ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
ПРИКАЗ
от 7 мая 2015 г. N 361
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТА АМБУЛАТОРНОГО ПРИЕМА ПАЦИЕНТОВ НА ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ПЕРВИЧНОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ ГОРОДА МОСКВЫ «ЕДИНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ГОРОДА МОСКВЫ»
В соответствии с постановлением Правительства Москвы от 20.01.2015 N 16-ПП «Об автоматизированной информационной системе города Москвы «Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы» и в целях дальнейшего совершенствования оказания первичной медико-санитарной помощи в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях приказываю: 1. Утвердить Регламент амбулаторного приема пациентов на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи, в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи, с использованием функциональных возможностей автоматизированной информационной системы города Москвы «Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы» (далее — Регламент) согласно приложению к настоящему приказу. 2. Руководителям медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы руководствоваться Регламентом при организации оказания первичной медико-санитарной помощи, в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи, с использованием общегородского информационного сервиса «Система интегрированной медицинской информации» автоматизированной информационной системы города Москвы «Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы». 3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы А.В.Погонина.
Министр Правительства Москвы,
руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
А.И.ХРИПУН
Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 7 мая 2015 г. N 361
РЕГЛАМЕНТ
АМБУЛАТОРНОГО ПРИЕМА ПАЦИЕНТОВ НА ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ПЕРВИЧНОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ ГОРОДА МОСКВЫ «ЕДИНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ГОРОДА МОСКВЫ»
- Общие положения
1.1. Предмет регулирования
1.1.1. Регламент амбулаторного приема пациентов на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи, в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи, с использованием функциональных возможностей автоматизированной информационной системы города Москвы «Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы» (далее — Регламент) устанавливает последовательность процедур (действий) проведения амбулаторного приема пациентов, осмотром пациентов, направлением и записью на консультации к врачам-специалистам, на диагностические исследования и лечебные процедуры, записью пациентов на повторный прием, постановкой диагноза, назначением, оформлением рецептурных бланков, в том числе льготных, формированием и печатью медицинской документации, включая протоколы осмотров и талона амбулаторного пациента с использованием функциональных возможностей автоматизированной информационной системы города Москвы «Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы» (далее — амбулаторный прием). 1.1.2. Регламент устанавливает порядок взаимодействия внутри медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь, их работников между собой и с лицами, обращающимися за получением такой помощи при проведении амбулаторного приема. 1.1.3. Регламент не распространяется на правоотношения, связанные с оказанием медицинской помощи в неотложной или экстренной формах вне медицинской организации, медицинской помощи на дому.
1.2. Термины и определения
Для целей настоящего Регламента используются следующие термины и определения: Автоматизированная информационная система города Москвы «Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы» (далее — ЕМИАС или система) — государственная информационная система города Москвы, обеспечивающая автоматизацию процессов организации и оказания медицинской помощи населению в городе Москве, в том числе процессов амбулаторного приема населения. Доступный ресурс — совокупность сведений о медицинском и ином работнике медицинской организации, участвующем в оказании первичной медико-санитарной помощи (далее — работник медицинской организации), кабинете и установленном в нем оборудовании, используемая в ЕМИАС в качестве объекта, для которого составляется расписание работы в электронном виде. Медицинская организация — медицинская организация государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающая первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь, в которой информационное сопровождение организационных и лечебно-диагностических процессов осуществляется с использованием ЕМИАС (далее — медицинская организация). Направление — направление на прием к врачу, диагностическое исследование или лечебную процедуру, оформленное в электронном виде или на бумажном носителе в соответствии с учетной формой N 057/у-04 «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию» без указания даты и времени приема, проведения диагностического исследования или лечебной процедуры. Оформление направления на бумажном носителе в соответствии с установленными требованиями осуществляется только при направлении пациента в другую медицинскую организацию. Протокол осмотра — сведения о состоянии здоровья пациента, об установленном пациенту диагнозе, назначенном и проведенном обследовании и лечении, сформированные на амбулаторном приеме пациента, содержащиеся в ЕМИАС. Публикация протокола осмотра — фиксация в системе факта заверения протокола осмотра личной подписью врача. Талон на прием (исследование, процедуру) — документ, содержащий либо порядковый номер очереди, либо дату и время, на которые совершена запись на прием к врачу, диагностическое исследование или лечебную процедуру, в том числе по направлению. От имени пациента с запросом о предоставлении первичной медико-санитарной помощи, в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи, может обратиться представитель пациента (далее также именуемый пациент).
1.3. Правовые основания
Регламент разработан в соответствии с:
1) Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; 2) приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»; 3) приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»; 4) приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»; 5) приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 N 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи»; 6) приказом Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 N 252н «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты»; 7) приказом Минздрава от 15.12.2014 N 834н «об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»; 8) Закон города Москвы от 17.03.2010 N 7 «Об охране здоровья в городе Москве».
2. Состав и последовательность выполнения административных процедур (действий), требования к порядку их выполнения
2.1. Амбулаторный прием включает в себя следующие процедуры:
- идентификация врача или иного работника медицинской организации <1> (далее — врач) в системе;
<1> В соответствии с частью 7 статьи 70 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 N 252н «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты» и приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1183н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников»
- проведение осмотра пациента;
- назначение обследования и лечения;
- формирование медицинской документации.
2.2. Идентификация врача в системе
2.2.1. Основанием для начала процедуры идентификации врача в системе является начало амбулаторного приема в соответствии с расписанием работы доступных ресурсов медицинской организации в электронном виде. 2.2.2. Врач:
— проходит идентификацию в системе, используя смарт-карту или свой логин и пароль (при отсутствии технической возможности для использования смарт-карты); — выбирает профиль пользователя (соответствующий филиал медицинской организации и должность врача) для текущего сеанса работы; — выбирает доступный ресурс.
План амбулаторного приема пациентов на текущую дату отображается системой на экране. 2.2.3. Результатом процедуры является идентификации врача в системе и отображение на экране плана приема.
2.3. Проведение осмотра пациента
2.3.1. Основанием для начала процедуры проведения осмотра пациента является личное обращение пациента к врачу. 2.3.2. При осуществлении процедуры проведения осмотра пациента врач: 1) выбирает ФИО обратившегося пациента в плане амбулаторного приема пациентов, а при отсутствии сведений о пациенте в плане амбулаторного приема на текущую дату осуществляет поиск в реестре застрахованных лиц по номеру полиса ОМС и на основании документа, удостоверяющего личность пациента; 2) в случае, если пациент записан на более позднюю дату, отменяет соответствующую запись, выбирая опцию «аннулировать» для начала амбулаторного приема; 3) инициирует начало амбулаторного приема в системе, выбирая опцию «начать прием»; 4) выбирает в системе тип протокола осмотра из числа протоколов, доступных для врача данной специальности, а при необходимости, выбирает также предзаполненный шаблон соответствующего протокола осмотра или его отдельных разделов. В случае, если сведения в протокол осмотра будут вноситься на основании ранее созданного шаблона, выбирает опцию «повторить» при просмотре протоколов предыдущих осмотров, Факт начала приема пациента фиксируется системой, на экране отображается надпись «идет прием»; 5) проводит опрос пациента и фиксирует результаты опроса в разделе «Жалобы и анамнез заболевания» протокола осмотра в системе; 6) проводит осмотр пациента и фиксирует результаты осмотра в разделе «Осмотр» протокола осмотра в системе; 7) при наличии результатов лабораторных и инструментальных исследований фиксирует их в разделе «Интерпретация результатов обследований»; 8) при необходимости заполняет раздел «Манипуляции и операции»; 9) осуществляет постановку основного, а при необходимости и других видов диагноза, и фиксирует сведения о нем в разделе «Диагноз» протокола осмотра в системе; 10) при необходимости сохраняет результаты осмотра в системе в качестве шаблона. 2.3.3. При необходимости прервать амбулаторный прием врач может отложить прием в системе и возобновить прием в период до истечения текущей даты. 2.3.4. Результатом процедуры проведения осмотра пациента является фиксация предварительного или уточненного диагноза в системе. 2.3.5. Врач несет персональную ответственность за полноту и достоверность сведений, внесенных в ходе амбулаторного приема в систему ЕМИАС.
2.4. Назначение обследования и лечения
2.4.1. Основанием для начала процедуры назначения обследования и лечения является постановка предварительного или уточненного диагноза и наличие медицинских показаний для обследования или выписки листка временной нетрудоспособности. 2.4.2. Назначение консультаций врачей-специалистов и инструментальных исследований производятся в системе в подразделе «План обследования» раздела «Лист назначений». 2.4.3. При назначении консультаций врачей-специалистов врач: 1) делает соответствующие назначения консультаций специалистов и фиксирует их в системе, выбирая опцию «добавить назначение», выбирает специальность врача, проверяет ранее выданные пациенту направления (при наличии у пациента направлений или записей к врачу выбранной специальности система отображает соответствующее информационное сообщение), указывает обоснование назначения; 2) при оформлении направления на консультацию специалиста — после формирования назначения выбирает в качестве дополнительного обоснования направления один из диагнозов, указанных в рамках осмотра, выбирает медицинскую организацию, в которой необходимо выполнить консультацию специалиста, выбирает вид приема, указывает период действия направления, при необходимости оформления направления к конкретному доступному ресурсу выбирает наименование доступного ресурса; 3) при необходимости осуществить запись на консультацию специалиста — если при оформлении направления не был указан конкретный доступный ресурс выбирает наименование доступного ресурса, согласовывает с пациентом дату и время консультации, при записи в день обращения выбирает опцию «запись в живую очередь», а для предварительной записи выбирает дату и время записи из свободных интервалов, сформированных системой, и осуществляет запись на консультацию; 4) при необходимости направления пациента на повторный прием формирует направление, выбирая в системе опцию «направить к себе», при этом сведения о специальности врача, медицинской организации, ФИО врача и виде приема формируются системой автоматически, а при необходимости записи пациента на повторный прием выбирает дату и время записи из свободных интервалов, сформированных системой и осуществляет запись на прием; 5) при необходимости отменяет сделанное назначение. 2.4.4. При назначении инструментальных исследований врач: 1) делает соответствующие назначения инструментальных исследований и фиксирует их в системе, выбирая опцию «добавить назначение», выбирает наименование исследования, проверяет ранее выданные пациенту направления (при наличии у пациента направлений или записей на выбранное исследование система отображает соответствующее информационное сообщение), указывает обоснование назначения; 2) при оформлении направления на диагностические исследования, после формирования назначения, выбирает в качестве дополнительного обоснования направления один из диагнозов, указанных в рамках осмотра, выбирает медицинскую организацию, в которой необходимо выполнить исследование, указывает период действия направления, при необходимости оформления направления к конкретному доступному ресурсу выбирает наименование доступного ресурса; 3) при необходимости осуществить запись на диагностическое исследование (если при оформлении направления не был указан конкретный доступный ресурс) выбирает наименование доступного ресурса, согласовывает с пациентом дату и время процедуры, при записи в день обращения выбирает опцию «запись в живую очередь», при необходимости предварительной записи выбирает дату и время записи из свободных интервалов, сформированных системой, и осуществляет запись на исследование; 4) при необходимости отменяет сделанное назначение. 2.4.5. Назначение лекарственных препаратов и медицинских изделий, лечебных процедур и рекомендаций производятся в системе в подразделе «План лечения». 2.4.6. При назначении лекарственных препаратов и медицинских изделий врач: 1) знакомится с информацией в системе о ранее произведенных назначениях лекарственных препаратов и медицинских изделий, в том числе с информацией о выписанных рецептах и наличии у пациента льгот; 2) осуществляет поиск необходимого лекарственного препарата (медицинского изделия) в системе по базе лекарственных препаратов и медицинских изделий, при выборе международного непатентованного названия осуществляется последующий выбор торгового наименования; 3) знакомится с информацией о лекарственном препарате (медицинском изделии), который необходимо назначить пациенту и его аналогах, в том числе с аннотацией лекарственного препарата или медицинского изделия, информацией о его наличии и доступности по имеющейся льготе (с указанием международного непатентованного наименования лекарственного препарата, формы выпуска (единице измерения), общего количества упаковок и аптеки (аптечного пункта)); 4) делает назначение и выбирает опцию «добавить назначение»; 5) дополняет при необходимости сформированное автоматически системой описание способа применения лекарственного препарата; 6) при необходимости сохраняет сделанное назначение в системе в качестве шаблона; 7) в случае, если рецепт на назначенный лекарственный препарат не требуется, выбирает в системе опцию «без рецепта»; 8) при необходимости выписки рецепта на лекарственный препарат или медицинское изделие фиксирует в системе сведения о диагнозе пациента по коду МКБ, типе рецепта, необходимом количестве лекарственного препарата (медицинские изделия), сроке действия рецепта, данные о дозировке препарата и форме выпуска формируются системой автоматически; 9) при наличии у пациента льготы дополнительно выбирает из списка тип льготы; 10) фиксирует в системе факт назначения и выбирает опцию «выписать»; 11) при отображении печатной формы рецепта выбирает опцию «подписать»; 12) при необходимости отменяет сделанное назначение, выбирая опцию «удалить рецепт», выписанный рецепт аннулируется. 2.4.7. При назначении лечебных процедур врач: 1) делает соответствующие назначения лечебных процедур и фиксирует их в системе, выбирая опцию «добавить назначение», выбирает наименование процедуры, проверяет ранее выданные пациенту направления (при наличии у пациента направлений или записей на выбранную процедуру система отображает соответствующее информационное сообщение), указывает обоснование назначения, количество процедур, длительность курса лечения и частоту назначенных процедур, при необходимости указывает вспомогательные вещества, необходимые для выполнения процедуры и их дозировку; 2) при оформлении направления на лечебную процедуру после формирования назначения выбирает в качестве дополнительного обоснования направления один из диагнозов, указанных в рамках осмотра, выбирает медицинскую организацию, в которой необходимо выполнить процедуру, указывает период действия направления, при необходимости оформления направления к конкретному доступному ресурсу выбирает наименование доступного ресурса; 3) при необходимости осуществить запись на лечебную процедуру — если при оформлении направления не был указан конкретный доступный ресурс выбирает наименование доступного ресурса, согласовывает с пациентом дату и время процедуры, при записи в день обращения выбирает опцию «запись в живую очередь», а для предварительной записи выбирает дату и время записи из свободных интервалов, сформированных системой, и осуществляет запись на процедуру. 2.4.8. При назначении рекомендаций врач фиксирует в системе описание рекомендаций или выбирает их из ранее сохраненного шаблона рекомендаций, при необходимости сохраняет описание рекомендаций как шаблон. 2.4.9. Результатом процедуры назначения являются сформированные направления и талоны на прием к врачу (диагностическое исследование, лечебную процедуру), назначение лекарственного препарата, медицинского изделия (или формирование рецепта), а также назначение рекомендаций.
2.5. Формирование медицинской документации
2.5.1. Основанием для начала процедуры формирования медицинской документации является окончание осмотра пациента и установка диагноза. 2.5.2. Формирование медицинской документации производится в системе в разделе «Услуги и справки». 2.5.3. Сведения о враче и пациенте в талоне амбулаторного пациента формируются системой автоматически из протокола осмотра. 2.5.4. Врач:
1) проверяет правильность указания диагноза в талоне амбулаторного пациента; 2) осуществляет поиск оказанных услуг, выбирает соответствующие услуги и указывает их количество для основного и сопутствующего диагнозов; 3) проверяет правильность заполнения всех документов, сформированных во время приема, и осуществляет их печать при необходимости; 4) передает пациенту талоны на прием к врачу (диагностическое исследование, лечебную процедуру), рецепты на лекарственные препараты (медицинские изделия); 5) при направлении пациента в другую медицинскую организация передает пациенту направление и выписку из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, на бумажном носителе, оформленные в установленном порядке; 6) проверяет правильность заполнения протокола осмотра, при необходимости редактирует; 7) если протокол осмотра заполнен правильно, публикует протокол осмотра в подразделе «Завершение приема», выбирая в системе опцию «Опубликовать»; 8) в случае если протокол осмотра заполнен неправильно (выбран неверный шаблон или допущено большое количество ошибок), аннулирует протокол осмотра и формирует в системе новый протокол осмотра; 9) после публикации протокола осмотра система автоматически отмечает, что амбулаторный прием завершен.
