МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
31 октября 2002 г.
N 2510/10836-02-32
О МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2001 ГОДУ
Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет информационное письмо «Материнская смертность в Российской Федерации в 2001 году». Предлагаем довести данное письмо до сведения главных акушеров — гинекологов административных территорий (городов, районов), руководителей лечебно — профилактических учреждений, врачей акушеров — гинекологов, а также других специалистов, принимающих участие в оказании медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам. Органам управления здравоохранением провести углубленный анализ состояния материнской смертности в регионе с учетом показателя и особенностей структуры, скорректировать мероприятия медико — организационного и управленческого характера по профилактике и снижению материнской смертности. Приложение: на 23 л. в 1 экз.
Заместитель Министра
О.В.ШАРАПОВА
Приложение
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра
здравоохранения
Российской Федерации
О.В.ШАРАПОВА
31 октября 2002 г.
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2001 ГОДУ (ПО ДАННЫМ МИНЗДРАВА РОССИИ)
Профилактика и снижение материнской заболеваемости и смертности является одним из важных направлений деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации, органов и учреждений здравоохранения в регионах. Благодаря совместной целенаправленной работе удается постоянно снижать показатель материнской смертности. По данным Минздрава России, за последние 10 лет он уменьшился на 36,6% и составил в 2001 году 41,0 на 100 000 родившихся живыми против 64,7 в 1992 году (по данным Госкомстата России в 2001 году умерло 479 женщин, относящихся к категории материнской смертности, показатель составил 36,5. Таким образом, разница с данными Минздрава России составила 59 случаев — 11,0% от числа умерших). Этому способствовал ряд принятых управленческих решений, таких, как создание Комиссии Минздрава России по повышению эффективности оказания медицинской помощи матерям и детям первого года жизни. Основной задачей Комиссии является анализ деятельности территорий и совместная выработка конкретных мер по снижению материнской и младенческой смертности. За время работы Комиссии заслушано 25 территорий, им оказана практическая помощь в повышении квалификации специалистов, в улучшении организации работы по внедрению современных перинатальных технологий, повышению качества медицинской помощи женщинам и детям. В рамках работы Комиссии утвержден и направлен в территории «План действий по снижению материнской и младенческой смертности в Российской Федерации на 2001-2003 годы». В целях повышения эффективности работы в области охраны материнства и детства, оказания организационно — методической помощи регионам совместно с РАМН приказом от 04.06.2001 N 201/51 определено закрепление федеральных округов за научно — исследовательскими институтами акушерско — гинекологического и педиатрического профилей. Разработано положение о кураторах, которым определены конкретные задачи и направления их деятельности в федеральных округах. В целях более эффективного контроля за показателями младенческой и материнской смертности осуществляется мониторинг в целом по стране. Вместе с тем, ежегодный анализ материнской смертности (МС) свидетельствует о неиспользованных резервах в снижении данного показателя. По данным экспертной оценки, ежегодно 60-70% случаев материнской смерти относится к предотвратимым и условно предотвратимым, что свидетельствует о недостаточной работе по профилактике и снижению этого важного социально значимого показателя.
Представляется анализ данных Минздрава России за 2001 год. Всего зарегистрировано 538 случаев материнской смерти, из них 495 — 92,0% в стационаре и 43 — 8,0% вне стационара. Показатель МС составил 41,0.
Таблица 1
Материнская смертность (система Минздрава России)
Год Всего в том числе Показатель на 100000 в стационаре вне стационара родившихся живыми (с учетом умерших абс. числа абс. числа % абс. числа % вне стационара) 1997 690 630 91,3 60 8,7 54,76 1998 640 577 90,2 63 9,8 49,87 1999 587 536 91,3 51 8,7 48,33 2000 572 523 91,4 49 8,6 45,15 2001 538 495 92,0 43 8,0 41,02
За 10 лет абсолютное число случаев материнской смерти в системе Минздрава России уменьшилось почти в 2 раза (с 1027 в 1992 году до 538 в 2001 году), а показатель МС снизился на 36,6% (с 64,7 до 41,0). За последние три года число умерших сократилось на 8,3% (49 сл.) — 587 в 1999 году и 538 в 2001 году, а показатель — на 15,1% (48,3 и 41,0 соответственно).
Таблица 2
Материнская смертность по федеральным округам в 2001 году
Федеральный округ Материнская смертность (Минздрав России) абс. число показатель на 100 000 родившихся живыми Центральный 119 22,1% <*> 40,3 Северо - Западный 37 6,9% 31,9 Южный 86 16,0% 39,2 Приволжский 119 22,1% 41,9 Уральский 54 10,0% 44,3 Сибирский 85 15,8% 41,4 Дальневосточный 38 7,1% 54,3
Итого по Российской Федерации 538
100,0% 41,0
<*> Доля от числа умерших.
Показатель МС имеет существенные различия по федеральным округам - от 31,9 в Северо - Западном ФО до 54,3 в Дальневосточном ФО, где в 2001 году умерло 38 матерей - 7,1% от числа умерших в РФ, в то время как доля родившихся живыми составила 5,4%. В 2001 году показатель МС по территориям колеблется от 7,5 в Самарской области и 10,2 в Липецкой области до 124,2 в Коми - Пермяцком АО. В 8 территориях случаи МС вообще не зарегистрированы - в Республиках Карелия и Алтай и в 6 автономных округах. В 37 территориях показатель МС ниже среднероссийского, из них в 14 территориях - ниже 20,0 (Республики Кабардино - Балкарская и Коми, Красноярский край, Костромская, Курская, Липецкая, Ярославская, Калининградская, Ленинградская, Кировская, Пензенская, Пермская, Самарская области и Ханты - Мансийский АО). В то же время, в 43 территориях показатель МС выше среднероссийского, из них в 7 территориях - свыше 80,0, в т.ч. в трех - выше 100,0 (Магаданская область - 103,7, Ульяновская область - 105,4, Коми - Пермяцкий АО - 124,2). В последние годы отмечается стабильное снижение МС в Республике Тыва - с 227,8 (12 сл.) в 1998 году до 80,1 (4 сл.) в 2001 году. Значительный рост МС в 2001 году по сравнению с 2000 года в абсолютных числах и показателе отмечен в 6 территориях - Ивановской, Новосибирской, Курганской, Челябинской, Ростовской областях и Республике Татарстан. Структура материнской смертности в Российской Федерации за последние годы практически не изменилась.
Таблица 3
Структура МС в 2001 году
(с учетом умерших вне стационара)
(система Минздрава России)
2001 2000
Вне В Всего % от Всего % от стационара стационаре общего общего числа числа умерших умерших Внематочная 6 21 27 5,0 38 6,6
беременность
После аборта 6 143 149 27,7 155 27,1
Беременные 8 19 27 5,0 31 5,4 до 28 недель
}362 Беременные 23 312 335 62,3 348 60,8
(с 28 недель гестации), роженицы и родильницы
Итого 43 495 538 100,0 572 100,0 % от "всего" 8,0 92,0
Так, в 2001 году смертность беременных (все сроки гестации), рожениц и родильниц (БРР) составила 362 сл. - 67,3% (379 сл. - 66,2%, 2000 год), после аборта погибло 149 женщин - 27,7% (155 сл. - 27,1%, 2000 год), после внематочной беременности - 27 - 5,0% (38 - 6,6% - 2000 год). По-прежнему более 3/4 всех материнских потерь определяются четырьмя причинами: кровотечением, токсикозами беременности, септическими осложнениями, экстрагенитальными заболеваниями.
Таблица 4
Основные причины материнской смертности в 2001 году с учетом умерших вне стационара (абс. числа)
Внема- После пре- Бере- Беременные Итого Итого точная рывания бе- менные в сроке с 2001 год 2000 год бере- ременности в сроке 28 недель, мен- в сроке до до 28 роженицы и ность 28 недель недель родильницы (после аборта) Умерло от всех 27 149 27 335 538 100,0% 572 100,0%
причин (абс. числа)
в т.ч.:
- токсикоз - 12 2 64 78 14,5% 73 12,8% беременности
- кровотечение 23 21 - 75 119 22,1% 134 23,5%
- осложнения 2 2 1 21 26 4,8% 41 7,8% анестезии
- септические - 82 2 42 126 23,4% 123 21,5% осложнения
- непрямые 1 24 17 72 114 21,2% 112 19,6% причины акушерской смерти (ЭГЗ)
Так, в 2001 году от септических осложнений умерла почти каждая четвертая, относящаяся к категории материнской смертности (126 сл. - 23,4%), из них в 2/3 случаев - после аборта (82 сл. - 65,1%) и в 1/3 сл. - после родов (42 сл. - 33,3%). Каждая пятая умерла от кровотечения - 119 сл. (22,1%), из них 63,0% (75 сл.) - от кровотечения в родах и послеродовом периоде. В 2001 году от декомпенсации экстрагенитального заболевания, как и от кровотечения, умерла каждая пятая (114 сл. - 21,2%), из них 63,2% (72 сл.) - в период беременности и после родов, 21,0% (24 сл.) - после прерывания беременности в сроке до 28 недель гестации, 14,9% (17 сл.) - в период беременности в сроке до 28 недель гестации и 1 сл. - после операции по поводу внематочной беременности. Анализ случаев смерти женщин, погибших от ЭГЗ, свидетельствует, что более чем у половины женщин беременность и роды были противопоказаны, однако тяжесть состояния женщины недооценивалась или вопрос о целесообразности пролонгации беременности не рассматривался. Например, род. М., 41 г., - операция комиссуротомии во время беременности по поводу врожденного порока сердца, родоразрешена путем операции кесарева сечения, ранняя выписка домой, смерть на 17 с. после родоразрешения в поликлинике на приеме у врача (Тюменская область). Каждая седьмая, относящаяся к категории материнской смертности, умерла от токсикоза беременности (78 сл. - 14,5%), из них 15% (12 сл.) в сроке до 28 недель гестации.
СМЕРТНОСТЬ БЕРЕМЕННЫХ (ПРИ СРОКЕ ГЕСТАЦИИ СВЫШЕ 28 НЕДЕЛЬ), РОЖЕНИЦ И РОДИЛЬНИЦ
Доля умерших беременных (срок гестации 28 недель и выше), рожениц и родильниц составляет более 60% в структуре всех материнских потерь.
Таблица 5
Причины смерти беременных (с 28 недель гестации), рожениц и родильниц в 2001 году
(с учетом умерших вне стационара)
2001 год 2000 год
В Вне Всего Всего стационаре стационара абс. % абс. % абс. % абс. % числа числа числа числа Кровотечение 66 21,2 9 39,1 75 22,4 77 22,2 Токсикозы 63 20,2 1 4,3 64 19,1 66 19,0
беременности
Сепсис 41 13,1 1 4,3 42 12,5 42 12,1
Разрыв матки 11 3,5 - - 11 3,3 23 6,6
Анестезиологические 21 6,7 - - 21 6,3 24 6,9 осложнения
ЭОВ 24 7,7 2 8,7 26 7,8 23 6,6
ТЭЛА 14 4,5 3 13,0 17 5,1 15 4,3
Прочие акушерские 6 1,9 1 4,3 7 2,1 14 4,0 причины
ЭГЗ 66 21,2 6 26,1 72 21,5 64 18,4
ИТОГО 312 100,0 23 100,0 335 100,0 348 100,0
В 2001 году умерло беременных в сроке свыше 28 гестации, рожениц и родильниц 335 женщин, из них каждая четвертая - пятая от кровотечения (22,4% - 75 сл.), каждая пятая - от экстрагенитального заболевания (21,4% - 72 сл.), каждая восьмая - от гнойно - септического процесса (12,5% - 42 сл.). Из числа 72 женщин, погибших от декомпенсации экстрагенитального заболевания (66 умерли в стационаре и 6 - вне стационара), 32 женщины (44,4%) погибли от сердечно - сосудистой патологии, в т.ч. все умершие вне стационара. Выявляемость экстрагенитальной патологии среди беременных в различных территориях варьирует в широких пределах, что требует углубленного анализа и принятия мер по профилактике данной патологии. Так, выявляемость анемии среди беременных колеблется от 28,4% в Республике Хакасия до 80,0 в Республике Ингушетия, а болезнями мочеполовой системы от 6,7% в Эвенкийской АО до 48,8% в Республике Удмуртия.
Заболевания, предшествовавшие или возникшие во время беременности (в %), 2001 год Анемии беременных (Российская Федерация - 42,7%)
Территории с низким показателем Территории с высоким показателем
(до 30,0% - 5 территорий) (свыше 53,0% - 9 территорий)
Республика Хакасия - 28,4 Республика Ингушетия - 80,0 Рязанская область - 28,9 Республика Дагестан - 67,6 Корякский АО - 29,3 Республика Алтай - 66,7 Красноярский край - 29,4 Сахалинская область - 59,8 Москва - 29,9 Республика Башкортостан - 56,4 Архангельская область - 54,8 Белгородская область - 53,8 Брянская область - 53,8 Республика Северная - 53,5 Осетия (Алания) Болезни мочеполовой системы, 2001 год (Российская Федерация - 18,6%)
Территории с низким показателем Территории с высоким показателем (до 11,0% - 7 территорий) (свыше 31,0% - 7 территорий)
Эвенкийский АО - 6,7 Удмуртская Республика - 48,8 Курганская область - 9,8 Новосибирская область - 38,3 Таймырский АО - 10,5 Архангельская область - 37,7 Республика Тыва - 10,6 Оренбургская область - 37,1 Красноярский край - 10,9 Агинский Бурятский АО - 35,0 Новгородская область - 10,9 Республика Ингушетия - 32,6 Москва - 11,0 Липецкая область - 31,0
Ряд основных показателей осложнений при родах (на 1000 родов) в 2001 году по сравнению с 2000 годом имеют тенденцию к некоторому снижению (кровотечение в последовом и послеродовом периоде 20,12 и 24,29; аномалии родовой деятельности 130,1 и 132,6 соответственно). Однако некоторые показатели осложнений при родах выросли. Так, кровотечения в связи с отслойкой и предлежанием плаценты выросли с 10,9 в 2000 году до 11,2 в 2001, а поздний токсикоз - с 215,3 до 222,9, в том числе преэклампсия и эклампсия - с 34,4 до 37,7 на 1000 родов соответственно.
Нарушение родовой деятельности (на 1 000 родов) в акушерских стационарах, 2001 год (Российская Федерация - 130,1)
Территории с низким показателем Территории с высоким показателем (до 90,0 - 11 территорий) (свыше 180,0 - 11 территорий)
Р. Сев. Осетия (Алания) - 46,8 Ненецкий АО - 338,7 Карачаево - Черкесская Р.- 64,0 Калужская область - 277,4 Санкт - Петербург - 64,2 Смоленская область - 239,1 Омская область - 70,3 Читинская область - 201,5 Липецкая область - 79,5 Еврейская АО - 193,6 Усть-Орд. Бурятский АО - 79,6 Чувашская Республика - 192,1 Самарская область - 83,0 Чукотский АО - 187,5 Ленинградская обл. - 83,3 Архангельская область - 186,6 Калининградская обл. - 85,0 Владимирская область - 186,3 Республика Тыва - 85,2 Кировская область - 183,5 Корякский АО - 87,5 Новосибирская область - 180,2
В целом в акушерских стационарах страны лишь каждые третьи роды являются нормальными (31,2% в 2001 году, 31,1% в 2000 году). При этом доля нормальных родов колеблется от 10,8% в Белгородской области, до 61,0% в Корякском АО, до 54,8% в Рязанской области.
Нормальные роды во врачебных родовспомогательных учреждениях системы Минздрава России (в %), 2001 год (Российская Федерация - 31,2%)
Территории с низким показателем Территории с высоким показателем
(до 20,0% - 6 территорий) (свыше 45,0 - 9 территорий)
Белгородская область - 10,8 Корякский АО - 61,0 Респ. Башкортостан - 14,2 Рязанская область - 54,8 Ненецкий АО - 14,3 Ярославская область - 51,4 Алтайский край - 14,6 Эвенкийский АО - 49,6 Волгоградская обл. - 17,9 Кировская область - 47,7 Ивановская область - 19,4 Р. Сев. Осетия (Алания) - 47,5 Хабаровский край - 46,6 Тайм. (Долгано-Нен.) АО - 46,0 Пермская область - 45,0
Ежегодно растет удельный вес родоразрешенных путем операции кесарева сечения (в 1,2 раза за последние 5 лет) и составила в 2001 году 150,4 на 1000 родов (121,5 в 1997 году), колеблясь от 56,0 (каждая двадцатая) в Эвенкийском АО до 223,5 (каждая четвертая) в Республике Коми.
Кесарево сечение (на 1 000 родов), 2001 год (Российская Федерация - 150,4)
Территории с низким показателем Территории с высоким показателем
(до 100,0 - 8 территорий) (свыше 190,0 - 8 территорий)
Эвенкийский АО - 56,0 Республика Коми - 223,5 Усть - Орд. Бурятск. АО - 70,9 Челябинская область - 220,6 Республика Тыва - 80,3 Смоленская область - 205,5 Республика Адыгея - 80,6 Р. Сев. Осетия (Алания) - 203,6 Республика Дагестан - 87,0 Магаданская область - 200,4 Республика Алтай - 87,6 Волгоградская область - 199,9 Ингушская Республика - 95,1 Саратовская область - 198,1
Агинский Бурятский АО - 99,4 Ханты - Мансийский АО - 194,8
Тревожным моментом является одновременный рост родоразрешения с использованием вакуум - экстракции плода - с 0,25 в 2000 году до 0,34 в 2001 году на 1000 родов (315 сл. и 434 сл. соответственно). Важной характеристикой качества помощи в родах является введенный с 1999 года в статистическую отчетность (ф. 14) показатель "экстирпация матки в родах и после них". Этот показатель ежегодно растет и составил на 1000 родов 1,96 в 1999 году, 2,02 в 2000 году и 2,38 в 2001 году (проведено 3067 операций - у каждой одной из 500 родивших). В некоторых территориях этот показатель превышает среднероссийский в 5 и более раз (Иркутская область - 13,0, т.е. одна операция на 77 родов, Пермская область - 12,3), что требует специального анализа на местах. Летальность после экстирпации матки в родах и после них превышает летальность после операции кесарева сечения в 2001 году более чем в 30 раз (2,31 и 0,07 соответственно). В связи с неснижающимся числом родильниц, погибших от послеродовых гнойно - септических осложнений (42 сл. - 12,5%), и увеличением их доли в структуре МС, следует обратить особое внимание на их своевременную диагностику, а также на обязательное проведение послеродового патронажа на дому и его эффективность (приказ Минздрава России от 26.11.1997 N 345 "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах"). Ключевая роль в этом должна быть возложена на акушерок. В то же время растет недоучет случаев гнойно - септических заболеваний (ГСЗ) родильниц в акушерских стационарах. Так, по данным статистической отчетности (ф. 32), в 2001 году в акушерских стационарах зарегистрировано 0,14% случаев послеродовой инфекции у родильниц (2000 год - 0,18%), в то время как по выборочным исследованиям она составляет 5,0% и более. В 2001 году 21 территория Российской Федерации вообще не указала ни одного случая послеродовой ГСЗ родильниц (9 территорий в 2000 году), в т.ч. Алтайский край - более 25 тысяч родов, Воронежская область - более 17 тыс. родов, Владимирская и Белгородская области - более 12 тыс. родов. Три территории (Брянская, Рязанская, Калининградская области) не указали ни одного случая ГСЗ родильниц за последние два года. Ряд территорий существенно занижают этот показатель (Республика Татарстан - 35680 родов и Волгоградская область - 23282 родов указали в 2001 году в ф. 32 лишь по 3 сл. ГСЗ родильниц). Недостоверность учета и регистрации гнойно - септических заболеваний затрудняет анализ эпидемиологической ситуации в акушерских стационарах. В ряде случаев факторами, приведшими к летальному исходу, являются невозможность оказания экстренной акушерской помощи в полном объеме (род. К. 35 л., умерла в ЦРБ Калужской области от кровотечения в связи с отслойкой нормально расположенной плаценты, операция КС произведена с опозданием), недооценки тяжести состояния (род. И., 21 г., страдающая длительно текущим гестозом, выписана после самопроизвольных родов с повышенными цифрами АД и наличием белка в моче, смерть на дому на 5-е сутки после выписки от приступа эклампсии - Курганская область), отсутствия перевода больной в стационары высокой степени риска (род. Б. 39 л., родоразрешена операцией кесарева сечения, ч/з 4 часа в связи с кровотечением произведена релапаротомия и экстирпация матки без придатков. Не диагностировано ранение кишечника. Выписана под расписку. Повторно поступила в х/о по поводу калового перитонита, произведена резекция кишечника. Смерть через трое суток от момента повторного поступления. Все три операции произведены в условиях маломощной ЦРБ без применения эфферентных методов лечения - Республика Ингушетия). Другим примером является оказание медицинской помощи С., 20 лет, родоразрешенной и умершей в условиях Сахалинской областной больницы, не оперированной от послеродового кровотечения (усиление родовой деятельности окситотическими средствами, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, интранатальная гибель плода, вакуум - экстракция плода, разрыв шейки матки и промежности, ручное обследование полости матки, гемотрансфузия). Во всех указанных случаях смерть предотвратима при своевременном качественном оказании медицинской помощи.
БЕРЕМЕННЫЕ, УМЕРШИЕ В СРОКЕ ДО 28 НЕДЕЛЬ ГЕСТАЦИИ
Таблица 6
Причины смерти беременных
в сроки до 28 недель гестации (абс. числа), 2001 год
В Вне Всего Всего стационаре стационара 2001 2000 год год Экстрагенитальные заболевания 14 3 17 27 Гестоз (эклампсия) 2 - 2 - Сепсис - 2 2 2 ТЭЛА 2 3 5 2 Осложнения анестезии 1 - 1 - Всего: - абс.число 19 8 27 31 - % от общего числа умерших - 538 сл. 5,0 5,4
Доля умерших беременными при сроке гестации до 28 недель беременности остается на прежнем уровне и составила в 2001 году 5,0% - 27 сл. (18 в стационаре и 9 - вне стационара) против 5,4% - 31 сл. в 2000 году и 3,3 % - 23 сл. в 1997 году. От экстрагенитальных заболеваний умерло 17 женщин (в т.ч. 7 - от сердечно - сосудистой патологии), от ТЭЛА, развившейся на фоне заболеваний венозной системы - 5, от эклампсии - 2 (обе - в стационаре). Таким образом, общее число умерших беременных (все сроки гестации), рожениц и родильниц в 2001 году составило 362 сл. - 67,3% от общего числа умерших.
Таблица 7
Причины смерти беременных (все сроки гестации), рожениц и родильниц (с учетом умерших вне стационара) в 2001 году
Беременные Беременные Итого до 28 недель с 28 недель гестации гестации, абс. % от роженицы и числа числа родильницы умерших Токсикозы беременности 2 64 66 18,2 Кровотечение - 75 75 20,7 Осложнения анестезии 1 21 22 6,1 Сепсис 2 42 44 12,2 ЭОВ - 26 26 7,2 ТЭЛА 5 17 22 6,1 Разрыв матки - 11 11 3,0 Другие причины акушерской - 7 7 1,9
смерти
ЭГЗ (непрямые причины 17 72 89 24,6 акушерской смерти)
ВСЕГО 27 335 362 100,0
МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ ПОСЛЕ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В СРОКЕ ДО 28 НЕДЕЛЬ (ДАЛЕЕ - ПОСЛЕ АБОРТА) С УЧЕТОМ УМЕРШИХ ВНЕ СТАЦИОНАРА
По данным Минздрава России, за последние 5 лет абсолютное число умерших после аборта сократилось более чем на 25% (на 56 сл. - 27,3%) - с 205 сл. в 1997 году до 149 сл. (143 в стационаре и 6 - вне стационара) в 2001 году. Доля умерших после аборта в структуре МС не снижается и составила в 2001 году 27,7% (27,1% в 2000 году и 29,7% в 1995 году), а по федеральным округам колеблется от 18,9% в Северо - Западном ФО до 43,5% в Сибирском ФО.
Таблица 8
Минздрав России
Доля смертности после аборта в структуре материнской смертности по федеральным округам в 2000-2001 годах с учетом умерших вне стационара
Федеральный 2000 2001 округ Все МС после аборта Все МС после аборта причины причины абс. абс. доля в абс. абс. доля в число число структуре число число структуре причин причин МС, % МС, % Центральный 125 33 26,4 119 26 21,8 Северо - 44 11 25,0 37 7 18,9
Западный
Южный 84 11 13,1 86 22 25,6
Приволжский 118 25 21,2 119 30 25,2
Уральский 42 18 42,9 54 14 25,9
Сибирский 115 45 39,1 85 37 43,5
Дальневосточный 44 12 27,3 38 13 34,2
Российская 572 155 27,1 538 149 27,7 Федерация
В 2001 году МС после абортов не зарегистрирована в 33 территориях Российской Федерации (в 9 республиках, 14 областях, 9 автономных округах, 1 авт. области). В 4-х административных территориях (Брянская, Владимирская, Калужская, Ленинградская области) МС после аборта не зарегистрирована в течение последних четырех лет. В ряде территорий доля умерших после аборта составляет более половины от числа всех умерших (Алтайский край - 6 из 9, Ульяновская область - 7 из 12, Приморский край - 8 из 12, Кемеровская и Челябинская области - по 8 из 16). В Приморском крае из 8 случаев МС после аборта в трех случаях имело место криминальное вмешательство, в одном случае - внебольничный неуточненный, в 4-х сл. - по медицинским показаниям (все - операция малого КС, все - в сроке свыше 22 недель, из них 2 - в 27 недель беременности). Такая ситуация указывает на ограниченную доступность в ряде территорий медицинской помощи при прерывании беременности для малоимущих слоев населения. В каждом третьем случае смерти после аборта имело место криминальное вмешательство, в каждом пятом - внебольничный неуточненный аборт. Таким образом, половина всех случаев материнской смерти после аборта приходится на эти категории абортов. Более четверти случаев МС после аборта приходится на прерывание беременности по медицинским показаниям (40 сл. - 26,8%), из них в 25% (10 сл.) беременность прервана в сроки, пограничные с родами (26-27 недель гестации). Три четверти беременностей (30 из 40) прерваны путем чревосечений - в 60% (24 сл.) - путем операции малого кесарева сечения и еще в 15 % (6 сл.) - надвлагалищной ампутацией или экстирпацией матки с плодом. В 75% - 30 сл. прерывание беременности осуществлялось по показаниям со стороны матери (в т.ч. 14 сл. - эклампсия), в 8% - 20 сл. - со стороны плода, в 5% - сочетанные показания (антенатальная гибель плода на фоне тяжелого экстрагенитального заболевания матери). Летальность после прерывания беременности по медицинским показаниям более чем в 12 раз превышает общую летальность после абортов (0,1% и 0,08% соответственно).
Таблица 9
Материнская смертность после аборта по причинам смерти
В Вне Всего Всего стационаре стационара 2001 год 2000 год абс. % абс. % числа числа Токсикозы 12 - 12 8,0 7 4,5
беременности
Кровотечение 20 1 21 14,1 27 17,4
Осложнения 2 - 2 1,3 13 8,4 анестезии
Сепсис 79 3 82 55,0 78 50,3
Воздушная эмболия - 1 1 0,7 - -
Гиперосмолярная 2 - 2 1,3 2 1,3 кома
Трофобластическая 1 - 1 0,7 1 0,6 болезнь
Анафилактический 3 - 3 2,0 - - шок
Переливание - - - - 1 0,6 иногруппной крови
Разрыв матки - - - - 5 3,2
Экстрагенитальные 24 - 24 16,1 20 12,9 заболевания (ЭГЗ)
Причины неуточнены - 1 1 0,7 - -
ИТОГО 143 6 149 100,0 155 100,0
Более половины из числа умерших после аборта (55,0% в 2001 году, 50,3% - 2000 году) погибают в результате развившегося септического процесса, каждая седьмая - от кровотечения (14,1%) и от экстрагенитального заболевания (16,1%). Ежегодно имеют место случаи смерти от гиперосмолярной комы (в 2000 году и 2001 году - по 2 сл.), что указывает на необходимость внедрения более щадящих методов прерывания беременности. Женщины, у которых в результате криминального или внебольничного аборта возникли септические осложнения, должны быть направлены в стационары, имеющие реанимационные отделения, так как на благоприятный исход можно рассчитывать только в случае проведения интенсивной и реанимационной терапии, применения эфферентных методов лечения. Однако в России фактически только около 20% женщин с септическим абортом попадают в эти отделения.
Таблица 10
Умершие после аборта в 2001 году (с учетом умерших вне стационара) по сроку гестации
2001 2000
В Вне Всего Всего стационаре стационара абс. % абс. % числа числа До 12 недель 10 1 11 7,4 31 20,0 в т.ч. мини - - - - 3 - С 12 до 18 недель 28 - 28 18,8 45 29,0 С 18 до 22 недель 46 3 49 32,9 30 19,4 С 22 до 28 недель 49 1 50 33,6 39 25,2 Срок не уточнен 2 1 3 2,0 10 6,5 Итого 143 6 149 100,0 155 100,0
Каждая третья умершая после аборта погибла при сроке гестации с 22 до 28 недель беременности. Летальность после абортов в эти сроки превышает общую летальность после абортов в 22,5 раза (0,18 и 0,008 соответственно). Учитывая значительную долю абортов в структуре материнской смертности, был проведен углубленный анализ смерти женщин после абортов, подготовлено и направлено в регионы информационное письмо от 28.08.2002 N 2510/8827-02-32 "О материнской смертности после абортов" с конкретными рекомендациями по профилактике абортов и снижению летальности после них.
ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Доля умерших после внематочной беременности в структуре материнской смертности по данным Минздрава России составила в 2001 году 5,0% (27 сл., из них 6 сл. вне стационара) против 6,6% (38 сл.) в 2000 году и 8,1% (56 сл.) в 1997 году. Подавляющее число умерших погибло от кровотечения (23 сл. из 27), двое - от осложнений наркоза (синдром Мендельсона и интубация в пищевод), по одному случаю - от ТЭЛА и ЭГЗ. Практически на прежнем уровне остается доля поступивших в стационар по поводу внематочной беременности позже 24 часов от начала заболевания - 26,6% в 2001 году, 27,3% в 2000 году. Летальность в этой группе пациенток в 1,8 раза выше, чем в среднем после внематочной беременности, что требует усиления внимания к вопросам диагностики и организации экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях (в Республике Коми умерла неоперированной больная, находящаяся в хирургическом отделении с диагнозом "Печеночная колика, болевой синдром". Диагноз внематочной беременности установлен только на аутопсии).
ОСЛОЖНЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ
Таблица 11
Причины МС от анестезиолого - реанимационных осложнений в 2000-2001 годах (абс. числа)
Всего в том числе
беременные внематочная после Беременные с 28 беременность аборта до 28 недель, недель роженицы и беремености родильницы 2000 2001 2000 2001 2000 2001 2000 2001 2000 2001 Аспирационный 1 7 1 6 - 1 - - - -
синдром
Другие осложнения 11 5 9 4 1 1 1 - - - интубации
Эпи(пери)дуральная 3 3 3 3 - - - - - - анестезия
Реакция на 11 1 3 - - - 8 1 - - анестетики и передозировка их
Осложнения 5 3 3 2 1 - 1 - - 1 катетеризации подключичных вен
Неадекватная 1 1 - 1 1 - - - - - инфузионная терапия
Прочие причины 7 5 5 4 1 - 1 1 - -
Неуточ. причины 2 1 - 1 - - 2 - - -
Итого абс. число 41 26 24 21 4 2 13 2 - 1
- % от числа 7,8 5,2 умерших в стационаре
Каждая двадцатая женщина, относящаяся к категории МС, умерла в стационаре от осложнений, возникших в результате оказания анестезиолого - реанимационного пособия - 26 сл. - 5,2% (45 сл. - 7,1%, 1997 год). Почти в половине случаев - 12 сл. - это осложнения эндотрахеального наркоза, еще в 3-х сл. - спинномозговой анестезии. Из 21 БРР, умерших от анестезиолого - реанимационных осложнений, 20 родоразрешались путем операции кесарева сечения, что требует совершенствования системы предоперационной подготовки и оказания анестезиологического пособия.
МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТЬ ВНЕ СТАЦИОНАРА
Доля умерших вне стационара снижается незначительно, оставаясь практически на прежнем уровне, что должно находиться в поле зрения организаторов здравоохранения и практикующих врачей. В 2001 году вне стационара умерла каждая двенадцатая, относящаяся в категории МС - 43 сл. - 8,0% (1997 год - 60 сл. - 8,7%).
Таблица 12
Структура материнской смерти вне стационара (абс. числа)
1997 1998 1999 2000 2001
Внематочная беременность 9 10 8 6 6
После аборта 19 18 17 17 6
Беременные до 28 недель 4 8 9 2 8
БРР 28 27 17 24 23
Итого 60 63 51 49 43 % от всех умерших 8,7 9,8 8,7 8,6 8,0
Таблица 13
Причины материнской смерти вне стационара в 2001 году (абс. числа)
Внематочная После Беременные Беременные Итого беременность аборта до 28 с 28 недель недель абс. % гестации гестации, число роженицы и родильницы Токсикозы - - - 1 1 2,3%
беременности
Кровотечение 6 1 - 9 16 37,2%
Сепсис - 3 2 1 6 14,0%
ЭОВ - - - 2 2 4,6%
ТЭЛА - 1 3 3 7 16,3% возд. эмб. Другие - - - 1 1 2,3%
причины акушерской смерти
ЭГЗ (непрямые - - 3 6 9 20,9% причины акушерской смерти)
Причины - 1 - - 1 2,3% неуточнены
ВСЕГО 6 6 8 23 43 100,0%
Каждая третья умершая вне стационара погибла от кровотечения, каждая пятая - от экстрагенитального заболевания, каждая седьмая - от сепсиса. Своевременные диагностика и госпитализация при осложнениях беременности и соматических заболеваниях, обеспечение доступности медицинской помощи, а также уменьшение числа криминальных вмешательств - основные пути снижения случаев материнской смерти вне стационара.
НЕДОУЧЕТ СЛУЧАЕВ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТИ
По-прежнему в ряде территорий не уделяется должного внимания полноте учета случаев МС. В 2001 году, как и в предыдущие годы, также имело место различие в данных Госкомстата России и Минздрава России по случаям материнской смерти - недоучет составил 59 сл. - 11,0% от числа умерших. Т.о., в органах государственной статистики не учтена каждая девятая, относящаяся к категории материнской смертности.
Таблица 14
Недоучет материнской смертности. Разница в абсолютных числах и показателе материнской смертности по федеральным округам в 2001 году
Федеральный Минздрав России Госкомстат России Недоучет округ абс. показатель абс. показатель (абс. число) % от числа число число умерших в округе (по данным Минздрава России) Центральный 119 40,3 95 32,2 -24 -20,2 Северо - 37 31,9 34 29,3 -3 -8,1
Западный
Южный 86 39,2 76 34,7 -10 -11,6
Приволжский 119 41,9 104 36,6 -15 -12,6
Уральский 54 44,3 47 38,6 -7 -13,0
Сибирский 85 41,4 82 40,0 -3 -3,5
Дальневосточный 38 54,3 41 58,6 +3 +7,9
Итого по 538 41,0 479 36,5 -59 -11,0 Российской Федерации
ПРИЧИНЫ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В 2001 ГОДУ (С УЧЕТОМ УМЕРШИХ ВНЕ СТАЦИОНАРА)
(ПО ДАННЫМ МИНЗДРАВА РОССИИ), АБС. ЧИСЛА
Всего 538 случаев
149
89 75 66 44 27 26 22 22 11 7
Внематочная Аборты Кровотечения Токсикоз Сепсис Осложнения Разрыв ЭОВ ТЭЛА ЭГЗ Прочие
беременность при беременности во анестезии матки акушерские беременности время причины и родах родов беременные во все сроки беременности, роженицы и родильницы 362 случая
Наибольшее число случаев недоучета имело место в Центральном (24), Приволжском (15), Южном (10) федеральных округах, а из административных территорий - в Республиках Дагестан (6), Ингушетия (5), и др. Так, по данным Госкомстата России, в Республике Ингушетия в 2000-2001 годах не зарегистрировано ни одного случая МС, в то время как по данным Минздрава России в 2000 году имело место 9 сл. МС (показатель 106,3), в 2001 году - 5 сл. (показатель 57,1). В 2001 году в Республике Дагестан из 15 сл. МС (данные Минздрава России) в Госкомстате России учтено только 9 сл. в Свердловской области - 13 из 19, в Кемеровской области - 12 из 16, в Ульяновской области - 9 из 12 умерших соответственно. Лишь в 54 из 89 субъектов Российской Федерации данные органов управления здравоохранением о случаях материнской смерти соответствуют данным областных (краевых) / республиканских статистических управлений. При этом недоучет случаев материнской смертности отмечается в основном за счет умерших после аборта (в 2001 году - 48 сл. из 59, в 2000 году - 31 сл. из 69). Следует отметить, что имеет место расхождение не только в абсолютных числах, но и в причинах материнской смертности. Особенно существенные различия по причинам смерти отмечены по послеродовому сепсису (42 случая по данным Минздрава России против 18 по данным Госкомстата России) и осложнениям анестезии (24 и 11 соответственно).
Таблица 15
Сравнительный анализ причин смерти беременных (все сроки гестации), рожениц и родильниц по данным Минздрава России и Госкомстата России в 2001 году (абсолютные числа)
Внема- После Беременные В т.ч. Всего точная аборта (все сроки бере- гестации), кровоте- токсикоз сепсис другие мен- роженицы и чение при беремен- во причины ность родильницы беремен- ности время смерти ности и в родов БРР родах Госкомстат 24 101 354 79 85 18 172 479
России
Минздрав 27 149 362 75 66 42 179 538 России
Разница -3 -48 -8 +4 +19 -24 -7 -59
Для достоверности данных о случаях материнской смертности и исключения двойной статистики (государственной и ведомственной) по этому важному показателю, требуется четкая организация работы по кодированию основной причины смерти и взаимодействие территориальных органов управления здравоохранением с комитетами по статистике.
В целях дальнейшего снижения материнской смертности предлагается следующая система мер. 1. В каждом федеральном округе:
1.1. Разработать с участием кураторов "План мероприятий по снижению материнской смертности" с учетом социально - экономических, демографических особенностей административных территорий, а также уровня развития акушерской помощи на всех этапах ее оказания. 1.2. Провести углубленный анализ заболеваемости беременных, обратив особое внимание на такие виды патологии, как анемия, болезни органов кровообращения и мочеполовой системы и разработать конкретные меры по их снижению. 1.3. Усилить контроль за лицензированием учреждений службы родовспоможения. 1.4. Решить вопрос о системе повышения квалификации врачей анестезиологов - реаниматологов, работающих в области акушерства и гинекологии. 2. Главным специалистам территорий при разработке планов повышения квалификации врачей акушеров - гинекологов уделить особое внимание вопросам хирургической подготовки и оказания помощи беременным, роженицам и родильницам, находящимся в критическом состоянии. 3. Осуществлять более активно реструктуризацию акушерской службы в регионах с целью обеспечения качества помощи на всех этапах ее оказания с учетом риска материнских потерь. 4. Постоянно совершенствовать систему управления службой с целью повышения ее эффективности. В целом для решения сложных проблем профилактики и снижения материнской смертности в стране необходима реализация всего комплекса мер по приоритетному развитию и поддержке службы охраны материнства и детства на всех уровнях.
Таблица 16
Система Минздрава России
Некоторые показатели акушерской службы
1997 2000 2001
Принято родов 1228414 1237545 1296362
Нормальные роды (%) 31,8 31,1 31,2
Осложнения при родах (на 1000 родов), в т.ч.: нарушения родовой деятельности 132,4 132,6 131,1
кровотечение в связи с отслойкой и 10,7 10,9 11,2 предлежанием плаценты
кровотечения в последовом и 27,8 24,29 20,14 послеродовом периоде
Оперативное родоразрешение (на 1000 128,4 146,9 153,9 родов), в т.ч.
наложение щипцов 3,5 2,85 2,65
вакуум - экстракция плода 0,88 0,25 0,34
плодоразрушающие операции 0,51 0,98 0,51
кесарево сечение:
- абсолютное число 149288 176786 193587
- на 1000 родов 121,5 142,9 150,4
- летальность 177 сл. 143 сл. 135 сл.
- 0,12 - 0,08 - 0,07
Экстирпация матки в родах и после них
- абсолютное число - 2497 3067
- на 1000 родов - 2,02 2,36
- летальность - 39 сл. 71 сл.
- 1,56 - 2,31
Перинатальная смертность (Госкомстат 15,83 13,18 12,80 России) (на 1000 родившихся живыми и мертвыми):
- мертворождаемость (на 1000 8,01 6,66 6,60 родившихся живыми и мертвыми)
- ранняя неонатальная смертность, 7,81 6,52 6,20 0-7 суток жизни (на 1000 родившихся живыми)
Таблица 17
Данные Минздрава России
Материнская смертность
(с учетом умерших вне стационара)
Территория Абсолютное число Показатель на 100000 родившихся живыми 1999 2000 2001 1999 2000 2001 1 2 3 4 5 6 7 Российская Федерация 587 572 538 48,3 45,15 41,02
Центральный 125 119 44,04 40,30 федеральный округ
Белгородская область 4 2 3 35,1 16,53 24,38
Брянская область 2 6 3 18,0 54,00 27,04
Владимирская область 5 5 4 43,9 41,95 31,78
Воронежская область 5 5 10 28,6 27,00 54,14
Ивановская область 3 5 8 37,0 58,21 87,44
Калужская область 2 3 2 26,4 38,16 23,78
Костромская область 4 3 1 65,8 48,65 15,08
Курская область 4 4 2 39,3 38,27 19,04
Липецкая область 1 6 1 11,8 62,49 10,21
Московская область 21 18 23 30,4 37,77 44,99
Орловская область 1 5 3 11,2 72,14 42,63
Рязанская область 5 6 5 67,5 67,60 54,26
Смоленская область 2 7 6 21,8 91,49 73,64
Тамбовская область 4 6 4 35,3 61,73 42,61
Тверская область 2 2 5 17,6 17,32 41,69
Тульская область 6 3 3 62,1 25,33 24,34
Ярославская область 6 8 2 41,8 78,65 17,76
г.Москва 21 31 34 47,4 42,38 44,75
Северо - Западный 44 37 40,07 31,87 федеральный округ
Республика Карелия 3 4 0 49,6 62,75 0
Республика Коми 3 2 2 31,0 20,19 19,37
Архангельская область 4 2 3 33,7 16,46 22,92
Вологодская область 6 5 6 57,2 35,25 49,77
Калининградская область 3 3 1 42,4 39,61 13,11
Ленинградская область 4 2 2 36,8 17,69 16,59
Мурманская область 3 7 4 39,9 87,28 48,26
Новгородская область 2 3 2 37,9 55,92 34,51
Псковская область 1 6 3 17,8 103,54 48,14
г. Санкт - Петербург 15 10 14 51,0 31,28 41,47
Ненецкий АО 0 0 0 0,0 0,0 0,0
Южный федеральный округ 84 86 39,27 39,28
Республика Адыгея 3 2 1 77,3 49,13 23,74
Республика Дагестан 17 17 15 44,4 44,47 38,98
Ингушская Республика 7 9 5 105,7 106,34 57,12
Кабардино - Балкарская 2 2 1 21,7 21,72 11,25 Республика
Республика Калмыкия 2 3 1 55,6 86,38 28,33
Карачаево - Черкесская 3 0 3 86,3 0,0 62,79 Республика
Республика Северная 3 4 3 41,7 55,72 41,00 Осетия
Чеченская Республика ... ... ... ... ... ...
Краснодарский край 15 13 10 34,7 28,36 20,64
Ставропольский край 6 5 8 25,0 20,16 32,08
Астраханская область 3 2 4 31,0 19,95 37,92
Волгоградская область 18 10 12 84,5 44,75 52,16
Ростовская область 15 17 23 44,2 47,74 63,30
Приволжский 118 119 42,20 41,91 федеральный округ
Республика Башкортостан 19 25 27 45,9 60,04 63,09
Республика Марий Эл 1 5 2 15,2 73,70 29,27
Республика Мордовия 2 1 2 28,6 14,00 28,37
Республика Татарстан 21 7 17 59,9 19,75 47,38
Удмуртская Республика 10 9 4 63,3 55,36 24,04
Чувашская Республика 5 4 6 41,2 32,35 50,06
Кировская область 6 3 2 49,3 23,83 15,86
Нижегородская область 13 16 15 48,1 57,76 53,22
Оренбургская область 16 16 14 79,4 74,50 64,04
Пензенская область 2 2 2 18,1 17,90 18,05
Пермская область 12 8 4 44,4 28,88 13,75
Самарская область 3 6 2 12,2 23,26 7,51
Саратовская область 11 5 8 51,4 18,20 36,45
Ульяновская область 1 11 12 8,9 95,26 105,40
Коми - Пермяцкий АО 0 0 2 0,0 0,0 124,22
Уральский федеральный 42 54 36,48 44,32 округ
Курганская область 4 4 8 40,3 39,42 80,33
Свердловская область 27 19 19 73,2 49,52 46,38
Тюменская область 7 8 6 55,9 62,34 44,10 (без округов)
Челябинская область 13 7 16 42,0 21,63 47,37
Ханты - Мансийский АО 6 4 3 40,7 25,67 17,51
Ямало - Ненецкий АО 5 0 2 82,4 0 31,31
Сибирский федеральный 115 85 58,08 41,43 округ
Республика Алтай 1 0 0 36,5 0,0 0,0
Республика Бурятия 10 10 3 87,2 85,81 25,69
Республика Тыва 7 6 4 143,0 123,18 80,13
Республика Хакасия 3 3 3 56,5 53,25 53,80
Алтайский край 8 9 9 34,5 36,48 35,68
Красноярский край 21 18 4 81,0 64,03 13,43
Иркутская область 15 9 7 56,1 32,07 23,90
Кемеровская область 17 17 16 68,0 63,98 57,76
Новосибирская область 13 7 13 59,9 30,25 52,44
Омская область 10 12 11 56,3 65,39 60,32
Томская область 5 12 8 51,6 119,15 78,15
Читинская область 11 12 6 79,6 86,10 41,06
Агинский Бурятский АО 0 0 0 0,0 0,0 0,0
Таймырский (Долгано - 0 0 0 0,0 0,0 0,0 Ненецкий) АО
Усть - Ордынский 0 0 1 0,0 0,0 50,35 Бурятский АО
Эвенкийский АО 1 0 0 398,4 0,0 0,0
Дальневосточный 44 38 66,16 54,26 федеральный округ
Республика Саха (Якутия) 10 9 4 78,6 68,46 30,16
Приморский край 10 12 12 57,1 65,24 61,05
Хабаровский край 10 5 7 83,5 40,32 51,41
Амурская область 3 6 5 37,2 63,61 50,02
Камчатская область 2 3 2 56,7 87,56 57,70
Магаданская область 3 1 2 155,2 51,95 103,73
Сахалинская область 3 6 4 60,6 115,16 75,53
Еврейская АО 2 1 2 106,6 53,11 95,78
Корякский АО 1 0 0 313,5 0,0 0,0
Чукотский АО 0 1 0 0,0 145,77 0,0
Письмо подготовлено:
Управление медицинских проблем материнства и детства Минздрава России (Гаврилова Л.В.), Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Фролова О.Г., Королева Л.П.).
