МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
30 декабря 1998 г.
N 2510/11808-98-32
О ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКЕ НОВОРОЖДЕННЫХ
В АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРАХ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет информационное письмо о тактике вакцинопрофилактики новорожденных в акушерских стационарах в современных условиях. Изменения календаря профилактических прививок детского населения, в том числе новорожденных, вызывает у неонатологов (педиатров) определенные трудности в интерпретации некоторых положений. Данное информационное письмо подготовлено с целью уточнения положений приказа Минздрава России от 18.12.97 N 375 «О календаре профилактических прививок», касающихся вакцинопрофилактики новорожденных в акушерских стационарах. Предлагаем довести данную информацию до главных неонатологов (педиатров), главных фтизиопедиатров административных территорий, всех руководителей родовспомогательных лечебно-профилактических учреждений, обеспечив необходимую преемственность, координацию при организации мероприятий по вакцинопрофилактике и обучение специалистов по вопросам проведения вакцинации новорожденных с последующим контролем качества их работы.
Заместитель Министра
Т.И.СТУКОЛОВА
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА НОВОРОЖДЕННЫХ
В АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРАХ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
Информационное письмо подготовлено Управлением охраны здоровья матери и ребенка Минздрава России (Королева Л.П.) и главным фтизиопедиатром Минздрава России проф. Аксеновой В.А.
Федеральным законом от 17.09.98 N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» предусмотрено обязательное проведение профилактических прививок против девяти инфекционных заболеваний: гепатита B, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, полиомиелита, столбняка, туберкулеза, эпидемического паротита. Национальный календарь профилактических прививок утвержден Приказом Минздрава России от 18.12.97 N 375 «О календаре профилактических прививок», в соответствии с которым в акушерских стационарах предусмотрено проведение новорожденным вакцинопрофилактики против туберкулеза и гепатита B.
Вакцинация новорожденных против вирусного гепатита B (ВГВ)
Всемирная организация здравоохранения рекомендует введение вакцинации против ВГВ в национальные календари прививок вне зависимости от уровня носительства HbsAg. Календарь профилактических прививок предусматривает трехкратную вакцинацию. Профилактические прививки против ВГВ осуществляются отечественными и зарубежными вакцинами, зарегистрированными в установленном порядке. Среди различных путей передачи ВГВ важную роль играет передача вируса гепатита B от матерей-носителей этого вируса новорожденному, при этом инфицируются от 40 до 90% таких детей. Инфекция, приобретенная в раннем возрасте, часто принимает хроническое течение и приводит к формированию цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы. Вакцинация является единственным средством профилактики ВГВ у новорожденных. В соответствии со схемой N 1 «Календаря профилактических прививок против вирусного гепатита B» (Приложение 2 к приказу Минздрава России от 18.12.97 N 375) вакцинированию подлежат все новорожденные в первые 24 часа жизни. Однако, учитывая различия в распространенности данной инфекции и финансовые возможности закупки вакцины территориями, рекомендуется поэтапное внедрение иммунопрофилактики ВГВ среди разных групп детей. В соответствии с совместным приказом Минздрава России и Комитета госсанэпиднадзора России от 03.06.96 N 226/79 «О введении профилактических прививок против гепатита B» в обязательном порядке вакцинации в акушерском стационаре в первые 24 часа жизни (первая вакцинация) подлежат следующие группы новорожденных: A. На всех территориях страны, независимо от уровня носительства HbsAg, — родившиеся у матерей-носителей вируса гепатита B; — родившиеся у матерей, переболевших гепатитом B в третьем триместре беременности. B. Все новорожденные в регионах с распространенностью носительства HbsAg выше 5%, т.е. в высокоэндемичных зонах, т.к. риск заражения детей на этих территориях в первые годы жизни достаточно высок. Вакцинация новорожденным проводится в передне-боковую поверхность бедра в дозе 0,5 мл, побочные реакции редки (может наблюдаться покраснение и болезненность в месте инъекции), абсолютных противопоказаний к применению вакцин против гепатита B нет. Запись о проведенной прививке делается в истории развития новорожденного (ф. N 097-у) и в обменной карте (сведения родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном), направляемой в детскую поликлинику (ф. N 113-у), где указывается дата прививки, серия и контрольный номер вакцины, предприятие-изготовитель, срок годности препарата. При всех случаях необычных поствакцинальных реакций, осложнений и несоответствиях физических свойств препарата необходимо сообщать в Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тарасевича (121002, г. Москва, ул. Сивцев Вражек, д. 41, т. (095)241 39 22). В настоящее время предполагается, что длительность поствакцинального иммунитета составляет не менее 7 лет.
Вакцинация новорожденных против туберкулеза
Наиболее эффективным методом активной специфической профилактики туберкулеза является иммунизация вакциной БЦЖ (БЦЖ-М). Препараты вакцины БЦЖ и БЦЖ-М представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, которые, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного специфического иммунитета к туберкулезу. Вакцина БЦЖ-М — препарат сниженной антигенной нагрузки используется для щадящей иммунизации. Вакциной БЦЖ-М прививают новорожденных и детей раннего возраста с различной перинатальной патологией, а также с весом 2000-2500 г; в настоящее время ее рекомендуется шире использовать для вакцинации новорожденных. В акушерских стационарах системы Минздрава России в 1997 году привито против туберкулеза 88,22% из числа выписанных и переведенных новорожденных (1993 год — 86,04%), т.е. не вакцинирован каждый восьмой ребенок. Данное обстоятельство нередко связано с субъективным подходом врачей неонатологов (педиатров) к определению противопоказаний к иммунизации, в связи с чем в 1997 году к концу первого года жизни не были вакцинированы против туберкулеза 2,8% детей (1996 год — 3,2%). В то же время именно среди непривитых детей регистрируются до 70-80% из всех случаев смерти детей от туберкулеза. Прививка новорожденных осуществляется в соответствии с «Инструкцией по применению вакцины туберкулезной (БЦЖ и БЦЖ-М) сухой для внутрикожного введения при массовой вакцинации и ревакцинации против туберкулеза» (Приложение 10 к приказу Минздравмедпрома России от 22.11.95 N 324 «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации»). В соответствии с вышеуказанной Инструкцией противопоказаниями к вакцинации новорожденных являются: 1. Недоношенность II-IV степени, вес ребенка менее 2000 г. 2. Внутриутробная гипотрофия III-IV степени. 3. Внутриутробная инфекция.
4. Гнойно-септические заболевания.
5. Гемолитическая болезнь новорожденных (среднетяжелая и тяжелая формы). 6. Тяжелые поражения центральной нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой. 7. Генерализованные кожные поражения.
8. Острые заболевания.
9. Генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная у других детей в семье. 10. Кроме того, противопоказанием для вакцинации является наличие ВИЧ-инфекции у матери. Вакцинация вакциной БЦЖ (БЦЖ-М) проводится в соответствии с инструкциями по применению указанных препаратов от 15.06.98 N МУ-216-113 и от 15.09.98 N МУ-218-113 соответственно, утвержденных Минздравом России, и национальным календарем прививок (приказ Минздрава России от 18.12.97 N 375 «О календаре профилактических прививок»). В связи с ранней выпиской из акушерских стационаров, предусмотренной приказом Минздрава России от 26.11.97 N 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах», при отсутствии противопоказаний вакцинация новорожденных против туберкулеза может проводиться с 3-х суток жизни, а выписка возможна через час после вакцинации при отсутствии реакции на нее. Вакцинация новорожденных проводится в утренние часы после осмотра детей педиатром в специально отведенной комнате. В день вакцинации БЦЖ во избежание контаминации никакие другие парентеральные манипуляции ребенку не проводятся. Недопустимо в день вакцинации обследование ребенка на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз. Прививки проводятся специально обученным медицинским персоналом. Вакцину вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70 град. C спиртом. Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом может образоваться холодный абсцесс. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи. Запись о проведенной прививке делается в истории развития новорожденного (ф. N 097-у) и в обменной карте (сведения родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном), направляемой в детскую поликлинику (ф. N 113-у), где указывается дата прививки, серия и контрольный номер вакцины, предприятие-изготовитель, срок годности препарата. Акушерский стационар должен предупредить мать, что через 4-6 недель после внутрикожной вакцинации у ребенка должна развиться местная прививочная реакция, при появлении которой ребенка необходимо показать участковому врачу-педиатру. Новорожденным детям, переведенным из акушерского стационара в отделения детских больниц, вакцинация против туберкулеза, при отсутствии противопоказаний, проводится перед выпиской вакциной БЦЖ-М. Детям, родившимся вне акушерского стационара без последующей госпитализации вакцинация проводится в детской поликлинике (на фельдшерско-акушерском пункте). Серьезной проблемой вакцинопрофилактики является высокий уровень осложнений после иммунизации вакциной БЦЖ (БЦЖ-М): — подкожные холодные абсцессы. Это осложнение связано с нарушением техники внутрикожного введения препарата и попаданием вакцины под кожу; — поверхностные язвы величиной 10 мм и более в диаметре на месте введения вакцины; — поствакцинальные лимфадениты регионарных лимфатических узлов (подмышечные, шейные, над- и подключичные) при увеличении узла до 1,5 см и более; — келоидные рубцы величиной 10 мм и более в диаметре на месте зажившей прививочной реакции; — инфильтраты;
— оститы;
— генерализованная БЦЖ-инфекция.
Частота поствакцинальных осложнений при первичной вакцинации вакциной БЦЖ на число привитых (по данным созданного при Минздраве России Республиканского центра по осложнениям после прививок против туберкулеза) составляет 0,031% (30,7 на 100000 привитых). Среди новорожденных, вакцинированных против туберкулеза в акушерских стационарах, в структуре поствакцинальных осложнений преобладают лимфадениты, на долю которых приходится 71,4% от всех поствакцинальных осложнений, в то время как на долю холодных абсцессов — 17,8%, инфильтратов — 5,6%, язв — 3,8%, келоидных рубцов — 0,9%, оститов — 0,5%. Абсолютное большинство осложнений связано с нарушением методики ее проведения. Наиболее распространенными из них являлись технические погрешности при проведении иммунизации (использование вакцины с истекшим сроком годности, плохое перемешивание вакцины при разведении и заборе в шприц, подкожное введение вакцины). Осложнения чаще встречаются при использовании вакцины БЦЖ. При применении вакцины БЦЖ-М риск возникновения осложнений снижается в 2 раза. При всех случаях необычных поствакцинальных реакций и осложнений необходимо сообщать в Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тарасевича (121002, г. Москва, ул. Сивцев Вражек, д. 41, т. (095)241 39 22) и в Республиканский центр по осложнениям после прививок против туберкулеза при Минздраве России (103030, г. Москва, ул. Достоевского, д. 4, т.(095)971 11 12). Кроме того, в ГИСК им. Л.А.Тарасевича необходимо сообщать о всех случаях несоответствия физических свойств препарата. Организация вакцинопрофилактики туберкулеза, методика проведения, противопоказания, возможные реакции на введение вакцины и осложнения более подробно изложены в «Инструкции по применению вакцины туберкулезной (БЦЖ и БЦЖ-М) сухой для внутрикожного введения при массовой вакцинации и ревакцинации против туберкулеза» (Приложение 10 к приказу Минздравмедпрома России от 22.11.95 N 324 «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации»). Во избежание осложнений при проведении профилактических прививок новорожденным медицинские работники должны строго соблюдать положения инструктивных указаний и приказов Минздрава России по вопросам вакцинопрофилактики.
Начальник Управления охраны
здоровья матери и ребенка
Минздрава России
Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ
Заместитель руководителя
Департамента госсанэпиднадзора
Минздрава России
С.И.ИВАНОВ
