Примечание.
При применении следует учитывать, что документ не носит нормативный характер и является разъяснением по конкретному запросу. Текст документа
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 29 июня 2005 г. N 18-11603
Департамент развития социальной защиты по вопросу выплаты инвалидам войны денежной компенсации за неиспользованное санаторно-курортное лечение за период с 2003 по 2004 годы, в соответствии с Федеральным законом «О ветеранах» и, по компетенции, сообщает следующее. В связи с вступлением в силу с 1 января 2005 года Федерального закона от 22 августа 2004 года N 122-ФЗ подпункт 18 пункта 1 статьи 14 Федерального закона от 12 января 1995 года N 5-ФЗ «О ветеранах» (в редакции от 29.06.2004), в соответствии с которым инвалидам войны по их желанию предоставлялось право вместо путевок в санаторно-курортные организации один раз в два года получать соответствующую денежную компенсацию, утратил силу. По мнению Министерства, правоотношения, возникшие до вступления в силу Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ, включая возникающие по ним права и обязанности, признаются действительными. Вопрос, касающийся взаиморасчетов с 1 января 2005 года между федеральным бюджетом и бюджетами субъектов Российской Федерации, относится к компетенции Министерства финансов Российской Федерации.
Примечание.
Распоряжение Правительства РФ от 21.10.2004 N 1343-р утратило силу в связи с изданием распоряжения Правительства РФ от 30.12.2005 N 2347-р, утвердившего новый федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду.
Согласно статье 11.1. Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» в состав технических средств реабилитации включены протезные изделия. Данным обобщенным понятием охватывается широкая гамма различных протезов. Во исполнение статьи 10 названного Закона распоряжением Правительства Российской Федерации от 21.10.2004 N 1343-р утвержден федеральный перечень технических средств реабилитации, предоставляемых инвалиду бесплатно, который содержит понятие «протезы», приведенное также в обобщенной форме. Зубные протезы, в частности, являются одним из видов протезов (протезных изделий). В соответствии со статьей 9 вышеназванного Закона все необходимые инвалиду технические средства реабилитации, в том числе протезы, предоставляются ему в рамках индивидуальной программы реабилитации, разработанной для инвалида федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы. Исходя из этого, инвалидам всех категорий могут быть изготовлены зубные протезы бесплатно, в случае если необходимость обеспечения такими протезами будет установлена инвалиду в рамках индивидуальной программы реабилитации с целью полного или частичного восстановления функции организма, утрата которой является причиной инвалидности. Решение вопросов по социальной поддержке ветеранов труда Федеральным законом от 6 октября 1999 года N 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» с января 2005 года отнесено к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации, осуществляемым ими в соответствии с нормами вышеуказанного Закона.
Заместитель директора
Департамента развития
социальной защиты
А.М.ПАНОВ
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПИСЬМО
от 28 июня 2005 г. N 33-18-1096
Департамент здравоохранения направляет информационно-методический материал по теме: «Перегревание», подготовленный с участием главных внештатных специалистов Департамента — педиатра А.Г.Румянцева и детского реаниматолога И.Ф.Острейкова. Департамент поручает довести данное письмо до сети и обеспечить проведение необходимых профилактических и лечебных мероприятий у детей в период летних школьных каникул.
Заместитель руководителя
И.А.ЛЕШКЕВИЧ
ПЕРЕГРЕВАНИЕ
В нормальных условиях (при комнатной температуре 18 град. С) человек теряет около 85% тепла через кожу и 15% тепла на нагревание принимаемой пищи, питья, вдыхаемого воздуха и на испарение воды в легких. Из 85% тепла, отдаваемого через кожу, примерно 45% теряется излечением, 30% — проведением и 10% — за счет испарения влаги с поверхности кожи. Эти соотношения значительно меняются в зависимости от условий микроклимата. Микроклимат может быть перегревным, комфортным и охлаждающим. Перегревный микроклимат может быть острого действия (острая гипертермия) и хронического действия (хроническая гипертермия). При острой гипертермии происходит напряжение процессов терморегуляции и ухудшение функционального состояния организма, приводящие в результате к возникновению теплового удара — повышению температуры тела, падению деятельности сердца и потери сознания, при неоказании медицинской помощи могут возникнуть судороги (обильное потение обуславливает потерю большого количества солей и витаминов; явления перегрева и болезненные судороги). При хроническом действии возникает хроническая гипертермия, проявляющаяся в поражении ряда физиологических систем: — пищевого канала. Нарушение вводно-солевого обмена и функции ЦНС ведут к потере аппетита, понижению желудочной секреции, заболеваниям желудка. — Сердечно-сосудистая система. Расширение сосудов увеличивает нагрузку на сердечную мышцу, возникает тахикардия, гипертрофия и дистрофия миокарда; ухудшение состояния здоровья у больных с поражением сердца и сосудов. — Почки. Основное количество жидкости теряется через кожу в виде пота. Моча становится концентрированной, что способствует развитию или обострению почечно-каменной болезни. — Нарушение функции центральной и вегетативной нервной системы приводит к быстрой утомляемости, снижению двигательной активности и нарушение координации движений.
Основные повреждающие факторы и этапы патогенеза перегревания у детей
Перегревание возникает при внешнем нагревании, приводящем к задержке тепла в организме на фоне максимального напряжения физиологических механизмов теплоотдачи. Для возникновения перегревания необходимы либо повышенная температура окружающей среды, либо прямое воздействие солнечных лучей. Их патологическое влияние усиливают неадекватная одежда и высокая относительная влажность атмосферы. Роль одежды не однозначна. Перегретая на солнце одежда становится дополнительным источником тепла, а чрезмерное укутывание может препятствовать перспирации. Высокая относительная влажность окружающей среды также уменьшает перспирацию и теплоотдачу. Известно, что испарение 1 мл воды через кожные покровы соответствует потере 1 кДж тепла. Наряду с внешними причинами, перегреванию способствуют также внутренние, зависящие от индивидуальных особенностей организма. К ним относятся все нарушения механизма теплорегуляции, к которым предрасполагают недостаточный или неправильный питьевой режим, чрезмерно развитый слой подкожной жировой клетчатки, перенесенная ребенком родовая черепно-мозговая травма и кистофиброз поджелудочной железы. Патологическое влияние перегревания, прежде всего, проявляется в нарушении водно-электролитного обмена, функции кровообращения и ЦНС. Усиленное потоотделение и перспирация, характерные для начальных этапов перегревания, приводят к дефициту воды и электролитов. Вид обезвоживания зависит от питьевого режима ребенка, соотношения потерь с потом и перспирацией и выраженности диареи, присоединяющейся в поздние сроки. Возможны несколько вариантов водно-электролитных расстройств. Первый — изолированный дефицит натрия хлорида, типичен, когда на фоне повышенной потливости ребенка поят несоленой водой. Для этого состояния характерны болезненные спазмы мышц, конечностей. Второй вариант — вододефицитное обезвоживание, когда при высокой температуре окружающей среды ребенка не обеспечивают достаточным количеством воды. В этом случае ведущими расстройствами является повышенная нервная возбудимость, тремор конечностей, судороги. Декомпенсация при перегреве проявляется в виде теплового или солнечного удара. Патогенетические механизмы этих двух состояний сходны. Различия состоят в том, что при тепловом ударе имеется общий перегрев организма ребенка, а при солнечном — расстройства обусловлены, главным образом, перегревом головы. Однако в любом случае в основе декомпенсации лежит температурная блокада ферментов окислительного фосфорилирования, что приводит к тканевой гипоксии. От нее прежде всего страдает ЦНС с развитием отека-набухания мозга. По мере углубления торможения ЦНС к неврологическим расстройствам присоединяются недостаточность кровообращения и дыхания. Смерть наступает при повышении температуры тела до 42-43 град. С. В целях предупреждения неблагоприятного влияния на организм микроклимата необходимо осуществлять профилактические мероприятия: подбор одежды, соблюдение рационального режима дня, рационального питания и питьевого режима (приложения 1, 2).
Клинические проявления перегревания у детей
Клинические проявления зависят от тяжести расстройств водно- электролитного обмена и степени перегрева. Выделяют основные клинические варианты патологических расстройств, обусловленных повышенной температурой окружающей среды: мышечные спазмы, ирритативно-сопорозная стадия и тепловой или солнечный удар. Все они практически являются разными стадиями одного процесса. Мышечные спазмы обычно возникают у детей старше 1 года. Это возраст, когда полностью заканчивается формирование функции потоотделения. В жарком климате при подвижном образе жизни и питье пресной воды у ребенка возникает изолированный дефицит натрия хлорида, проявляющийся болезненными спазмами мышц конечностей. Температура тела при этом обычно нормальная, жажды нет. Ирритативно-сопорозная стадия перегревания проявляется повышенной возбудимостью, сильной головной болью, тошнотой, рвотой. Потоотделение, как правило, сохранено, температура тела нормальная или умеренно повышена. Если у ребенка одновременно имеется диспепсия, то возбуждение сменяется сопором. Тепловой удар — крайняя степень перегрева. Фактически представляет собой терминальное состояние, так как для него характерна декомпенсация функций жизненно важных органов и систем. Основными признаками теплового удара являются утрата сознания и прекращение потоотделения. Кожа становится мертвенно-бледной, сухой, горячей на ощупь. Повышается температура тела. На этом фоне возникают симптомы одной из трех форм теплового удара. При асфиксической форме преобладает угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров. Дыхание частое, поверхностное, пульс нитевидный, резкая тахикардия. Типичен акроцианоз. С углублением неврологических расстройств возникают апноэ и остановка сердца. При паралитической форме кома первоначально сопровождается судорогами. Они возникают каждые 3-5 мин., затем реже, и ребенок впадает в вялую кому с последующей остановкой сердца и дыхания. Для психопатической формы характерно расстройство сознания в виде бреда, галлюцинаций. Последняя форма нередко проявляется через 5-6 ч. после воздействия повышенной температуры. В этом случае бред сопровождается судорогами и параличами. Солнечный удар — особая форма теплового удара, обусловленная прямым влиянием солнца на голову ребенка. Ранние признаки солнечного удара — покраснение лица, тошнота, рвота, вялость, расстройство зрения. Учащается дыхание, повышается температура тела. В дальнейшем пострадавший теряет сознание, тахикардия сменяется брадикардией. Пульс напряжен, бред, галлюцинации. При отсутствии помощи постепенно нарастает угнетение дыхательного и сосудодвигательного центра с клинической смертью. К прогностически неблагоприятным симптомам относятся: прекращение усиленного потоотделения, повышение температуры тела ребенка, сухая и горячая на ощупь кожа, утрата сознания, быстрое нарастание расстройств частоты и ритма дыхания и пульса.
Лечение и выбор тактических решений
Выбор лечебных мероприятий и тактических решений зависит от степени тяжести состояния пострадавшего. Если у ребенка имеется солнечный или тепловой удар, то целесообразно выбрать следующую последовательность терапии: — начать физическое охлаждение холодной водой с постоянным растиранием кожи (физическое охлаждение прекратить при снижении температуры тела ниже 38,5 град. С), начать кислородотерапию. Госпитализация в реанимационное отделение. При перегревании, не сопровождающемся утратой сознания и повышением температуры тела (ирритативно-сопорозная стадия, начальный этап солнечного удара), ребенка необходимо уложить в горизонтальное положение, желательно в помещении с температурой окружающей среды 18-20 град. С. Голову ребенка следует покрыть пеленкой, смоченной холодной водой. Необходимо дать пострадавшему обильное питье (не менее объема возрастных суточных потребностей в воде — приложение 2) в виде глюкозосолевого раствора (по 0,5 чайной ложки натрия хлорида и натрия гидрокарбоната, 2 столовые ложки сахара на 1 л воды) или фруктовых соков. Прекратить отпаивание следует тогда, когда у ребенка исчезнет жажда и восстановится возрастной часовой диурез. Госпитализация показана, если перегревание сочетается с диареей и соледефицитным обезвоживанием. Кроме того, ребенка следует направить в стационар, если при наблюдении в течение 1 ч. имеется отрицательная динамика клинических проявлений. В этих случаях перед транспортировкой необходимо обеспечить возможность внутривенных инфузий с вливанием глюкозосолевых растворов — 10% раствор глюкозы с изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 3:1 в дозе 20-30 мл/(кг/ч.). Профилактика и лечение мышечных спазмов состоят в назначении ребенку в условиях жаркого климата не менее 5,0 г натрия хлорида на 1 кг массы тела в сутки и обильного питья (не менее объема возрастных потребностей в воде — приложение 2).
Начальник отдела
В.А.ПРОШИН
Приложение N 1
Возраст t Время t воды Время Кол-во Питьевой Примечание воздуха прогулки купаний купаний режим открытый бассейн водоем 0-3 года 15-20 3-4 час. 35-38 не более 2 обычный Головной убор град. С в день град. С 10 мин. обязателен. 20-25 3-4 час. 35-38 не более 2 обычный град. С в день град. С 10 мин. 25-30 2-3 час. 33-35 не более до 3 обычный +3% град. С в день град. С 10 мин. 30-35 до 2 час 33-35 не более до 3 обычный +5% град. С в день град. С 10 мин.
3-5 лет 15-20 3-5 час. 35-38 не более 3 обычный Одежда с град. С в день град. С 15 мин. длинным рукавом. 20-25 3-5 час. 35-38 не более 3 обычный Головной убор град. С в день град. С 15 мин. обязателен. Ограничить 25-30 3-4 час. 25-27 33-35 не более 3 обычный +3% подвижные град. С в день град. С град. С 15 мин. игры. 30-35 2 час. в 25-27 33-35 не более 3 обычный +5% град. С день град. С град. С 15 мин.
5-7 лет 15-20 3-5 час. 35-38 не более 3 обычный Одежда с град. С в день град. С 15 мин. длинным рукавом. 20-25 3-5 час. 35-38 не более 3 обычный +3% Головной убор град. С в день град. С 15 мин. обязателен. Ограничить 25-30 3-5 час. 25-27 33-35 не более 3 обычный +5% подвижные град. С в день град. С град. С 15 мин. игры. 30-35 до 3 час 25-27 33-35 не более 3 обычный +10% град. С в день град. С град. С 15 мин.
7-10 лет 15-20 3-5 час. 30-33 до 20 мин. от 3 до 5 обычный Одежда с град. С в день град. С длинным рукавом. 20-25 С 3-5 час. 30-33 до 20 мин. от 3 до 5 обычный +5% Головной убор в день град. С обязателен. Ограничить 25-30 3-5 час. 25-27 30-33 до 20 мин. от 3 до 5 обычный +10% подвижные град. С в день град. С град. С игры. 30-35 3 час. в 25-27 30-33 до 20 мин. от 3 до 5 обычный +15% град. С день град. С град. С
10-15 лет 15-20 3-5 час. 25-27 30-33 до 20 мин. от 3 до 5 обычный Одежда с град. С в день град. С град. С длинным рукавом. 20-25 5-7 час. 25-27 30-33 до 20 мин. от 3 до 5 обычный +5% Головной убор град. С в день град. С град. С обязателен. Ограничить 25-30 4-6 час. 22-25 30-33 до 20 мин. от 3 до 5 обычный +10% подвижные град. С в день град. С град. С игры. 30-35 4 час. в 22-25 30-33 до 20 мин. от 3 до 5 обычный +15% град. С день град. С град. С
Приложение N 2
ОБЪЕМЫ ВОЗРАСТНЫХ СУТОЧНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ДЕТЕЙ В ЖИДКОСТИ
Возраст Суточная доза Примерный вес Суточный объем жидкости мл/кг ребенка жидкости в мл 1 год 120-130 мл/кг 10 кг 1200-1300 мл 2 года 115-125 мл/кг 13 кг 1495-1625 мл 4 года 100-110 мл/кг 17 кг 1700-1870 мл 6 лет 80-100 мл/кг 22 кг 1760-2200 мл 10 лет 70-85 мл/кг 31 кг 2170-2635 мл 14 лет 50-60 мл/кг 49 кг 2450-2940 мл
