Утверждаю
Первый заместитель
министра здравоохранения
Российской Федерации
Г.Г.ОНИЩЕНКО
8 декабря 1998 г. N 2510/10896-98-39
Согласовано
Руководитель Департамента
научно-исследовательских и
образовательных медицинских
учреждений
В.И.СЕРГИЕНКО
8 декабря 1998 г.
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В УСЛОВИЯХ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
N 98/293
В методических рекомендациях освещены формы и методы работы по организации санитарно-противоэпидемического режима в лечебно-профилактических учреждениях и других медицинских формированиях, действующих в сложной санитарно-эпидемиологической обстановке в условиях чрезвычайных ситуаций. Представленный материал предусматривает эффективную систему мер борьбы по предотвращению и распространению внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях. Методические рекомендации предназначены для врачей-организаторов здравоохранения, специалистов санитарно-гигиенического, эпидемиологического профиля, врачей инфекционистов и других медицинских работников, оказывающих помощь пострадавшим в условиях природных и техногенных чрезвычайных ситуациях. Авторский коллектив:
А.А.Шапошников, В.З.Гордина, Н.В.Шестопалов, П.К.Шумилов, М.И.Петрухина, А.Ф.Карниз, И.С.Конышев, Н.Г.Ярославцева.
Формула метода
Определены формы и методы работы по организации санитарно-противоэпидемического режима по предотвращению возникновения и развития внутрибольничных инфекций (ВБИ) в лечебно-профилактических учреждениях, развертываемых в зонах чрезвычайных ситуаций. В развитие действующих нормативных документов по профилактике внутрибольничных инфекций (ВБИ) впервые разработаны организационные вопросы развертывания сохранившихся стационарных ЛПУ в зонах ЧС и мобильных специализированных формирований — полевых многопрофильных госпиталей, используемых как инфекционные больницы. Разработаны новые организационные подходы и формы проведения противоэпидемических мероприятий, включающие в себя этапы эвакуации инфекционных больных внутри ЛПУ с медицинской сортировкой. Впервые определена этиологическая структура ВБИ, значимых в ЧС. Предложена система эпидемиологического надзора за ВБИ и противоэпидемического режима, обеспечивающих предотвращение возникновения и распространения ВБИ. Впервые даны рекомендации по использованию новых технологий по переработке и уничтожению медицинских отходов в полевых условиях, что способствует предотвращению возникновения ВБИ. Комплекс предложенных мероприятий позволит снизить заболеваемость ВБИ и затраты на больничное лечение.
Введение
В условиях чрезвычайных ситуаций (ЧС), вызванных как техногенными, так и природными катастрофами, в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) и медицинские формирования (полевые госпитали) поступает одновременно большое количество пораженных (больных) и в силу переуплотнения лечебных отделений организация правильных и эффективных санитарно-противоэпидемических мероприятий оказывается сложной и затруднительной. Нарушение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в лечебных учреждениях, которое чаще проявляется при ЧС, приводит к росту заболеваемости внутрибольничных инфекций (ВБИ) и возникновению вспышек инфекционных болезней. Наслаиваясь на основное заболевание (травму, ожог, радиоактивное или химическое поражение, инфекционное заболевание и др.) по поводу которого поступает пораженный на лечение, ВБИ утяжеляют течение основного заболевания, увеличивают длительность госпитализации больных, и нередко сказывается на частоте летальных исходов. Профилактика ВБИ является сложной проблемой, решение которой требует разработки, внедрения в практику и строгого выполнения широкого круга организационных, гигиенических, противоэпидемических и дезинфекционно-стерилизационных мероприятий. Множественность путей и факторов передачи при ВБИ, серьезные последствия для пораженных, поступающих при ЧС в ЛПУ и другие медицинские формирования, требуют применение разработанной и научно обоснованной комплексной системы профилактических и противоэпидемических мероприятий, преследующих целью предотвращение возникновения и распространения внутрибольничных инфекций.
- Организация работы медицинских учреждений в районах катастроф
1.1. Работа сохранившихся лечебно-профилактических учреждений в зоне катастроф
Работа больницы в ЧС существенно отличается от ее повседневной деятельности, поэтому в планах больницы в период повседневной деятельности (в приемном и других отделениях) предусматривают дополнительные помещения для приема пострадавших, их сортировки, оказания неотложной медицинской помощи. Больница, находящаяся в зоне ЧС, не подвергшаяся разрушению или частично разрушенная, с поврежденными коммуникациями, линиями электропередач, существующими централизованными системами хозяйственно-питьевого водоснабжения не может функционировать в полном объеме. Если территория больницы не оказалась в зоне воздействия поражающих факторов (химических, радиоактивных) и имеется возможность подвоза питьевой воды и питания персонал больницы может размещать пострадавших в палатах и оказывать им врачебную медицинскую помощь. Главный врач больницы, работающей в зоне ЧС, исходя из имеющегося коечного фонда и прибывшего подкрепления бригад экстренной медицинской помощи готовит больницу к приему. Для усиления сил и средств ЛПУ, работающих в зонах катастроф и массового поступления пораженных, направляются дополнительные мобильные специализированные формирования службы медицины катастроф: бригады специализированной медицинской помощи (БСМП) и санитарно-эпидемиологические бригады (СЭБ). Больница, находящаяся в зоне ЧС, имеет следующую функциональную структуру: приемно-сортировочное отделение, лечебные отделения терапевтического и хирургического профиля, отделения специальных видов лечения — интенсивной терапии, реанимационные, восстановительного лечения, диагностические, центральное стерилизационное отделение (ЦСО), которые продолжают работать в своем режиме, а также помещение для приготовления дезинфекционных средств. Необходимо предусмотреть выделение специализированного отделения, т.к. в чрезвычайных ситуациях возможно появление комбинированных поражений (инфекционное + ранение, инфекционное + соматическое), предусмотреть выделение детских отделений, палат для рожениц. В приемно-сортировочном отделении при поступлении пораженных проводят регистрацию, медицинскую сортировку, устанавливают диагноз и решают вопрос о временной госпитализации нетранспортабельных больных. При необходимости поступившие больные проходят санитарную обработку.
1.2. Работа медицинских формирований, развертываемых вблизи зоны катастроф, вне стационарных условиях
Организация работы полевого многопрофильного госпиталя (ПМГ) определяется сложившейся медико-санитарной обстановкой. Непредсказуемость и внезапность ЧС, отсутствие полноты сведений о ее масштабах, величине и структуре санитарных потерь определяют сложность условий, в которых приходится работать медицинским формированиям, развертывающимся вблизи зоны ЧС для оказания пострадавшему населению медицинской помощи по неотложным показаниям. Такими формированиями являются полевые многопрофильные госпитали различных министерств и ведомств. ПМГ представляет собой комплекс мобильных временных сооружений (пневмокаркасных, палаточных и др.), оборудованных для размещения в них специализированных медицинских отделений по оказанию квалифицированной медицинской помощи пораженным независимо от вида и характера поражений: приемно-сортировочного, хирургического, реанимационного, амбулаторного, диагностического и аптечно-провизорного. Санитарный пропускник размещается изолированно или в составе приемно-сортировочного отделения для санитарной обработки пораженных, попавших в ПМГ. Стерилизация инструментария и аппаратуры проводится в хирургическом отделении ПМГ. Для предотвращения воздействия поражающих факторов ЧС и санитарно-эпидемиологической защищенности при выборе участка для размещения полевого госпиталя следует учитывать: — окружающую санитарно-эпидемиологическую обстановку; — территориальную сезонную розу ветров; — площадку, позволяющую обеспечивать сток поверхностных вод; — возможность использования сохранившихся водопроводов, артезианских скважин, колодцев и открытых водоемов. Запрещается размещение полевых госпиталей на участках, использованных ранее под свалки, поля ассенизации, скотомогильники, кладбища, обуславливающие загрязнение почвы. При размещении полевого госпиталя в палаточном или другого временного типа лечебных учреждений оборудуются наружные туалеты. Они должны располагаться ниже источников воды и не ближе 200 м от них. После пользования туалетом нечистоты необходимо сразу же подвергать дезинфекции и засыпать слоем земли. При устройстве приемников для медицинских отходов, отбросов и мусора, необходимо исключить возможность загрязнения и заражения почвы, грунтовых вод и вод открытых водоемов, а также возможность размножения мух и грызунов. Емкость приемников должна обеспечивать возможность вывоза отбросов, мусора, отходов.
1.3. Организация противоэпидемического режима при работе лечебно-профилактических учреждений и других медицинских формирований в зоне чрезвычайных ситуаций
Больница, находящаяся в зоне ЧС, или прибывающие медицинские формирования при выявлении больных с инфекционной патологией в общем потоке поступающих на лечение, или при информации об инфекционных больных среди пострадавших, должна быть переведена на работу в режиме инфекционного стационара. Необходимо установить нозоформу заболевания, степень опасности, количество заболевших. Заранее определяется дополнительное количество коек, которые могут понадобиться при осложнении эпидемической ситуации. Противоэпидемический режим в стационаре должен быть организован таким образом, чтобы предотвратить распространение патогенных микроорганизмов внутри стационара и возникновение внутрибольничных инфекций или вынос инфекции за его пределы. При возникновении эпидемического очага при развертывании или перепрофилировании больницы в инфекционную предусматривается усиление противоэпидемического режима. Развертывание больницы организуется с учетом профилактики возникновения и распространения ВБИ. Перепрофилизация соматических отделений к приему инфекционных больных осуществляется с учетом нозологической формы инфекционного заболевания. При возникновении опасной или особо опасной инфекции среди пораженных сотрудникам перепрофилированного лечебного учреждения проводится экстренная профилактика антибиотиками. Большое значение в предупреждении ВБИ приобретает рациональная химиотерапия и иммунокоррекция у лиц группы риска, поступающих в ЛПУ. Необходимо разумное применение антибиотиков: их надо применять только по показаниям с учетом полученной антибиотикограммы. После выявления возбудителя болезни применяют антимикробные средства, обладающие избирательным действием в отношении данного вида возбудителя с учетом его чувствительности к препарату. Возможно также предварительное профилактическое использование антибиотиков широкого спектра действия, хотя при этом надо учитывать и их отрицательное воздействие, в частности, на постоянную микрофлору организма. Для общей профилактики ВБИ рекомендуется один из антибиотиков широкого спектра действия, которые применяются внутрь: доксициклин с разовой дозой 0,2 г с кратностью применения 1 раз в сутки и средней продолжительностью курса в 5 дней, рифампицин по 0,6 г 1 раз в сутки 5 дней; тетрациклин по 0,5 г 3 раза в сутки 5 дней и ряд других лекарственных препаратов. Как профилактические средства ВБИ, против широкого круга заболеваний (бактериальной, вирусной, риккетсиозной, микоплазменной, грибковой природы) рекомендуются иммуностимуляторы, которые повышают уровень резистентности организма к инфекции, стимулируют иммунитет у ослабленных лиц, склонных к инфекционным заболеваниям. Целесообразно применение таких препаратов, как дибазол (давать внутрь, разовая доза 0,05 г; суточная — 0,05 г; нуклеинат натрия по 0,25 — 0.5-1.0 г на прием); продигиозан — по 1.0 мл 0,005% раствора для инъекций.
2. Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями в лечебно-профилактических учреждениях и других медицинских формированиях в условиях чрезвычайных ситуаций
Эпидемиологический надзор в ЧС — это система оперативного комплексного слежения за динамикой развития эпидемического процесса, причинами и факторами, влияющими на распространение инфекционных болезней, анализ полученных данных с целью разработки профилактических и противоэпидемических мероприятий и прогнозирование ситуации. Надзор за проведением и соблюдением санитарно-противоэпидемических мероприятий в ЛПУ и медицинских формированиях возложен на органы и учреждения санитарно-эпидемиологической службы в соответствии с законом РСФСР «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» 1991 год, приказом N 63 1992 года «О создании Российской системы предупреждения и действий в чрезвычайных ситуациях и задачах государственной санитарно-эпидемиологической службы России», Положением «О функциональной подсистеме РСЧС надзора за санитарно-эпидемиологической обстановкой» 1996 года, и Методическими указаниями по эпидемиологическому надзору за внутрибольничными инфекциями, утвержденными Министерством здравоохранения СССР в 1987 г. По результатам обследования оценивается состояние санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима ЛПУ и медицинских формирований, специалистами даются рекомендации по устранению выявленных нарушений. При необходимости принятия срочных мер направляется соответствующая информация в комиссии по ГОЧС и начальнику очага ЧС. Ответственность за организацию и проведение комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий возлагается на главного врача.
2.1. Характеристика эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в условиях чрезвычайных ситуаций
Внутрибольничная инфекция (ВБИ) — это любое клинически выраженное заболевание микробного и паразитарного происхождения, поражающее больного в период госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также больничный персонал в силу осуществления ими деятельности независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в больнице. Наиболее распространенные микроорганизмы вызывающие инфекционные заболевания в ЛПУ в зонах ЧС представлены в табл. 1.
Таблица 1
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ, ЗНАЧИМЫХ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ
Заболевание Класс Возбудитель инфекции Патогенность для пациентов Стафилококкозы Бактерии Staphilococcus aureus, П Грамположительные St.epidermidis, кокки другие стафилококки и УП микрококки Стрептококкозы Грамположительные Стрептококки группы A П кокки (Streptococcus pyogenes), Стрептококки группы В УП (Str.agalactiae), Стрептококки групп C и G П (Str.anginosus), Энтерококки УП (Str.faesalis), Другие негемолитические УП стрептококки (Str.pneumoniae и др.), диплококки; Анаэробные кокки УП Сальмонеллезы Грамотрицательные Salmonella П аэробные бактерии Инфекция То же Pseudomonas aeruginosa УП
синегнойная
Шигеллезы То же Shigella П
Эшерихиозы То же Escherichia coli УП
Брюшной тиф Грамотрицательные Энтеробактерии: Паратифы А, В, С бактерии Salmonella typhhi П Salmonella paratyphi A,B,C П Кампилобактериоз Грамотрицательные Campylobacter УП/П неспорообразующие бактерии Дифтерия Грамположительная Corynebacterium П палочка diphtheriae Хламидиоз Облигатная Chlamydia pneumoniae УП/П респираторный внутриклеточная бактерия Грипп и другие Вирусы Вирус из семейства П ОРВИ Orthomyxoviridae рода Influenzavirus, инфекция риновирусная: вирус из семейства Picornaviridae рода Rhinovirus; инфекция реовирусная: вирус, семейства Reoviridae; инфекция респираторно- синцитиальная: вирус из семейства Paramyxoviridae рода Pneumovirus Корь То же РНК-содержащий вирус из П семейства Paramyxoviridae рода Morbilivirus Краснуха То же РНК-содержащий вирус из П семейства Togaviridae рода Rubivirus Эпидемический То же РНК-содержащий вирус из П паротит семейства Paramyxoviridae рода Paramyxovirus Герпетическая То же Herpes simplex из УП/П инфекция (герпес семейства Herpesviridae
простой)
Ротавирусная То же РНК-содержащий вирус из П инфекция семейства Reoviridae рода Rotavirus Гепатит В, То же Сложноорганизованный П вирус (HBV) из нетаксономичной группы Hepadnavirus Гепатит С РНК-содержащий вирусный П агент (HCV), представитель самостоятельного рода в семействе Flaviviridae ВИЧ-инфекция или То же РНК-содержащий вирус из П СПИД семейства Retroviridae Пневмоцистоз Паразитарные (пневмоцистная микро- и пневмония) макроорганизмы: Дрожжевой Pneumocystus carinii микроорганизм Чесотка Паразитический Sarcoptes scabiei чесоточный клещ Педикулез Головная, Pediculus capitis, (завшивленность) платяная и P. Humanis, лобковая вошь Phthirus pubis
Примечание. П — патогенные бактерии, вызывают клинически выраженное заболевание у здоровых людей; УП — условно-патогенные бактерии, вызывают заболевание только в присутствии специфического предрасполагающего фактора.
При проведении эпидемиологического надзора в ЛПУ и медицинских формированиях необходимо учитывать особенности проявления эпидемического процесса. Источниками внутрибольничных инфекций, имеющими эпидемиологическое значение в условиях чрезвычайных ситуаций являются: — инфекционные больные, с острыми, стертыми и хроническими формами заболеваний, включая раневую инфекцию; — носители патогенных и условно-патогенных микроорганизмов среди поступающих больных; — медицинские работники со стертыми, вялопротекающими формами инфекционного заболевания; — грызуны и членистоногие.
Распространение ВБИ в ЛПУ происходит за счет естественных и артифициальных (искусственных) механизмов передачи. Естественными путями передачи являются: — алиментарный (через молоко, растворы для питья, пищевые продукты); — воздушно-капельный (воздушно-пылевой); — контактно-бытовой (через предметы ухода за больными, белье, медицинский инструментарий, аппаратуру, а также руки персонала); — парентеральный (при введение инфицированных препаратов крови, изотонических растворов и других лекарственных препаратов). Им соответствуют механизмы передачи инфекции: фекально-оральный, аспирационный, трансмиссивный. Основными путями передачи в ЛПУ, работающих в условиях ЧС являются артифициальные (искусственные): — инвазивные терапевтические процедуры; — различные диагностические манипуляции (-скопии, биопсии и др.); — операции, трансфузии, катетеризации, трансплантации; — неинвазивные лечебные и диагностические процедуры (аппараты для ингаляции и др.); Необходимо учитывать особенности контингента поступающих больных, так как у пораженного населения снижены специфические и неспецифические защитные свойства организма под влиянием экологических процессов и действия поражающих факторов при ЧС природного и техногенного характера. У пострадавших в ЧС могут наблюдаться различные соматические, хронические заболевания, бактерионосительство, что в сочетании с травмами, ожогами, отравлением, облучением, стрессом может значительно снизить иммунный статус и возбудитель попадает в организм уже больного человека, который не обладает достаточным ресурсом для борьбы с внедрившимся агентом, именно этим объясняется решающая роль условно-патогенных микроорганизмов в возникновении ВБИ. В условиях стрессового состояния инкубационный период у заболевших значительно сокращается до минимального. Продолжительность срока инкубации инфекционных заболеваний составляет от нескольких часов до нескольких дней. Большая доза возбудителей при большинстве инфекций может прорывать существующий иммунитет. В ЧС в первые сутки, как правило, отсутствует своевременная изоляция инфекционных больных и их лечение, а также защита пораженных и населения от контакта с заразными больными. Эта особенность определяется тем, что наличие множественных источников заражения приводит к различным клиническим формам заболевания и невыявленные больные с инфекционной патологией в общем потоке пораженных поступают без диагноза.
2.2. Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями
Эпидемиологический надзор за ВБИ предусматривает учет и регистрацию ВБИ, эпидемиологический анализ заболеваемости, слежение за состоянием здоровья медицинского персонала и микробиологический контроль. Учет и регистрация ВБИ, а также подача сведений об инфекционной заболеваемости проводятся в соответствии с установленным порядком и предусматривается официальными учетными документами. Регистрации подлежат:
— инфекционные заболевания;
— гнойно-воспалительные (гнойно-септические) инфекции, связанные с оперативными вмешательствами, инъекциями лечебных и профилактических препаратов, переливанием крови и ее заменителей, гемодиализом, гемосорбцией, катетеризацией сосудов, использованием аппаратов искусственного дыхания, трахеотомией, интубацией, катетеризацией сосудов и мочевого пузыря, эндоскопическими исследованиями различных органов и систем и др. Все выявленные случаи внутрибольничных инфекций ежедневно учитываются в журнале учета инфекционных заболеваний. Главный врач по каждому выявленному случаю ВБИ подает экстренное извещение в оперативном порядке (в течение 6 часов). В случае летальных исходов, связанных с ВБИ, по установлению окончательного диагноза данные анализа передаются в территориальные центры Госсанэпиднадзора (ЦГСЭН). Если ВБИ проявляется на этапах эвакуации экстренное извещение передается в медицинское учреждение (формирование), где больной находился до эвакуации. Эпидемиологический анализ заболеваемости. В условиях ЧС стационар, как правило, функционирует не более 15 дней, в связи с чем для оценки эпидемической ситуации используется только оперативный (текущий) анализ заболеваемости. Оперативный анализ заболеваемости ВБИ проводится на основании данных ежедневной регистрации по первичным диагнозам. Он предусматривает изучение заболеваемости ВБИ по локализации патологического процесса, этиологии и срокам их развития. В ходе оперативного анализа проводится оценка текущей эпидемиологической обстановки и решается вопрос о ее благополучии или осложнении. Оценивается адекватность проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий. В случае необходимости решается вопрос об усилении и проведении дополнительных мер. При проведении оперативного анализа устанавливается количество больных, поступивших в ЛПУ и прошедших через различные отделения, получивших тот или иной вид вмешательств. Анализ заболеваемости ВБИ проводится с учетом: — сроков возникновения заболевания;
— даты оперативного вмешательства;
— даты выписки или перевода в другой стационар; — перемещения в пределах стационара (в другую палату, отделение); — длительности пребывания в стационаре; — летальности.
Для оперативного слежения за здоровьем работающего медицинского персонала и возможных случаев заболевания и/или носительства среди них проводится: — освидетельствование всего медицинского персонала хирургических и анестезиологических бригад в плановом порядке или перед убытием в район ЧС на вирусные гепатиты В и С, ВИЧ инфекцию и др.; — ежедневный контроль состояния здоровья медицинских работников: осмотр кожных и слизистых покровов, термометрия. Микробиологический контроль осуществляется для определения этиологии ВБИ и оценки состояния противоэпидемического режима. Исследования проводятся силами бактериологической лаборатории ЛПУ и ЦГСЭН, специализированными формированиями (СПЭБ). Для оперативного определения вида возбудителей при проведении микробиологических исследований используются методы экспресс диагностики. Лабораторные исследования больных и, по показаниям, медицинского персонала включают: — микробиологическое исследование патологического материала от больного (кровь, моча, гнойный эксудат, мокрота и др.); — индикацию и, по возможности, идентификацию выделенного возбудителя; — определение лекарственной устойчивости и чувствительности микроорганизмов, выделенных от больных и носителей из числа медицинского персонала к применяемым антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам. Санитарно-бактериологические исследования предусматривают: — контроль стерильности лекарственных препаратов, аппаратуры и инструментария, перевязочных материалов и др.; — исследование воздуха на бактериальную обсемененность в стерильных зонах (операционные, реанимационные отделения и др.); — контроль качества дезинфекции при работе ЛПУ в неблагополучной эпидемиологической обстановке. Санитарно-бактериологические обследования отделений ЛПУ проводятся: по эпидемиологическим показаниям, при неудовлетворительном соблюдении санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в стационаре. Порядок и перечень объектов для исследования определяется в каждом конкретном случае специалистами, осуществляющими санитарно-эпидемиологический надзор. Выявление циркулирующих патогенных и условно-патогенных возбудителей в стационаре позволяет оценить эпидемиологическую обстановку и предупредить возникновение вспышек ВБИ.
3. Профилактика внутрибольничных инфекций в условиях чрезвычайных ситуаций
Организация и соблюдение противоэпидемического режима, адекватность проводимых санитарно-противоэпидемических мероприятий в ЛПУ и медицинских формированиях, работающих в условиях ЧС, является основой профилактики внутрибольничных инфекций в силу особенностей больничного контингента и условий сложившейся ситуации, в которых им оказывается помощь. Профилактика внутрибольничной инфекцией различной этиологии должна быть постоянной с момента начала работы ЛПУ в ЧС, так как ВБИ нередко могут принять эпидемический характер. Организационные мероприятия по профилактике распространения инфекционных заболеваний среди контингента больных, поступивших на лечение в стационар в условиях чрезвычайных ситуаций включают: — благоустройство отделений ЛПУ и медицинских формирований в вопросах водоснабжения, отвода сточных вод, обеззараживания медицинских отходов, своевременность удаления и утилизации мусора, уборки помещений и др.; — рациональное размещение отделений, изолированное размещение инфекционных отделений, операционных блоков, родильных палат и других развертываемых подразделений стационара, оптимизацию «чистых» и «грязных» потоков движения больных, персонала, пищи, белья, инструментов, отходов и др.; — санитарно-технические мероприятия — оптимизация работы вентиляционной системы для предотвращения циркуляции «неорганизованных» потоков воздуха; — обеспечение эффективными средствами дезинфекции, предстери-лизационной обработки, стерилизации, дезинсекции, дератизации. — организацию лечебного процесса, условия и сроки пребывания больных в ЛПУ. Пресечению воздушно-капельной передачи возбудителей инфекции может способствовать использование ламинарных установок, обеспечивающих подачу стерильного воздуха. Микробную обсемененность воздуха удается уменьшить при использовании воздухоочистителей переносных рециркуляционных (ВОПР). Полевые лечебно-профилактические учреждения имеют свои особенности по комплектованию и размещению, определяющие систему жизнеобеспечения больных, поступающих на лечение или получивших амбулаторную помощь. Помимо общих санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований к развертыванию лечебных учреждений, к внутренним помещениям, режиму работы и др. к стационарам хирургического профиля предъявляется ряд требований. Для создания оптимальных условий для больного, предупреждения ВБИ, особое внимание должно быть уделено предупреждению инфицирования больного во время оперативного вмешательства, когда создаются благоприятные условия для размножения микрофлоры в операционной ране. Поэтому большое внимание должно быть уделено воздухообмену в операционном блоке, путем увеличения воздухоочистки. Операционный блок должен быть максимально изолирован от других помещений лечебного учреждения. Как правило, он располагается в изолированном крыле больницы или в отдельном блоке в модульных палатках. Рекомендуется иметь 1-2 чистые операционные и по одной — для «грязных» и экстренных операций. Гнойная операционная должна быть изолирована от чистой. При этом должна быть исключена возможность переноса инфекции при работе одного и того же персонала, как в гнойной, так и в чистой операционной. Операционный блок подвергается тщательной уборке и дезинфекции после каждой хирургической операции и по окончанию работы. Перевязочный использованный материал из гнойной операционной сжигается. Для медицинского персонала операционного блока вместо марлевых масок, возможно применение герметизированных шлемов с подачей свежего воздуха со стороны затылка, что в сочетании с повышением герметичности одежды создает условия для резкого уменьшения поступления микроорганизмов во внешнюю среду и предотвращение возможного заражения оперируемых больных. Для предупреждения заноса инфекции в ЛПУ необходимо: — в приемно-сортировочном отделении выявлять больных с инфекционными и паразитарными заболеваниями или с подозрением на них; — выявленных инфекционных больных или с подозрением на инфекционное заболевание размещать в изоляторах (или специальных палатах, выполняющих функции изоляторов); — после изоляции и установления диагноза эвакуировать больных в близлежащие ЛПУ специальным транспортом в сопровождении медицинского персонала и провести противоэпидемические мероприятия среди контактировавших с больными; — иметь санпропускник для медицинского персонала, в котором при угрозе возможного заражения от поступающих больных, он должен проходить полную санитарную обработку. Своевременная и правильная диагностика инфекционного заболевания способствует эффективности противоэпидемических мероприятий и медицинской помощи инфекционным больным. Трудности диагностики будут связаны с необходимостью распознавать заболевание в ранние сроки по его начальным признакам до развития типичной картины заболевания, на проявление которой могут оказывать существенное влияние предварительные профилактические прививки или экстренная профилактика. Кроме того, инфекционное заболевание может протекать в комбинации с травмами, ожогами и другими поражениями. Продолжительность пребывания больных в полевом госпитале должна быть минимальной, но достаточной для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям, стабилизации их состояния и подготовки для эвакуации в специализированную больницу. Для профилактики внутригоспитального заражения находящихся на лечении больных в полевых лечебных учреждениях (госпиталях) необходимо осуществлять следующие мероприятия: — изолировать выявленных инфекционных больных в специальных изоляторах; — ограничить возможность проникновения воздушных потоков из палат, где находятся инфекционные больные, за счет создания ограждающих устройств (простыни, занавески, ширмы, тамбуры и др.); — разделить потоки больных, персонала, материалов, медикаментов, оборудования, инвентаря, отходов; — поддерживать удовлетворительное санитарное состояние помещений и проводить эффективную дезинфекционную, предстерилизационную и стерилизационную обработку изделий медицинского назначения. Медицинские работники могут быть причиной распространения возбудителей ряда инфекций и в то же время сами подвергаются повышенной опасности заражения ВБИ, в связи с чем следует совершенствовать формы и методы защиты их и одновременно повышать ответственность за соблюдение режима работы. Работа с заведомо и потенциально инфицированным материалом должна выполняться в перчатках, с использованием средств индивидуальной защиты. Медицинские работники, имеющие дело с кровью, акушеры-гинекологи, стоматологи, процедурные сестры, работники биохимических лабораторий, станций переливания крови подлежат вакцинации против гепатита В. Предупреждению возникновения артифициальных заражений способствует использование инструментария одноразового пользования (шприцы, системы для переливания крови и др.), но далеко не все изделия медицинского назначения могут применяться однократно. Все большая технизация медицины, использование сложной техники выдвигают задачу разработки сложных методов ее обеззараживания. В настоящее время повсеместно переходят на централизованную систему стерилизации медицинского инструментария, перевязочного материала, лекарственных препаратов для парентерального введения, белья для определенных категорий пациентов (новорожденные, роженицы и др.). Централизованная стерилизация в централизованных стерилизационных отделениях (ЦСО) эпидемиологически эффективна и экономически рентабельна (в 2-3 раза дешевле рутинных методов обеззараживания). В ЦСО необходимо проверять надежность их работы с помощью физических, химических и бактериологических тестов. ЦСО используются в сохранившихся в зоне катастроф ЛПУ. Осуществление жесткого контроля за стерильностью аппаратуры, инструментов, других изделий медицинского назначения, использованием крови, антибиотиков, гормонов предупреждает возникновение ВБИ. Необходимо использование одноразовых деталей, например, в случае с наркозной аппаратурой, упакованных и простерилизованных на предприятии-изготовителе. Применение большого количества медицинской аппаратуры нуждается в качественной стерилизации и в эффективной дезинфекции. Реальное и строгое выполнение установившихся положений асептики и антисептики, химических и физических методов дезинфекции (выдерживание экспозиции при обеззараживании инструментов, аппаратуры и т.д.), применение камерной дезинфекции матрацев после выписки каждого больного, особенно в ожоговых стационарах, стирка белья с обязательным кипячением и т.п. требует постоянной и правильной организации мероприятий. Текущую дезинфекцию осуществляют в окружении инфекционного больного или носителя инфекции с момента его выявления и заключительную дезинфекцию, после госпитализации или смерти инфекционного больного, а также после выписки его из стационара и при перепрофилировании лечебно-профилактических учреждений. Помимо этого, необходимо организовать камерную дезинфекцию поступающей одежды и обуви, других предметов. Для выполнения внутрибольничных режимных мероприятий необходимо: — проводить камерную дезинфекцию матрацев, подушек; — иметь в наличии достаточное количество сменного нательного и постельного белья; — обеспечить пищеблок холодильниками и технологическим оборудованием, инвентарем, посудой; — соблюдать правила личной гигиены медицинским персоналом и работниками пищеблока; — наличие в лечебных отделениях горячей и холодной воды; — наличие моющих и дезинфицирующих средств; — проводить дезинфекционные и стерилизационные мероприятия с помощью специальных приборов и оборудования; — соблюдение норм и правил размещения, питания, водоснабжения, банно-прачечного обслуживания, в ЛПУ, утилизации отходов, организации гигиенической экспертизы продовольствия и питьевой воды; — выполнение комплекса мероприятий по предупреждению заноса, возникновения и распространения инфекционных заболеваний в ЛПУ, локализации и ликвидации возникших эпидемических очагов. В качестве антисептиков и дезинфектантов используются новые химические препараты — хлоргексидин, С-4, и некоторые другие для дезинфекции сложной операционной техники, отдельных узлов и деталей хирургического оборудования. Рекомендуются к применению Минздравом РФ новые эффективные средства: пероксимед, дезэффект — для предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения; деконекс 50 ФФ, дезэффект — для дезинфекции изделий медицинского назначения. Большую роль в профилактике ВБИ играет переработка и утилизация медицинских отходов. Требования к переработке опасных медицинских отходов, включают два основных положения: 1) невозможность повторного использования медицинских материалов; 2) их надежная дезинфекция, которая включает в себя требование биологической безопасности материала после его переработки или уничтожения. Обычно это достигается тщательной стерилизацией, которая определяется как полное уничтожение или инактивация всей флоры, остающейся на использованных инструментах, предметах, имуществе и т.д. Уничтожению подлежат медицинские отходы, т.е. все виды расходных материалов, накапливающиеся в процессе работы медицинских учреждений, при помощи физических, химических или термических методов обработки. Резкое увеличение объема и эпидемиологической опасности отходов в медицинских учреждениях, за счет внедрения новых подходов к оказанию медицинской помощи, в том числе применения готовых лекарственных форм и предметов разового использования требует совершенствования системы уничтожения отходов на месте. Большинство технологий по переработке и уничтожению медицинских отходов используются для ликвидации отходов, большинство из которых относятся к категории «потенциально инфекционно-опасных». При переработке применяются следующие методы: Механическая обработка
Целью механической обработки служит изменение внешнего вида и технических характеристик того или иного вида отходов, с тем, чтобы облегчить в дальнейшем переработку с применением других методов. Как правило, используются две разновидности данного метода: обработка давлением и измельчение. Обработка давлением осуществляется в специально предназначенных для этого контейнерах и применяется для уменьшения объема отходов. При помощи измельчения, которое достигается с помощью ряда процедур, таких как дробление, растирание, размягчение и др., можно разделить отходы на более мелкие фрагменты, удобные для дальнейшей переработки или хранения. Обработка давлением и измельчение не обеспечивают эпидемической безопасности медицинских отходов, так как ни компрессия, ни измельчение не способны предотвратить распространение микроорганизмов, имеющихся на перерабатываемых отходах, их попадание во внешнюю среду и возможность заражения человека. Поэтому в санитарном законодательстве России предусмотрена обязательная предварительная дезинфекция и стерилизация отходов, загрязненных патогенной микрофлорой. Термическая обработка
Термическая обработка является самым простым способом уничтожения или инактивации патогенных микроорганизмов, находящихся в медицинских отходах. Только при ней достигается полное и надежное разрушение клеточных белков и нуклеиновых кислот. Эффективность обеззараживания зависит от температуры и времени воздействия. По данным различных источников не существует идеальных для термической обработки устройств, у каждого есть свои недостатки. Наиболее часто применяются следующие установки и агрегаты: — автоклавы.
Автоклавы предназначены для прямой обработки отходов нагретым воздухом в течение определенного времени, достаточного для уничтожения содержащихся в них микроорганизмов. Автоклавы не предназначены для обработки относительно больших объемов медицинских отходов. Их конструкцией предусмотрена стерилизация медицинских инструментов или очень небольших партий лабораторных отходов. Кроме того, далеко не каждый вид отработанных материалов может быть подвергнут автоклавированию. Например, некоторые виды лабораторного оборудования изготовлены из пластика (чашки Петри с засеянным микроорганизмами агаром и т.д.) во время автоклавирования плавятся, при этом образуются участки, недоступные для обработки нагретым воздухом, вследствие чего содержащиеся там микроорганизмы не погибают. Кроме того, часто приходится обрабатывать контейнеры с жидкостью или материал, содержащий чрезвычайно устойчивую патогенную микрофлору. Такие отходы невозможно простерилизовать в течение времени, на которое рассчитаны автоклавы. К тому же, способов упаковки отходов, предназначенных для обработки и обеззараживания, так много, что невозможно предусмотреть все варианты и дать гарантии того, что стерилизация в автоклаве будет надежной. Другим существенным недостатком автоклавов как приспособлений для обработки медицинских отходов является то, что с их помощью невозможно изменить внешний вид обрабатываемого материала, чтобы исключить возможность его повторного использования. Иглы, шприцы и другие потенциально опасные предметы не разрушаются и остаются таковыми и после обработки; не удается исключить возможность повторного использования и для таких предметов, как внутривенные катетеры, грязные бинты, пропитанные кровью тампоны и т.п. В силу вышеизложенного более приемлемой нужно считать обработку отходов в автоклавах после предварительного измельчения отходов. — сжигание.
Большинство сжигающих систем, предназначенных для уничтожения медицинских отходов, работают в две стадии. В настоящее время появились установки с ротационной рабочей камерой. Надежно сконструированные, снабженные всем необходимым оборудованием установки для сжигания отходов безопасны с экологической точки зрения и на сегодняшний день — это самый дешевый способ переработки медицинских отходов. Путем сжигания достигается не только полная стерилизация, но и значительное (до 90%) уменьшение массы и объема отходов. С его помощью можно уничтожать части трупов животных, использовавшихся в различных медицинских экспериментах, части человеческого тела, удаленные в процессе оперативных вмешательств, делать безопасными и непригодными для повторного использования шприцы, иглы, скальпели, ножницы, катетеры и другие материалы. Твердые отходы поступают в рабочую камеру для первичного обжига, где подвергаются воздействию соответствующей температуры в течение 4-20 ч; образующиеся при этом газы проходят через камеру для повторного обжига, в которой находятся примерно 0,5-2 с. Системы для сжигания медицинских отходов предназначены для переработки 20 кг в час. В настоящее время в конструкции этих установок внесены дополнения: — устройство для измельчения медицинских отходов, монтируемое в установку; — электрическая стеклоплавильная печь. Медицинские отходы подвергаются воздействию температуры до 3000 град. С, испаряющиеся при этом органические продукты быстро сгорают над расплавленным стеклом, а в нем остаются только вещества неорганической природы. — микроволновая обработка.
Разработаны и используются системы для уничтожения медицинских отходов при помощи измельчения и микроволновой обработки. Обеззараживание достигается благодаря термической обработке; нужная температура обеспечивается при помощи воздействия микроволнового излучения. Сразу после загрузки в установку отходы подвергаются измельчению в сочетании с обработкой горячим паром. Измельченные и увлажненные отходы проходят мимо магнитрона (электровакуумного магнитного прибора, генерирующего сверхвысокочастотные электромагнитные колебания). Во время этих процедур нарушается герметичность закрытых упаковок, например, контейнеров, которые не подвергшись этому, при нагревании микроволновым излучением стали бы взрывоопасными. Кроме того, при помощи измельчения удается добиться 80%-го снижения объема отходов. Увлажнение отходов паром способствует более эффективной их обработке, так как молекулы воды значительно усиливают процесс проникновения микроволнового излучения. Измельчение медицинских отходов обычно продолжается в течение получаса при температуре около 200 град. С. За один час через систему может пройти 110-225 кг. Однако, не любой вид отходов может быть подвергнут обработке при помощи этих установок. Например, не рекомендуется обработка отходов, влажность которых превышает 10%; общая масса металлических частей не должна быть больше 1% от всей массы отходов, при этом каждая отдельная металлическая деталь не должна иметь массу, большую 250 г. — электротермическая обработка.
В основе этого метода лежит обработка отходов после измельчения низкочастотным излучением. Возможна дополнительная обработка горячим паром. — обработка при помощи инфракрасного излучения. Отходы подвергаются компрессии, после чего на них воздействует инфракрасное излучение. Самое мощное устройство способно обрабатывать за 30 мин. до 1300 шприцев и пробирок. Химическая обработка
Понятие «химическая обработка» является синонимом химической дезинфекции или просто дезинфекции. В настоящее время известно около 8000 дезинфектантов. В большинстве систем для обработки медицинских отходов в качестве реагента используются растворы хлорсодержащих веществ, йодсодержащие вещества, формальдегид и др. Право на существование этот метод обработки имеет потому, что имеется большое число температуро- и влагоустойчивых инструментов, которые нельзя стерилизовать при помощи обработки горячим паром. Для их стерилизации предназначен газ этиленоксид или используемые в парообразном виде этиловый спирт, фреоны и т.д. Системы для химической дезинфекции разнообразны. В некоторых первым этапом обработки является предварительное измельчение отходов с целью обеспечения лучшего контакта материала с дезинфектантом. Неизбежной проблемой при работе с системами химической дезинфекции являются сточные воды, содержащие в себе отработанные реагенты с растворенными в них веществами, представляющие немалую опасность для окружающей среды. Среди наиболее часто используемых систем для химической дезинфекции можно выделить следующие: — системы для обработки инфекционных отходов. Три или четыре небольших контейнера с отходами загружаются в рабочую камеру и подвергаются быстрому измельчению при помощи специального гранулятора; одновременно с этим через отверстие в крыше рабочей камеры в нее поступает раствор дезинфектанта. Для обработки 25 кг отходов достаточно 4 л рабочего раствора. Производительность системы около 300 кг отходов в час. — влажное окисление.
Отходы измельчаются, загружаются в рабочую камеру, а затем подвергаются обработке нагретым окислителем. В качестве последнего обычно используется разбавленная кислота и катализатор. В результате воздействия окислителя все находящиеся в отходах органические продукты окисляются до углекислоты, а металлические компоненты, оказываются растворенными. Производительность данной установки для 2100 кг отходов в сутки.
