; о ходе рассмотрения заявления.
8. Решение о финансовом обеспечении предупредительных мер, объеме финансового обеспечения предупредительных мер или об отказе в финансовом обеспечении предупредительных мер (далее – решение) принимается: а) в отношении страхователей, у которых сумма страховых взносов, начисленных за предшествующий год, составляет до 10 000,0 тыс. рублей включительно – территориальным органом Фонда в течение 10 рабочих дней со дня получения полного комплекта документов, указанных в пункте 4 Правил; (в ред. Приказа Минтруда России от 29.04.2016 N 201н) б) в отношении страхователей, у которых сумма страховых взносов, начисленных за предшествующий год, составляет более 10 000,0 тыс. рублей – территориальным органом Фонда после согласования с Фондом. (в ред. Приказа Минтруда России от 29.04.2016 N 201н) В этом случае территориальный орган Фонда в течение 3 рабочих дней со дня получения документов, указанных в пункте 4 Правил, направляет их на согласование в Фонд. Фонд согласовывает представленные документы в течение 15 рабочих дней со дня их поступления. 9. Решение территориального органа Фонда оформляется приказом и в течение 3 рабочих дней с даты его принятия или получения согласования из Фонда направляется страхователю (в случае принятия решения об отказе в финансовом обеспечении или при отказе Фонда в согласовании – с обоснованием причин отказа). 10. Территориальный орган Фонда принимает решение об отказе в финансовом обеспечении предупредительных мер в следующих случаях: а) если на день подачи заявления у страхователя имеются непогашенные недоимка, задолженность по пеням и штрафам, образовавшиеся по итогам отчетного периода в текущем финансовом году, недоимка, выявленная в ходе камеральной или выездной проверки, и (или) начисленные пени и штрафы по итогам камеральной или выездной проверки; (пп. “а” в ред. Приказа Минтруда России от 29.04.2016 N 201н) б) представленные документы содержат недостоверную информацию; в) если предусмотренные бюджетом Фонда средства на финансовое обеспечение предупредительных мер на текущий год полностью распределены; г) при представлении страхователем неполного комплекта документов. Отказ в финансовом обеспечении предупредительных мер по другим основаниям не допускается. Страхователь вправе повторно, но не позднее срока, установленного пунктом 4 Правил, обратиться с заявлением в территориальный орган Фонда по месту своей регистрации. 11. Решение территориального органа Фонда об отказе в финансовом обеспечении предупредительных мер может быть обжаловано страхователем в вышестоящем органе территориального органа Фонда или в суде в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. 12. Страхователь ведет в установленном порядке учет средств, направленных на финансовое обеспечение предупредительных мер в счет уплаты страховых взносов, и ежеквартально представляет в территориальный орган Фонда отчет об их использовании. После завершения запланированных мероприятий страхователь представляет в территориальный орган Фонда документы, подтверждающие произведенные расходы. 13. Страхователь в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, несет ответственность за целевое и в полном объеме использование сумм страховых взносов на финансовое обеспечение предупредительных мер в соответствии с согласованным планом финансового обеспечения предупредительных мер и в случае неполного использования указанных средств сообщает об этом в территориальный орган Фонда по месту своей регистрации до 10 октября текущего года. 14. Расходы страхователя, не подтвержденные документами либо произведенные на основании неправильно оформленных или выданных с нарушением установленного порядка документов, не подлежат зачету в счет уплаты страховых взносов. (п. 14 в ред. Приказа Минтруда России от 29.04.2016 N 201н) 15. Страховщик осуществляет контроль за полнотой и целевым использованием сумм страховых взносов на финансовое обеспечение предупредительных мер страхователем в соответствии с согласованным планом финансового обеспечения предупредительных мер.

Приложение
к Правилам финансового обеспечения
предупредительных мер по сокращению
производственного травматизма
и профессиональных заболеваний
работников и санаторно-курортного
лечения работников, занятых на работах
с вредными и (или) опасными
производственными факторами,
утвержденным приказом
Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 10 декабря 2012 г. N 580н 

                                    План                финансового обеспечения предупредительных мер                 по сокращению производственного травматизма                  и профессиональных заболеваний работников                 и санаторно-курортного лечения работников,                    занятых на работах с вредными и (или)                    опасными производственными факторами               ______________________________________________                         (наименование страхователя)

N п/п
Наименование предупредительных мер
Обоснование для проведения предупредительных мер (коллективный договор, соглашение по охране труда, план мероприятий по улучшению условий и охраны труда) Срок исполнения
Единицы измерения
Количество
Планируемые расходы, руб.
всего
в том числе по кварталам
I
II
III
IV
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 

 Руководитель                                 Главный бухгалтер _________________________________            ______________________________    (подпись)        (Ф.И.О.)                    (подпись)      (Ф.И.О.)

“__” _________ 20__ год

СОГЛАСОВАНО
Управляющий

(наименование территориального органа Фонда (подпись) (Ф.И.О.) социального страхования Российской Федерации)

“__” _________ 20__ год

М.П.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО
от 23 октября 2017 г. N 15-4/10/2-7340

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет методическое письмо “Аудит критических акушерских состояний в Российской Федерации в 2016 году” для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений) при организации медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде, а также гинекологическим больным.

Заместитель Министра
Т.В.ЯКОВЛЕВА

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ДЕПАРТАМЕНТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И СЛУЖБЫ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ

АУДИТ КРИТИЧЕСКИХ АКУШЕРСКИХ СОСТОЯНИЙ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2016 ГОДУ

(МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО)

Авторы:
заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России О.С.Филиппов заместитель директора Департамента – начальник отдела охраны репродуктивного здоровья и внедрения эффективной акушерско-гинекологической помощи Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России Е.В.Гусева Директор ФГБУ “Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н.Городкова” Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Центрального федерального округа д.м.н. А.И.Малышкина главный врач Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения “Родильный дом N 17”, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Северо-Западного федерального округа д.м.н., профессор А.В.Михайлов заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи ГБУЗ Ставропольского края “Ставропольский краевой клинический перинатальный центр”, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Северо-Кавказского федерального округа Н.В.Зубенко заведующий кафедрой акушерства и гинекологии N 2 ФГБОУ ВО “Казанский государственный медицинский университет” Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Приволжского федерального округа д.м.н., профессор И.Ф.Фаткуллин Директор ФГБУ “Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества” Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Уральского федерального округа д.м.н., профессор Н.В.Башмакова заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО “Кемеровский государственный медицинский университет” Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Сибирского федерального округа д.м.н., профессор Н.В.Артымук заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО “Дальневосточный государственный медицинский университет” Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Дальневосточного федерального округа д.м.н., профессор Т.Ю.Пестрикова начальник организационно-методического отдела Научно-исследовательского института акушерства и педиатрии ФГБОУ ВО “Ростовский государственный медицинский университет” Минздрава России д.м.н. Н.В.Палиева

  1. Анализ критических акушерских состояний в учреждениях родовспоможения Центрального федерального округа

Важным звеном в профилактике неблагоприятных исходов у беременных женщин, рожениц и родильниц является мониторинг тяжелых акушерских осложнений. В течение последних лет институт проводит аудит случаев “near miss” (“почти потерянные” или “едва не умершие”) в курируемых субъектах ЦФО. Прежде всего, проводился анализ данных вкладыша отчетной формы N 32. По данным отчетной формы статистического наблюдения в 2016 году зарегистрировано 1800 случаев острой тяжелой материнской заболеваемости в учреждениях родовспоможения ЦФО. Частота критических акушерских состояний (далее – КАС) в 2016 году составила в целом по ЦФО 8,6 на 1000 родов, в том числе в медицинских организациях (далее – МО) родовспоможения I уровня 3,4, II уровня – 6,7, III – 14,8 (табл. N 1).

Таблица N 1

Частота критических акушерских состояний в зависимости от уровня МО родовспоможения (на 1000 родов)

Субъект ЦФО
I уровень
II уровень
III уровень
Всего
Белгородская область
2,9
4,4
22,3
12,2
Брянская область
2,6
19,2

17,3
Владимирская область
0,0
17,0
53,6
23,3
Воронежская область
1,2
0,9
3,1
1,5
Ивановская область
9,3
11,4
32,3
16,9
Калужская область
4,8
0,5
1,2
1,5
Костромская область
1,7
1,4

1,5
Курская область
6,2
0,8
0,5
1,0
Липецкая область
3,6
1,6
2,4
2,0
Орловская область
5,3
1,7
4,3
2,6
Рязанская область
1,1
0,5
3,2
1,2
Смоленская область
0,0
1,4
0,4
0,8
Тамбовская область
8,8
7,0

7,2
Тверская область
0,0
1,0
12,9
3,7
Тульская область
8,7
23,1
25,6
23,6
Ярославская область
12,3
8,6
23,0
12,9
ЦФО
3,4
6,7
14,8
8,6

Наиболее низкой в 2016 году была частота КАС в Смоленской области (0,8), наиболее высокой – в Тульской (23,6), Владимирской (23,3) областях (разница показателей – 30 раз). В МО родовспоможения I уровня Владимирской, Смоленской, Тверской областей случаев КАС не было, низкой была их частота в Рязанской (1,1), Воронежской (1,2) областях, высокой – в Ивановской (9,3), Тамбовской (8,8), Тульской (8,7) областях. В МО родовспоможения II уровня частота КАС была низкой в Калужской и Рязанской областях (по 0,5), высокой – в Тульской (23,1), Брянской (19,2), Владимирской (17,0) областях (разница показателей – 46 раз). Частота КАС в МО родовспоможения III уровня была низкой в Смоленской (0,4), Курской (0,5) областях, высокой – во Владимирской области (53,6) (разница показателей – 134 раза). Частота КАС в МО родовспоможения I уровня по сравнению с таковой в МО максимально высокого уровня была выше в Калужской, Костромской, Курской, Липецкой, Орловской, Тамбовской областях. В 2016 году в ЦФО 50,9% КАС от числа всех КАС имели место в акушерских стационарах II уровня, в стационарах III уровня – 46,1%, I уровня – 3,1% (табл. N 2).

Таблица N 2

Распределение критических акушерских состояний в зависимости от уровня МО родовспоможения (%)

Субъект ЦФО
I уровень
II уровень
III уровень
Всего
Белгородская область
1,0
19,1
79,9
100,0
Брянская область
1,7
98,3

100,0
Владимирская область
0,0
59,4
40,6
100,0
Воронежская область
5,6
41,7
52,8
100,0
Ивановская область
3,6
45,2
51,3
100,0
Калужская область
66,7
20,0
13,3
100,0
Костромская область
27,3
72,7

100,0
Курская область
41,7
41,7
16,7
100,0
Липецкая область
14,8
48,1
37,0
100,0
Орловская область
4,8
47,6
47,6
100,0
Рязанская область
13,3
26,7
60,0
100,0
Смоленская область
0,0
71,4
28,6
100,0
Тамбовская область
8,7
91,3

100,0
Тверская область
0,0
19,2
80,8
100,0
Тульская область
2,3
35,1
62,6
100,0
Ярославская область
0,5
46,5
53,0
100,0
ЦФО
3,1
50,9
46,1
100,0

Наиболее низкой была доля КАС в МО родовспоможения I уровня в Ярославской (0,5%) области, наиболее высокой – в Калужской области (66,7%). Наиболее низкой доля КАС в МО родовспоможения III уровня была в Калужской области (13,3%), наиболее высокой – в Тверской области (80,8%). Среди случаев КАС удельный вес преэклампсии, эклампсии составил в 2016 году в целом по ЦФО 33,7%. Не было случаев тяжелых гипертензивных расстройств, обусловивших КАС, в Костромской области, наиболее высокой была их доля среди всех случаев КАС в Калужской области (53,3%) (табл. N 3).

Таблица N 3

Частота преэклампсии, эклампсии в акушерском стационаре (на 1000 родов) и их удельный вес в КАС (%)

Субъект ЦФО
Частота преэклампсии, эклампсии (на 1000 родов) Удельный вес преэклампсии, эклампсии в критических акушерских состояниях (%) Белгородская область
7,2
59,3
Брянская область
2,9
16,7
Владимирская область
7,8
33,7
Воронежская область
0,2
13,9
Ивановская область
4,4
25,9
Калужская область
0,8
53,3
Костромская область
0,0
0,0
Курская область
0,1
8,3
Липецкая область
0,5
22,2
Орловская область
0,9
33,3
Рязанская область
0,2
13,3
Смоленская область
0,3
42,9
Тамбовская область
1,8
24,6
Тверская область
1,9
51,9
Тульская область
7,6
32,0
Ярославская область
5,7
44,4
ЦФО
2,9
33,7

Частота преэклампсии, эклампсии, обусловивших случаи КАС, составила в целом по ЦФО 2,9 на 1000 родов, не было случаев тяжелых гипертензивных осложнений в Костромской области, самой высокой была частота эклампсии, обусловившей КАС, во Владимирской области (7,8). В целом по ЦФО удельный вес преэклампсии, эклампсий, обусловивших случаи КАС, в МО родовспоможения III уровня составил 69,2%, II уровня – 29,7%, I уровня – 1,2% (табл. N 4).

Таблица N 4

Распределение преэклампсий, эклампсий в зависимости от уровня МО родовспоможения в территории (%)

Субъект ЦФО
I уровень
II уровень
III уровень
Всего
Белгородская область
0,0
6,5
93,5
100,0
Брянская область
0,0
100,0

100,0
Владимирская область
0,0
47,9
52,1
100,0
Воронежская область
0,0
80,0
20,0
100,0
Ивановская область
2,0
35,3
62,7
100,0
Калужская область
62,5
12,5
25,0
100,0
Костромская область
0,0
0,0

100,0
Курская область
100,0
0,0
0,0
100,0
Липецкая область
0,0
33,3
66,7
100,0
Орловская область
0,0
42,9
57,1
100,0
Рязанская область
0,0
100,0
0,0
100,0
Смоленская область
0,0
100,0
0,0
100,0
Тамбовская область
0,0
100,0

100,0
Тверская область
0,0
18,5
81,5
100,0
Тульская область
0,0
14,3
85,7
100,0
Ярославская область
0,0
6,8
93,2
100,0
ЦФО
1>2
29,7
69,2
100,0

В Курской области все случаи преэклампсий, эклампсий, обусловивших КАС, произошли в МО родовспоможения I уровня, в Калужской области – 62,5%, в Ивановской области – 2,0%, в 13 субъектах ЦФО – не было. Удельный вес преэклампсий, эклампсий в МО родовспоможения III уровня от числа всех преэклампсий, эклампсий, обусловивших КАС в территории, был наиболее высоким в Белгородской (93,5%), Ярославской (93,2%) областях, не было – в Курской, Рязанской, Смоленской областях. Доля преэклампсий, эклампсий, развившихся в акушерском стационаре от всех преэклампсий, эклампсий, обусловивших КАС, в 2016 году в целом по ЦФО составила 70,3%, была наиболее высокой в Брянской, Ивановской, Смоленской, Тамбовской, Тульской областях (98-100%), не было таких случаев в акушерских стационарах Воронежской, Курской, Липецкой областей (рис. N 1).

Рисунок N 1. Удельный вес преэклампсий, эклампсий в акушерском стационаре от всех преэклампсий, эклампсий, обусловивших КАС в 2016 году (%)

В 2016 году в ЦФО произошло 17 случаев разрывов матки: в Ярославской области – 3 случая, в Белгородской, Костромской, Орловской, Смоленской, Тверской областях – по 2 случая, во Владимирской, Воронежской, Калужской, Липецкой областях – по 1 случаю. Большинство случаев разрывов матки – 64,7% (11 из 17) произошли в акушерском стационаре. В целом по ЦФО частота случаев разрывов матки составила 0,08 на 1000 родов и была наиболее высокой в Костромской области – 0,27 на 1 000 родов (рис. N 2).

Рисунок N 2. Частота разрывов матки в 2016 году (на 1000 родов)

В 2016 году в целом по ЦФО частота акушерских кровотечений, обусловивших КАС, составила 5,6 на 1000 родов, была наиболее низкой в Смоленской области (0,2% о), наиболее высокой – в Тульской области (16,1% 6) (разница в 80 раз) (табл. N 5).

Таблица N 5

Частота акушерских кровотечений в акушерском стационаре (на 1000 родов) и их удельный вес в КАС (%)

Субъект ЦФО
Частота акушерских кровотечений (на 1 000 родов) Удельный вес акушерских кровотечений в критических акушерских состояниях (%) Белгородская область
4,8
39,7
Брянская область
14,5
83,3
Владимирская область
15,4
66,0
Воронежская область
1,1
77,8
Ивановская область
12,5
74,1
Калужская область
0,6
40,0
Костромская область
1,1
72,7
Курская область
1,0
91,7
Липецкая область
1,4
70,4
Орловская область
1,2
47,6
Рязанская область
1,0
86,7
Смоленская область
0,2
28,6
Тамбовская область
5,4
75,4
Тверская область
1,6
44,2
Тульская область
16,1
68,0
Ярославская область
6,5
50,5
ЦФО
5,6
64,6

В 2016 году в целом по ЦФО удельный вес акушерских кровотечений в общем числе КАС составил 64,6%, был наиболее низким в Смоленской (28,6%) области, наиболее высоким – в Курской области (91,7%). В 2016 году в целом по ЦФО удельный вес акушерских кровотечений, обусловивших КАС, в МО родовспоможения I уровня составил 3,9%, II уровня – 62,3%, III уровня – 33,9% (табл. N 6).

Таблица N 6

Распределение акушерских кровотечений
в зависимости от уровня МО родовспоможения (%)

Субъект ЦФО
I уровень
II уровень
III уровень
Всего
Белгородская область
2,4
37,3
60,2
100,0
Брянская область
2,1
97,9

100,0
Владимирская область
0,0
65,1
34,9
100,0
Воронежская область
7,1
28,6
64,3
100,0
Ивановская область
4,1
48,6
47,3
100,0
Калужская область
66,7
33,3
0,0
100,0
Костромская область
25,0
75,0

100,0
Курская область
36,4
45,5
18,2
100,0
Липецкая область
21,1
52,6
26,3
100,0
Орловская область
0,0
60,0
40,0
100,0
Рязанская область
15,4
15,4
69,2
100,0
Смоленская область
0,0
50,0
50,0
100,0
Тамбовская область
11,5
88,5

100,0
Тверская область
0,0
21,7
78,3
100,0
Тульская область
3,4
45,0
51,7
100,0
Ярославская область
1,0
84,0
15,0
100,0
ЦФО
3,9
62,3
33,9
100,0

В МО родовспоможения I уровня во Владимирской, Орловской, Смоленской, Тверской областях не было акушерских кровотечений, обусловивших КАС, наиболее высокой доля таковых была в Калужской (66,7%) области. Эффективность оказания медицинской помощи при критических состояниях в акушерстве оценивают по соотношению данных случаев и случаев материнской смертности (IMD), чем выше данный показатель, тем эффективность выше. В 2016 году IMD (рассчитанный по данным формы государственного статистического наблюдения N 32) в целом по ЦФО составил 163,6 и был наиболее высоким во Владимирской области (347,0), наиболее низким – в Костромской области (5,5) (табл. N 7).

Таблица N 7

Отдельные показатели эффективности медицинской помощи при критических акушерских состояниях в ЦФО в 2016 году

Субъект ЦФО
IMD
(соотношение числа критических акушерских состояний и случаев материнской смертности) Mortality index
(удельный вес умерших от числа женщин с критическими акушерскими состояниями (%) Белгородская область
104,5
0,96
Брянская область
234,0
0,43
Владимирская область
347,0
0,29
Воронежская область
36,0
2,78
Ивановская область

Калужская область

Костромская область
5,5
18,18
Курская область

Липецкая область

Орловская область
21,0
4,76
Рязанская область

Смоленская область

Тамбовская область

Тверская область

Тульская область
116,7
0,86
Ярославская область

ЦФО
163,6
0,61

Удельный вес умерших от числа женщин с КАС (Mortality index) составил в целом по ЦФО 0,61%, среди субъектов, где произошли случаи материнской смертности, был наиболее низким во Владимирской области (0,29%), наиболее высоким – в Костромской области (18,18%). Аудит критических акушерских состояний в курируемых субъектах ЦФО включал анализ протоколов разборов критических акушерских состояний (КАС) в родовспомогательных учреждениях органами управления здравоохранения. По запросу было предоставлено 182 протокола экспертизы органами управления здравоохранением тяжелых акушерских осложнений у матерей без летального исхода (табл. N 8).

Таблица N 8

Протоколы по разбору критических случаев (тяжелых акушерских осложнений у матери без летального исхода) по ЦФО в 2016 году

N
Субъект ЦФО
Количество
1
Белгородская область
16
2
Брянская область
5
3
Владимирская область
20
4
Воронежская область
21
5
Ивановская область
11
6
Калужская область
11
7
Костромская область
11
8
Курская область
8
9
Липецкая область
10
10
Орловская область
18
11
Рязанская область
15
12
Смоленская область
2
13
Тамбовская область
5
14
Тверская область
10
15
Тульская область
9
16
Ярославская область
10

Итого:
182

Из 182 представленных протоколов 5 случаев КАС (2,7%) имели место в сроке беременности до 22 недель, 177 (97,3%) случаев у пациенток со сроком гестации более 22 недель, из которых – 92 (52%) случая преждевременных родов, 85 (48%) случаев завершения беременности в срок. В шести случаях имела место беременность после ЭКО у пациенток со сроком гестации более 22 недель, из которых – 2 случая преждевременных родов, 4 случая завершения беременности в срок. Причинами случаев КАС послужили: в 65,4% – кровотечения, в 19,2% – тяжелые преэклампсии, в 6,1% случаев – экстрагенитальная патология, в 6,1% случаев – родовой травматизм (разрыв матки, гематома влагалища), в 2,7% случаев – сепсис и послеродовые септические осложнения, в 0,5% – эмболия околоплодными водами. Местом оказания медицинской помощи при КАС у 51,1% пациенток были родовспомогательные учреждения II группы, у 42,8% женщин – перинатальные центры и учреждения III группы, у 6,1% – отделения I группы. Средний возраст женщин с КАС составил 31 5,5 лет. Первородящие женщины составили 33,5%, отягощенный акушерский анамнез имели 56%. Каждая четвертая (25,8%) пациентка имела экстрагенитальную патологию, из их числа: 55,3% сердечно-сосудистой системы, 40,4% хронический пиелонефрит, 19,1% ожирение, 40,4% прочие заболевания (сахарный диабет, варикозную болезнь нижних конечностей). У 26,9% женщин течение беременности сопровождалось осложнениями. В результате возникших экстренных акушерских ситуаций проведено кесарево сечение у 147 беременных женщин и рожениц (80,8%), удаление матки выполнено в 103 случаях (56,6%), ручной контроль полости матки после родов проведен у 18 родильниц (9,9%). У части пациенток оказание помощи при кровотечении сопровождалось перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий у 15 женщин (8,2%), наложением на матку гемостатических швов в 14 случаях (7,7%), баллонной тампонадой в 12 случаях (6,6%). Для контроля эффективности оперативного вмешательства 60 женщинам (33%) выполнено дренирование брюшной полости. В ходе оказания медицинской помощи 20 пациенткам (11%) потребовалась продленная искусственная вентиляция легких. В 15 случаях (8,2%) потребовался перевод пациенток с выраженной полиорганной недостаточностью в реанимационное отделение многопрофильной областной клинической больницы. У каждой пациентки с КАС был проведен консилиум с привлечением максимального количества наиболее квалифицированных специалистов. Анализ дефектов диагностики показал, что большинство из них связано с отсутствием мониторинга факторов риска в течение беременности, неполным лабораторным обследованием и неверной трактовкой полученных результатов, недостатками в оказании консультативной помощи смежными специалистами. Аудит КАС в субъектах ЦФО за 2016 год свидетельствует о повышении заинтересованности как представителей медицинских организаций, так и органов управления здравоохранением и усилении контроля организаторами здравоохранения за проведением экспертизы случаев КАС. Совместная работа по аудиту в курируемых субъектах проводится с одновременной отработкой мер по устранению выявленных недостатков.

2. Анализ критических акушерских состояний в учреждениях родовспоможения Северо-Западного федерального округа

Таблица N 9

Структура “едва не погибших” (near-miss) в 2016 году в СЗФО

n
n/ 1000
Акушер. кровотеч.
Пре-/ Эклампсия
Сепсис
Тромбэмбол. ослож.
ЭГП
Разрыв матки
Архангельская область
33
2,5
22 – 66%

3 – 12,1%
4 – 12,1%
4 – 12,1%

Вологодская область
9
0,58
5 – 55,6%
2 – 22,2%

2 – 22,2%
Республика Карелия
6
0,81
2 – 33,3%
1 – 16,7%
1 – 16,7%
1 – 16,7%

1 – 16,7%
Республика Коми
15
1,35
8 – 53,3%
4 – 26,6%
3 – 20%

Калининградская область
3
0,25
3 – 100%

Ленинградская область
2
0,14
2 – 100%

Мурманская область
14
1,65
14 – 100%

Новгородская область
5
0,70
4 – 80%

1 – 20%
Псковская область
10
1,45
7 – 70%
3 – 30%

Санкт-Петербург
56
0,76
29 – 51,8%
18 – 32,1%
3 – 5,4%

6 – 10,7%
СЗФО
153
0,90
96 – 62,8%
28 – 18,3%
10 – 6,5%
5 – 3,3%
4 – 2,6%
10 – 6,5%

Всего в СЗФО зарегистрировано 153 случая “едва не погибших” во время беременности, родов и послеродовом периоде, что составило 0,9 на 1000 родов. При этом этот показатель колебался от 2,5/1000 в Архангельской области до 0,14/1000 в Ленинградской области, т.е. различия более чем в 17 раз, что свидетельствует о различиях в подходах и системе регистрации данных случаев. Однако совокупность данных свидетельствует о том, что основной причиной случаев “едва не погибших” являются акушерские кровотечения – в среднем в СЗФО в 63% случаев (33 – 100%). Что в совокупности с только третьим местом в структуре материнской смертности свидетельствует о позитивных изменениях в подготовке акушерских кадров и материальном и фармакологическом оснащении родовспомогательных учреждений. Тоже можно отнести и к случаям “едва не погибших” от преэклампсии и ее осложнений занимающей вторую строчку по частоте в структуре near-miss и только пятую в структуре материнской смертности. При этом экстрагенитальные заболевания находятся на последнем шестом месте – тогда как в структуре материнской смертности на первом – что вероятно свидетельствует о том, что организация акушерской службы недостаточно подготовлена к оказанию мультидисциплинарного обследования до и вовремя беременности и оказания экстренной медицинской помощи в смежных областях при возникновении угрожающих жизни состояниях во время беременности, родах и послеродовом периоде. Особняком стоит графа “разрыв матки”. В классическом акушерстве это осложнение являлось грозным ввиду связанных с ним осложнений – кровотечений и септических состояний. В современном акушерстве “разрыв матки” не имеет самостоятельного значения и может быть успешно курирован в учреждениях II и III групп и уровней. Акцентирование внимания на этом осложнении, если оно не было связано с перинатальными потерями и развитием угрожающих жизни женщины состояниями, будет только препятствовать ведению родов через естественные родовые пути при рубце на матке и сокрытию данного осложнения в медицинской документации.

3. Анализ критических акушерских состояний в учреждениях родовспоможения Южного федерального округа

В 2016 году в субъектах Южного федерального округа было зарегистрировано 852 случая “near miss” согласно основным критериям Минздрава России (лабораторным и критериям при ведении пациенток) (без данных Республики Крым – запрашиваемая информация не представлена). По данным двух регионов – Ростовская область и Республика Калмыкия (представивших данную информацию) основную возрастную группу составили пациентки в возрасте 29 лет (71,1%), из них: жительницы сельской местности составили – 84,4% в Ростовской области и 37,5% в Республике Калмыкия. Среди юных пациенток случаев “near miss” не зарегистрировано. Случаи тяжелых акушерских осложнений произошли в учреждениях III уровня – 42,7%, а в Республике Калмыкия – 100%, в Ростовской области – 94,5%. Средний гестационный возраст на момент события составил 33-37 недель беременности. В структуре “near miss” лидирующее место заняли акушерские кровотечения (50,8%), на 2 месте – преэклампсия и эклампсия (35,6%), на 3 месте – экстрагенитальные заболевания (9,7%), на 4 месте – разрыв матки по рубцу (3,0%) и септические осложнения (0,9%). Из основных причин акушерских кровотечений были: разрыв матки по рубцу, случаи ПОНРП, предлежание и врастание плаценты, гипотонические кровотечения. При оказании медицинской помощи, следует отметить недостатки в диагностике осложнений беременности, имела место недооценка тяжести состояния, в связи с чем пациентки несвоевременно направлены на госпитализацию в учреждения III уровня. На амбулаторном этапе оказания медицинской помощи следует отметить недостаточное клинико-лабораторное обследование, такие как диагностические дефекты и неадекватность терапевтических подходов, отсутствие требуемых консультаций смежных специалистов; низкий уровень УЗ-диагностики состояния органов малого таза, беременной матки и плода. В ряде случаев дефекты оказания медицинской помощи были связаны с ненадлежащей ответственностью пациенток к своей беременности: не состояли на диспансерном учете в женской консультации, либо очень позднее обращение в профильный стационар. На стационарном этапе дефекты оказания медицинской помощи были связаны с небрежным ведением медицинской документации, недостатками в сборе анамнестических данных, отсрочкой перевода в стационары III уровня, недостаточным объемом обследований, неадекватностью проведения интенсивных терапевтических мероприятий, недооценкой риска развития акушерских осложнений, необоснованным выполнением диагностических исследований (УЗИ) при явных симптомах акушерской катастрофы, отсутствием четкого учета объема кровопотери (несоблюдение клинических протоколов, в частности “Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях”) и ее недооценкой, отсроченным началом оперативного лечения при поступлении в стационар; не соблюдены регламентированные клиническим протоколом “Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях” необходимые оперативные мероприятия (неадекватный гемостаз – с органосохраняющей целью не наложены швы на основные сосудистые “пучки”, не применены гемостатические швы по Би Линчу, Перейра, не ушиты внутренние подвздошные артерии).

4. Анализ критических акушерских состояний в учреждениях родовспоможения Северо-Кавказского федерального округа

Таблица N 10

Количество случаев критических состояний в зависимости от причин при беременности, в родах, послеродовом периоде в субъектах СКФО (2016 год)

Субъекты СКФО
Всего
Преэклампсия
Кровотечения в связи с отслойкой и предлежанием плаценты Кровотечения в родах и послеродовом периоде Сепсис в родах и в послеродовом периоде Разрыв матки
ЭГЗ
Чеченская Республика
8
1
1
1

5
Республика Северная Осетия-Алания
7

4
3

Республика Дагестан
21
5

14
1
1

Карачаево-Черкесская Республика
10
2
3
5

Кабардино-Балкарская Республика
3
1
1
1

Республика Ингушетия
8

6
2

Ставропольский край
14

7
3
2
2

Всего
71
9
16
33
5
3
5

Таким образом, в СКФО в 2016 году зарегистрирована 71 пациентка с критическими состояниями во время беременности, родов, послеродовом периоде, что на 45% меньше, чем в 2015 году (131 случай). В структуре причин критических состояний преобладали кровотечения в родах и послеродовом (послеоперационном) периоде – 73% (52 случая). Снизился % “near miss”, связанных с преэклампсией, эклампсией 20% > 13% и экстрагенитальной патологией 0,8% > 0,7%. Таким образом, наблюдается стабильно высокий показатель критических случаев, связанных с акушерским кровотечением, что и является резервом для снижения случаев “near miss” и материнской смертности.

Таблица N 11

Структура критических состояний и материнской смертности при беременности, в родах, послеродовом периоде в субъектах СКФО (2016 год)

Преэклампсия
Кровотечения в связи с отслойкой и предлежанием плаценты Кровотечения в родах и послеродовом периоде Сепсис в родах и в послеродовом периоде Акушерская эмболия
Разрыв матки
ЭГЗ
Критические состояния (2016), %
12,6%
22,5%
46,5%
7%

4,2%
7,0%
Критические состояния (2015), %
19,8%

73,3%
2,3%

7,6%
МС (2016), %
11,1%
5,6%
27,8%
11,1%
22,2%

16,7%

По сравнению со структурой материнской смертности в 2016 году отмечено следующее: очень высока частота случаев, связанных с акушерскими кровотечениями и преэклампсией, однако имеет тенденция к снижению случаев связанных с сепсисом и экстрагенитальной патологией. Распределение случаев критических состояний по уровню оказания медицинской помощи: I уровень – 2,8%, II уровень – 36,2%, III уровень – 61%.

Таблица N 12

Соотношение материнская смертность: критические состояния в субъектах СФО в 2016 году

Субъекты СКФО
Соотношение “near-miss”/MC (2015 год)
Соотношение “near-miss”/MC (2016 год)
Чеченская Республика
0,4
0,8
Республика Северная Осетия-Алания
–
–
Республика Дагестан
2,6
3,5
Карачаево-Черкесская Республика
–
–
Кабардино-Балкарская Республика
3
–
Республика Ингушетия
2
–
Ставропольский край
1
7
Всего
9
4,3

В субъектах СКФО соотношение критических состояний к материнской смертности имело большой диапазон колебаний от 0,8 в Чеченской Республике до 7 в Ставропольском крае. Соотношение “near-miss”/MC значительно снизилось – с 9 до 4,4. При оказании медицинской помощи следует отметить недостатки в диагностике осложнений беременности. Имела место недооценка тяжести состояния, в связи с чем, пациентки несвоевременно направлены на госпитализацию в учреждения III уровня. На амбулаторном этапе оказания медицинской помощи следует отметить недостаточное клинико-лабораторное обследование, такие как диагностические дефекты и неадекватность терапевтических подходов, отсутствие требуемых консультаций смежных специалистов; низкий уровень УЗ-диагностики состояния органов малого таза, беременной матки и плода, а также нарушение принципов транспортировки. В ряде случаев дефекты оказания медицинской помощи были связаны с ненадлежащей ответственностью пациенток к своей беременности (не состояли на диспансерном учете в женской консультации, либо очень позднее обращение в профильный стационар). На стационарном этапе дефекты оказания медицинской помощи были связаны с недооценкой тяжести состояния и риска развития акушерских осложнений, отсроченным выполнением экстирпации матки, отсутствием профилактики кровотечений, несвоевременным выполнением гемотрансфузии, недостаточным объемом обследований и неадекватностью проведения интенсивных терапевтических мероприятий.

5. Анализ критических акушерских состояний в учреждениях родовспоможения Приволжского федерального округа

В 2016 году в регистр критических состояний в акушерской практике органами исполнительной власти в сфере здравоохранения субъектов Приволжского федерального округа (ПФО) было подано случаев несостоявшейся материнской смертности – “near miss” (NM), что составило 0,14% всех родов. В Пермском крае зарегистрировано 122 случая NM, в Республике Башкортостан – 72, в Нижегородской области – 56, в Самарской области – 54, в Удмуртской Республике – 50, в Ульяновской области – 48, в Чувашской Республике – 21, в Оренбургской области и Республике Татарстан – по 17, в Кировской области и Республике Марий Эл – по 16, в Саратовской области – 11, в Республике Мордовия – 9, в Пензенской области – 7 (табл. N 10). Доля NM от числа родов составила в Ульяновской области и Пермском крае – 0,34%, в Удмуртской Республике – 0,24%, в Республике Марий Эл – 0,17%, в Нижегородской области – 0,15%, в Самарской области – 0,14%, в Республике Башкортостан и Чувашской республике – по 0,13%, в Республике Мордовия – 0,11%, в Кировской области – 0,10%, в Оренбургской и Пензенской областях – по 0,06%, в Саратовской области – 0,04%, в Республике Татарстан – 0,03% <1>.

<1> Значительная разница в данных, представленных различными регионами, вероятно, обусловлена, с одной стороны, неполной регистрацией случаев NM, с другой – использованием показателей, не соответствующих критериям ВОЗ. Так, в число случаев NM были включены беременные, которые первые сутки находились в отделении реанимации и интенсивной терапии после операций по поводу заболеваний, не связанных с беременностью. Одним из важнейших показателей служит распространенность NM, то есть количество едва не умерших в соотношении к количеству беременных. По результатам 8 международных исследований в 46 странах мира, показатель распространенности колебался от 0,6 до 14,98% по клиническим критериям, от 0,14 до 0,92% по критериям полиорганной дисфункции. Такой разброс показателей объясняется существенной разницей в идентификации случаев. Распространенность NM в ПФО в 2016 г. составила 1,4%. Для сравнения в Африке, Азии, Латинской Америке и на Ближнем Востоке – 0,8%, в Нигерии – 1,2%, в Индии – 12%.

Доля случаев NM в сроки беременности менее 22 недель в ПФО составила 4,84%. Наибольшее число NM связано с кровотечениями (32,00%), внематочной беременностью (28,00%) и экстрагенитальной патологией (20,00%) (табл. N 14). В структуре NM в зависимости от срока гестации преобладают ситуации после 22 недель беременности. Наибольший удельный вес в структуре NM занимают кровотечения (50,00%). На втором месте стоят преэклампсия и эклампсия (30,49%). Следует особо отметить, что среди случаев NM на фоне преэклампсии значительную долю занимает HELLP-синдром (31,33%), в том числе ассоциированный с атипическим гемолитико-уремическим синдромом – 6 случаев (1,16%). Остальные ситуации, приведшие к критическим состояниям, составляют менее пятой части случаев (табл. N 15).

Таблица N 13

Структура случаев N M по субъектам ПФО и срокам гестации

Субъект ПФО
До 22 недель гестации
После 22 недель гестации
Всего
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Республика Башкортостан
1
1,37
72
98,63
73
14,12
Кировская область
0
0,00
16
100,00
16
3,09
Республика Марий Эл
2
12,50
14
87,50
16
3,09
Республика Мордовия
1
11,11
8
88,89
9
1,74
Нижегородская область
3
5,36
53
94,64
56
10,83
Оренбургская область
1
5,88
16
94,12
17
3,29
Пензенская область
1
14,29
6
85,71
7
1,35
Пермский край
0
0,00
122
100,00
122
23,60
Самарская область
2
3,70
52
96,30
54
10,44
Саратовская область
0
0,00
11
100,00
11
2,13
Республика Татарстан
1
5,88
16
94,12
17
3,29
Удмуртская Республика
2
4,00
48
96,00
50
9,67
Ульяновская область
9
18,75
39
81,25
48
9,28
Чувашская Республика
2
9,52
19
90,48
21
4,06
Всего ПФО
25
4,84
492
95,16
517
100

Таблица N 14

Структура случаев NM по субъектам ПФО на сроках менее 22 недель беременности

Субъект ПФО
Внематочная беременность
Аборты
Кровотечения
Экстрагенитальная патология
Сепсис
Республика Башкортостан
1
–
–
–
–
Кировская область
–
–
–
–
–
Республика Марий Эл
1
–
–
1
–
Республика Мордовия
–
–
–
1
–
Нижегородская область
1
–
1
1
–
Оренбургская область
–
–
–
–
1
Пензенская область
1
–
–
–
–
Пермский край
–
–
–
–
–
Самарская область
–
2
–
–
–
Саратовская область
–
–
–
–
–
Республика Татарстан
–
–
–
1
–
Удмуртская Республика
1
–
1
–
–
Ульяновская область
2
1
5
–
1
Чувашская Республика
–
–
1
1
–
Всего ПФО
7
3
8
5
2

При первичном статистическом анализе выявляется умеренная прямая корреляция между долей NM и показателем материнской смертности (МС) (коэффициент Пирсона 0,42). То есть в субъектах ПФО, в которых произошло больше материнских смертей на 100000 рожденных, зарегистрировано больше случаев NM. При сравнении причин МС и критических состояний выявлено, что для Нижегородской области актуальна проблема разрыва матки – 1 случай МС и 5 случаев NM. В Оренбургской области на повестке дня стоит проблема сепсиса (1 случай МС и 2 случая NM), а в Пермском крае и Чувашской Республике проблема сепсиса, вероятно, недооценена (по 1 случаю МС и ни одного зарегистрированного случая NM). Для Республики Татарстан актуальна проблема преэклампсии, которая привела к 2 случаям МС, а 8 случаев закончились критическими состояниями. Еще один важный показатель – соотношение случаев МС и NM. В ПФО этот показатель в 2016 году составил 1:16. Известно, что чем больше это соотношение, тем более благополучна ситуация с оказанием акушерской помощи. Так, в Лондоне этот показатель составляет 1:118, в Индии – 1:6. Другим показателем служит индекс смертности, который высчитывают следующим образом:

Высокий индекс (>20%) указывает на низкое качество акушерской помощи. Низкий индекс (<5%) указывает на высокое качество медицинской помощи, которое позволяет женщинам выжить при тяжелых материнских осложнениях. В ПФО в 2016 году индекс смертности составил 16,7%. Для сравнения высокий индекс смертности в Африке, Латинской Америке и Пакистане – 22,9-40,8%, в Бразилии, Ираке, Индии и Непале – 10,4-18,1%. Методом случайной выборки проведен анализ 100 карт донесения о случаях NM в сроки более 22 недель беременности. При анализе сигнальных карт выявлено, что большинство (69,00%) женщин были жительницами города. Медиана возраста женщин составила 27 лет (22; 35). Официально безработных было 16,00%, остальные женщины были трудоустроены или являлись учащимися учреждений высшего образования. При этом преобладали женщины со средним специальным образованием (39,00%), высшее образование имели 37,00% женщин, среднее – 24,00%.

Таблица N 15

Структура случаев критических состояний по субъектам ПФО на сроках более 22 недель беременности

Субъект ПФО
Кровотечение
Сепсис
Преэклампсия и эклампсия
Акушерская эмболия
Тромбоэмболия легочной артерии
Разрыв матки
Экстрагенитальная патология
Анестезиологические осложнения
Прочие причины
Республика Башкортостан
18
–
49
–
–
2
3
–
–
Кировская область
–
2
4
–
3
–
4
–
3
Республика Марий Эл
7
–
2
–
–
1
1
–
3
Республика Мордовия
6
–
1
–
–
–
–
–
1
Нижегородская область
14
5
15
–
1
5
–
–
13
Оренбургская область
7
1
1
1
–
–
6
–
–
Пензенская область
3
–
1
–
–
2
–
–
–
Пермский край
82
1
28
–
–
–
11
–
–
Самарская область
27
1
18
–
–
–
4
–
2
Саратовская область
1
–
7
–
–
–
2
1
–
Республика Татарстан
4
2
8
–
–
–
2
–
–
Удмуртская Республика
42
3
2
–
–
1
–
–
–
Ульяновская область
22
3
12
–
–
1
–
–
1
Чувашская Республика
13
–
2
–
–
1
3
–
–
Всего ПФО
246
18
150
1
4
13
36
1
23

В зарегистрированном браке состояли 64,00% женщин, в гражданском браке – 18,00% женщин. При этом беременность была желанной у всех женщин, в том числе у не состоящих в зарегистрированном или гражданском браке. Под наблюдением врача акушера-гинеколога находились большинство беременных (81,00%). Ранняя постановка на учет по беременности составляла 93,82%. Данная беременность была первой у 14,00% женщин, остальные женщины были повторнородящие, причем паритет больше 2 был у 47,00% родильниц. В структуре экстрагенитальной патологии у женщин преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (27,00%), на втором месте – заболевания мочевыводящих путей (13,00%), на третьем – варикозное расширение вен нижних конечностей (5,00%). При этом у 41,00% женщин экстрагенитальная патология была выявлена до беременности. Медиана срока гестации составила 33 недели (26; 37). Путем кесарева сечения были родоразрешены 77,00%. Неотложная лапаротомия или релапаротомия проведена в 33,00% случаев по причине акушерского кровотечения (65,00%) и сепсиса (35,00%). Органосохраняющая тактика при хирургическом гемостазе (компрессионные швы, деваскуляризация матки) применялась в 14,00% случаев. Органоуносящие операции (экстирпация матки, надвлагалищная ампутация матки) проведены у 12,00% женщин. Экспертная оценка качества оказания медицинской помощи, проведенная на основании критериев, утвержденных Минздравом России <2>, в учреждениях здравоохранения выявила следующие дефекты. На амбулаторном этапе основными дефектами были недооценка тяжести состояния беременной (14,00%) и запоздалая госпитализация (11,00%). В условиях стационара лидирующими дефектами стали недостатки диагностики в 13,00% и недооценка тяжести состояния в 10,00% случаев.

<2> Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи: приказ Минздрава России N 422ан от 07.07.2015 (зарегистрировано Минюстом России 13.08.2015, регистрационный N 38494) // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. – 2015. – N 43.

Ответственность пациентки определялась в основном нерегулярным наблюдением и поздним обращением за медицинской помощью (по 10,00% случаев), а также невыполнением врачебных рекомендаций (8,00%). Основные факторы, которые могли бы предотвратить развитие критических ситуаций: более ранняя диагностика патологического состояния в 52,00%, своевременная госпитализация в 26,00% и своевременное адекватное лечение в 20,00% случаев. Почти половина случаев NM произошла в учреждениях IIIА группы (47,00%). В стационарах I группы произошло 9,00% случаев. В Республике Башкортостан за 2016 год зарегистрировано 73 случая акушерского NM и 1 случай МС. Их анализ показал следующее. В структуре случаев критических состояний зафиксирован всего 1 случай (1,37%) на сроке беременности менее 22 недель вследствие NM внематочной беременности, развившейся в добавочном роге матки, осложнившейся разрывом матки и массивным кровотечением на сроке 13-14 недель гестации. В указанном случае не было адекватной своевременной диагностики патологии матки и имплантации. На сроках более 22 недель беременности произошло 72 случая (98,63%) критических состояний. При этом основной зарегистрированной причиной NM указаны преэклампсия и эклампсия – 49 случаев (67,12%), а кровотечение занимает второе место – 18 случаев (24,66%). При анализе карт донесения 0 NM выявлено, что преэклампсия зачастую осложнялась массивной кровопотерей, которая, вероятно, и приводила к критической ситуации (24 случая, 48,98% случаев преэклампсии). Таким образом, на первое место следует однозначно вынести ситуации массивного кровотечения в количестве 43 случаев (58,90%). Учитывая то обстоятельство, что единственный учтенный Минздравом Республики Башкортостан случай МС также произошел вследствие кровотечения, для Республики Башкортостан актуальна проблема оказания медицинской помощи при кровотечениях. Отмечено 5 случаев (6,85%) эклампсии, все из которых произошли в послеродовом периоде. В медицинских учреждениях Кировской области зафиксировано 16 случаев критических акушерских состояний, все из которых произошли в сроки более 22 недель беременности. При анализе карт донесения обращает на себя внимание проблема венозных тромбоэмболических осложнений беременности, родов и послеродового периода (всего 4 случая, 25,00%), среди которых 3 случая (18,75%) тромбоэмболии легочной артерии и 1 случай (6,25%) илеофеморального тромбоза. 3 случая из 4 произошли после хирургических вмешательств, что предполагает необходимость более углубленной оценки адекватности оценки рисков и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений. В Республике Марий Эл зарегистрировано 16 случаев NM, 14 (87,50%) из которых произошли на сроках более 22 недель. Основной причиной таких ситуаций была массивная кровопотеря (8 случаев, 50,00%), в том числе 1 случай (6,25%) разрыва матки. В Республике Мордовия официально зарегистрировано 9 случаев акушерского NM, 6 (66,67%) из которых связаны с акушерским кровотечением. При этом только в 1 случае (1,11%) потребовался хирургический гемостаз (произведена надвлагалищная ампутация матки). В Нижегородской области произошло 56 случаев критических состояний в акушерстве, на сроках менее 22 недель беременности – 3 (5,36%), более 22 недель – 53 (94,64%). В 2016 году в области зафиксирован 1 случай МС, связанный с разрывом матки. В структуре NM разрывы матки указаны в 5 случаях (8,93%), что составляет 38,46% всех случаев NM, связанных с разрывом матки в ПФО. Таким образом, для Нижегородской области это является значительной проблемой, что требует дополнительного углубленного анализа. В Оренбургской области в 2016 году зафиксировано 17 случаев NM, а также 2 случая МС. Обращает на себя внимание тот факт, что 1 случай (50,00%) МС и 2 случая (11,76%) NM связаны с сепсисом на разных сроках гестации. Медицинские учреждения Пермского края зафиксировали 122 случая акушерских критических состояний, основная масса которых (82 случая, 67,21%) связана с акушерскими кровотечениями. Что характерно, за 2016 год в Пермском крае не зарегистрированы случаи МС по причине кровотечения. При этом в 1 случае (50,00%) МС в 2016 году причиной был сепсис. За тот же период зафиксирован всего 1 случай акушерского NM, связанного с сепсисом, что позволяет предположить недостаточную настороженность медицинского персонала по гнойно-септическим осложнениям в акушерстве. Для Республики Татарстан на первое место выходит проблема преэклампсии, эклампсии и HELLP-синдрома: по таким причинам за 2016 год зарегистрировано 2 случая (50,00%) МС и 8 случаев (50,00%) NM, а 4 из 8 случаев преэклампсии, осложнились сочетанием эклампсии и HELLP-синдрома. Указанный факт позволяет предположить недостаточную профилактику судорожного синдрома после родоразрешения пациенток с преэклампсией. В Чувашской Республике зарегистрирован 21 случай NM, основная причина – кровотечение на сроках более 22 недель. При этом из 4 случаев МС 1 (25,00%) произошел вследствие сепсиса и 2 (50,00%) – вследствие преэклампсии. В структуре случаев акушерского NM нет указания на сепсис и зарегистрировано всего 2 случая (9,52%) преэклампсии, что позволяет предположить недостаточную настороженность медицинских работников по указанным нозологиям или их неполную регистрацию. К мероприятиям по профилактике критических акушерских состояний в ПФО следует отнести перечисленные ниже. 1. Совершенствование маршрутизации беременных группы высокого перинатального риска. 2. Дальнейшее совершенствование медицинской помощи на основании порядков, стандартов медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения), утвержденных Минздравом России, включая непрерывное образование всех специалистов, оказывающих помощь беременным, роженицам и родильницам, с использованием обучения в симуляционных центрах, командных тренингов, конференций, вебинаров. 3. Организация контроля выполнения маршрутизации женщин из группы повышенного перинатального риска в период беременности, родов и послеродовом периоде, а также соблюдения порядков и стандартов оказания медицинской помощи, правильного применения клинических рекомендаций (протоколов лечения). 4. Внедрение современных кровосберегающих технологий акушерской помощи при кровотечениях с применением аутоплазмодонорства, нормоволемической гемодилюции и интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов. 5. Активное взаимодействие со смежными профильными специалистами с целью ранней диагностики экстрагенитальной патологии на этапе подготовки к беременности. 6. Внутриведомственные и внутриклинические разборы случаев материнской МС и критических состояний.

6. Анализ критических акушерских состояний в учреждениях родовспоможения Уральского федерального округа

В соответствии с государственным заданием ФГБУ “Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества” Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2014 году начал работу по созданию регистра критических случаев в акушерстве. К таким случаям отнесены пациентки по следующим критериям. Основные лабораторные критерии:
– PaO2/FiO2 < 200 мм.рт.ст.;
– Креатинин 3,5 мг/дл (308 мкмоль/л);
– Общий билирубин > 6,0 мг/дл (102 мкмоль/л); – Ацидоз (рН < 7,1);
– Снижение тромбоцитов < 50000.
Критерии при ведении пациентки:
– Использование вазоактивных препаратов; – Гистерэктомия;
– Трансфузия крови;
– ИВЛ 1 часа;
– Гемодиализ;
– Сердечно-легочная реанимация.

В Уральском федеральном округе зарегистрировано за три года 1398 случаев критических ситуаций в акушерстве. В результате мониторинга в регистре за 2016 год состоит 516 случаев “near miss”. В Свердловской области 288 случаев, что составляет 55,8% в УФО, в Челябинской области – 78 (15,1%), в Курганской области – 29 (5,6%), в Тюменской области – 29 (5,6%), в ЯНАО – 66 (12,7%), в ХМАО – 26 (5,0%). Доля критических ситуаций от числа родов в УФО за 2016 год составила 0,3%, в том числе в Свердловской области – 0,5%, в Челябинской области – 0,2%, в Курганской – 0,3%, в Тюменской области и ХМАО – по 0,1% и в ЯНАО – 0,8%. Число случаев near miss в динамике с начала регистрации имело тенденцию к снижению к 2015 году с последующим ростом числа до уровня 2014 года. При этом в общем количестве родов доля критических ситуаций в динамике в УФО остается 0,3%, а в отношении каждого субъекта колеблется от 0,1% до 0,8% (табл. N 16).

Таблица N 16

Число случаев “near miss” в УФО

Субъекты УФО
Всего случаев NM (абс.)
Доля NM в общем количестве родов %
2014
2015
2016
2014
2015
2016
Свердловская область
79
151
288
0,1
0,3
0,5
Челябинская область
283
87
78
0,6
0,2
0,17
Курганская область
26
23
29
0,2
0,2
0,28
Тюменская область
29
29
29
0,1
0,1
0,1
ЯНАО
34
52
66
0,4
0,5
0,8
ХМАО
51
38
26
0,2
0,1
0,1
УФО
502
380
516
0,3
0,2
0,3

Лидирующим регионом является ЯНАО, где доля критических акушерских состояний на протяжении трех лет не только оставалась высокой, но и имела тенденцию к увеличению и составляла 0,4% до 0,8%. Кроме того, в Свердловской области к 2016 году вырос данный показатель с 0,1% до 0,5%, что выше среднего показателя по УФО. В Тюменской области и ХМАО доля NM в отличие от других территорий УФО остается на протяжении трех лет постоянно низкой. Это связано с мониторингом критических ситуаций в Тюменской области с 2009 года и эффективной работой мультицентровой модели перинатальной помощи в ХМАО, где 80% всех родов проводятся в учреждениях родовспоможения III группы.

Таблица N 17

Структура случаев “near miss” до 22 недель, 2015-2016 гг.

Причины
Свердл. обл.
Челяб. обл.
Курган. обл.
Тюм. обл.
ЯНАО
ХМАО
УФО
Всего критических случаев
2014
79
283
26
29
34
51
502
2015
151
87
23
29
52
38
380
2016
288
78
29
29
66
26
516
Доля NM в общем количестве родов (%)
2014
0,1
0,6
0,2
0,1
0,4
0,2
0,3
2015
0,3
0,2
0,2
0,1
0,5
0,1
0,2
2016
0,5
0,2
0,3
0,1
0,8
0,1
0,3
до 22 недель (абс/%), в том числе:
2014
1/33,3
–
1/33,3
–
1/33,3
–
3/0,6
2015
28/18,5
12/13,8
3/13,0
–
6/11,5
3/7,9
52/13,7
2016
17/5,9
9/11,5
1/3
1/3,4
17/25,7
3/11,5
48/9,3
кровотечения (абс/%)
2014
–
–
1/50
–
1/50
–
2/66,6
2015
8/32,1
6/50,0
1/33,3
–
6/100,0
–
21/40,4
2016
5/29,4
4/44,4
–
–
–
–
9/18,8
экстрагенитальная патология (абс/%)
2014
–
–
–
–
–
–
–
2015
15/53,6
3/25,0
2/8,7
–
–
–
20/38,5
2016
12/70,6
2/22,2
–
–
–
–
14/29,2
сепсис (абс/%)
2014
–
–
–
–
–
–
–
2015
4/14,3
3/25,0
–
–
–
3/100,0
10/19,2
2016
–
2/22,2
–
–
–
2/66,7
4/8,3
30
Таблица N 18

Структура случаев “near miss” после 22 недель, 2015-2016 гг.

Причины
Свердл. обл.
Челяб. обл.
Курган. обл.
Тюм. обл.
ЯНАО
ХМАО
УФО
после 22 недель (абс/%) в том числе:
2014
78/98,7
283/100
25/96,2
29/100
33/97,1
51/100
499/99,4
2015
123/81,5
75/86,2
20/87,0
29/100, 0
46/88,5
35/92,1
328/86,3
2016
271/94,1
69/88,5
28/97
28/96,6
49/74,2
23/88,5
468/90,7
кровотечения при беременности и родах (абс/%) 2014
45/57,7
193/68,2
15/60
10/34,4
25/75,7
20/39,2
308/61,7
2015
52/42,3
39/52,0
12/52,1
12/41,4
23/45,6
20/57,1
158/48,2
2016
110/40,6
34/49,3
14/49
10/35
15/30,6
10/43,5
193/41,2
сепсис (абс/%)
2014
5/6,4
5/1,7
2/8
1/3,4
–
8/15,6
21/4,2
2015
4/3,3
1/1,3
2/8,6
–
1/2,1
6/17,1
14/4,3
2016
4/1,5
1/1,4
4/14
1/4
1/2,04
–
11/2,3
преэклампсия и эклампсия (абс/%)
2014
14/17,9
75/26,5
7/28
16/55,2
8/24,2
19/37,3
139/27,9
2015
44/35,8
20/26,7
5/22,0
13/44,8
16/34,7
6/17,1
104/31,7
2016
119/43,9
20/29,0
8/28
15/54
31/63,2
8/34,8
201/42,9
эмболия околоплодными водами (абс/%)
2014
–
1/0,35
–
1/3,4
–
–
2/0,4
2015
–
1/1,3
–
–
–
–
1/0,3
2016
–
1/1,4
–
–
–
1/4,3
2/0,4
разрыв матки (абс/%)
2014
3/3,8
9/3,2
–
–
–
–
12/2,4
2015
3/2,4
8/10,7
1/4,3
–
3/6,5
1/2,9
16/4,9
2016
8/3,0
4/5,8
1/3
–
–
1/4,3
14/2,9
экстрагенитальная патология (абс/%)
2014
11/14,1
–
1/4
1/3,4
–
4/7,8
17/3,4
2015
19/15,5
7/9,3
–
4/13,8
3/6,5
2/5,8
35/10,6
2016
30/11
3/4,3
–
2/7
2/4,1
3/13,1
40/8,5
прочие причины (абс/%)
2014
–
–
–
–
–
–
–
2015
1/0,7
–
–
–
–
–
1/0,3
2016
–
4/5,8
–
–
–
–
4/0,85

В структуре “near miss” по сроку гестации преобладают случаи критических состояний после 22 недель беременности во всех субъектах УФО на протяжении трех лет (табл. N 15). В сроке беременности до 22 недель основной причиной случаев NM в УФО являлось кровотечение в 2014 и 2015 году (66,6% и 40,4% соответственно), которое в Челябинской области составило 50%, а в ЯНАО – 100% (табл. N 17). После 22 недель беременности критические ситуации возникали в 90,7%. В структуре причин лидировала преэклампсия (42,9%), на втором месте – кровотечения (41,2%) и на третьем месте – экстрагенитальная патология (8,5%). Сепсис был причиной критических состояний всего в 2,3%, разрыв матки – в 2,9%, менее 1% составили эмболия околоплодными водами, ТЭЛА, анестезиологические осложнения и прочие причины (табл. N 18). При анализе сигнальных карт критических ситуаций в акушерстве выявлено, что большинство (78,4%) женщин являлись жительницами города, кроме Курганской области (50,0%), которая относится к аграрной территории, где соотношение жительниц города к жительницам села составляло 1:1 (р<0,05). При этом 50% женщин Курганской области не трудоустроены. В Тюменской области 65% городских женщин и каждая третья безработная. Средний возраст женщин составлял 31,6 лет. По социальному положению безработные составляли только 12,55%, остальные женщины были трудоустроены или являлись учащимися. При этом преобладали женщины с высшим профессиональным образованием (29,6%), среднее профессиональное образование имели 24,8% и среднее – 8% женщин. 74,4% пациенток состояли в зарегистрированном браке, 92,8% имели собственное жилье, 72,8% без вредных привычек, у 64% отсутствовала профессиональная вредность и в 91,2% случаев беременность была желанная. Врачом акушером-гинекологом наблюдалось большинство (84%) беременных женщин. В ЯНАО в 100% случаев и в 90,0% в Челябинской области, но при этом в ЯНАО только 47,4% женщин встали на учет до 12 недель, что может быть связано с коренным населением округа “каслающих” по тундре. Ранняя постановка на учет проведена только в 69,6% случаев НМ по УФО за 2016 год, ниже среднего по УФО этот показатель только в ЯНАО (47,4%) и в Свердловской области (65%). В структуре паритета в 29,6% беременность являлась пятой и более, при этом в ХМАО доля этих женщин составила 42,8%. В 20,8% случаев беременность была второй и в 16% – третьей. Только каждая пятая была первобеременной (22,4%). У повторнобеременных предыдущие беременности завершились родами в 55,2%, а в Курганской области до 68,18%; в 54,4% – абортами, у 9,6% женщин в анамнезе отмечалась неразвивающаяся беременность, в Курганской области частота неразвивающейся беременности составила 18,18%, что в 2 раза чаще, чем по УФО. Таким образом, в основном критические ситуации развивались у многорожавших женщин. В структуре экстрагенитальной патологии у женщин преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (36,0%), достоверно чаще в Челябинской области (46,67%) и в 47,37% в ЯНАО. Второе место занимает ожирение – 19,2%, в три раза чаще в ЯНАО (52,63%), на третьем месте в УФО – заболевания мочевыводящих путей (12,8%), при чем в Тюменской области они выявлены у каждой пятой женщины (20,0%). При этом основная масса экстрагенитальной патологии была выявлена до беременности (54,4%), особенно в Тюменской области (70,0%), тогда как в ХМАО только 35,71%. Во время беременности в Челябинской области выявлено около 37% заболеваний, тогда как в Свердловской области 45,0% экстрагенитальной патологии выявляли только во время родов. Кроме того, в 22,4% случаев при предыдущих беременностях женщины были родоразрешены способом операции кесарева сечения, в 10,4% в связи с преэклампсией/эклампсией, особенно в ХМАО (21,4%), а в Курганской области у каждой десятой пациентки в анамнезе было кровотечение. Треть женщин с НМ Тюменской области в данную беременность вступили с рубцом на матке. В структуре осложнений данной беременности лидирует тяжелая преэклампсия – 27,2%, особенно в ЯНАО – 63,16% и в Свердловской области – 40,0%. Преэклампсия реализовалась в преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты в 14,04%. Наиболее часто это происходило в Челябинской (26,67%) и Свердловской областях (20,0%). Кровотечение в связи с предлежанием плаценты явилось причиной “near miss” в 7,2% случаев. Средний срок родоразрешения пациенток составил 33,6 недели и не различался в территориях. Состояние при поступлении оценивалось в 42,4% случаев удовлетворительным и в 36% – средней степени тяжести, но в Тюменской области в удовлетворительном состоянии поступали только 20% женщин, а половина из них поступала в тяжелом состоянии (45%) как и в ЯНАО (36,8%). В Челябинской области и ХМАО половина женщин поступали в состоянии средней степени тяжести. Родоразрешение в 81,6% проводилось путем операции кесарева сечения, из них 95,1% в экстренном порядке. В четырех из шести регионов УФО доля экстренного кесарева сечения среди женщин с NM составила 100%, за исключением ХМАО и Курганской области, где этот показатель ниже показателя в УФО (72,73% и 75,0% соответственно). В структуре мероприятий, направленных на остановку кровотечения, лидирует перевязка сосудов и составляет 18,64% в УФО. В Свердловской области и ХМАО также превалировала перевязка сосудов (45,0% и 42,86% соответственно), а в Тюменской области (15,0%) и Курганской области (13,64%) лидерство имели компрессионные швы. По УФО в целом компрессионные швы на втором месте (9,6%). Управляемая баллонная тампонада составляла в УФО только 4,8% и в территориях ЯНАО и ХМАО не применялась вообще, что не соответствует этапности оказания медицинской помощи при кровотечениях, согласно клиническим рекомендациям, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации. Органоуносящими операциями закончилась треть от всех случаев “near miss” (27,2%), в Курганской области почти в половине случаев (45,5%) проведена экстирпация матки. Экстирпацией и ампутацией матки закончилось 20,8% и 6,4% случаев NM в УФО соответственно. В структуре причин возникновения кровотечений ведущее значение имеет преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (38,64%), второе ранговое место занимает гипотоническое кровотечение (34,09%), третье место принадлежит предлежанию плаценты (13,64%), причем 33,34% из них с врастанием. Позднее акушерское кровотечение встречалось в 6,82% из них на фоне остатков плацентарной ткани 66,67% и на фоне преэклампсии 33,33%. Коагулопатическое кровотечение, гигантская гематома промежности и разрыв матки стали причиной кровотечения по 16,67%. В структуру факторов риска выделены дефекты оказания медицинской помощи на амбулаторном и стационарном этапах и факторы, которые могли бы предотвратить развитие критической акушерской ситуации. При экспертной оценке качества оказания медицинской помощи в критических акушерских ситуациях среди основных дефектов на амбулаторном этапе оказания помощи выявлены: запоздалая госпитализация (16,0%), особенно в территориях Курганской области (22,73%) и ХМАО (21,46%)) и отсутствие профилактики акушерских осложнений (15,27%), в Курганской области этот показатель в 2 раза выше, чем по УФО в целом (31,82%), в ЯНАО, напротив, этого фактора не отмечено. Недостаточное обследование беременной на амбулаторном этапе в УФО встречалось в 12,8% случаев НМ, при этом в Челябинской области этот показатель достигает 36,67%. Недостатки диагностики экстрагенитальной патологии выявлены в 8,8% с лидерством Курганской области (27,27% случаев). На стационарном этапе лидирующими дефектами явились недостаточность диагностики патологического состояния – 20,0% по УФО в целом, с максимальным показателем в Курганской области (36,36%). Отсутствие госпитализации пациенток на более высокий уровень наблюдалось в Свердловской области в 5,0% случаев НМ и в ХМАО в 7,14%, кроме того задержка с переводом в другой стационар отсутствовала только в Тюменской области, в других территориях УФО показатель составлял от 3,33% до 7,14% со средним показателем в УФО 4,0%. Первое место среди дефектов диагностики патологического состояния на стационарном этапе заняли факторы недооценки тяжести состояния – 14,04% по УФО, особенно в Курганской области (13,64%) и ХМАО (14,29%). На втором месте – недостатки обследования 3,2% и недооценка величины кровопотери 3,2%, особенно в Челябинской области (6,67%). Недостаточное обследование в ХМАО составило 21,43%. В структуре факторов, которые могли предотвратить развитие NM, лидирующее место в УФО занимает своевременная госпитализация (35,2%) (до 47,37% в ЯНАО). На втором месте – более ранняя диагностика патологического состояния (30,4% по УФО), в которой жительницы Курганской области и ЯНАО нуждались в половине случаев. Третье ранговое место среди факторов занимает своевременное адекватное лечение – 14,4% в УФО, особенно значим этот фактор в Курганской области (31,82%). При анализе уровня оказания медицинской помощи в критических акушерских ситуациях при кровотечении выявлено, что в УФО в большинстве случаев помощь оказывалась в учреждениях родовспоможения III группы (51,11%). На втором месте учреждения II группы (42,22%), но в 6,67% кровотечения произошли в акушерских стационарах I группы. В Свердловской области большая часть кровотечений произошла в учреждениях родовспоможения II группы (72,73%). В Челябинской области половина случаев (53,85%) кровотечений произошла в учреждениях родовспоможения II группы, треть (38,46%) – в учреждениях III группы и 7,69% в акушерских стационарах I группы. Тюменская и Курганская области достоверно отличаются от других территорий УФО, тем, что все случаи кровотечений произошли в учреждениях родовспоможения III группы. В ХМАО большая часть кровотечений произошла в учреждениях I и II группы (по 40,0%) и только 20,0% в учреждениях III группы. Несмотря на формирование трехуровневой системы только со второй половины года в ЯНАО в 60,0% случаев кровотечения произошли в учреждениях III группы, но 40,0% остались в учреждениях II группы. Оказание медицинской помощи при преэклампсии/эклампсии в УФО в большинстве случаев проводилось в учреждениях родовспоможения III группы. Этим достоверно отличались почти все территории УФО: Тюменская, Курганская области, ХМАО и ЯНАО по 100% и Свердловская область (87,50%), исключение составила Челябинская область, где только 64,29% случаев проведены в учреждениях III группы, а 21,43% – в акушерских стационарах I группы. Только 20% пациенток НМ Челябинской области были маршрутизированы на высокий уровень оказания перинатальной помощи. Нарушение маршрутизации отличало Челябинскую область от среднего показателя в УФО. При сепсисе медицинская помощь в большинстве случаев 66,67% в УФО оказывалась в учреждениях родовспоможения III группы. Но остается проблемным вопрос оказания медицинской помощи при акушерском сепсисе в ХМАО, где в 33,33% случаев помощь оказывалась в акушерских стационарах I группы и ЯНАО, где в 100% в стационарах II группы. Таким образом, к мероприятиям, профилактирующим развитие критических акушерских ситуаций в УФО, можно отнести: 1. Совершенствование маршрутизации беременных группы высокого перинатального риска, с соблюдением протоколов оказания медицинской помощи при кровотечениях и преэклампсии. 2. Обеспечение доступности квалифицированной медицинской помощи на основании стандартов и протоколов, включая непрерывное образование всех специалистов, оказывающих помощь беременным, роженицам и родильницам, с использованием обучения в симуляционных центрах, командных тренингов, конференций, вебинаров. 3. Организация контроля за выполнением маршрутизации беременных, рожениц и родильниц группы перинатального риска в Свердловской и Челябинской областях, соблюдением стандартов и протоколов. 4. Особое внимание следует уделить многорожавшим женщинам в ЯНАО, которые составили основной контингент пациенток, перенесших критические акушерские состояния. 5. Активное взаимодействие со смежными профильными специалистами с целью ранней диагностики экстрагенитальной патологии на этапе подготовки к беременности, особенно при планировании вспомогательных репродуктивных технологий, что является фактором позволяющим снизить число критических акушерских ситуаций в том числе и в ранние сроки гестации. 6. Организация контроля внедрения современных кровесберегающих технологий акушерской помощи при кровотечениях с применением аутоплазмадонорства, нормоволемической гемодилюции и интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов. 7. Согласованность работы органов управления здравоохранения с социальными службами по социально незащищенному контингенту женщин позволит прогнозировать группу риска беременных, особенно на это следует обратить внимание в Курганской области.

7. Анализ критических акушерских состояний в учреждениях родовспоможения Сибирского федерального округа

Количество случаев критических состояний в зависимости от причин при беременности, в родах, послеродовом периоде в субъектах СФО в 2016 году представлено в таблице N 19.

Таблица N 19

Количество случаев критических состояний в зависимости от причин при беременности, в родах, послеродовом периоде в субъектах СФО, 2016

Субъекты СФО
Кол-во
Мед. аборт
Аборт, начатый вне ЛПУ
Преэклампсия
Кровотечения в связи с отслойкой и предлежанием плаценты Кровотечения в родах и послеродовом периоде Осложнения анестезии
Сепсис в родах и в послеродовом периоде Акуш. эмболия
Разрыв матки
Прочие
ЭГЗ
Кемеровская область
104

7
18
39

2

3

35
Новосибирская область
32

23

2

3
4

Омская область
34

11
9
5

2
1

6
Томская область
34

1
6
11
10

2

2
1
1
Иркутская область
20

8
3
4

3

2
Забайкальский край
9
1

3
1

4
Красноярский край
20
1

1
7
5
1
2
1
1

1
Алтайский край
44

6
17
9

4
8

Республика Алтай
0

Республика Тыва
19

6
4
5

2

2

Республика Хакасия
12

7
2

1

2
Республика Бурятия
68

1
11
27
16
1
5
–
1
1
5
Всего
396
2
2
59
104
118
2
18
2
16
14
56

100%
0,5%
0,5%
14,9%
26,3%
29,8%
0,5%
5,3%
0,5%
4,0%
3,5%
14,1%

В СФО в 2016 году зарегистрировано 396 случаев критических состояний, что несколько меньше, чем в 2015 году (442 пациентки). Основными причинами критических состояний были кровотечения в послеродовом периоде (116) и связанные с отслойкой плаценты (104), а также преэклампсия (59) и экстрагенитальные заболевания (56). Структура критических состояний в зависимости при беременности, в родах, послеродовом периоде в субъектах СФО в 2014-2016 годах представлена в таблице N 20.

Таблица N 20

Структура критических состояний при беременности, в родах и в послеродовом периоде в субъектах СФО в 2014-2016 годах

Критические состояния, %
2014
2015
2016
Внематочная беременность
0
2,7
0
Медицинский аборт
0,7
0,45
0,5
Аборт, начатый вне лечебного учреждения 4,6
1,3
0,5
Отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства (преэклампсия) 24,9
35,5
14,9
Кровотечения в связи с отслойкой и предлежанием плаценты 21,8
22,4
26,3
Кровотечения в родах и послеродовом периоде 23,5
15,6
29,8
Осложнения анестезии
0,5
0,7
0,5
Сепсис во время родов и в послеродовом периоде 5,5
4,9
5,3
Акушерская эмболия
0,7
0,9
0,5
Разрыв матки
3,3
2,7
4,0
Прочие
5,8
3,6
3,5
Экстрагенитальные заболевания
8,6
9,0
14,1

В структуре причин критических состояний, по сравнению с 2015 годом, увеличилась доля кровотечений, в большей степени послеродовых (15,6% – 29,8%), в меньшей – обусловленных отслойкой плаценты (22,4% – 26,3%), а также уменьшилась доля гипертензивных расстройств (35,5% – 14,9%). Распределение случаев “near miss” по уровню оказания помощи представлено в таблице N 21.

Таблица N 21

Распределение случаев “near miss” по уровню оказания помощи

Субъекты СФО
Кол-во случаев
Уровень оказания помощи первоначально
Уровень оказания помощи первоначально
1
2
3
дома
1
2
3
Кемеровская область
104
2
13
89

–
4
100
Новосибирская область
32
1
16
15
–
–
10
22
Омская область
34
5
13
16
–
–
–
34
Томская область
34
5
10
19
–
–
–
34
Иркутская область
20
1
7
12

–
3
17
Забайкальский край
9
5
4
–
–
–
–
9
Красноярский край
5
14
1

0
0
20
Алтайский край
44
7
20
17
–
0
13
29
Республика Алтай
–
–
–
–
–
–
–
–
Республика Тыва
–
–
–
–
–
–
–
–
Республика Хакасия
12
2
10
–
–
0
12
–
Республика Бурятия
68
19
2
47
–
9
2
58
Всего
396
85
96
215
–
9
44
343
%

21,5%
24,2%
54,3%

2,3%
11,1%
86,6%

Первоначальное распределение пациенток “near miss” по уровню оказания помощи погибших во время беременности и родов по уровню оказания помощи было практически равномерным: I уровень – 21,5%, II уровень – 24,2%, III уровень – 54,3%. После эвакуации распределение пациенток было следующим: I уровень – 2,3%, II уровень – 11,1%, III уровень – 86,6%. Более половины случаев критических состояний произошло на III уровне, после эвакуации 86,6% женщин получали помощь на III уровне. Отличие от распределения случаев МС: отсутствовали ситуации критических состояний дома и в частых клиниках. Соотношение количества случаев МС: критические состояния в субъектах СФО в 2016 году по сравнению с 2015 г. и 2014 г. представлено в таблице N 22.

Таблица N 22

Соотношение материнская смертность: критические состояния в субъектах СФО

N
Субъекты СФО
Соотношение
“near-miss”/материнская смертность
2014
2015
2016
1
Кемеровская область
13
14,3
34,7
2
Новосибирская область
3,6
6
5,3
3
Омская область
1
5
34
4
Томская область
5,4
4,4
8,5
5
Иркутская область
4,3
3,3
10
6
Забайкальский край
11
2,7
2,3
7
Красноярский край
44
4,5
5
8
Алтайский край
15
17,8
22
9
Республика Алтай
0
0
0
10
Республика Тыва
0
0
0
11
Республика Хакасия
6
8,5
6
12
Республика Бурятия
4,2
28,8
34

Всего
9,9
9,8
13,5

В субъектах СФО соотношение критических состояний к МС имело большой диапазон колебаний от 2,3 в Забайкальском крае до 34 и 34,7 в Омской и Кемеровской областях. Складывается впечатление о недоучете случаев критических состояний во многих субъектах: республиках Алтай, Хакасия, Красноярском и Забайкальском краях, Новосибирской области. Соотношение критических состояний к МС в 2016 году в СФО составило 13,5, что значительно выше, чем в 2015 году (9,8) и в 2014 году (9,9). Увеличение соотношения количества случаев МС: критические состояния свидетельствует об улучшении оказания акушерско-гинекологической помощи. Таким образом, средний показатель соотношения критических состояний и материнской смертности в 2016 году увеличился по сравнению с 2015 годом (13,5 – 9,8). Основными причинами критических состояний были кровотечения в послеродовом периоде и кровотечения, связанные с отслойкой плаценты, а также преэклампсия и экстрагенитальные заболевания. Более половины случаев критических состояний произошли на III уровне (после эвакуации – 83%), отсутствовали случаи критических состояний, возникшие на дому и в частных клиниках.

8. Анализ критических акушерских состояний в учреждениях родовспоможения Дальневосточного федерального округа

В 2016 году анализ случаев “near miss” осуществлялся по рекомендациям ВОЗ. Идентификационные критерии “едва не умерших матерей”, предлагаемые ВОЗ (2008), детализируют органную патологию данной категории тяжелой материнской заболеваемости: Сердечно-сосудистая дисфункция: 1. Шок. 2. Остановка сердца. 3. Тяжелая гиперфузия (лактат > 5 ммоль/л). 4. Тяжелый ацидоз (рН < 7,1). 5. Непрерывное использование вазоактивных препаратов. 6. Сердечно-легочная реанимация. Дыхательная дисфункция: 7. Острый цианоз. 8. Одышка. 9. Тяжелое тахипноэ. 11. Тяжелая гипоксемия (O2 насыщение < 90% для 60 мин.). 12. Интубация и вентиляция, не связанные с анестезией. Почечная дисфункция: 13. Олигурия, не отвечающая на мочегонные средства. 14. Тяжелая острая азотемия (креатинин > 300 мкмоль/мл) 15. Диализ при острой почечной недостаточности. Дисфункция свертывающей системы крови: 16. Неспособность образовывать сгустки. 17. Тяжелая острая тромбоцитопения (50000 тромбоцитов/мл). 18. Массивная трансфузия крови или эритроцитов (> 5 единиц). Дисфункция печени: 19. Желтуха при преэклампсии. 20. Тяжелая острая гипербилирубинемия (билирубин > 100 мкмоль/л). Неврологическая дисфункции: 21. Длительная потеря сознания или кома (продолжительностью > 12 часов). 22. Паралич. 23. Неконтролируемая поза / эпилептический статус. 24. Глобальный паралич. Дисфункция матки: 25. Гиперэктомия из-за инфицирования матки или кровотечения. Общее количество случаев near miss в ДФО (2016 год), представленных для анализа, было 85 (на общее количество родов в ДФО – 82414). Случаи “near miss” имели место во всех субъектах ДФО, за исключением Чукотского автономного округа. Для сравнения 2015 г. представленных для анализа случаев “near miss” было 54 (на общее количество родов в ДФО – 85550). Наибольшее количество случаев “near miss” было зарегистрировано в Республике Саха (Якутия) – 25,9%, на 2-м месте Амурская область – 23,5%, далее следуют Приморский край – 17,6%, Хабаровский край – 12,9%. Анализ представленной медицинской документации показал, что у врача акушера-гинеколога наблюдались 82,4%, что свидетельствует об увеличении данного показателя, по сравнению с данными 2015 года (51,9%). Из них нерегулярно посещали женскую консультацию 36,5%. Под наблюдением акушерки, но с консультацией врача акушера-гинеколога находились 10,6%, что свидетельствует об улучшении (снижении) данного показателя по сравнению с 2015 годом (22,2%) в 2 раза. Не наблюдались вообще 5,9%, что свидетельствует об улучшении (снижении) данного показателя, по сравнению с 2015 годом (25,9%) в 4,4 раза. Поздняя явка была отмечена в 7,1%, что также свидетельствует об улучшении (снижении) данного показателя, по сравнению с 2015 годом (13,0%) в 2 раза. Наибольшее количество женщин категории “near miss” были родоразрешены в стационарах III уровня (40,0%), в стационарах II уровня – 29,6%. В стационаре I уровня было 22,2% родов, осложненных случаями “near miss” (Амурская область, Республика Саха (Якутия)), на дому – 1,85% (Хабаровский край). Переведены с I и II уровней на III – 3,7% женщин. Родов на дому, завершившихся случаями “near miss”, не было, тогда как в 2015 году их было 1,85% (Хабаровский край). Переведены с I и II уровня на III – 20,0% случаев “near miss”, в 2015 году таких переводов было 3,7%. Сроки гестации, при которых проводилось родоразрешение, были следующими: 18-21 неделя – 1,2%; 22-27 недель – 5,9%; 28-33 недели – 21,2%; 34-36 недель – 18,8%; 37-41 неделя – 52,9%. Исходно с рубцом на матке, после предыдущих операций было 28,2%, по сравнению с данными 2015 года (18,5%) произошло увеличение пациенток с рубцом на матке в 1,5 раза. Мертворождениями завершились роды в 18,8% случаев, что было больше в 1,69 раза по сравнению с данными 2015 года (11,1% случаев). После ЭКО было 3,5% женщин, относящихся к категории “near miss”. В 2015 году данный показатель был 3,7%. В процессе родоразрешения были выполнении в 72,9% случаев операции кесарева сечения (ОКС). В 2015 году данный показатель был 68,55%. По поводу возникших осложнений экстирпации матки были произведены в 57,6%, что в 1,3 раза больше, чем в 2015 году (44,4%). Операций по перевязке внутренних подвздошных артерий было выполнено 12,9%, что в 1,7 раза меньше, чем в 2015 году (22,2%). Наибольшее количество случаев “near miss” было обусловлено преэклампсией тяжелой степени и эклампсией (35,3%). Наибольшее количество случаев данной патологии (12/54,5%) было зарегистрировано в Республике Саха (Якутия), т.е. более половины всех случаев “near miss” на данной территории были обусловлены преэклампсией тяжелой степени и эклампсией. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) была верифицирована в 21,2% (Амурская область, Приморский край, Республика Саха (Якутия), Хабаровский край). Предлежание плаценты и placenta-accreta были выявлены в 16,5% случаев (Амурская область, Приморский край, Сахалинская область, Хабаровский край). Экстрагенитальная патология имела место в 15,3% случаев. Гипотонические кровотечения были в 10,6% случаях “near miss”; гнойно-септические осложнения – в 14,12% (Амурская область, Республика Саха (Якутия), Хабаровский край). Случаи родового травматизма имели место только на территории Республика Саха (Якутия). Поскольку 1-е место среди причин “near miss” занимали преэклампсия тяжелой степени и эклампсия, нами были детально проанализированы данные случаи. Преэклампсия тяжелой степени в сроке гестации до 34 недель и после 34 недель встречались с одинаковой частотой (по 50,0%). Сочетание преэклампсия тяжелой степени с ПОНРП имело место в 36,4% случаев. С такой же частотой (36,4%) преэклампсия тяжелой степени сочеталась с экстрагенитальной патологией. В 63,6% преэклампсия тяжелой степени сочеталась с массивными акушерскими кровотечениями (МАК). В 22,7% случаев при данной патологии имел место HELLP-синдром. Структура осложнений “near miss” свидетельствует о том, что в 45,9% имели место МАК; в 27,1% – геморрагический шок (ГШ); в 17,6% – ДВС-синдром; в 5,9% – HELLP-синдром и др. тяжелые осложнения. Анализ представленной медицинской документации случаев “near miss” показал, что наличие дефектов при оказании медицинской помощи на амбулаторном этапе было выявлено в 75,3% случаев, что в 1,2 раза меньше, чем было в 2015 году (90,74%). Наличие дефектов при оказании медицинской помощи на стационарном этапе было выявлено в 63,5%, что в 1,25 раза меньше, чем было в 2015 году (79,6%). Тем не менее, выявленные дефекты как на амбулаторном, так и на стационарном этапе, касались нарушений стандартов обследования, лечения и верификации диагноза в соответствии с приказом Минздрава России от 1 ноября 2012 г. N 572н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)” и клиническими протоколами. В соответствии с вышеизложенными данными 1-е место в структуре причин случаев “near miss” было обусловлено преэклампсией тяжелой степени и эклампсией (35,3%). Кроме этого, сочетание преэклампсии тяжелой степени с ПОНРП составило 36,4%. В этой связи, проведенный анализ свидетельствует о том, что во всех клинических ситуациях не выполнялись, в той или иной степени, требования клинического протокола “Гипертензионные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия”. Анализ случаев предлежания плаценты и ее сочетание с истинным вращением плаценты (16,5%) показал наличие дефектов, обусловленных отсутствием своевременной верификации диагноза из-за пренебрежения методами диагностики (УЗИ, цветное допплеровское картирование, МРТ). К большому сожалению метод МРТ практически не используется на территории ДФО. Для наложения профилактического шва на шейку матки беременные не направляются в стационар. На основании вышеизложенного, следует отметить, что перинатальными центрами не в достаточной степени осуществляется контроль за тактикой ведения беременных женщин с предлежанием плаценты в амбулаторных условиях. Таким образом, акушерские кровотечения (предлежание плаценты, ПОНРП, гипотония матки) составили, в общей сложности 48,23% случаев “near miss”, потребовавших расширения объема оперативного лечения (экстирпация матки, перевязка подвздошных артерий, вскрытие параметральных гематом, гематом передней брюшной, ушивание мочевого пузыря и т.д.), проведения реанимационных мероприятий. Важным моментом остается решение вопроса диагностики и верификации диагноза при септических осложнениях родов и послеродового периода, а также проведение своевременной антибиотикопрофилактики. Проведенный нами анализ показал, что в 52,9% случаев “near miss” беременность была доношенной, следовательно, к данному сроку, все риски должны были быть определены, а диагноз верифицирован. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что в не достаточной мере отработаны моменты маршрутизации беременных высокой степени риска по перинатальной и материнской смертности в стационары III уровня. По данным ряда литературных источников, соотношение случаев МС и случаев “near miss” по различным странам разительно отличаются. Например, во Франции это соотношение составляет 1:19; в Лондоне – 1:118; в Индии – 1:6; в России – 1:18. Проведенный нами анализ свидетельствует о том, что в ДФО на 1 случай МС приходится 10 случаев near miss. Конечно, данная ситуация значительно разнится по регионам округа, так в: – Приморском крае (количество родов – 23553) соотношение МС к случаям “near miss” составило 1:7,5; – Хабаровском крае (количество родов – 17829) – 1:11; – Республике Саха (Якутия) (количество родов – 15425) – 0:22; – Амурской области (количество родов – 10385) – 1:20; – Сахалинской области (количество родов – 6840) – 1:8; – Камчатском крае (количество родов – 4014) – 1:4; – Еврейской автономной области (количество родов – 2101) – 2:3; – Магаданской области (количество родов – 1601) – 0:2; – Чукотском автономном округе (количество родов – 666) – 0:0. Следовательно, наиболее адекватная ситуация складывается в Республике Саха (Якутия), Амурской области, поскольку на данных регионах ответственно относятся к вопросам профилактики случаев МС, и именно поэтому тщательным образом проводят анализ случаев “near miss”. Таким образом, анализ случаев “near miss” показал, что в субъектах ДФО не достаточно четко отработаны вопросы маршрутизации беременных, рожениц, родильниц. Данные функции должны контролироваться перинатальными центрами в каждом регионе. Медицинские работники, в том числе и средние, в отдаленных районах областей, краев должны иметь четкий алгоритм действий по той или иной нозологической форме, выявленной у беременных, рожениц, родильниц. Отсутствие подобного алгоритма приводит к запоздалым, хотя и правильным действиям. Следовательно, при анализе случаев “near miss”, выявленные дефекты зачастую носят характер организационно-управленческого плана, требующие необходимости в повышении уровня медицинской помощи, как врачей акушеров-гинекологов (акушерок, фельдшеров), так и анестезиологов-реаниматологов (не выполнение требований приказа Минздрава России от 1 ноября 2012 г. N 572н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)”, а также клинических протоколов). Тщательный клинический анализ случаев “near miss” – это весомый резерв дальнейшего снижения уровня материнской смертности, что подтверждается однотипными дефектами лечебно-диагностического процесса, приведшими к летальному исходу в случаях предотвратимой материнской смерти и его высокому риску у женщин, относящихся к категории “near miss”. Совершенствование условий для сохранения материнского здоровья должно быть направлено на сокращение числа предотвратимых смертельных исходов и достигнуто путем снижения частоты случаев “near miss”.

Exit mobile version