ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
ПРИКАЗ
от 21 апреля 2011 г. N 365
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ПРОФИЛАКТИКЕ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА
(в ред. Приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 30.09.2011 N 995)
Заболеваемость острыми кишечными инфекциями, в том числе сальмонеллезом, остается одной из актуальных проблем как для здравоохранения Российской Федерации, так и для такого города-мегаполиса, как Москва, и характеризуется периодическими сезонными подъемами (в летне-осенний период) и спадами. В г. Москве, наряду с ростом в 2010 году в сравнении с 2009 годом острых кишечных инфекций на 28,8%, заболеваемость сальмонеллезом снизилась на 8,8% и составила 31,12 на 100 тыс. населения (2009 г. — 34,11 на 100 тыс. населения), в том числе среди детей от 0 до 17 лет — на 19,7% и составила 82,17 на 100 тыс. населения (2009 г. — 102,3 на 100 тыс. населения). В структуре группы кишечных инфекций сальмонеллез в 2010 году составил 5,59% (2009 г. — 7,7). Болеет в основном взрослое население. Дети до 17 лет постоянно вовлекаются в эпидемический процесс, составляя 37,7% (2010 г.) и 43,0% (2009 г.) от общей заболеваемости сальмонеллезом. В этиологической структуре сальмонеллезов доминируют сальмонеллезы, вызванные сальмонеллами группы D — 79,38%, среди детей — 79,56% (2009 г. — 78,8% и 80,87% соответственно). Почти в 77% преобладает S. Enteritidis (представители этого серовара вызывают пищевые вспышки сальмонеллеза при низкой дозе микробных клеток в продукте, а заболевания отличаются, как правило, более манифестным клиническим течением). Этому способствует частое обсеменение мяса птицы (куры) и птицепродукции (яйца). Централизация и интенсификация производства продуктов питания, расширение производства различных полуфабрикатов и готовых блюд, реализуемых через торговую есть, развитие сети общественного питания также способствуют сохранению неблагоприятной эпидемиологической ситуации в городе по этой инфекции. Сальмонеллезы, вызванные сальмонеллой группы В, регистрировались в 8,85%, среди детей в — 10,2% (2009 г. — 8,91% и 7,67% соответственно). Продолжают регистрироваться случаи групповой заболеваемости сальмонеллезами в основном в организованных коллективах. За период с 2007 г. по 2010 г. групповые заболевания сальмонеллезом в учреждениях здравоохранения Департамента здравоохранения города Москвы не зарегистрированы. Регистрировались единичные (в основном заносные) случаи сальмонеллеза, чаще всего среди пациентов учреждений психиатрического профиля, обследуемых с профилактической целью при поступлении в стационар в соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1.1117-02 «Профилактика острых кишечных инфекций». Смертность от сальмонеллеза в 2010 г. не регистрировалась (2009 г. — 1 случай сальмонеллеза группы D у взрослого или 0,01 на 100 тыс. населения). Учреждениями здравоохранения проводится планомерная работа по выявлению, диагностике, лечению и профилактике сальмонеллеза в соответствии с действующими нормативными правовыми документами. Однако имеют место случаи несвоевременного и неполного лабораторного обследования больных, не всегда проводится забор рвотных масс, промывных вод желудка, а также в случае необходимости — мочи, крови, желчи и других выделений от больных. Не всеми микробиологическими лабораториями (отделениями) проводится микробиологическая диагностика сальмонеллеза. В соответствии с СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», СП 3.1/3.2.1379-03 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней», СП 3.1.1.1117-02 «Профилактика острых кишечных инфекций», СП 3.1.7.2616-10 «Профилактика сальмонеллеза», МУ 4.2.2723-10 «Лабораторная диагностика сальмонеллезов, обнаружение сальмонелл в пищевых продуктах и объектах окружающей среды», приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 24.03.2003 N 139 «О состоянии заболеваемости острыми кишечными инфекциями в лечебно-профилактических учреждениях и мерах по их профилактике», приказываю: 1. Начальникам управлений здравоохранения административных округов, главным врачам учреждений здравоохранения городского подчинения: 1.1. Ввести в действие и обеспечить выполнение СП 3.1.7.2616-10 «Профилактика сальмонеллеза», МУ 4.2.2723-10 «Лабораторная диагностика сальмонеллезов, обнаружение сальмонелл в пищевых продуктах и объектах окружающей среды» и приложения 1 к настоящему приказу. 1.2. Обеспечить:
1.2.1. Учет и регистрацию сальмонеллеза и представление информации в отдел государственной регистрации заболеваний (ОГРЗ) ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» в соответствии с «Инструкцией о порядке специального учета инфекционных и паразитарных заболеваний в городе Москве», утвержденной приказом Департамента здравоохранения города Москвы и Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в г. Москве от 13.01.2004 N 20/9. 1.2.2. Наличие в учреждении отдельного помещения (изолятора) на 1-2 койки для временной изоляции пациентов с инфекционными болезнями, в том числе и с сальмонеллезом, до установления диагноза или решения вопроса их госпитализации (перевода) в инфекционный стационар. 1.3. Принять меры по оснащению микробиологических лабораторий (отделений) современным оборудованием, внедрению современных методов лабораторной диагностики сальмонеллеза. 1.4. Проводить своевременное и полное лабораторное обследование на энтеропатогенную группу: 1.4.1. Больных с клиническими проявлениями болезни и контактных в очагах сальмонеллеза. 1.4.2. Лиц, в том числе детей, перед поступлением в стационары, санатории по клиническим и эпидемиологическим показаниям (частый жидкий стул и рвота неясного генеза, случаи заболеваний острой кишечной инфекцией в коллективе, семье). 1.4.3. При оформлении лиц на стационарное лечение в больницы (отделения) психоневрологического (психосоматического) профиля, а также при поступлении в специализированные учреждения социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов, и детей до 2-х лет при поступлении в дома ребенка. (п. 1.4.3 в ред. Приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 30.09.2011 N 995) 1.4.4. При плановом поступлении в стационар детей до 2-лет, матерей и других лиц, госпитализируемых по уходу за больными. (п. 1.4.4 в ред. Приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 30.09.2011 N 995) 1.5. Проводить отбор проб биологического материала для лабораторного исследования и его транспортировку в соответствии с МУ 4.2.2723-10 «Лабораторная диагностика сальмонеллезов, обнаружение сальмонелл в пищевых продуктах и объектах окружающей среды», МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории» (приложение 2 к настоящему приказу). 1.6. Направлять:
1.6.1. В микробиологическую лабораторию ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» и его филиалы в административных округах выделенные культуры сальмонелл для проведения полной их идентификации. 1.6.2. В микробиологическую лабораторию Референс-центра по мониторингу за сальмонеллезами (ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а, тел. 672-11-32) все изолированные культуры сальмонелл из очагов групповых заболеваний в организованных коллективах и среди населения, а также внутрибольничных очагов и в случае «заносов» для определения геномного сходства возбудителей методом пульсэлектрофореза и выявления источников инфекции, путей и факторов передачи (приложение 2 к настоящему приказу). 1.7. Обеспечить взаимодействие с Референс-центром по мониторингу за сальмонеллезами (ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора. Адрес: г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а, тел. 672-11-32) с целью получения консультативной помощи по лабораторной диагностике сальмонеллеза. 1.8. Использовать сальмонеллезный бактериофаг для лечения больных сальмонеллезами, санации реконвалесцентов, а также с профилактической целью при внутрибольничных вспышках и в очагах групповой заболеваемости. 1.9. Обеспечить реализацию мер, направленных на соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в инфекционных стационарах и отделениях, а также наличие необходимого перечня медикаментов для лечения сальмонеллеза. 1.10. Повысить ответственность должностных лиц учреждений за проведение противоэпидемических мероприятий при организации медицинского осмотра и медицинского наблюдения за лицами, подвергшимися риску заражения, при назначении схем постэкспозиционной (экстренной) профилактики, по соблюдению правил выписки больных, в том числе и из стационара, и проведению диспансерного наблюдения. 1.11. Использовать практику врачебных консилиумов с участием специалистов, осуществляющих эпидемиологический надзор, при выставлении окончательных диагнозов больным из групповых очагов сальмонеллеза и при внутрибольничном заражении. 1.12. Проводить в полном объеме сбор эпидемиологического анамнеза, включая факторный опрос заболевших с полным и правильным наименованием продуктов (блюд), датой, временем и местом их приобретения (употребления), данными о производителе (изготовителе), сроком годности, условиями хранения и реализации и др. 1.13. Провести с медицинскими работниками учреждений здравоохранения занятия по теме: «Клиника, диагностика, лечение и профилактика сальмонеллеза», а также проработать вновь вышедшие санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.7.2616-10 «Профилактика сальмонеллеза», санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.7.2836-11 «Изменения и дополнения N 1 к СП 3.1.7.2616-10 «Профилактика сальмонеллеза», МУ 4.2.2723-10 «Лабораторная диагностика сальмонеллеза, обнаружение сальмонелл в пищевых продуктах и объектах окружающей среды» и обеспечить их выполнение. (п. 1.13 в ред. Приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 30.09.2011 N 995) 1.14. Усилить контроль за соблюдением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий на пищеблоках, с учетом технологии приготовления готовых блюд, качества закупаемых пищевых продуктов и продовольственного сырья, правил и сроков их хранения. 1.15. Активизировать санитарно-просветительную работу среди населения по профилактике сальмонеллезов. 1.16. Обеспечить в установленном порядке гигиеническое обучение работников пищеблоков и лиц к ним приравненных по соблюдению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по профилактике инфекционных и паразитарных болезней. 2. Главным врачам инфекционных клинических больниц, городских клинических больниц, имеющих инфекционные отделения, обеспечить реализацию мер, направленных на соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в инфекционных стационарах и отделениях, а также наличие необходимого перечня медикаментов для лечения сальмонеллеза. 3. Начальникам Управления организации медицинской помощи (Погонин А.В.) и Управления организации медицинской помощи детям и матерям (Прошин В.А.), главному инфекционисту Департамента (Малышев Н.А.) совместно с Управлением Роспотребнадзора по городу Москве провести обучение специалистов учреждений здравоохранения по клинике, диагностике сальмонеллеза, порядке проведения медицинского осмотра и наблюдения в эпидемических очагах, правилам выписки больных из стационаров, диспансерного наблюдения и снятия с учета диспансерного наблюдения. 4. Начальникам Управления организации медицинской помощи (Погонин А.В.) и Управления организации медицинской помощи детям и матерям (Прошин В.А.) усилить контроль качества проведения эпидемиологических расследований случаев сальмонеллеза внутрибольничного заражения, групповых заболеваний среди населения, в том числе в организованных коллективах, установления причинно-следственной связи. 5. Заместителю руководителя Департамента здравоохранения Третьяковой И.Г. предусмотреть выделение финансовых средств для дооснащения и переоснащения клинических микробиологических лабораторий оборудованием нового поколения. 6. Считать утратившими силу приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 22.03.1995 N 180 «О мерах по улучшению работы по профилактике сальмонеллезной инфекции в детских стационарах» и распоряжение Департамента здравоохранения города Москвы от 10.11.2003 N 465-р «О совершенствовании надзора за внутрибольничными ОКИ сальмонеллезной этиологии». 7. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Департамента здравоохранения Хрипуна А.И. и заместителя руководителя Департамента здравоохранения Корсунского А.А.
Руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
Л.М.ПЕЧАТНИКОВ
Приложение N 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 21 апреля 2010 г. N 365
ОРГАНИЗАЦИЯ
РАБОТЫ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА
(в ред. Приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 30.09.2011 N 995)
Общие положения
Сальмонеллезы — инфекционные болезни, возбудителями которых являются представители рода Salmonella. Они характеризуются значительным полиморфизмом клинического течения с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, возможной генерализацией и различной степенью выраженности симптомов общей интоксикации и обезвоживания. Лабораторным критерием диагноза является выделение возбудителя (сальмонеллы) из испражнений, мочи, крови, рвотных масс и промывных вод больных, а при необходимости и наличии специальных показаний, и из желчи, дуоденального содержимого, спинномозговой жидкости и секционного материала. В особых случаях (вспышки сальмонеллезов) диагноз может быть поставлен на основе клинико-эпидемиологических данных с дополнительными позитивными результатами серологических и молекулярно-генетических исследований. Сальмонеллы обладают сравнительно высокой степенью устойчивости к воздействию различных факторов внешней среды. В жидкой среде при прогревании до 70 °С они погибают через 5-10 минут, а при кипячении моментально. В то же время они хорошо сохраняются в различных пищевых продуктах (молоке, мясе, на поверхности и внутри яиц и др.). Соление и копчение оказывают на сальмонеллы относительно слабое действие. Факторами передачи возбудителей инфекции при сальмонеллезах являются, как правило, продукты животного происхождения, в том числе молоко и молочные продукты. В настоящее время чаще всего заболевания возникают при употреблении в пищу инфицированных яиц или продуктов, в состав которых входят яйца, в том числе кремово-кондитерских изделий. Ряд заболеваний связан с инфицированными сальмонеллами мясом и мясопродуктами. Чаще всего это мясо домашних птиц (куры, утки, гуси, индейки), а также крупного рогатого скота и свинина, которые нередко являются причиной заболевания сальмонеллезом людей. Известны вспышки сальмонеллеза, связанные с употреблением рыбы и рыбных продуктов, в том числе рыбы горячего копчения и сельди пряного посола, хотя доля их в общем числе групповых заболеваний сальмонеллезной этиологии невелика. Инфицированными могут быть и продукты растительного происхождения (овощи, фрукты, ягоды), а также дрожжи, кондитерские красители и даже наркотические средства (марихуана). Наибольшую опасность как возможные факторы передачи возбудителя инфекции представляют такие продукты и блюда, которые после приготовления не подвергаются термической обработке и могут храниться длительное время, в том числе и при комнатной температуре. Необходимо учитывать, что в качестве факторов передачи возбудителя инфекции при сальмонеллезах могут оказываться продукты питания, инфицированные небольшими дозами сальмонелл. Так, известны отдельные случаи заболевания сальмонеллезами и даже вспышки, когда заражающая доза не превышала несколько десятков микробных клеток. Следует учитывать и то, что даже при интенсивном размножении сальмонелл в пищевых продуктах они не изменяют ни вкуса, ни запаха, ни их внешнего вида. 1. Амбулаторно-поликлинические учреждения независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности: 1.1. Осуществляют выявление случаев сальмонеллеза среди людей, а также бактерионосителей во время амбулаторных приемов, посещений на дому, при медицинских осмотрах, диспансеризации и других мероприятиях. 1.2. Обследуют на наличие возбудителей сальмонеллеза лиц с кишечными дисфункциями, переболевших сальмонеллезом, а также поступающих на работу на предприятия пищевой промышленности, торговли, общественного питания, объекты водопользования, в детские и лечебно-профилактические учреждения, учреждения системы социального обеспечения и другие организации (учреждения) к ним приравненные. 1.3. Обеспечивают:
1.3.1. Учет и регистрацию сальмонеллеза и представление информации в отдел государственной регистрации заболеваний (ОГРЗ) ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» в соответствии с «Инструкцией о порядке специального учета инфекционных и паразитарных заболеваний в городе Москве», утвержденной приказом Департамента здравоохранения города Москвы и Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в г. Москве от 13.01.2004 г. N 20/9. 1.3.2. Забор клинического материала от больного (фекалии, кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, при необходимости — мочи) в день обращения до начала этиотропного лечения с целью установления этиологии возбудителя и его биологических свойств и доставку в лабораторию в течение (не позже) 24-х часов. При лечении на дому сбор материала для исследования проводится персоналом лечебно-профилактических учреждений. 1.3.3. Направление в микробиологическую лабораторию ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» и его филиалы в административных округах выделенные культуры сальмонелл для проведения полной их идентификации. 1.3.4. Изоляцию больных (подозрительных) сальмонеллезом из организованных коллективов. 1.3.5. Госпитализацию (по клиническим и эпидемиологическим показаниям) в инфекционные стационары (отделения) выявленных больных сальмонеллезом (с подозрением на сальмонеллез), а также бактерионосителей из числа декретированных контингентов для установления характера бактерионосительства. 1.3.6. Обязательное лабораторное обследование на сальмонеллез в эпидемическом очаге больных с симптомами заболевания и лиц, общавшихся с ними. 1.3.7. Медицинское наблюдение за лицами, подвергшимися риску заражения в эпидемических очагах, где зарегистрирован случай сальмонеллеза. Длительность медицинского наблюдения составляет 7 дней и включает опрос, осмотр, наблюдение за характером стула, термометрию. 1.3.8. Проведение в очагах групповых заболеваний в организованных коллективах и среди населения экстренной профилактики сальмонеллезным бактериофагом лиц, подвергшихся риску заражения. 1.3.9. Выписку и диспансерное наблюдение реконвалесцентов после перенесенного сальмонеллеза в соответствии с разделом XI санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.7.2836-11 Изменения и дополнения N 1 к СП 3.1.7.2616-10 «Профилактика сальмонеллеза»: 1.3.9.1. Работников отдельных профессий, производств и организаций, а также детей, посещающих детские образовательные учреждения (ДОУ), школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения, взрослых и детей, находящихся в других типах закрытых учреждений с круглосуточным пребыванием, после клинического выздоровления и однократного лабораторного обследования с отрицательным результатом, проведенного через 1-2 дня после окончания лечения в стационаре или на дому. 1.3.9.2. Остальных лиц, перенесших сальмонеллезы, не относящихся к вышеперечисленным контингентам (п. 1.3.9.1), после клинического выздоровления. Необходимость их бактериологического обследования перед выпиской определяется лечащим врачом с учетом особенностей клинического течения болезни и процесса выздоровления. 1.3.9.3. Лиц в случае положительного результата лабораторных обследований, проведенных перед выпиской, только после проведения повторного курса лечения. 1.3.9.4. При положительных результатах контрольного лабораторного обследования работников отдельных профессий, производств и организаций, проведенного после повторного курса лечения, за ними устанавливается диспансерное наблюдение с временным переводом на другую работу на 15 дней, не связанную с производством, приготовлением, хранением, транспортированием и реализацией продуктов питания, а также работой на водопроводных сооружениях, непосредственным обслуживанием детей, пожилых лиц и инвалидов в стационарах и учреждениях круглосуточного пребывания. В течение этих 15 дней проводится однократное лабораторное обследование на сальмонеллез. При отрицательном результате — лица допускаются к основной работе, при положительном — исследования продолжаются с интервалом каждые 15 дней. При выделении сальмонелл в течение 3-х месяцев, указанные лица отстраняются от основной работы на срок не менее 1 года. По истечении этого срока проводится 3-х кратное исследование кала и желчи на наличие сальмонелл с интервалом 1-2 дня. При получении отрицательных результатов — эти лица допускаются к основной работе. При получении хотя бы одного положительного результата, они рассматриваются как хронические бактерионосители и отстраняются от работы, где они могут представлять эпидемическую опасность. Работники отдельных профессий, производств и организаций, дети, посещающие ДОУ, школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения, а также взрослые и дети, пребывающие в закрытых учреждениях с круглосуточным пребыванием, переболевшие острыми формами сальмонеллезов, допускаются на работу и к посещению этих учреждений после выписки из стационара или лечения на дому на основании справки врача о выздоровлении и при наличии отрицательного результата лабораторного обследования на сальмонеллез. Дети общеобразовательных, летних оздоровительных учреждений, школ-интернатов в течение месяца после перенесенного заболевания не допускаются к дежурствам в столовых. (п. 1.3.9 в ред. Приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 30.09.2011 N 995) 1.3.10. Диспансерное наблюдение за переболевшими сальмонеллезом в соответствии с пунктом 4.13 санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1.1117-02 «Профилактика острых кишечных инфекций»: 1.3.10.1. Работниками отдельных профессий, производств и организаций, переболевших сальмонеллезом (носители), в течение 1 месяца с клиническим осмотром и 2-кратным бактериологическим обследованием, проведенным в конце наблюдения с интервалом 2-3 дня. 1.3.10.2. Детьми, посещающими детские дошкольные образовательные учреждения (ДОУ), школы-интернаты, летние оздоровительные учреждения, другие типы закрытых учреждений с круглосуточным пребыванием, в течение 1 месяца после выздоровления с ежедневным осмотром стула в ДОУ. Бактериологическое обследование назначается по показаниям (наличие неустойчивого стула в период проведения диспансерного наблюдения, выделение возбудителя после окончания курса лечения, снижение массы тела, неудовлетворительное общее состояние). Кратность и сроки обследования определяются аналогично п. 1.3.10.1 настоящего приложения. 1.3.10.3. Лицами, переболевшими хроническими формами сальмонеллеза, в течение 3 месяцев с момента установления диагноза с ежемесячным осмотром и лабораторным обследованием. При необходимости сроки диспансерного наблюдения удлиняются. 1.3.10.4. Остальными категориями переболевших сальмонеллезом, диспансерное наблюдение назначается по рекомендации врача стационара или амбулаторно-поликлинического учреждения. Кратность и сроки обследования определяются аналогично п. 1.3.10.1. 1.3.10.5. Снятие с учета по окончании установленного срока диспансерного наблюдения, при условии полного клинического выздоровления реконвалесцента, отрицательного результата лабораторного обследования и эпидемического благополучия в его окружении. Снятие осуществляется врачом-инфекционистом амбулаторно-поликлинического учреждения или участковым врачом (терапевтом, педиатром). В соответствии с действующими стандартными формами оформляется краткий эпикриз и делается отметка о снятии наблюдаемого с диспансерного учета. 1.3.11. Проведение инструктажа с членами семьи заболевшего о правилах проведения текущей дезинфекции в квартирном очаге. 1.4. Проводят санитарно-просветительную работу среди населения по вопросам профилактики сальмонеллеза. 2. Учреждения здравоохранения стационарного типа с целью предупреждения заболеваний сальмонеллезом организуют и проводят: 2.1. Противоэпидемические мероприятия:
2.1.1. Оперативное слежение и своевременное выявление на всех этапах оказания медицинской помощи случаев заноса или внутрибольничного инфицирования острых кишечных инфекций (ОКИ), в том числе сальмонеллеза, среди пациентов, персонала или лиц по уходу за больными. 2.1.2. Прием пациентов с обязательным наличием результатов обследования на патогенные энтеробактерии: — в больницы (отделения) психоневрологического (психосоматического) профиля, в том числе и при переводе из других стационаров; — в детские больницы (отделения) пациентов до 2-х лет и сопровождающих их лиц. При экстренной госпитализации, указанных групп пациентов в детские больницы (отделения), больницы (отделения) психоневрологического (психосоматического) профиля забор материала на обследование проводить в приемном отделении больницы. 2.1.3. Однократное обследование на патогенные энтеробактерии пациентов при переводе их в учреждения (отделения) психоневрологического (психосоматического) профиля. 2.1.4. Немедленная изоляция больного (подозрительного) сальмонеллезом в диагностические боксы (полубоксы) в приемном отделении или профильном отделении. 2.1.5. Вызов врача-инфекциониста для установления (подтверждения) диагноза в случае выявления больного (подозрительного) на сальмонеллез. 2.1.6. Перевод больного сальмонеллезом (подозрительного на сальмонеллез) в инфекционный стационар. При невозможности этого по медицинским показаниям к лечению привлекается врач-инфекционист. 2.1.7. Учет и регистрация сальмонеллеза в «Журнале учета инфекционных заболеваний» (ф. N 060/у) и представление информации в отдел государственной регистрации заболеваний (ОГРЗ) ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» в соответствии с «Инструкцией о порядке специального учета инфекционных и паразитарных заболеваний в городе Москве», утвержденной приказом Департамента здравоохранения города Москвы и Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в г. Москве от 13.01.2004 г. N 20/9. 2.1.8. Ежедневное медицинское наблюдение в эпидемическом очаге за лицами, подвергнувшимися риску инфицирования (контактные пациенты, медицинские работники и др.) в течение 7 суток от момента выявления больного, а при групповой заболеваемости от момента изоляции последнего заболевшего с отметкой полученных данных: жалоб, частоты и характера стула, термометрии: пациентов — в «Медицинской карте стационарного больного», медицинских работников — в журнале наблюдения. 2.1.9. Своевременное лабораторное обследование больных с клиническими проявлениями болезни (до начала этиотропного лечения) и лиц, подвергнувшимися риску инфицирования (контактные пациенты, медицинские работники и др.), а при необходимости и работников, связанных с приготовлением пищи, транспортировкой готовой пищи и лиц, участвующих в кормлении больных в отделении. 2.1.10. Отбор проб биологического материала для лабораторного исследования и его транспортировку в соответствии с МУ 4.2.2723-10 «Лабораторная диагностика сальмонеллезов, обнаружение сальмонелл в пищевых продуктах и объектах окружающей среды», МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории». 2.1.11. Направление в микробиологическую лабораторию Референс-центра по мониторингу за сальмонеллезами (ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (Новогиреевская, д. 3а, тел. 672-11-32) всех изолированных культур сальмонелл из внутрибольничных очагов и в случае «заносов» для определения геномного сходства возбудителей методом пульсэлектрофореза и выявления источников инфекции, путей и факторов передачи. 2.1.12. Запрещение:
2.1.12.1. Госпитализации в течение 7 дней новых пациентов в палату с выявленным больным (подозрительным) сальмонеллезом, в отделение — при групповой заболеваемости от момента изоляции последнего заболевшего в течение 7 дней с обязательным медицинским наблюдением за контактными. 2.1.12.2. Перемещения пациентов из палаты в палату. 2.1.13. Специфическая профилактика сальмонеллезным бактериофагом лиц, подвергнувшихся риску инфицирования (контактные пациенты, медицинские работники) очагов групповых внутрибольничных инфекций. 2.1.14. Своевременное введение ограничительных мероприятий в больнице (отделении) и открытие их после проведения комплекса противоэпидемических мероприятий и завершения медицинского наблюдения за контактными лицами. 2.1.15. Сокращение числа пациентов за счет ранней выписки с учетом общего состояния с обязательным указанием в выписном эпикризе факта пребывания его в очаге инфекции (с какого момента) и рекомендацией наблюдения у врача-инфекциониста по месту жительства. 2.1.16. Текущая дезинфекция с применением дезинфицирующих препаратов. 2.1.17. Заключительная дезинфекция и дезкамерная обработка постельных принадлежностей в отделении после каждого случая сальмонеллеза. 2.1.18. Эпидемиологическое расследование случая (случаев) заноса или внутрибольничного инфицирования пациентов, персонала или лиц по уходу за больными сальмонеллезами с выявлением факторов и путей передачи возбудителя инфекции, анализ информации, принятие административных решений.
Примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
2.1.18. Санитарно-просветительная работа среди пациентов по профилактике сальмонеллезов. 2.2. Профилактические мероприятия по предупреждению заболеваний сальмонеллезом в стационарах: 2.2.1. Соблюдение санитарно-эпидемиологических правил и гигиенических норм, а также противоэпидемического режима в соответствии с действующими нормативными правовыми актами при оказании медицинской помощи, организации и обеспечении лечебного питания, что является основой профилактики внутрибольничного инфицирования в учреждениях здравоохранения, в том числе и сальмонеллами. 2.2.2. Выделение в больницах неинфекционного профиля диагностических палат (боксов) для изоляции пациентов с подозрением на инфекционное заболевание в приемном отделении и в профильных отделениях. 2.2.3. Составление в установленном порядке программы (плана) производственного контроля, в том числе с учетом определения рисков загрязнения сырья и пищевых продуктов, критических контрольных точек для проведения лабораторного контроля на пищеблоках. 2.2.4. Осуществление контроля и оценка эффективности проводимых мероприятий по соблюдению санитарно-гигиенических правил и норм, а так же состояния противоэпидемического режима, в том числе и в рамках производственного контроля. 2.2.5. Проведение мониторинга за циркуляцией возбудителей инфекционных заболеваний, в том числе за циркуляцией госпитальных штаммов сальмонелл с учетом их антибиотикорезистентности и некоторых факторов патогенности (персистентные характеристики штаммов — антилизоцимная, антиинтерфероновая и другая активность) для проведения предэпидемической диагностики в стационарах. 2.2.6. Обследование некоторых категорий пациентов, матерей и других лиц по уходу за больными при поступлении в стационар. 2.2.7. Отстранение от работы персонала с выявленным носительством сальмонелл для лечения и диспансерного наблюдения. 2.2.8. Перевод на работу, не связанную с питанием, а также обслуживанием детей и пациентов, требующих непрерывного ухода, персонала ЛПО с хроническим носительством сальмонелл. 2.2.9. Контроль за полнотой обследования, своевременностью допуска к работе и динамическим диспансерным наблюдением за сотрудниками, перенесшими сальмонеллез. 2.2.10. Соблюдение установленных требований по проведению гигиенической обработки кожи рук и тела пациентов, а также гигиенической и антисептической обработки кожи рук персонала. 2.2.11. Контроль:
2.2.11.1. Организации питания и качества пищи в соответствии с нормативными правовыми документами, в том числе энтерального питания, питания новорожденных и детей раннего возраста. 2.2.11.2. Соблюдения ассортимента, правил хранения и сроков реализации продуктов, разрешенных к передаче больным посетителями. 2.2.11.3. Режима сбора и хранения грязного белья, режима проведения текущих и генеральных уборок.
Примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
2.2.10.4. Работы приточно-вытяжной вентиляции, своевременности проведения очистки и дезинфекции систем вентиляции. 2.2.10.4. Состояния подвалов и чердаков.
Начальник Управления организации
медицинской помощи
А.В.ПОГОНИН
Начальник Управления организации
медицинской помощи детям и матерям
В.А.ПРОШИН
Приложение N 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 21 апреля 2010 г. N 365
ПРАВИЛА
ОТБОРА ПРОБ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЛАБОРАТОРНОЙ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ САЛЬМОНЕЛЛЕЗА
(Основание: методические указания МУ 4.2.2723-10 «Лабораторная диагностика сальмонеллезов, обнаружение сальмонелл в пищевых продуктах и объектах окружающей среды», МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории»)
Показания к исследованию
Исследование на сальмонеллез проводят с целью диагностики заболеваний, выявления сальмонеллоносительства, определения соответствия гигиеническим требованиям безопасности пищевых продуктов, выявления обсемененности сальмонеллой объектов внешней среды, а также при расследовании вспышек сальмонеллеза с целью установления источников и факторов передачи возбудителей инфекции.
Отбор проб, транспортировка клинического материала
Для исследования на наличие сальмонелл отбирают испражнения, рвотные массы и промывные воды желудка, кровь, мочу, а при наличии специальных показаний — желчь, дуоденальное содержимое, спинномозговую жидкость и аутопсийный материал.
Общие требования к отбору проб биологического материала для микробиологического исследования
Патологический материал следует доставлять в лабораторию в возможно короткий срок, но не позднее 12 часов после отбора, испражнения (фекалии) — не позднее 3-4 часов. Кровь высевают у постели больного. В случае невозможности доставки в установленные сроки материал посылают в консерванте или на транспортной среде. В подобных случаях биологический материал до исследования хранят при температуре 4-6 °С не более 24 часов. Для предохранения от инфицирования медицинского персонала и пациентов при отборе проб биоматериала и доставке его в лабораторию (исключения возможности контаминации их за счет смежных областей кожи, других органов, внешней среды и т.п.) необходимо: — не контаминировать наружную поверхность посуды при сборе и доставке проб; — не контаминировать сопроводительные документы (направления); — свести к минимуму непосредственный контакт пробы биоматериала с руками медицинского работника, собирающего и доставляющего его в лабораторию; — использовать стерильные одноразовые или разрешенные к применению для этих целей в установленном порядке контейнеры (емкости) для сбора, хранения и доставки проб; — транспортировать пробы в переносках или укладках с раздельными гнездами; — соблюдать асептические условия для предотвращения инфицирования пациента в процессе выполнения инвазивных мероприятий; — собирать пробы в стерильную одноразовую пластиковую или стеклянную посуду (не контаминированную биоматериалом, не имеющую трещин, отколотых краев и других дефектов). Пробы биологического материала необходимо собирать следующим образом: — до начала антибактериальной терапии, при отсутствии такой возможности — непосредственно перед повторным введением (приемом) препаратов; — в количестве (вес, объем), необходимом для выполнения анализа, т.к. недостаточное количество биоматериала приводит к получению ложных результатов; — с минимальным загрязнением материала нормальной микрофлорой, т.к. ее избыток приводит к ошибочной трактовке полученных результатов. При сборе проб следят за тем, чтобы в лаборатории при вскрытии емкости с биоматериалом не образовывался аэрозоль: пробы крови и других жидкостей организма аккуратно без образования пены переносят из шприца в сухую и/или наполненную средой (антикоагулянтом) посуду. При отборе проб крови предпочтительно следует использовать вакуумсодержащие системы. Сопроводительным документом в лабораторию является направление на микробиологическое исследование по форме N 204-у (утверждена приказом МЗ СССР от 04.10.1080 г. N 1030), где указываются: учреждение здравоохранения, дата и время взятия материала (часы), фамилия, имя, отчество и возраст пациента; отделение, в котором он находится; номер медицинской карты стационарного больного или амбулаторной карты, номер участка (для АПУ), адрес места жительства, место работы или учебы; диагноз, дата заболевания, показания к обследованию (в направлении подчеркивается); материал, посылаемый на исследование (в направлении подчеркивается), цель и наименование исследования; антибактериальные (иммунные) препараты, если проба сдается на фоне антибиотико- и/или иммунотерапии; фамилию, имя, отчество лечащего врача (консультанта), направляющего материал на исследование. При направлении биоматериалов, полученных при вскрытии, указывают также отделение, в котором умер больной. Отбор пробы просветных фекалий. Фекалии тотчас после дефекации собирают из предварительно продезинфицированных, тщательно промытых (особое внимание следует уделять удалению дезинфектантов, оказывающих ингибирующее действие на микрофлору фекалий и существенно искажающих результаты исследования), ополоснутых заварным кипятком и охлажденных до комнатной температуры судна или горшка сразу после дефекации в стерильный одноразовый контейнер при помощи вмонтированного в его крышку стерильного шпателя-ложечки. В экстремальных ситуациях (реанимационные больные, маленькие дети) материал собирают в такой же контейнер с ложечкой или ректальным тампоном; возможен также сбор материала со стерильной сухой пеленки, не касаясь ткани. Пробы можно также собирать с помощью специальных стерильных палочек или проволочной петли, приготовленных из нержавеющего металла (алюминий, сталь, титан). При наличии в испражнениях патологических примесей слизи, крови, хлопьев, гноя они отбираются отдельно от пробы фекалий. Наиболее подходящей емкостью для сбора фекалий является специальный стерильный одноразовый контейнер с широким горлом и завинчивающейся крышкой, содержащий одноразовую ложечку-шпатель, вмонтированную в крышку контейнера. Если фекалии жидкие, контейнер заполняют не более чем на 1/3 объема для предохранения от разбрызгивания материала при вскрытии емкости в лаборатории. Если фекалии оформленные, плотные — помещают в контейнер 3-4 ложечки (1,5-2,0 г). Материал, собранный с несвежего постельного белья, искажает результат, а заполненный до верха контейнер не подлежит исследованию. В случае отсутствия в лаборатории одноразовой посуды порцию фекалий помещают в специально смонтированную стерильную стеклянную посуду, разрешенную к использованию в установленном порядке. Отбор проб пристеночных фекалий. В случае невозможности получения испражнений после дефекации, материал берут непосредственно из прямой кишки с помощью «зонд тампона», вводя его в кишку на 8-10 см, осторожно вращая тампон вокруг оси, собирают материал с крипт ануса и так же осторожно извлекают тампон. Тампон помещают в стерильную пробирку однократного применения или в транспортировочную емкость с агаризованной средой без угля или в стерильную стеклянную пробирку, или в стерильную пробирку с забуференным физиологическим раствором с глицерином либо с пептонной водой. При профилактических обследованиях здоровых лиц на сальмонеллоносительство накануне взятия испражнений для исследования допустимо применение солевого слабительного (25-30 г магнезии сульфата-MgSO4), растворенного в теплой воде. Не принимается для исследования на сальмонеллоносительство материал, взятый на дому в отсутствии медицинского работника. Кровь для исследования берут в начале заболевания, а также повторно в период лихорадки или в разгар рецидивов стерильным шприцем из локтевой вены в объеме 2-10 мл (в зависимости от возраста пациента), в более поздние сроки или при слабовыраженной клинической картине — 15-20 мл. Взятую кровь высевают у постели больного непосредственно во флаконы с питательной средой для культивирования сальмонелл. У детей до одного года кровь берут в доступных количествах из пальца, пятки или мочки уха. Рвотные массы и промывные воды желудка отбирают при заболевании, сопровождающемся соответствующей симптоматикой, в объеме до 100 мл. Для исследования используют первые порции промывных вод, полученные без применения бактерицидных средств. В случае кислой реакции (рН < 4,5) рвотных масс их перед посевом нейтрализуют 10%-ным раствором бикарбоната натрия, промывные воды центрифугируют 15 минут при 3000 об./мин. и исследуют осадок. В случае невозможности центрифугирования допускается высев нативного материала. Желчь (дуоденальное содержимое) собирают в стерильные пробирки. При этом отдельно собирают дуоденальное содержимое, пузырную желчь и желчь из желчных протоков (порции А, В и С соответственно). Кислая реакция, белесоватый оттенок, наличие хлопьев свидетельствуют о примеси желудочного сока и делают материал непригодным для бактериологического исследования. Спинномозговая жидкость подлежит исследованию при наличии менингеального или менингоэнцефалитического синдромов. Пробу (3-5 мл) помещают в стерильную пробирку и доставляют в лабораторию, предохраняя материал от замораживания (можно использовать термос). Мочу для исследования собирают после тщательного туалета наружных половых органов. Первую порцию мочи отбраковывают (не берут для анализа), остальную (в количестве 20-30 мл) собирают в стерильную посуду и доставляют в лабораторию. Мочу центрифугируют 15 минут при 3000 об./мин. и для исследования используют осадок. Допускается высев нативного материала. Операционный и секционный материал для исследования отбирают в случае необходимости при оперативных вмешательствах или на месте вскрытия. Масса пробы должна составлять не менее 20 г. Микробиологические лаборатории (отделения) учреждений здравоохранения, не имеющие инфекционных отделений, производят бактериологическую диагностику сальмонеллеза с идентификацией выделенных культур до рода Sallmonell. Далее для определения видовой и групповой принадлежности (серотипирование) направляются в микробиологическую лабораторию ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" или микробиологические лаборатории отделов ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в административном округе" при обязательном выполнении следующих требований: - выделенные культуры сальмонелл направляются в микробиологическую лабораторию в двух вариантах: на "простом косячке" и "голодном агаре"; - для передачи культуры сальмонелл оформляются следующие документы: журнал передачи культур (с обязательными графами - Ф.И.О. и подпись работника лаборатории, принявшего культуру, и дата передачи); бланк "Направление выделенных культур сальмонелл из внутрибольничных очагов и в случае "заносов" с указанием наименования больницы, отделения и номера палаты; Ф.И.О. пациента, от которого выделены культуры, возраст, диагноз, адрес местожительства; название культуры (желательно с идентификацией вида); паспорт штамма: номер культуры, название культуры, культуральные, биохимические свойства штамма. Данные серологических исследований. Обязательно указывается Ф.И.О., направившего культуру. Дата (число, месяц, год), подпись ответственного лица. Этиологическая расшифровка случаев сальмонеллеза проводится не позднее 4-5-го дня с момента взятия пробы. Микробиологические (бактериологические) лаборатории (отделения) учреждений здравоохранения, имеющие инфекционные отделения, а также микробиологические (бактериологические) лаборатории (отделения) инфекционных больниц производят бактериологическую диагностику сальмонеллеза с идентификацией выделенных культур до вида посредством серотипирования. Для установления этиологии сальмонеллеза с тяжелым и (или) атипичным клиническим течением, при расследовании эпидемических вспышек сальмонеллеза, в том числе внутрибольничных, или в случаях "заносов" сальмонеллеза в больницы, а также в целях мониторирования внутрибольничной инфекции, выявления источников инфекции, путей и факторов передачи, культуры сальмонелл направляются для типирования с помощью молекулярно-биологических методик (пульсэлектрофореза, ПЦР-типирования, мультилокусного секвенирования и прочее) в микробиологическую лабораторию Референс-центра по мониторингу за сальмонеллезами (ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Новогиреевская, д. 3а, тел. 672-11-32). Примечание:
Референс-центр по мониторингу за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней (вирусные гепатиты, внутрибольничные инфекции, сальмонеллезы, ОКИ, ВИЧ и ВИЧ ассоциированные инфекции, инфекции верхних и нижних дыхательных путей, ИПП) с функциями и в рамках ММСП (2005) (бактериальный менингит) создана в соответствии с приказом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 17 марта 2008 г. N 88 «О мерах по совершенствованию мониторинга за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней» (приложение 3) создан на базе ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (адрес: Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а, тел. 672-11-32). Микробиологическая лаборатория ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» расположена по адресу: Москва, Графский переулок, дом 4/9, тел. 687-40-64.
Начальник Управления организации
медицинской помощи
А.В.ПОГОНИН
Начальник Управления организации
медицинской помощи детям и матерям
В.А.ПРОШИН
