ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
ПРИКАЗ
от 15 марта 2012 г. N 190
О ВЗАИМОДЕЙСТВИИ ВРАЧЕЙ-ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ С ВРАЧАМИ СМЕЖНЫХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ (НЕВРОЛОГАМИ, ПСИХИАТРАМИ, НАРКОЛОГАМИ, ОФТАЛЬМОЛОГАМИ, ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГАМИ) ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ НЕЙРОСИФИЛИСА И ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
В целях повышения качества оказания медицинской помощи и координации лечебно-диагностических мероприятий врачами-специалистами неврологических, психиатрических, наркологических, офтальмологических, оториноларингологических отделений лечебно-профилактических учреждений города Москвы и в соответствии с приложением 4 к приказу Минздрава РФ от 30.07.2001 N 291 «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем» в связи с возросшей значимостью медико-социальной проблемы нейросифилиса в последние годы, приказываю: 1. Руководителям государственных учреждений здравоохранения города Москвы: 1.1. Неукоснительно выполнять требования по тактике взаимодействия врачей-дерматовенерологов, врачей-неврологов, врачей-психиатров, врачей-наркологов, врачей-офтальмологов, врачей-оториноларингологов и других врачей-специалистов по диагностике и лечению больных нейросифилисом в соответствии с приложением 4 к приказу Минздрава РФ от 30.07.2001 N 291 «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем», приложениями 1 и 2 к настоящему приказу. 1.2. Обеспечить:
— серологическое обследование на сифилис пациентов в объеме, соответствующем требованиям нормативных документов (приказ Минздрава РФ от 26.03.2001 N 87 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса»); — обследование серопозитивных пациентов с подозрением на нейросифилис в условиях неврологических, психиатрических, наркологических, офтальмологических и других стационаров с целью выявления (исключения) нейросифилиса с обязательным соблюдением диагностического алгоритма (приложение 1); — в случае установления диагноза нейросифилиса для проведения специфического лечения перевод пациентов с тяжелой клинической картиной заболевания (парезы, параличи, невриты черепномозговых нервов, эпилептические припадки и пр.) в неврологические отделения государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница N 14 им. В.Г.Короленко Департамента здравоохранения города Москвы» (далее — ГБУЗ города Москвы «ГКБ N 14 им. В.Г.Короленко»), с легкими формами заболевания (изолированное поражение органов зрения, слуха, асимптомный менингит) — в венерологические отделения ГБУЗ города Москвы «ГКБ N 14 им. В.Г.Короленко»; с преобладанием в клинической картине психических нарушений — проведение лечения в условиях психиатрического стационара; — строгое выполнение требований стандартов, инструкции по лечению сифилиса, определяющих выбор этиотропного препарата, дозы и пути его введения, продолжительность и количество курсов, а также клинико-серологический контроль; — ликворологическое исследование в рамках клинико-серологического контроля после специфического лечения нейросифилиса в Центре по снятию с учета больных сифилисом при Городской клинической больнице N 14 им. В.Г.Короленко. 2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы А.И.Хрипуна.
Руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
Л.М.ПЕЧАТНИКОВ
Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 15 марта 2012 г. N 190
АЛГОРИТМ
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ (НЕВРОЛОГОВ, ПСИХИАТРОВ, НАРКОЛОГОВ, ОФТАЛЬМОЛОГОВ, ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГОВ) ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ У ПАЦИЕНТОВ СООТВЕТСТВУЮЩИХ СТАЦИОНАРОВ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ СЕРОРЕАКЦИЙ НА СИФИЛИС И/ИЛИ ОБНАРУЖЕНИИ ПОДОЗРИТЕЛЬНЫХ НА СИФИЛИС КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ
Все диагностические мероприятия по верификации сифилиса проводятся в том же стационаре, в котором получены положительные результаты серологического скрининга. При получении положительных результатов серологического скрининга на сифилис (РМП (или ее модификации) в количественном варианте в сочетании с ИФА или РПГА) лечащим врачом стационара в 3-х дневный срок должна быть организована консультация врача-дерматовенеролога. Врач-дерматовенеролог проводит осмотр больного и в случае необходимости назначает дополнительные (уточняющие) серологические тесты на сифилис, а именно: — исследование крови методами или РПГА, или ИФА, или РИФ, если они ранее не проводились, в исключительных случаях — РИБТ; — клинико-биохимическое и серологическое исследование ликвора с определением цитоза, белка, постановкой нетрепонемного (РМП или ее модификаций) и трепонемного (РИФц, ИФА в модификации) тестов. В качестве дополнительных тестов с ликвором можно использовать РПГА в модификации и иммуноблот. Обследование с целью подтверждения (исключения) диагноза нейросифилиса должно проводиться пациентам с положительными результатами серореакций на сифилис в случаях: — подозрения на поздний скрытый сифилис, или сифилис неуточненный как ранний или поздний; — наличия патологии со стороны центральной и периферической нервной системы, органов зрения и слуха независимо от давности предполагаемого заражения; — сопутствующей ВИЧ-инфекции;
— предполагаемой серорезистентности.
Спинномозговая пункция проводится врачом-неврологом. Взятие ликвора производят в 2 пробирки (сухие, чистые, без добавок, закрывающиеся пластиковыми крышками): в 1-ю — для микроскопического и биохимического исследований — ликвор набирают в количестве 1,0-2,0 мл и доставляют cito! в клинико-диагностическую лабораторию лечебного учреждения в сроки не более 2 часов от момента взятия; во 2-ю — для серологического исследования — ликвор набирают в количестве 2,0-4,0 мл, и в течение суток доставляют в Центральную верификационную клинико-диагностическую лабораторию по диагностике ИППП Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения города Москвы» (далее — Московский центр дерматовенерологии и косметологии). Если доставка в течение суток невозможна, ликвор должен храниться в морозильной камере холодильника при t = 12-18 °C и в течение 3 суток в замороженном виде в термосе со льдом доставляться для исследования в лабораторию. Повторное замораживание ликвора недопустимо! На основании данных клинического и лабораторного обследования врач-дерматовенеролог в сотрудничестве с лечащим врачом-специалистом (неврологом, психиатром, наркологом, офтальмологом, оториноларингологом) должен установить диагноз, выбрать методику лечения и определить тактику ведения и наблюдения больного в условиях дерматовенерологического, неврологического или психиатрического стационаров. Специфическое лечение назначается врачом-дерматовенерологом, патогенетическая, симптоматическая и реабилитационная терапия — врачом-неврологом, врачом-психиатром, врачом-наркологом, врачом-офтальмологом, врачом-оториноларингологом. По окончании пребывания больного в стационаре выписка из истории болезни с заключением о трудоспособности пациента и рекомендациями направляется в кожно-венерологическое учреждение, где будет проводиться клинико-серологический контроль не менее 3-х лет. Врач-дерматовенеролог, наблюдающий пациента по окончании лечения, привлекает соответствующих консультантов Центра по снятию с учета больных сифилисом при Городской клинической больнице N 14 им. В.Г.Короленко (врача-невролога, врача-психиатра, врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога) для осмотра пациента, проведения ликворологического исследования 1 раз в 6 месяцев, а пациентам с ВИЧ-инфекцией — 1 раз в 3 месяца; оформляет документы на МСЭ, организует консультации других специалистов по мере необходимости. Ликвородиагностика в клинико-диагностической лаборатории ГБУЗ города Москвы «ГКБ N 14 им. В.Г.Короленко» проводится в течение суток с момента получения пунктата. В случае получения неопределенных результатов ликвородиагностики пробы направляются на верификацию в Центральную верификационную клинико-диагностическую лабораторию по диагностике ИППП Московского центра дерматовенерологии и косметологии. При наличии показаний коллегиально решается вопрос о необходимости повторных курсов лечения в условиях специализированного стационара. Решение о снятии с учета больных нейросифилисом принимают специалисты Центра по снятию с учета больных сифилисом при Городской клинической больнице N 14 им. В.Г.Короленко; заключение направляется в кожно-венерологическое учреждение по месту наблюдения пациента.
Заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
А.И.ХРИПУН
Главный специалист-дерматовенеролог,
косметолог Департамента здравоохранения Н.Н.ПОТЕКАЕВ
Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 15 марта 2012 г. N 190
МЕТОДИКИ СПЕЦИФИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕЙРОСИФИЛИСА
Методика N 1 (выбора). Бензилпенициллина натриевая соль вводится в разовой дозе 10-12 млн. ЕД в 400,0 мл физиологического раствора 2 раза в сутки, внутривенно капельно; длительность инфузии — 1,5-2 часа. При раннем нейросифилисе продолжительность курса составляет 14 дней. Число курсов: 1 — при раннем нейросифилисе, 2 — при позднем нейросифилисе. Продолжительность интервалов между курсами составляет 2 недели. Методика N 2. Бензилпенициллина натриевая соль вводится в дозе 2-4 млн. ЕД в 10,0 мл физиологического раствора 6 раз в сутки, внутривенно струйно. Длительность терапии и число курсов соответствуют описанным выше (методика N 1). Альтернативная (резервная) методика N 3. Цефтриаксон (предпочтительно роцефин) вводится в дозе 1,0 г два раза в сутки, либо в дозе 2,0 г один раз в сутки внутримышечно; или в дозе 2,0 г в сутки, внутривенно. Длительность и число курсов лечения такие же, как в методике N 1. Назначается при непереносимости пенициллина.
Заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
А.И.ХРИПУН
Главный специалист-дерматовенеролог,
косметолог Департамента здравоохранения Н.Н.ПОТЕКАЕВ
