Примечание.
О материнской смертности в Российской Федерации в 2009 году см. Письмо Минздравсоцразвития РФ от 21.02.2011 N 15-4/10/2-1694. Текст документа
УТВЕРЖДЕНО
Заместителем министра
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
В.И.СКВОРЦОВОЙ
18.09.2009 г. N 15-4/2279-07
О МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2008 Г.
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО
Методическое письмо подготовлено сотрудниками Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России В.И.Широковой, О.С.Филипповым, Е.В.Гусевой, Г.З.Усаматовой.
- ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
1.1. В настоящем методическом письме представлен анализ структуры и основных причин материнской смертности в Российской Федерации в 2008 г. Приведены сравнительные данные Росстата и Минздравсоцразвития России о числе случаев и показателе материнской смертности в стране. Проанализированы летальные исходы при внематочной беременности, после прерывания беременности, во время беременности, родов и в послеродовом периоде, в том числе у юных женщин, а также случаи материнской смерти вне стационара. Изложены основные меры профилактики и снижения материнской смертности в Российской Федерации. 1.2. Методическое письмо предназначено для главных акушеров-гинекологов субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, руководителей лечебно-профилактических учреждений, врачей акушеров-гинекологов, а также других специалистов, участвующих в оказании медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде.
2. НОРМАТИВНАЯ БАЗА
2.1. Федеральный закон от 22.07.1993 N 5487-1 Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (в ред. Федеральных законов от 02.03.1998 N 30-ФЗ, от 20.12.1999 N 214-ФЗ, от 02.12.2000 N 139-ФЗ, от 10.01.2003 N 15-ФЗ, от 27.02.2003 N 29-ФЗ, от 30.06.2003 N 86-ФЗ, от 29.06.2004 N 58-ФЗ, от 22.08.2004 N 122-ФЗ (ред. 29.12.2004), от 01.12.2004 N 151-ФЗ, от 07.03.2005 N 15-ФЗ, ОТ 21.12.2005 N 170-ФЗ, от 31.12.2005 N 199-ФЗ, от 02.02.2006 N 23-ФЗ, от 29.12.2006 N 258-ФЗ (ред. 18.10.2007), от 24.07.2007 N 214-ФЗ, от 18.10.2007 N 230-ФЗ, от 23.07.2008 N 160-ФЗ, от 08.11.2008 N 203-ФЗ, от 25.12.2008 N 281-ФЗ, от 30.12.2008 N 309-ФЗ, с изм., внесенными Указом Президента Российской Федерации от 24.12.1993 N 2288). 2.2. Приказ Минздравсоцразвития России от 03.03.2009 N 84 «О плане мероприятий Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по реализации задач, поставленных в Послании Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации 2008 г., и выполнению плана подготовки актов по реализации в 2009-2010 гг. Основных направлений деятельности Правительства Российской Федерации на период до 2012 г., утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 25.12.2008 N 1996-р». 2.3. Приказ Минздравсоцразвития России от 18.03.2009 N 121н «Об утверждении перечня медицинских показаний для медицинской стерилизации». 2.4. Приказ Минздравсоцразвития России от 26.09.2008 N 525 «Об утверждении положения о Департаменте развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации». 2.5. Приказ Минздравсоцразвития России от 20.10.2008 N 576 «О Координационном совете Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по повышению эффективности акушерско-гинекологической помощи и медицинской помощи детям до года жизни». 2.6. Приказ Минздравсоцразвития России от 17.05.2007 N 335 «О рекомендуемом образце информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель». 2.7. Приказ Минздравсоцразвития России от 01.06.2007 N 389 «О мерах по совершенствованию организации медико-социальной помощи в женских консультациях». 2.8. Приказ Минздравсоцразвития России от 24.09.2007 N 621 «Об организации деятельности родильного дома (отделения)». 2.9. Приказ Минздравсоцразвития России от 24.09.2007 N 623 «О мерах по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи населению Российской Федерации». 2.10. Приказ Минздравсоцразвития России от 03.12.2007 N 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности». 2.11. Приказ Минздравсоцразвития России от 30.03.2006 N 224 «Об утверждении положения об организации проведения диспансеризации беременных женщин и родильниц». 2.12. Приказ Минздравсоцразвития России от 23.06.2006 N 500 «О совершенствовании учета и анализа случаев материнской смерти в Российской Федерации». 2.13. Приказ Минздравсоцразвития России от 09.12.2004 N 308 «О вопросах организации деятельности перинатальных центров». 2.14. Приказ Минздрава России от 10.02.2003 N 50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях». 2.15. Приказ Минздрава России от 14.08.2002 N 257 «Об экстренных донесениях, представляемых Минздраву России».
3. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Исходя из целей социально-экономического развития России, определенных Президентом Российской Федерации и Правительством Российской Федерации, основными стратегическими задачами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации являются улучшение демографической ситуации, повышение качества и доступности медицинской помощи, в том числе во время беременности и родов, улучшение здоровья детей и матерей. Важнейшими индикаторами состояния системы здравоохранения в стране являются показатели материнской и младенческой смертности. В связи с этим Указом Президента Российской Федерации от 28.06.2007 N 825 данные показатели включены в Перечень показателей для оценки эффективности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации. В соответствии с Концепцией демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г., утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 09.10.2007 N 1351, приоритетными направлениями государственной демографической политики в стране являются сокращение уровня материнской и младенческой смертности не менее чем в 2 раза, укрепление репродуктивного здоровья населения, здоровья детей и подростков. Решение данной задачи предусматривает повышение доступности и качества оказания бесплатной медицинской помощи женщинам в период беременности и родов и новорожденным за счет развития перинатальных технологий, укрепления материально-технического и кадрового обеспечения службы материнства и детства; обеспечение доступности и повышение качества медицинской помощи по восстановлению репродуктивного здоровья; проведение профилактических мероприятий в целях раннего выявления нарушений состояния здоровья детей и подростков. В настоящее время в Российской Федерации доминирующей тенденцией остается снижение численности населения, хотя в последние годы темп естественной убыли населения снизился. В 2008 г. естественная убыль населения составила 362,0 тыс. чел., что на 108,3 тыс. чел. (на 23,0%) меньше, чем в 2007 г. Коэффициент естественной убыли составил 2,5 на 1 тыс. населения (в 2007 г. — 3,3) и является самым низким за последние 10 лет. Реализация мер демографической политики на федеральном и региональном уровнях, мероприятия по укреплению здоровья населения, повышение качества работы первичного звена, совершенствование службы родовспоможения в комплексе с мерами по государственной поддержке семей, имеющих детей, проведенные в 2006-2008 гг., оказали положительное влияние на динамику демографических процессов в Российской Федерации. В 2008 г. родились 1713947 детей, что на 103825 детей (на 6,4%) больше, чем в 2007 г. Коэффициент рождаемости составил 12,1 на 1 тыс. населения по сравнению с 11,3 в 2007 г. В результате проводимых мероприятий отмечается положительная динамика материнской смертности в Российской Федерации. Однако, несмотря на определенные успехи, достигнутые в снижении материнской смертности в стране, данная проблема до настоящего времени остается актуальной. С целью повышения качества оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и послеродовом периоде создан Координационный совет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по повышению эффективности акушерско-гинекологической помощи и медицинской помощи детям первого года жизни, основными задачами которого являются определение стратегических направлений в области обеспечения доступности, повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и послеродовом периоде; координация и межведомственное взаимодействие при решении вопросов разработки, внедрения и реализации комплексных программ по предупреждению и снижению материнской заболеваемости и смертности; проведение анализа состояния и динамики материнской заболеваемости и смертности; участие в разработке рекомендаций по предупреждению и снижению материнской заболеваемости и смертности в Российской Федерации; содействие субъектам Российской Федерации в разработке комплексных мер по профилактике и снижению материнской и младенческой заболеваемости и смертности.
4. ПОКАЗАТЕЛЬ И СТРУКТУРА
МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (по данным Росстата)
По данным Росстата показатель материнской смертности в Российской Федерации за последние 10 лет уменьшился с 44,2 на 100 тыс. родившихся живыми в 1999 г. до 20,7 в 2008 г. (на 53,2%), а число случаев смерти сократилось соответственно с 537 до 354 (на 34,1%) (рис. 1). В структуре материнской смертности в 2008 г. (рис. 2) уменьшилась доля умерших от осложнений аборта, начатого вне лечебного учреждения (с 9,9% в 2007 г. до 7,6% в 2008 г.), от отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств во время беременности (с 16,4 до 12,1% соответственно), кровотечений в родах и в послеродовом периоде (с 8,2 до — 5,9%) и сепсиса во время родов и в послеродовом периоде (с 6,8 до 4,8%). Одновременно увеличился удельный вес умерших после внематочной беременности (с 3,1 в 2007 г. до 4,8% в 2008 г.), от кровотечений в связи с преждевременной отслойкой и предлежанием плаценты (с 7,1 до 7,9% соответственно), акушерской эмболии (с 8,5 до 14,4%) и непрямых причин акушерской смерти (с 14,4 до 19,2%).
Рис. 1. Динамика показателя материнской смертности в Российской Федерации (по данным Росстата)
1600 80
68,0 1400 х 70
1200 60
1000 47,4 50 х
800 39,7 40 1498 х 36,5 х 33,6 х 31,9 х 600 25,4 30 х 23,4 23,7 943 х х 22 х 20,7 400 х 20
503 479 469 463
200 352 370 350 354 354 10
(1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
0 0 1980 1990 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 (1) - Абсолютное число х - Показатель на 100000 родившихся живыми
Рис. 2. Число случаев материнской смерти от основных причин в 2007-2008 гг. (по данным Росстата)
80
70 68
60 58
51 51
50
43
40
35
30 30 29 28 27 25 24 21 20 17 17 14 13 11 10 7 5 (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) 0 Медицин- Аборт Гипертен- Кровоте- Осложнения Сепсис Внематоч- Кровоте- Акушерская Непрямые ский вне зивные чения в анестезии после ная бере- чения при эмболия причины аборт ЛПУ расстрой- послеро- родов менность отслойке ства довом и предле- периоде жании пла- центы (1) 2007 (2) 2008
Показатель материнской смертности среди жительниц сельской местности в 2008 г. составил 20,8 на 100 тыс. родившихся живыми (108 случаев), среди жительниц городских поселений — 20,6 (246 случаев), что свидетельствует о повышении качества оказания медицинской помощи сельскому населению. Необходимо отметить, что среди городского населения выше показатель материнской смертности от гипертензивных расстройств, вызванных беременностью (2,76 на 100 тыс. родившихся живыми против 1,93 среди жительниц села), непрямых причин акушерской смерти (4,44 против 2,89 соответственно), осложнений анестезии (0,84 против 0,58), акушерской эмболии (3,18 против 2,5), а также после аборта, начатого вне лечебного учреждения (1,76 против 1,16). Среди сельского населения выше показатель материнской смертности от кровотечений в связи с отслойкой и предлежанием плаценты (2,31 на 100 тыс. родившихся живыми против 1,34 среди жительниц города), кровотечений в родах и в послеродовом периоде (1,73 против 1,0), сепсиса во время родов и в послеродовом периоде (1,73 против 0,67) и после внематочной беременности (1,35 против 0,84). По данным Минздравсоцразвития России, в 2008 г. зарегистрировано 387 случаев материнской смерти. Таким образом, в 2008 г. в статистике Росстата не учтено 33 случая материнской смерти, что составило 8,5% от общего числа умерших по данным Минздравсоцразвития России (табл. 1).
Таблица 1
Сравнительные данные Росстата и
Минздравсоцразвития России о числе случаев и показателе материнской смертности в Российской Федерации
Год Росстат Минздравсоцразвития Расхождение данных Росстата России по отношению к данным Минздравсоцразвития России n показатель n показатель n % от числа <> <> умерших по данным Минздравсоцразвития России 1999 537 44,2 587 48,3 -50 -8,5 2000 503 39,7 572 45,2 -69 -12,1 2001 479 36,5 538 41,0 -59 -11,0 2002 469 33,6 529 37,9 -60 -11,3 2003 463 31,9 493 34,0 -30 -6,1 2004 352 23,4 440 29,3 -88 -20,0 2005 370 25,4 404 27,7 -34 -8,4 2006 350 23,6 387 26,2 -37 -9,6 2007 354 22,0 389 24,2 -35 -9,0 2008 354 20,7 387 22,6 -33 -8,5
<*> На 100 тыс. родившихся живыми.
В течение последних трех лет недоучет материнской смертности в Российской Федерации уменьшился с 9,6 в 2006 г. до 8,5% в 2008 г. Недоучет случаев материнской смерти отмечен во всех федеральных округах. При этом наибольшее количество неучтенных случаев имело место в Центральном (13) и Южном (12) федеральных округах (табл. 2).
Таблица 2
Сравнительные данные Росстата и Минздравсоцразвития России о числе случаев и показателе материнской смертности в федеральных округах, 2008 г.
Федеральный Росстат Минздравсоц- Расхождение данных округ развития России Росстата и Минздравсоцразвития России n показа- n показа- n % от числа тель <> тель <> умерших по данным Минздравсоцразвития России Центральный 62 16,1 75 19,5 -13 -17,3 Северо-Западный 32 22,1 33 22,8 -1 -3,0 Южный 64 20,1 76 23,9 -12 -15,8 Приволжский 83 23,3 85 23,9 -2 -2,4 Уральский 35 21,6 37 22,8 -2 -5,4 Сибирский 55 20,6 56 20,9 -1 -1,8 Дальневосточный 23 28,1 25 30,6 -2 -8,0
<*> На 100 тыс. родившихся живыми.
В структуре не учтенных Росстатом случаев материнской смерти преобладают летальные исходы после прерывания беременности в сроке до 28 недель. Вместе с тем число случаев смерти беременных, рожениц и родильниц, по данным Росстата, превысило количество аналогичных случаев по данным Минздравсоцразвития России (табл. 3).
Таблица 3
Сравнительные данные Росстата и Минздравсоцразвития России о структуре материнской смертности в Российской Федерации, 2008 г.
Структура материнской Росстат Минздравсоцразвития Расхождение данных
смертности России Росстата по отношению к данным Минздравсоцразвития России Внематочная 17 18 -1
беременность
Прерывание 32 75 -43 беременности в сроке до 28 недель (аборт)
Беременные (все сроки 305 294 +11 гестации), роженицы и родильницы
Всего умерло 354 387 -33
5. СТРУКТУРА И ПРИЧИНЫ
МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (по данным Минздравсоцразвития России)
Анализ случаев материнской смерти в Российской Федерации за 2008 г. проведен на основании данных учетной формы N 003/у-МС «Карта донесения о случае материнской смерти», утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 23.06.2006 N 500, а также пояснительных записок главных акушеров-гинекологов субъектов Российской Федерации, ежегодно подаваемых в Минздравсоцразвития России к отраслевому годовому отчету по форме N 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам». По данным Минздравсоцразвития России показатель материнской смертности в Российской Федерации снизился с 24,2 на 100 тыс. родившихся живыми в 2007 г. до 22,6 в 2008 г. (на 6,6%). В структуре материнской смертности в Российской Федерации преобладали случаи смерти беременных с 28 недель гестации, рожениц и родильниц, на втором месте — летальные исходы после прерывания беременности в сроке до 28 недель, на третьем — во время беременности в сроке до 28 недель и на четвертом — после внематочной беременности (табл. 4). В 2008 г. по сравнению с 2007 г. увеличился удельный вес случаев смерти женщин после внематочной беременности (с 3,3 в 2007 г. до 4,6% в 2008 г.), после аборта (с 18,8 до 19,4% соответственно), а также во время беременности до 28 недель (с 6,2 до 6,5%).
Таблица 4
Структура материнской смертности в
Российской Федерации в 2004-2008 гг.
(с учетом умерших вне стационара)
2004 2005 2006 2007 2008
n % n % n % n % n %
Умерло всего 440 100,0 404 100,0 387 100,0 389 100,0 387 100,0
В том числе: 23 5,2 19 4,7 26 6,7 13 3,3 18 4,6 после внематочной беременности
после аборта 99 22,5 101 25,0 76 19,6 73 18,8 75 19,4
во время 18 4,1 30 7,4 26 6,7 24 6,2 25 6,5 беременности до 28 недель
во время 300 68,2 254 62,9 259 66,9 279 71,7 269 69,5 беременности после 28 недель, родов и в послеродовом периоде
Сохраняются существенные различия показателя материнской смертности в федеральных округах (табл. 5). Наименьший уровень материнской смертности в 2008 г. зарегистрирован в Центральном федеральном округе (19,5 на 100 тыс. родившихся живыми), наибольший — в Дальневосточном федеральном округе (30,6 на 100 тыс. родившихся живыми).
Таблица 5
Материнская смертность в федеральных округах в 2007-2008 гг.
Федеральный 2007 2008 Динамика округ показателя всего доля от показа- всего доля от показа- в 2008 г. умерло общего тель умерло общего тель к уровню (n) числа <> (n) числа <> 2007 г. умерших умерших (%) (%) Центральный 82 21,1 22,8 75 19,4 19,5 -14,5 Северо-Западный 24 6,2 17,4 33 8,5 22,8 +31,0 Южный 74 19,0 25,0 76 19,6 23,9 -4,4 Приволжский 79 20,3 23,5 85 22,0 23,9 +1,7 Уральский 30 7,7 19,8 37 9,6 22,8 +15,2 Сибирский 72 18,5 28,9 56 14,5 20,9 -27,7 Дальневосточный 28 7,2 35,0 25 6,4 30,6 -12,6 Российская 389 100,0 24,2 387 100,0 22,6 -6,6
Федерация
<*> На 100 тыс. родившихся живыми.
За период 2007-2008 гг. отмечено снижение показателя материнской смертности в Сибирском (на 27,7%), Центральном (на 14,5), Дальневосточном (на 12,6) и Южном (на 4,4%) федеральных округах. В то же время в Северо-Западном федеральном округе уровень материнской смертности увеличился на 31,0%, в Уральском — на 15,2, в Приволжском — на 1,7%. В 2008 г. не зарегистрированы случаи материнской смерти в четырех субъектах Российской Федерации (Калининградская область, Республика Алтай, Ненецкий автономный округ, Чукотский автономный округ). В 10 регионах показатель материнской смертности составил менее 10,0 на 100 тыс. родившихся живыми (Брянская, Калужская, Курская, Рязанская, Тверская, Вологодская, Пензенская, Иркутская области, Чувашская Республика, Приморский край). В 40 субъектах Российской Федерации показатель материнской смертности выше среднероссийского. Наибольший уровень материнской смертности отмечен в Мурманской (65,9) и Костромской (63,8) областях, Хабаровском крае (58,6), Республике Марий Эл (58,0). Среди причин материнской смерти в 2008 г. (табл. 6) преобладали экстрагенитальные заболевания (27,1%), кровотечения (21,7%) и септические осложнения после родов и абортов (13,7%).
Таблица 6
Основные причины материнской смерти в 2008 г. (с учетом умерших вне стационара)
Основная Внематочная После Беременные Беременные Всего причина беременность прерывания в сроке до в сроке с смерти беременности 28 недель 28 недель, в сроке до роженицы и 28 недель родильницы n % (после аборта) Умерло от всех 18 75 25 269 387 100,0
причин
В том числе: 16 13 1 54 84 21,7 кровотечение
отеки, 3 1 44 48 12,4 протеинурия, гипертензивные расстройства
септические 29 24 53 13,7 осложнения
осложнения 2 2 22 26 6,7 анестезии
эмболия 1 32 33 8,5 околоплодными водами
тромбоэмболия 1 1 16 18 4,7 легочной артерии
воздушная 1 1 0,3 эмболия
разрыв матки 1 11 12 3,1
прочие 2 5 7 1,8 акушерские причины
непрямые 22 22 61 105 27,1 причины акушерской смерти (экстрагени- тальные заболевания)
Первое место в структуре причин материнской смерти в 2008 г. заняли непрямые причины акушерской смерти. Показатель материнской смертности от экстрагенитальной патологии увеличился с 5,28 на 100 тыс. родившихся живыми в 2007 г. до 6,13 в 2008 г. (на 16,1%). Из 105 женщин, умерших вследствие экстрагенитальных заболеваний, 22 погибли после прерывания беременности до 28 недель, в том числе 2 — после самопроизвольного аборта, 16 — после прерывания беременности по медицинским показаниям и 4 — после внебольничного неуточненного аборта; 22 — умерли беременными в сроке менее 28 недель, из них 2 — до 12 недель беременности, 11 — в сроке 12-21 неделя и 9 — в сроке 22-27 недель; 11 — во время беременности свыше 28 недель и 50 — в послеродовом периоде. Среди погибших преобладали жительницы города (71,4%). Беременность была желанной у 83,8% женщин. Не наблюдались во время беременности 23 женщины (21,9%), 16 (19,5% из наблюдавшихся) встали на диспансерный учет после 12 недель. Основными причинами смерти явились болезни системы кровообращения — 35 (33,3%), инфекционные болезни — 16 (15,2%), злокачественные опухоли различной локализации — 13 (12,4%), болезни органов дыхания — 11 (10,5%), болезни органов пищеварения — 6 (5,7%), заболевания почек — 6 (5,7%), наркомания — 5 (4,8%), болезни эндокринной системы — 3 (2,9%), эпилепсия — 3 (2,9%), прочие — 7 (6,7%). Среди болезней системы кровообращения причинами летальных исходов явились цереброваскулярная болезнь (8 случаев), болезни артерий (6) и вен (9), врожденные (4) и приобретенные (3) пороки сердца, кардиомиопатия (2), гипертоническая болезнь (1), прочие (2). Среди инфекционных заболеваний основными причинами смерти явились ВИЧ-инфекция (6), генерализованные вирусные инфекции (6), вирусный гепатит (3), туберкулез (1); среди заболеваний органов дыхания — пневмония (8). В половине случаев экстрагенитальные заболевания, явившиеся причиной смерти, были диагностированы до наступления беременности (50,5%); во время беременности соматическая патология была выявлена у 36,2% умерших; после родов — у 4,8%; при аутопсии — у 8,6%. Анализ случаев смерти женщин, погибших от экстрагенитальных заболеваний, свидетельствует, что большинству женщин беременность и роды были противопоказаны, однако тяжесть состояния либо недооценивалась, либо вопрос о возможности пролонгирования беременности не рассматривался вообще. Необходимо отметить относительно небольшой процент случаев, когда беременность завершилась в учреждениях родовспоможения I уровня (центральные районные больницы) — 6 случаев из 72 (8,3%). В 40 случаях (55,6%) прерывание беременности или родоразрешение проведено в городских родильных домах и перинатальных центрах, в 26 случаях (36,1%) — в областных (краевых, республиканских) родильных домах (отделениях), перинатальных центрах, научно-исследовательских институтах, базовых учреждениях кафедр акушерства и гинекологии. Большинство женщин (43-41,0%) умерли в городских больницах и родильных домах, 35 (33,3%) — в областных (краевых, республиканских) многопрофильных больницах и других специализированных учреждениях. В то же время в 13 (12,4%) случаях летальный исход наступил в центральных районных больницах. Вне лечебного учреждения погибли 14 (13,3%) пациенток. Таким образом, не во всех случаях выполняется инструктивное письмо Минздравсоцразвития России от 18.01.2007 N 290-ВС «О порядке организации оказания медицинской помощи при проведении операции искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям». При анализе качества оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе дефекты выявлены у 53 из 82 (64,6%) наблюдавшихся женщин. Основными ошибками явились недостатки консультативной помощи смежных специалистов (23), неполная (16) и запоздалая (15) диагностика соматической патологии. При оказании стационарной помощи дефекты выявлены у 52 из 91 (57,1%) женщин, умерших в стационаре. Наиболее частыми ошибками явились недостаточность консультативной помощи высококвалифицированных специалистов (13), неполная (17) и несвоевременная (8) диагностика, недоучет анамнестических и клинических данных (15), отсутствие госпитализации в стационар высокой степени риска (9). Диагноз экстрагенитального заболевания не был установлен у 13 пациенток, своевременно не поставлен вопрос о прерывании беременности у 9. Предотвратимыми признаны только 3 (2,9%) случая материнской смерти от экстрагенитальной патологии, непредотвратимыми — 60 (57,1%). Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов отмечено в 14 случаях (15,4% среди больных, умерших в стационаре). В 4 случаях установлена I категория расхождения, в 8 — II категория и в 2 — III категория. Таким образом, в Российской Федерации отмечается рост доли экстрагенитальных заболеваний в структуре причин материнской смертности, что обусловлено сохранением высокой частоты экстрагенитальной патологии у беременных женщин, в том числе в определенной степени благодаря успехам, достигнутым в лечении тяжелых соматических заболеваний, которые ранее являлись противопоказанием к вынашиванию беременности, а также увеличением доли беременных женщин старшего репродуктивного возраста. Значительная распространенность соматической патологии у беременных требует совершенствования системы диспансерного наблюдения беременных, повышения эффективности консультативной помощи специалистов терапевтического, кардиологического, хирургического профилей и врачей других специальностей с использованием современного диагностического оборудования. С целью профилактики и снижения материнской смертности от экстрагенитальных заболеваний необходима оценка состояния здоровья женщины до наступления беременности, планирование беременности и проведение предгравидарной подготовки. Наблюдение и родоразрешение беременных с экстрагенитальной патологией следует осуществлять в акушерских стационарах, организованных в составе многопрофильных лечебных учреждений. Искусственное прерывание беременности у данного контингента больных следует проводить в гинекологических стационарах многопрофильных больниц. Одной из ведущих причин материнской смертности в Российской Федерации продолжают оставаться акушерские кровотечения. В 2008 г. от кровотечений умерли 84 женщины, из них 16 (19,0%) — после внематочной беременности, 13 (15,5%) — после прерывания беременности в сроке до 28 недель и 55 (65,5%) — во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Удельный вес кровотечений (включая кровотечения при внематочной беременности) в структуре причин материнской смертности снизился с 22,9 в 2007 г. до 21,7% в 2008 г., а показатель материнской смертности от кровотечений уменьшился соответственно с 5,53 на 100 тыс. родившихся живыми до 4,9 (на 11,4%). В структуре кровотечений, явившихся причиной смерти, в 2008 г. в сравнении с 2007 г. уменьшилась доля кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде (с 40 до 30 случаев; с 44,9 до 35,7%) и в связи с преждевременной отслойкой и предлежанием плаценты (с 32 до 26 случаев; с 35,9 до 30,9%). Вместе с тем возросло число кровотечений после абортов (с 7 до 12) и при внематочной беременности (с 10 до 16). Анализ случаев смерти женщин, умерших от кровотечений при эктопической беременности, представлен при описании случаев смерти после внематочной беременности. Из 13 женщин, умерших от кровотечений после прерывания беременности до 28 недель, 2 погибли после аборта по медицинским показаниям, 3 — после криминального аборта и 8 — после неуточненного внебольничного аборта. Не наблюдались во время беременности 30 из 68 (44,1%) женщин, умерших от акушерских кровотечений. Родоразрешены путем операции кесарево сечение 19 (73,1%) пациенток с преждевременной отслойкой и предлежанием плаценты. Среди женщин, умерших от кровотечений в последовом и послеродовом периоде, в 8 случаях (26,7%) кровотечение возникло после кесарева сечения, выполненного по экстренным показаниям, в 22 — после родов через естественные родовые пути. Органоуносящие операции выполнены у 31 (45,6%) женщины. В 17 случаях (25,0%) не проведено хирургическое лечение, в том числе у 14 женщин, умерших вне стационара. Большинство пациенток погибли в условиях центральных районных больниц (25) и городских родильных домов (21). Умерли в областных (краевых, республиканских) учреждениях здравоохранения — 8. Вне стационара погибли 14 пациенток, в том числе 6 — от кровотечений в связи с преждевременной отслойкой и предлежанием плаценты, 6 — от кровотечений в последовом и послеродовом периоде при родах на дому и 2 — в результате внебольничных абортов. На амбулаторном этапе дефекты оказания медицинской помощи выявлены у 29 из 38 (76,3%) наблюдавшихся женщин, на стационарном — у 44 из 54 (81,5%) женщин, умерших в стационаре. Наиболее характерными ошибками явились недооценка величины кровопотери (18), неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия (20), несвоевременное восполнение кровопотери (19), запоздалое оперативное вмешательство (10), неадекватные объем и метод оперативного вмешательства (9), технические дефекты при операции (8), отсутствие круглосуточного дежурства акушера-гинеколога (7), отсутствие в лечебно-профилактических учреждениях необходимых трансфузионных сред (4). Среди женщин, умерших от кровотечений, смерть была признана предотвратимой в 21 случае (30,9%). Число непредотвратимых случаев составило 17 (25,0%). Более половины предотвратимых и условно предотвратимых случаев смерти пришлось на сельские медицинские учреждения. Таким образом, несмотря на внедрение современных методов диагностики и терапии акушерских осложнений, применение новых фармакологических препаратов, совершенствование трансфузиологических пособий и хирургической техники оперативного родоразрешения, сохраняется высокая доля кровотечений в структуре причин материнской смертности в Российской Федерации. Многие родовспомогательные учреждения, прежде всего в сельской местности, не готовы к оказанию неотложной медицинской помощи в полном объеме, в том числе хирургической, при акушерских кровотечениях. Высокий показатель материнской смертности от акушерских кровотечений отражает низкое качество организации оказания медицинской помощи и свидетельствует о наличии резервов для снижения материнских потерь. С целью снижения материнской смертности от кровотечений необходима организация этапности оказания медицинской помощи женщинам при беременности и в родах; обеспечение возможности контроля системы гемостаза беременных, рожениц и родильниц в учреждениях родовспоможения; адекватное ведение родов и послеродового периода; оптимизация инфузионно-трансфузионной терапии при акушерских кровотечениях; внедрение протоколов лечения акушерских кровотечений; обеспечение доступности экстренной доставки в учреждения родовспоможения криоплазмы, кровезаменителей, современных гемостатических препаратов; своевременное принятие решения о хирургическом лечении, внедрение в практику современных кровесберегающих технологий, аутоплазмодонорства, интраоперационной реинфузии эритроцитов при абдоминальном родоразрешении. В 2008 г. септические осложнения в структуре причин материнской смертности составили 13,7% (в 2007 г. — 18,6%). Число случаев смерти от септических осложнений после родов и абортов уменьшилось с 72 в 2007 г. до 53 в 2008 г., показатель материнской смертности от сепсиса снизился соответственно с 4,47 на 100 тыс. родившихся живыми до 3,09 (на 30,9%). В 29 случаях летальный исход наступил в результате септического осложнения аборта, в том числе в 1 — после самопроизвольного аборта, в 1 — после легального (артифициального) аборта, в 6 — после аборта по медицинским показаниям, в 9 — после криминального аборта и в 12 — после внебольничного неуточненного аборта. В 27 (93,1%) случаях аборт был произведен в сроки, превышающие 12 недель, и в 2 (6,9%) — до 12 недель. Средний срок гестации на момент прерывания беременности составил 19,5 +/- 3,4 недели. Не состояла на учете по беременности 21 женщина. Большинство пациенток поступили в стационар в тяжелом (8) и крайне тяжелом (10) состоянии. Оперативные вмешательства не проведены у 9 женщин. Выскабливание матки выполнено у 10, экстирпация матки — у 15. Погибли в течение суток после поступления в стационар 12; в течение 1-2 суток — 1; 2-5 суток — 4; 6 и более суток — 9. Умерли в условиях центральных районных больниц 4 женщины, в городских больницах — 13, в областных — 9, вне лечебного учреждения — 3. От септических осложнений в родах и послеродовом периоде умерли 24 женщины. В 10 случаях сепсис развился после экстренного кесарева сечения, в одном случае — после домашних родов. Не наблюдались во время беременности 4 женщины. Средний срок гестации на момент завершения беременности составил 37,3 +/- 2,9 недели. Четверть женщин (6) погибли без хирургического лечения. Органоуносящие операции выполнены у 10 женщин, в том числе экстирпация матки — у 8 и надвлагалищная ампутация — у 2. У большинства женщин беременность завершилась в условиях центральных районных больниц (9) и городских родильных домов (11). В областных (краевых, республиканских) учреждениях здравоохранения погибли 7 женщин, в городских медицинских учреждениях — 7, в центральных районных больницах — 8. При оказании стационарной помощи дефекты выявлены у 38 из 50 женщин, умерших от сепсиса в стационаре. Наиболее распространенными ошибками явились недооценка тяжести состояния (20), недоучет анамнестических и клинических данных (11), неполная (9) и несвоевременная (9) диагностика, неадекватная антибактериальная терапия (10), запоздалое оперативное вмешательство (12). Из 53 погибших от сепсиса смерть была предотвратима у 12 женщин, непредотвратима — у 11. Среди умерших от септических осложнений 36 женщин не занимались трудовой деятельностью, 28 не состояли в зарегистрированном браке, 14 имели вредные привычки. Основными факторами, способствовавшими гибели женщин, явились: криминальное вмешательство (10), задержка с обращением за медицинской помощью (19), отказ от госпитализации (5), самовольный уход из стационара (8). Таким образом, в 2008 г. доля септических осложнений как после абортов, так и после родов, в структуре причин материнской смертности в Российской Федерации снизилась. Большое число летальных исходов от сепсиса обусловлено социальными причинами. Одним из важных факторов неблагоприятного исхода является позднее обращение женщин за медицинской помощью. Вместе с тем ведущую роль играют некачественное обследование на всех этапах ведения женщин, недооценка тяжести состояния, неадекватная терапия септических осложнений, нарушение технологии оказания помощи при септическом внебольничном аборте. Указанные дефекты оказания медицинской помощи свидетельствуют о недостаточном обследовании и несвоевременном, не в полном объеме лечении больных с послеабортными и послеродовыми септическими осложнениями. С учетом особенностей течения сепсиса в современных условиях необходимо совершенствование подходов к диагностике и лечению с использованием информативных методов обследования и адекватной антибактериальной терапии. При этом социальные факторы не должны оказывать влияния на полноту и качество диагностических и лечебных мероприятий. С целью снижения частоты послеродовых гнойно-септических инфекций необходимо создание в родильных домах палат совместного пребывания матери и ребенка, отказ от кормления новорожденных по часам, ранняя выписка из стационара. В 2008 г. в Российской Федерации уменьшилось число случаев смерти от преэклампсии и эклампсии с 60 (15,5%) в 2007 г. до 48 (12,4%). Показатель материнской смертности от гипертензии, вызванной беременностью, снизился соответственно с 3,73 на 100 тыс. родившихся живыми до 2,80 (на 24,9%). Большинство женщин (41 из 48) умерли в послеродовом периоде, 3 — после прерывания беременности по медицинским показаниям до 28 недель, 4 умерли беременными, из них одна в сроке 27 недель и 3 — в сроке 37-38 недель. Средний возраст умерших составил 28,6 +/- 7,4 года. Преобладали молодые женщины в возрасте до 30 лет (27; 56,3%), из них 6 пациенток — в возрасте 15-19 лет. В то же время отмечена большая доля (27,1%) женщин старшего репродуктивного возраста (35 лет и старше). Первобеременных было 24 (50%). Аборты в анамнезе имели 14 (29,1%). Анализ документации показал, что преэклампсия носила в основном сочетанный характер. Из 48 погибших 42 (87,5%) имели соматические заболевания. Наиболее частыми явились заболевания мочевыделительной системы (13), сердечно-сосудистой системы (12), анемия (14), ожирение (7). Клиническими проявлениями во время беременности явились преэклампсия и эклампсия — 29 (60,4%), отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства — 19 (39,6%). Приступы эклампсии произошли у 14 (29,2%) погибших, из них у 9 — во время беременности и у 5 — в послеродовом периоде. Острая печеночная недостаточность, острый жировой гепатоз, HELLP-синдром наблюдались у 20 (41,7%) пациенток. Антенатальная гибель плода отмечена в 17 (35,4%) случаях. У 6 (12,5%) женщин беременность и роды осложнились преждевременной отслойкой плаценты, у 20 (41,7%) — коагулопатическим кровотечением. Отмечена высокая частота оперативного родоразрешения: кесарево сечение произведено у 39 пациенток (81,25%). Гистерэктомия выполнена у каждой третьей погибшей (31,3%). Основная часть женщин (32 из 46) поступила в стационар в экстренном порядке в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. В 8 случаях длительность пребывания больных в стационаре до летального исхода составила от 2 до 5 суток, в 18 — более 11 суток. У большинства женщин беременность завершилась в условиях центральных районных больниц (11) и городских родильных домов (24). Более четверти женщин (14) после прерывания беременности и родоразрешения были переведены в областные (краевые, республиканские) учреждения здравоохранения для дальнейшего лечения. Таким образом, большинство женщин (22) погибли в областных (краевых, республиканских) и городских (16) лечебных учреждениях. Вне лечебного учреждения умерли 2 (4,2%) женщины. При анализе качества оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе установлено, что только у 5 из 42 наблюдавшихся женщин медицинская помощь соответствовала современным требованиям. Основными ошибками явились неполная (12) и запоздалая (7) диагностика осложнений беременности, неполное лабораторно-инструментальное обследование (10), отсутствие госпитализации и запоздалая госпитализация во время беременности (20). При оказании стационарной помощи дефекты выявлены у 40 (87,0%) женщин, умерших в лечебных учреждениях. Наиболее распространенными ошибками явились дефекты госпитализации (14), недооценка тяжести состояния (22), недостатки обследования (16) и лечения (17), запоздалое родоразрешение (15). В 13 случаях зарегистрированы дефекты реанимационных мероприятий и осложнения анестезиологических пособий. Доля предотвратимых и условно предотвратимых случаев составила 77,1%. Таким образом, женщины, умершие от преэклампсии и эклампсии, часто имели соматическую и акушерскую патологию. В настоящее время течение гипертензии, вызванной беременностью, нередко сопровождается поражением печени. Дополнительным фактором риска материнской смерти являются коагулопатические кровотечения, осложняющие течение родов и послеродового периода. Благодаря совершенствованию оказания реанимационной помощи и интенсивной терапии тяжелых форм гипертензии, вызванной беременностью, увеличилась средняя длительность пребывания больных в стационаре от момента поступления до летального исхода. Материнская смертность при гипертензии, вызванной беременностью, во многом обусловлена нерациональным ведением беременности, а также дефектами оказания медицинской помощи в стационаре. Профилактике и снижению материнской смертности от преэклампсии и эклампсии будет способствовать повышение качества оказания первичной медицинской помощи, полноценное обследование беременных, активное выявление экстрагенитальной патологии, своевременная госпитализация в стационар для углубленного обследования и лечения, направленного на предупреждение прогрессирования гипертензии, вызванной беременностью, и развития тяжелых форм, своевременное родоразрешение при недостаточной эффективности проводимой терапии. В 2008 г. отмечен рост доли акушерской эмболии в структуре причин материнской смертности в Российской Федерации с 8,5% (33 случая) в 2007 г. до 13,4% (52 случая). Число умерших от эмболии околоплодными водами увеличилось с 19 в 2007 г. до 33 в 2008 г., от тромбоэмболии легочной артерии — соответственно с 14 до 18 и в результате воздушной эмболии во время криминального аборта в сроке 26 недель погибла одна женщина (в 2007 г. случаев смерти от воздушной эмболии не зарегистрировано). Показатель материнской смертности от эмболии околоплодными водами увеличился с 1,18 на 100 тыс. родившихся живыми в 2007 г. до 1,92 в 2008 г. (на 62,7%), от тромбоэмболии легочной артерии — с 0,87 до 1,05 (на 20,7%) соответственно. Из 33 женщин, умерших от эмболии околоплодными водами, одна погибла после инструментального опорожнения полости матки в сроке 17 недель по поводу неразвивающейся беременности, 3 — во время беременности в сроке 35-39 недель, 11 — во время родов и 18 — в послеродовом периоде. В 12 случаях эмболия околоплодными водами развилась при кесаревом сечении, основными показаниями для которого явились предлежание (5) и преждевременная отслойка плаценты (2), рубец на матке (3), тазовое предлежание плода (1) и острая гипоксия плода (1). Кроме того, в 5 случаях кесарево сечение выполнено в связи с массивной эмболией околоплодными водами в I периоде родов. В городских родильных домах и перинатальных центрах погибли 11 женщин, в центральных районных больницах — 12, в областных учреждениях родовспоможения — 7. Вне стационара смерть наступила в 3 случаях. Большинство женщин (66,7%) погибли вследствие кардиопульмонального шока. У остальных смерть наступила от массивного коагулопатического кровотечения в результате развития острого ДВС-синдрома. Среди умерших от эмболии околоплодными водами не отмечено предотвратимых случаев смерти. Из 33 случаев смерти 30 (90,9%) признаны непредотвратимыми, 3 (9,1%) — условно предотвратимыми. Высокая смертность при эмболии околоплодными водами обусловлена трудностью ранней диагностики, стремительным развитием заболевания и низкой эффективностью лечения. В связи с этим первостепенное значение имеет профилактика данного состояния, которая основывается на предупреждении тех форм акушерской патологии, которые могут осложниться попаданием околоплодных вод в кровь женщины. Летальный исход от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) чаще наступал в послеродовом периоде (13 случаев). Во время беременности умерли 2 женщины (в 25 и 32 недели), во время родов — 2, после прерывания беременности по медицинским показаниям в сроке 22 недели — 1. Среди умерших от ТЭЛА большинство женщин (16 — 88,9%) имели экстрагенитальные заболевания, в том числе варикозную болезнь (6), гипертоническую болезнь (5), ожирение (5), заболевания щитовидной железы (3), а также гинекологическую патологию (12). Преобладали повторнородящие (13 — 72,2%), первобеременных было 3 (16,7%). Наиболее частыми осложнениями беременности были отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства (10), анемия (9), инфекции мочеполовых путей (8). В 9 случаях ТЭЛА развилась после операции кесарева сечения, в том числе в 5 случаях выполненной в экстренном порядке. По оценке экспертов, большинство случаев (12) материнской смерти от ТЭЛА являлись непредотвратимыми. Условно предотвратимыми расценены 6 случаев смерти. Таким образом, увеличению числа тромбоэмболических осложнений в структуре материнской смертности способствуют высокая распространенность экстрагенитальных заболеваний у беременных, увеличение доли беременных старшего репродуктивного возраста, расширение показаний к оперативному родоразрешению. Факторами риска тромбоэмболических осложнений чаще всего являлись сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, хроническая венозная недостаточность, эндокринопатии, хронические инфекции, гипертензия, вызванная беременностью. Отсутствие мер неспецифической и специфической профилактики тромбоэмболических осложнений при абдоминальном родоразрешении увеличило риск летального исхода. С целью снижения материнской смерти от ТЭЛА необходимо оснащение учреждений родовспоможения современным лабораторным оборудованием, что позволит проводить лабораторную диагностику состояния системы гемостаза во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также осуществлять динамический лабораторный контроль при проведении специфической профилактики и лечении выявленных нарушений. Важное значение имеет выявление беременных группы риска по развитию тромбоэмболических осложнений, а также адекватное лечение экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности. Разрыв матки явился основной причиной смерти 12 (3,1%) женщин в 2008 г. (в 2007 г. — 17 случаев, 4,4%). Показатель материнской смертности от разрыва матки снизился с 1,06 на 100 тыс. родившихся живыми в 2007 г. до 0,7 в 2008 г. (на 34%). В 2008 г. в лечебно-профилактических учреждениях системы Минздравсоцразвития России зарегистрирован 231 случай разрыва матки, в том числе 52 случая (22,5%) — вне стационара. Летальность после разрыва матки составила 5,2%. Возраст умерших колебался от 23 до 42 лет и в среднем составил 31,7 +/- 4,5 года. Преобладали повторнородящие женщины в возрасте старше 30 лет (75,0%). Большинство (9 из 12) имели аборты в анамнезе. У 3 из 12 женщин произошел разрыв матки по рубцу во время беременности (в 33, 35 и 39 недель), у 8 — во время родов и у 1 — при прерывании беременности в сроке 22 недели. Во всех случаях разрыв матки расценен как самопроизвольный. Установлено, что у 2 женщин разрыв матки произошел на дому и они были доставлены в стационар в критическом состоянии. У 4 разрыв матки произошел в родильных отделениях центральных районных больниц, у 4 — в городских родильных домах и перинатальных центрах, у 2 — в областных (краевых, республиканских) учреждениях родовспоможения. Роды закончились операцией экстренного кесарева сечения в 2 случаях, органоудаляющие операции выполнены у 6 женщин. Основными ошибками явились отсутствие госпитализации в стационар высокой степени риска (5), недостатки диагностики (8), несвоевременное восполнение кровопотери (5), запоздалое оперативное вмешательство (4). Среди факторов, которые могли бы предотвратить летальный исход от разрыва матки, экспертами чаще отмечались своевременное адекватное лечение (8) и квалифицированная акушерская и анестезиолого-реанимационная помощь (5). Ятрогенные причины установлены в 6 случаях. Предотвратимыми признаны 5 случаев смерти, условно предотвратимыми — 6. В 5 случаях имело место расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов. Таким образом, несмотря на совершенствование технологий родоразрешения, внедрение современных методов диагностики осложнений беременности и родов, удельный вес разрывов матки в структуре причин материнской смертности в Российской Федерации сохраняется высоким. Случаи разрыва матки в большинстве предотвратимы и являются результатом медицинских ошибок, допущенных в процессе родов. Летальные исходы от разрыва матки на фоне длительного и бесконтрольного применения утеротонических препаратов, в том числе при крупном плоде, признаках клинически узкого таза, переношенной беременности свидетельствуют о низкой квалификации медицинского персонала в учреждениях родовспоможения. Кроме того, в ряде субъектов Российской Федерации с целью индукции и стимуляции родовой деятельности используются препараты, не разрешенные для применения в акушерской практике (мизопростол). Большая доля материнских потерь от разрыва матки пришлась на уровень центральных районных и городских больниц, которые не всегда имели возможность оказать неотложную помощь при критическом состоянии. С целью профилактики и снижения материнской смертности от разрыва матки необходима госпитализация беременных высокого риска в плановом порядке в специализированные учреждения родовспоможения III уровня, выбор оптимального метода родоразрешения, повышение квалификации медицинского персонала, профилактика абортов. Осложнениями анестезии обусловлено 26 случаев материнской смерти в 2008 г. (в 2007 г. — 29 случаев). Показатель материнской смертности от осложнений анестезии снизился с 1,80 на 100 тыс. родившихся живыми в 2007 г. до 1,52 в 2008 г. (на 15,6%). После прерывания беременности по медицинским показаниям в сроке до 28 недель погибли 2 женщины, во время родов — 3, в послеродовом периоде — 19 и после внематочной беременности — 2. Причинами гибели женщин (табл. 7) явились осложнения общей анестезии (аспирационный синдром — 2 случая, неудачные попытки интубации трахеи — 5 случаев), анафилактический шок на анестетики (8 случаев), осложнения эпидуральной анестезии (1), перфорация подключичной вены при катетеризации с развитием гемоторакса и коллапса легких (6), прочие (4).
Таблица 7
Причины материнской смерти от осложнений анестезиологических пособий и реанимационных мероприятий, 2006-2008 гг.
Причина смерти 2006 2007 2008
Всего 28 29 26
В том числе: 3 3 2 аспирационный синдром
осложнения интубации 10 10 5
осложнения эпидуральной анестезии 3 2 3
анафилактический шок на анестетики 10 7 6
осложнения катетеризации подключичных вен — 3 6
прочие причины 2 4 4
У 23 женщин (88,5%), погибших от осложнений анестезии, отмечены экстрагенитальные заболевания, в том числе заболевания сердечно-сосудистой (9), мочевыделительной (6) систем, ожирение (5); у 24 (92,3%) — осложнения беременности, в том числе отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства различной степени тяжести (12), фетоплацентарная недостаточность (5). Все роженицы и родильницы (22) погибли от реанимационно-анестезиологических осложнений после кесарева сечения. У большинства женщин (19) кесарево сечение выполнено в экстренном порядке с использованием тотальной внутривенной анестезии и искусственной вентиляции легких (18). Основными показаниями к оперативному родоразрешению явились преэклампсия и эклампсия (7 случаев), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (5), рубец на матке (3), острая гипоксия плода (2), прочие (5). Большинство женщин погибли от осложнений анестезии в условиях центральных районных больниц (7), а также городских родильных домов и перинатальных центров (12). В областных (краевых, республиканских) учреждениях родовспоможения умерли 7 женщин. Экспертный анализ качества оказания медицинской помощи выявил дефекты на амбулаторном этапе у 11 из 24 (45,8%) наблюдавшихся женщин, на стационарном — у 16 (61,5%) умерших женщин. Недостатки при оказании реанимационно-анестезиологической помощи выявлены в 24 случаях, в том числе неоднократные попытки интубации (6), травма при катетеризации подключичной вены (6), интубация в пищевод (3), аспирационный синдром (2), неполный объем реанимационных мероприятий (5). По данным экспертной оценки, смерть признана предотвратимой в 8 случаях, условно предотвратимой — в 11, непредотвратимой — в 7. Ятрогенные причины имели место в 17 случаях. Факторами, которые могли бы предотвратить летальный исход, явились квалифицированная анестезиолого-реанимационная помощь (18), более ранняя диагностика патологического состояния (6), обследование смежными специалистами (5). Расхождение клинического и патологоанатомического диагноза по основной причине смерти выявлено в 10 случаях. Таким образом, отличительной чертой материнской смертности от реанимационно-анестезиологических осложнений является высокая частота соматической и акушерской патологии, оперативного родоразрешения по экстренным показаниям, недостаточность консультативной помощи высококвалифицированных специалистов, технические погрешности при проведении анестезиологического пособия. Материнские смертельные исходы в основном связаны с использованием общей анестезии и чаще отмечаются при экстренном кесаревом сечении. Осложнения интубации, как правило, предотвратимы и обусловлены техническими причинами. С целью снижения материнской смертности, обусловленной осложнениями анестезии, необходимы создание круглосуточной анестезиологической службы в родильных домах и перинатальных центрах, наличие и исправность медицинского оборудования и технического оснащения, более широкое использование регионарных методов анестезии, обоснованное назначение лекарственных препаратов, разработка и внедрение алгоритмов и клинических протоколов проведения анестезии и интенсивной терапии, повышение качества подготовки врачей анестезиологов-реаниматологов, работающих в учреждениях родовспоможения, с учетом особенностей оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам. Таким образом, в Российской Федерации в 2008 г. в сравнении с 2007 г. снизился показатель материнской смертности от кровотечений, гипертензии, вызванной беременностью, сепсиса после родов и абортов, разрыва матки, осложнений анестезии. Вместе с тем значительно увеличился показатель материнской смертности от экстрагенитальных заболеваний, тромбоэмболии легочной артерии и эмболии околоплодными водами.
Материнская смертность после внематочной беременности
Внематочная беременность явилась причиной летального исхода в 18 случаях, что составило 4,65% от всех случаев материнской смерти в Российской Федерации в 2008 г., и превысило число случаев смерти после внематочной беременности в 2007 г. (13 случаев). Показатель материнской смертности после внематочной беременности увеличился с 0,81 на 100 тыс. родившихся живыми в 2007 г. до 1,05 в 2008 г. (на 29,6%). Основной причиной смерти женщин при внематочной беременности явилась массивная кровопотеря — 16 (88,9%), в 2 случаях (11,1%) причиной гибели явились осложнения анестезии (анафилактический шок на анестетики при вводном наркозе и интубация в пищевод). У 17 женщин была трубная беременность, прервавшаяся по типу разрыва трубы, у 1 — брюшная. В центральных районных больницах умерли 5 женщин, в гинекологических отделениях городских больниц — 11, в областных учреждениях здравоохранения — 1. Вне лечебного учреждения погибла одна пациентка. Доставлены в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии 9. Более половины больных (10) погибли в течение первых суток, в том числе 4 — в течение первых 3 ч. Оперативное лечение проведено у 15 женщин (83,3%), в том числе лапаротомия — у 13, лапароскопическая тубэктомия — у 2. Не оперированы 3 пациентки. При оказании помощи в стационаре дефекты выявлены у 10 из 17 женщин, умерших в стационаре. Основными ошибками явились недооценка тяжести состояния (6), недостатки обследования (6), госпитализация в непрофильный стационар (4), ошибка в диагнозе (4), несвоевременное восполнение кровопотери (4), запоздалое оперативное вмешательство (4). Основными факторами, которые могли бы предотвратить летальный исход, по мнению экспертов, явились своевременная госпитализация (10), более ранняя диагностика патологического состояния (9), адекватное лечение (5) и квалифицированная анестезиолого-реанимационная помощь (4). Из 18 случаев смерти 7 признаны предотвратимыми, 7 — условно предотвратимыми и 4 — непредотвратимыми. Таким образом, несмотря на современные возможности ранней диагностики эктопической беременности (УЗИ, определение субъединицы хорионического гонадотропина, лапароскопия), число случаев материнской смерти от внематочной беременности не уменьшается. В большинстве случаев при своевременном и правильном оказании медицинской помощи летального исхода можно было избежать. Дефекты обследования, несвоевременное восполнение кровопотери и запоздалое оперативное вмешательство способствовали летальному исходу. С целью снижения материнской смертности от внематочной беременности необходимо усиление внимания к вопросам организации экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях в гинекологии.
Материнская смертность среди беременных в сроке гестации до 28 недель
В 2008 г. во время беременности в сроке до 28 недель умерли 25 женщин (6,5% от общего числа умерших), из них 17 — в стационаре и 8 — вне стационара. Основной причиной смерти беременных явились декомпенсированные экстрагенитальные заболевания (табл. 8) — болезни системы кровообращения (6), бронхиальная астма (2), пневмония (2), пиелонефрит (2), злокачественные опухоли (2), болезни системы крови (2), сахарный диабет (1), аутоиммунный тиреоидит (1), эпилепсия (1), прочие (3).
Таблица 8
Причины смерти беременных в сроке до 28 недель, 2007-2008 гг.
Причина смерти 2007 2008
в вне в вне стационаре стационара стационаре стационара Умерло от всех причин 20 4 17 8 В том числе: - - - 1
кровотечение
отеки, протеинурия, — — 1 — гипертензивные расстройства
тромбоэмболия легочной 3 — 1 — артерии
жировая эмболия 1 — — —
непрямые причины акушерской 16 4 15 7 смерти (экстрагенитальные заболевания)
Материнская смертность после прерывания беременности в сроке до 28 недель (после абортов)
По данным Минздравсоцразвития России, за последние 5 лет абсолютное число умерших после аборта сократилось на 24,2% (с 99 случаев в 2004 г. до 75 в 2008 г.). Вместе с тем в течение 2006-2008 гг. число летальных исходов после прерывания беременности не уменьшилось (рис. 3). В 2008 г. после абортов умерло 75 женщин (19,4% от общего числа умерших, в 2007 г. — 18,8%). Показатель материнской смертности после прерывания беременности снизился с 4,53 на 100 тыс. родившихся живыми в 2007 г. до 4,38 в 2008 г. (на 3,3%).
Рис. 3. Число случаев материнской смерти, в том числе после абортов, в Российской Федерации, 2000-2008 гг.
(по данным Минздравсоцразвития России)
700
600 572 538 529 493 500 440 404 400 387 389 387
300
200 155 149 126 124 99 101 100 76 73 75 (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2)
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
(1) Умерло всего (2) Умерло после аборта
Уровень материнской смертности от осложнений абортов имеет выраженные различия по федеральным округам (табл. 9). Наиболее высокий показатель смертности после абортов в 2008 г., как и в 2007 г., имел место в Дальневосточном (7,34 на 100 тыс. родившихся живыми), Сибирском (6,35) и Уральском (5,55) федеральных округах. Снижение показателя материнской смертности после абортов отмечено в Центральном (с 3,33 в 2007 г. до 2,60 в 2008 г.) и Южном (с 4,05 до 2,52 соответственно) федеральных округах, увеличение — в Северо-Западном (с 3,62 до 5,53) и Приволжском (с 3,87 до 4,78) федеральных округах. Наибольшая доля абортов в структуре материнской смертности в 2008 г. отмечена в Сибирском федеральном округе (30,4%), что указывает на недостаточную работу по профилактике нежелательной беременности и свидетельствует о наличии резервов для дальнейшего снижения материнской смертности от управляемых причин. Наименьший удельный вес абортов в структуре материнской смертности зарегистрирован в Южном (10,5%) и Центральном (13,3%) федеральных округах. В 2008 г. не зарегистрированы случаи материнской смерти после абортов в 46 субъектах Российской Федерации. За период 2006-2008 гг. уменьшилось число женщин, умерших после самопроизвольных (с 20 в 2006 г. до 4 в 2008 г.) и артифициальных (с 7 до 1) абортов (табл. 10). Одновременно увеличилось число случаев материнской смерти после абортов по медицинским показаниям (с 25 до 31) и после внебольничных неуточненных абортов (с 11 до 26). Стабильным остается число женщин, умерших от осложнений криминальных абортов (13 в 2006 г., 15 в 2007 г., 13 в 2008 г.).
Таблица 9
Материнская смертность после прерывания беременности в сроке до 28 недель в федеральных округах, 2007-2008 гг.
Федеральный 2007 2008 2007 2008 округ всего в том числе всего в том числе Показатель (n) после (n) после материнской абортов абортов смертности после абортов n % от n % от <*> всех всех умерших умерших Центральный 82 12 14,6 75 10 13,3 3,33 2,60 Северо-Западный 24 5 20,8 33 8 24,2 3,62 5,53 Южный 74 12 16,2 76 8 10,5 4,05 2,52 Приволжский 79 13 16,5 85 17 20,0 3,87 4,78 Уральский 30 9 30,0 37 9 24,3 5,96 5,55 Сибирский 72 17 23,6 56 17 30,4 6,83 6,35 Дальневосточный 28 5 17,9 25 6 24,0 6,24 7,34 Российская 389 73 18,8 387 75 19,4 4,53 4,38
Федерация
<*> На 100 тыс. родившихся живыми.
Таблица 10
Структура абортов среди умерших после прерывания беременности в сроке до 28 недель, 2006-2008 гг.
Структура абортов 2006 2007 2008
n % n % n %
Самопроизвольные 20 26,3 10 13,7 4 5,3
Медицинские легальные 7 9,2 4 5,5 1 1,3 (артифициальные)
Медицинские по медицинским 25 32,9 27 37,0 31 41,3 показаниям
Криминальные 13 17,1 15 20,5 13 17,3
Внебольничные неуточненные 11 14,5 17 23,3 26 34,7
Всего 76 100,0 73 100,0 75 100,0
Основной причиной смерти женщин после прерывания беременности в 2008 г. (табл. 11) были септические осложнения (29 случаев), на втором месте — экстрагенитальные заболевания (22), на третьем — кровотечения различного генеза (13). При этом необходимо отметить, что в течение 2006-2008 гг. в структуре причин смерти снизилась доля гипертензии, вызванной беременностью (с 10,5 до 4,0% соответственно) и осложнений анестезии (с 6,6 до 2,7%). Удельный вес кровотечений, сепсиса, экстрагенитальных заболеваний и акушерской эмболии в структуре причин смерти после аборта в течение 2006-2008 гг. нестабилен.
Таблица 11
Причины материнской смерти после прерывания беременности в сроке до 28 недель, 2006-2008 гг.
Причина материнской смерти 2006 2007 2008
n % n % n %
Отеки, протеинурия, 8 10,5 5 6,8 3 4,0 гипертензивные расстройства
Кровотечения 12 15,8 16 21,9 13 17,3
Сепсис 29 38,2 39 53,4 29 38,7
Экстрагенитальные заболевания 17 22,4 9 12,3 22 29,3
Осложнения анестезии 5 6,6 2 2,7 2 2,7
Воздушная эмболия 2 2,6 — — 1 1,3
Эмболия околоплодными водами 2 2,6 — — 1 1,3
Тромбоэмболия легочной артерии — — — — 1 1,3
Разрыв и перфорация матки 1 1,3 1 1,4 1 1,3
Прочие — — 1 1,4 2 2,7
Всего 76 100,0 73 100,0 75 100,0
В 2008 г. после прерывания беременности до 12 недель умерли 8 женщин (10,7%), из них одна — после артифициального аборта (причиной явился сепсис на фоне неполного аборта), 3 — после прерывания беременности по медицинским показаниям, 3 — после внебольничного неуточненного аборта и одна — после криминального аборта (табл. 12). Лидирующей причиной смерти после абортов до 12 недель (табл. 13) явились экстрагенитальные заболевания (3 случая из 8). После прерывания беременности в сроке 12-21 неделя погибли 37 женщин (49,3%). В структуре абортов преобладали внебольничные неуточненные (17 случаев) и аборты по медицинским показаниям (13 случаев). Ведущими причинами смерти явились сепсис (18), экстрагенитальные заболевания (9) и кровотечения (7).
Таблица 12
Структура абортов среди умерших после прерывания беременности в зависимости от срока беременности, 2008 г.
Структура абортов До 12 недель 12-21 неделя 22-27 недель Всего
n % n % n %
Самопроизвольные — — 2 5,4 2 6,7 4
Медицинские легальные 1 12,5 — — — — 1 (артифициальные)
Медицинские по 3 37,5 13 35,1 15 50,0 31 медицинским показаниям
Криминальные 1 12,5 5 13,5 7 23,3 13
Внебольничные 3 37,5 17 46,0 6 20,0 26 неуточненные
Всего 8 100,0 37 100,0 30 100,0 75
Таблица 13
Причины материнской смерти после прерывания беременности в зависимости от срока беременности, 2008 г.
(по данным Минздравсоцразвития России)
Причина материнской До 12 недель 12-21 неделя 22-27 недель Всего
смерти n % n % n % Отеки, протеинурия, - - 1 2,7 2 6,7 3
гипертензивные расстройства
Кровотечения 1 12,5 7 18,9 5 16,7 13
Сепсис 2 25,0 18 48,7 9 30,0 29
Экстрагенитальные 3 37,5 9 24,3 10 33,3 22 заболевания
Осложнения анестезии 1 12,5 — — 1 3,3 2
Воздушная эмболия — — — — 1 3,3 1
Эмболия околоплодными — — 1 2,7 — — 1 водами
Тромбоэмболия легочной — — — — 1 3,3 1 артерии
Разрыв матки — — — — 1 3,3 1
Прочие 1 12,5 1 2,7 — — 2
Всего 8 100,0 37 100,0 30 99,9 75
Основной причиной смерти среди умерших после прерывания беременности в сроке 22-27 недель (30 женщин, 40,0% от общего числа умерших после аборта) были экстрагенитальные заболевания (10) и сепсис (9), а в структуре абортов в эти сроки преобладали аборты по медицинским показаниям (50,0%). Таким образом, более 80,0% случаев смерти после абортов имели место после прерывания беременности во II триместре. В структуре абортов, закончившихся летальным исходом, в 12-21 неделю преобладали внебольничные неуточненные аборты, а в 22-27 недель — аборты по медицинским показаниям. Основной причиной смерти после абортов до 12 недель и в 22-27 недель были экстрагенитальные заболевания, а в 12-21 неделю — сепсис. В настоящее время в некоторых субъектах Российской Федерации имеют место нарушения программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в части бесплатного предоставления амбулаторной и стационарной медицинской помощи при искусственном прерывании беременности, что ограничивает доступность медицинской помощи при абортах. В связи с этим во всех субъектах Российской Федерации необходимо обеспечить доступную и бесплатную, включая обезболивание, медицинскую помощь при искусственном прерывании беременности. В целях профилактики материнской смертности после прерывания беременности необходимы повышение качества и безопасности медицинской помощи при аборте путем применения современных технологий безопасного аборта (медикаментозный, вакуум-аспирация) и адекватного обезболивания, полноценное обследование беременных на догоспитальном этапе, своевременная диагностика экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, совершенствование интенсивной и реанимационной помощи при осложнениях аборта, повышение квалификации медицинских кадров, обеспечение средствами контрацепции в зависимости от физиологических и социальных особенностей женщин. Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременности следует проводить в условиях гинекологического отделения многопрофильной больницы, имеющей возможность оказания реанимационной помощи женщине, а после 22 недель беременности — в условиях акушерского стационара, где имеется возможность оказания реанимационной помощи женщине и новорожденному, в том числе с экстремально низкой массой тела. Наряду с совершенствованием медицинской помощи необходимо развитие социально-психологической помощи женщинам. С этой целью приказом Минздравсоцразвития России от 01.06.2007 N 389 утверждено положение об организации деятельности кабинета медико-социальной помощи женской консультации, основными функциями которого являются медико-социальный патронаж беременных, осуществление мероприятий по предупреждению абортов, проведение консультаций по вопросам социальной защиты женщин, обращающихся по поводу прерывания нежелательной беременности, формирование у женщины сознания необходимости вынашивания беременности и дальнейшая поддержка в период беременности. Однако в ряде субъектов Российской Федерации данный приказ не выполняется. В частности, в Южном федеральном округе только 3,4% женских консультаций имеют в штате социального работника, в Центральном федеральном округе — 8,0%, в Дальневосточном федеральном округе — 8,1%, в Приволжском федеральном округе — 10,3%. Наибольшее число женских консультаций, в составе которых организованы кабинеты медико-социальной помощи, отмечено в Уральском (34,7%), Сибирском (19,2%) и Северо-Западном (14,1%) федеральных округах. Реализация приказа «О мерах по совершенствованию организации медико-социальной помощи в женских консультациях» позволит более эффективно осуществлять меры по предупреждению абортов, особенно у социально неблагополучных женщин. Чрезвычайно важным в профилактике абортов является взаимодействие учреждений здравоохранения с органами образования, общественными организациями, сотрудничество с негосударственными и религиозными организациями по информационной и образовательной деятельности, особенно среди подростков и молодежи, по формированию ответственного отношения к своему здоровью и репродуктивному поведению.
Материнская смертность беременных в
сроке 28 недель и более, рожениц и родильниц
Число случаев материнской смерти беременных в сроке 28 недель гестации и более, рожениц и родильниц уменьшилось с 279 в 2007 г. до 269 — в 2008 г., в том числе вне стационара — с 25 до 23, а удельный вес смерти беременных в сроке 28 недель и более, рожениц и родильниц в структуре материнской смертности снизился с 71,7 до 69,5% соответственно (табл. 14).
Таблица 14
Причины материнской смерти беременных в сроке 28 недель и более, рожениц и родильниц с учетом умерших вне стационара, 2007-2008 гг.
Основная причина Беременные в сроке 28 Беременные в сроке 28 смерти недель и более, роженицы и недель и более, роженицы и родильницы, 2007 родильницы, 2008 в вне всего в вне всего стацио- стацио- стацио- стацио- наре нара n % наре нара n % (n) (n) (n) (n) Умерло от всех 254 25 279 100,0 246 23 269 100,0
причин
В том числе: 53 10 63 22,6 44 10 54 20,1 кровотечения
отеки, 52 3 55 19,7 42 2 44 16,4 протеинурия, гипертензивные расстройства
септические 30 3 33 11,8 24 — 24 8,9 осложнения
осложнения 25 — 25 8,9 22 — 22 8,2 анестезии
эмболия 17 1 18 6,5 29 3 32 11,9 околоплодными водами
тромбоэмболия 10 — 10 3,6 16 — 16 5,9 легочной артерии
разрыв матки 16 — 16 5,7 11 — 11 4,1
прочие акушерские 3 — 3 1,1 4 1 5 1,8 причины
непрямые причины 48 8 56 20,1 54 7 61 22,7 акушерской смерти (экстрагенитальные заболевания)
Основными причинами смерти беременных в сроке 28 недель гестации и более, рожениц и родильниц в 2008 г. явились экстрагенитальные заболевания (22,7%), кровотечения (20,1%) и отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства (16,4%). В структуре причин смерти уменьшилась доля умерших от кровотечений (с 22,6 в 2007 г. до 20,1% в 2008 г.), гипертензии, вызванной беременностью (с 19,7 до 16,4% соответственно), сепсиса (с 11,8 до 8,9%), осложнений анестезии (с 8,9 до 8,2%) и разрыва матки (с 5,7 до 4,1%). Вместе с тем значительно возросло число умерших от неуправляемых и трудно управляемых причин — эмболии околоплодными водами (с 18 до 32), тромбоэмболии легочной артерии (с 10 до 16) и экстрагенитальных заболеваний (с 56 до 61) (рис. 4).
Материнская смертность юных женщин в
Российской Федерации
В 2008 г. в Российской Федерации от осложнений беременности, родов и послеродового периода умерло 6 юных (в возрасте по 17 лет включительно) женщин, что составило 1,55% от числа всех случаев материнской смерти. Среди умерших одна была в возрасте 15 лет, трое — 16-летних и двое — в возрасте 17 лет. В городе проживали 3, в сельской местности — 3.
Рис. 4. Причины материнской смерти беременных с 28 недель, рожениц и родильниц в 2007-2008 гг. (абсолютные числа)
70
63 61 60 56 54 55
50
44
40
33 32
30
24 25 22 20 18 16 16 11 10 10 (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2)
0
Кровоте- Гипертен- Сепсис Осложне- Разрыв Эмболия Тромбо- Непрямые чения зивные ния анес- матки около- эмболия причины расстрой- тезии плодными легочной ства водами артерии (1) 2007 (2) 2008
После артифициального аборта погибла одна юная женщина, во время беременности в сроке 26 недель — 2, в послеродовом периоде — 3. По два случая смерти были обусловлены осложнениями гипертензии, вызванной беременностью (острый жировой гепатоз и эклампсия) и экстрагенитальными заболеваниями (двусторонняя внебольничная субтотальная пневмония и митральный порок сердца). В одном случае смерть наступила в результате массивного гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде и в одном — от сепсиса после неполного медицинского аборта (табл. 15).
Таблица 15
Основные причины материнской смертности среди юных в Российской Федерации (с учетом умерших вне стационара), 2004-2008 гг.
Причина смерти 2004 2005 2006 2007 2008
Умерло от всех причин (всего): 7 7 12 6 6
В том числе: 2 1 1 1 1 кровотечения
отеки, протеинурия, 2 2 3 2 2 гипертензивные расстройства
септические осложнения — 1 4 1 1
эмболия околоплодными водами — 1 1 — —
экстрагенитальные заболевания 3 2 3 1 2
прочие акушерские причины — — — 1 —
Из 6 умерших 5 имели экстрагенитальные заболевания. Все юные женщины были первобеременными и состояли на диспансерном учете по беременности. Осложнения беременности отмечены у 5. Родоразрешены путем кесарева сечения 2. Органоудаляющие операции выполнены у 2. Все случаи смерти произошли в стационаре, в том числе 3 — в условиях центральных районных больниц, 1 — в муниципальном и 2 — в республиканских учреждениях здравоохранения. По мнению экспертов, предотвратимыми признаны 2 случая смерти, условно предотвратимыми — 4. Таким образом, отличительной чертой материнской смертности среди юных женщин является высокий удельный вес смерти вследствие гипертензии, вызванной беременностью и экстрагенитальной патологии, что обусловлено физиологической незрелостью адаптационных механизмов и наступлением незапланированной беременности на фоне низкого уровня здоровья девочек-подростков. Юные беременные относятся к группе высокого риска по материнской смертности и нуждаются в тщательном наблюдении, своевременном направлении на стационарное лечение и родоразрешении в учреждениях III уровня. После родоразрешения необходимо обеспечить наблюдение за несовершеннолетней не только врача акушера-гинеколога, но и врача-педиатра, семейного врача и при необходимости — других специалистов. Учитывая роль абортов в структуре материнской смертности у юных женщин, приоритетным направлением деятельности как лечебно-профилактических, так и образовательных учреждений должна стать работа по профилактике нежелательной беременности у подростков, включая вопросы репродуктивного поведения, контрацепции, консультирования подростков по вопросам репродуктивного здоровья.
Материнская смерть вне стационара
Анализ материнской смертности в Российской Федерации свидетельствует о том, что не снижается доля женщин, умерших вне лечебно-профилактического учреждения без оказания медицинской помощи (табл. 16). Из 387 случаев материнской смерти, зарегистрированных в 2008 г., 39 (10,1%) произошли вне стационара.
Таблица 16
Число случаев материнской смерти в Российской Федерации
Год Всего В том числе
в стационаре вне стационара
n n % n %
1999 587 536 91,3 51 8,7
2000 572 523 91,4 49 8,6
2001 538 495 92,0 43 8,0
2002 529 485 91,7 44 8,3
2003 493 455 92,3 38 7,7
2004 440 403 91,6 37 8,4
2005 404 370 91,6 34 8,4
2006 387 341 88,1 46 11,9
2007 389 354 91,0 35 9,0
2008 387 348 89,9 39 10,1
Более половины всех случаев материнской смерти на дому (23 из 39) — это смерть беременных в сроке свыше 28 недель беременности, рожениц и родильниц (табл. 17).
Таблица 17
Структура материнской смертности вне стационара, 2004-2008 гг.
(абсолютные числа)
2004 2005 2006 2007 2008
Внематочная беременность 2 4 8 2 1
После аборта 9 7 5 4 7
Беременные до 28 недель 3 5 5 4 8
Беременные с 28 недель гестации, 23 18 28 25 23 роженицы и родильницы
Всего 37 34 46 35 39
Основными причинами смерти женщин вне стационара явились кровотечения (38,4%) и экстрагенитальные заболевания (35,9%) (табл. 18).
Таблица 18
Причины материнской смерти вне стационара в 2008 г.
Внематочная После Беременные Беременные Итого беременность аборта до 28 с 28 недель недель, роженицы и n % родильницы Отеки, - - - 2 2 5,1
протеинурия, гипертензивные расстройства
Кровотечение 1 3 1 10 15 38,4
Сепсис — 3 — — 3 7,7
Воздушная эмболия — 1 — — 1 2,6
Эмболия — — — 3 3 7,7 околоплодными водами
Экстрагенитальные — — 7 7 14 35,9 заболевания
Прочие — — — 1 1 2,6
Всего 1 7 8 23 39 100,0
Из 7 женщин, умерших вне стационара после прерывания беременности до 28 недель, 4 погибли от осложнений криминального аборта, 3 — от внебольничного неуточненного аборта. Из 23 беременных в сроке 28 недель и более, рожениц и родильниц 10 (43,5%) умерли во время или после домашних родов. Настоящая беременность была нежеланной в 22 случаях (56,4%). Во время беременности не наблюдались 24 (61,5%) женщины. Из 34 женщин с известным социальным статусом 22 (64,7%) не работали. Не состояли в зарегистрированном браке 16 из 30 (53,3%) женщин с известным семейным положением. С целью профилактики и снижения материнской смертности вне стационара необходимо повышение доступности медицинской помощи женщинам во время беременности, родов, а также при прерывании беременности, своевременное направление в стационар при осложнениях беременности и экстрагенитальных заболеваниях, работа по профилактике нежелательной беременности, особенно у социально неблагополучных женщин.
6. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ И СНИЖЕНИЯ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Комплекс мер по снижению материнской смертности в Российской Федерации включает: — совершенствование нормативной правовой базы деятельности службы материнства и детства; — укрепление материально-технической базы учреждений родовспоможения, в том числе в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», федеральной целевой программы «Дети России», за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, а также за счет внебюджетных источников; — создание сети современных перинатальных центров; — создание во всех субъектах Российской Федерации трехуровневой системы организации медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде с определением показаний для госпитализации в акушерские стационары каждого уровня, а также дифференцированного объема медицинского обследования и лечения с учетом их структуры, коечной мощности, уровня оснащения и обеспеченности квалифицированными кадрами и своевременное направление беременных высокого риска в областные (краевые, федеральные) и федеральные учреждения родовспоможения; — развитие дистанционных форм оказания медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, внедрение телемедицинских технологий; — создание в перинатальных центрах и родильных домах акушерских дистанционных консультативных центров с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами; — организация в родильных домах и перинатальных центрах отделений анестезиологии и реанимации с целью осуществления комплекса мероприятий по проведению анестезиологического пособия, реанимации и интенсивной терапии беременных, рожениц и родильниц; — создание системы мониторирования беременных, рожениц и родильниц высокого риска; — разработка новых технологий оказания медицинской помощи в учреждениях родовспоможения на федеральном уровне; — тиражирование высокоэффективных современных технологий в учреждениях родовспоможения; — повышение доступности высокотехнологичных видов медицинской помощи женщинам с учетом потребностей субъектов Российской Федерации; — дальнейшее развитие стационарозамещающих технологий в акушерстве и гинекологии; — организация контроля за рациональным расходованием средств от реализации родовых сертификатов; — подготовка квалифицированных кадров с учетом новых технологий в акушерстве и гинекологии; — совершенствование социально-психологической помощи женщинам, социальный патронаж в учреждениях родовспоможения; — повышение эффективности работы по профилактике нежеланной беременности; — мониторинг материнской смертности;
— развитие профилактического направления медицинской помощи в учреждениях всех уровней охраны здоровья матери и ребенка. В результате реализации комплекса мер, направленных на развитие службы родовспоможения, прогнозируемый показатель материнской смертности в Российской Федерации на среднесрочную перспективу (в 2012 г.) составит 19,5 на 100 тыс. родившихся живыми, на долгосрочную перспективу (в 2020 г.) — 18,0 на 100 тыс. родившихся живыми.
Таблица 19
Материнская смертность в субъектах Российской Федерации с учетом умерших вне стационара
(по данным Минздравсоцразвития России)
Субъект Абсолютное число Показатель Российской Федерации на 100 тыс. родившихся живыми 2006 2007 2008 2006 2007 2008 1 2 3 4 5 6 7 Российская Федерация 387 389 387 26,2 24,2 22,6 Центральный федеральный округ 87 82 75 25,9 22,8 19,5 Белгородская область 6 1 3 41,7 6,4 17,9 Брянская область 4 2 1 33,1 15,0 7,0 Владимирская область 2 3 2 14,4 20,3 12,8 Воронежская область 3 4 3 15,6 19,4 13,4 Ивановская область 2 2 2 20,4 18,8 18,0 Калужская область 5 4 1 54,0 39,6 9,5 Костромская область 3 3 5 42,4 40,2 63,8 Курская область 1 3 1 9,5 25,5 8,0 Липецкая область 6 4 2 53,1 33,4 15,9 Московская область 18 18 14 29,7 28,2 19,9 Орловская область 2 2 1 26,7 25,2 12,0 Рязанская область 4 1 1 39,8 9,1 8,5 Смоленская область 2 2 5 22,6 21,2 50,3 Тамбовская область 4 4 2 43,4 40,4 19,7 Тверская область 3 3 1 22,5 21,2 6,8 Тульская область 2 2 2 15,8 15,2 14,2 Ярославская область 2 6 6 16,1 45,6 44,0 г. Москва 18 18 23 19,1 17,8 21,3 Северо-Западный федеральный 24 24 33 18,7 17,4 22,8
округ
Республика Карелия 1 1 1 14,4 13,7 13,0
Республика Коми 2 0 3 18,4 0 25,6
Архангельская область 2 1 4 14,9 6,9 27,6
Вологодская область 2 3 1 14,9 21,2 6,8
Калининградская область 1 2 0 11,4 19,6 0
Ленинградская область 3 1 5 23,2 7,3 35,0
Мурманская область 1 1 6 11,8 11,3 65,9
Новгородская область 2 3 2 30,9 42,8 29,0
Псковская область 0 1 3 0 14,5 42,6
г. Санкт-Петербург 10 11 8 25,0 25,4 16,9
Ненецкий автономный округ 0 0 0 0 0 0
Южный федеральный округ 71 74 76 26,6 25,0 23,9
Республика Адыгея 2 0 3 43,4 0 53,6
Республика Дагестан 12 16 16 29,5 35,2 32,3
Республика Ингушетия 4 2 2 54,1 24,1 21,7
Кабардино-Балкарская Республика 3 1 2 32,2 8,8 16,6
Республика Калмыкия 3 2 1 78,5 48,2 23,0
Карачаево-Черкесская Республика 2 3 2 39,7 49,5 31,4
Республика Северная Осетия — 3 3 4 36,1 31,4 40,0 Алания
Чеченская Республика 15 12 11 53,6 37,0 30,6
Краснодарский край 7 7 7 13,1 12,1 11,2
Ставропольский край 10 13 11 36,5 42,4 33,3
Астраханская область 3 2 5 24,2 14,9 35,2
Волгоградская область 3 9 6 11,6 32,1 20,4
Ростовская область 4 4 6 9,8 9,2 13,1
Приволжский федеральный округ 72 79 85 23,5 23,5 23,9
Республика Башкортостан 11 6 6 24,4 11,7 11,0
Республика Марий Эл 0 2 5 0 24,1 58,0
Республика Мордовия 5 0 3 67,9 0 36,5
Республика Татарстан 7 7 9 18,8 17,1 20,3
Удмуртская Республика 6 4 6 34,3 20,3 29,4
Чувашская Республика 2 2 1 15,0 13,5 6,7
Пермский край 4 10 11 13,2 30,3 31,2
Кировская область 6 5 3 43,1 33,3 18,9
Нижегородская область 11 18 18 35,4 54,2 50,9
Оренбургская область 3 8 8 12,9 31,0 29,7
Пензенская область 1 3 1 8,2 22,3 7,1
Самарская область 6 1 4 18,7 2,9 11,0
Саратовская область 5 6 8 21,0 22,8 29,2
Ульяновская область 5 7 2 43,2 57,1 14,9
Уральский федеральный округ 47 30 37 33,7 19,8 22,8
Курганская область 6 4 4 58,3 35,8 33,8
Свердловская область 17 10 18 35,9 19,7 33,1
Тюменская область 5 2 3 30,0 10,8 15,0
Челябинская область 12 8 5 31,6 19,4 11,1
Ханты-Мансийский автономный 5 5 5 24,6 22,8 21,5 округ
Ямало-Ненецкий автономный округ 2 1 2 28,4 13,0 25,3
Сибирский федеральный округ 62 72 56 27,3 28,9 20,9
Республика Алтай 1 3 0 29,5 73,8 0
Республика Бурятия 5 8 4 35,2 51,7 24,4
Республика Тыва 4 4 1 67,2 52,8 12,7
Республика Хакасия 3 2 2 46,4 27,1 25,2
Алтайский край 8 9 7 31,3 31,7 22,8
Забайкальский край 3 1 3 19,2 6,0 16,9
Красноярский край 9 15 11 28,3 43,8 29,8
Иркутская область (с Усть- 5 7 1 17,3 20,2 2,7 Ордынским Бурятским АО)
Кемеровская область 10 9 7 31,2 26,3 19,1
Новосибирская область 4 5 13 14,3 16,6 39,3
Омская область 5 3 3 23,3 12,6 12,0
Томская область 5 6 4 43,5 48,3 30,1
Дальневосточный федеральный 24 28 25 31,9 35,0 30,6 округ
Республика Саха (Якутия) 7 4 4 51,0 26,2 26,0
Камчатский край 2 0 2 56,0 0 49,7
Приморский край 3 3 2 14,3 13,4 8,8
Хабаровский край 7 7 10 45,0 42,9 58,6
Амурская область 2 9 3 19,2 82,1 26,7
Магаданская область 1 0 1 54,9 0 56,0
Сахалинская область 1 4 2 17,1 65,3 31,5
Еврейская автономная область 0 1 1 0 41,4 38,7
Чукотский автономный округ 1 0 0 129,7 0 0
«Ремедиум», 2009, N 10
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В РАКУРСЕ СИСТЕМНОГО И ПРОЦЕССНОГО ПОДХОДА
Модернизация системы оказания медицинской помощи — одно из фундаментальных условий успешной реализации стратегии социально-экономического развития нашей страны, а сохранение здоровья народа — важнейшая цель этого развития, гарантированная Конституцией РФ (ст. 41).
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ
Как показывает анализ научных исследований и практических разработок последнего десятилетия, корректным направлением такой модернизации является внедрение философии системного и процессного подхода в реальную практику отечественного здравоохранения [21]. Под процессным подходом теория менеджмента понимает рассмотрение деятельности организации с позиций совокупности протекающих в ней процессов (бизнес-процессов), ориентированных на некую конечную цель [14, 15, 17, 19]. При этом под процессом (бизнес-процессом) подразумевается устойчивая и целенаправленная совокупность видов деятельности (исследований, процедур, операций, манипуляций и пр.), при которых происходит преобразование «входов» в «выходы», представляющие ценность для потребителя [1, 6, 9, 12]. Для потребителя медицинских услуг (пациента) такой ценностью является выздоровление как результат правильно выставленного диагноза и назначенного лечения, а также соответствующих профилактических мероприятий. Организация лечебного процесса в поликлинических условиях на основе системы менеджмента качества (СМК) является гарантом постановки правильного диагноза, повышения результативности терапии, а также улучшения качества жизни пациентов с учетом выявленной патологии и назначенного лечения. Управление лечением на основе процессного подхода с мониторингом целевых критериев и анализом рисков позволяет персонифицировано устанавливать цели для каждого выявленного больного и планировать наиболее эффективные методы их достижения.
«МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ» «МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА»
Прежде чем перейти к рассмотрению процессов системы менеджмента качества, необходимо осветить вопрос о соотношении понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга», поскольку необходимо установить, идентичны ли они и в отношении какого из них следует выстраивать систему менеджмента качества. В проекте Федерального закона «О государственных гарантиях медицинской помощи» она определяется как «профессиональная деятельность по профилактике, диагностике, лечению, реабилитации заболеваний, травм…». Таким образом, медицинская помощь трактуется как комплекс мероприятий, направленных на поддержание и восстановление здоровья населения, в котором принимает участие медицинский персонал. Качество медицинской помощи принято оценивать по таким критериям, как летальность в больничных учреждениях; уровень расхождения диагнозов клинических и патологоанатомических, установленных в поликлинике, «скорой помощи» и стационаре; запущенность патологии по вине медицинских работников; количество удовлетворенных судебных исков на некачественную медицинскую помощь; средняя продолжительность предстоящей жизни; уровень естественного прироста населения. Все эти критерии практически напрямую не поддаются стоимостной оценке, поскольку в основе оценки качества медицинской помощи лежит стандарт. Медицинские стандарты, лежащие в основе определения уровня качества медицинской помощи, разнообразны и квалифицируются по видам: стандарты объема (медико-экономические стандарты, «Протоколы ведения больных»); стандарты процесса («Клинические пути»); стандарты конечного результата (мерой качества медицинской помощи является результат, исход). Отдельные составляющие стандартов могут оцениваться в деньгах, но это лишь стоимостное выражение затрат на оказание тех или иных элементов медицинской помощи, определяемых медицинскими администраторами без участия пациента, который, как это вытекает из постулатов системы менеджмента качества, является единственным конечным потребителем и оценщиком качества, оплачивающим результат оказания медицинской помощи из собственных или страховых средств. В свою очередь, цена — это экономическая категория, которая складывается при взаимодействии спроса и предложения на рынке идентичных услуг в сопоставимых экономических (коммерческих) условиях. Соответственно, в механизме ценообразования участвует не медицинская помощь как таковая, а стоимостное выражение такой экономической категории, как услуга. Следовательно, цену имеет только медицинская услуга, а не медицинская помощь [22, 29, 35]. Таким образом, можно заключить, что медицинская помощь — это категория этико-профессиональная, в то время как медицинская услуга — категория бизнес-экономическая, а оказание медицинской помощи осуществляется путем предоставления медицинских услуг. Качество медицинской помощи и качество медицинской услуги также различаются между собой, как и само сущностное понимание этих категорий. Качество медицинской помощи определяется, как отмечено выше, ее соответствием стандартам. Механизм, определяющий качество медицинской услуги, управляется с помощью движения финансовых потоков, формирующих факторы производства этой услуги (затраты на необходимые материальные ресурсы + затраты необходимого труда), и распределения вновь созданной (добавленной) стоимости (финансовые результаты). Специфическая особенность медицинской услуги заключается еще и в том, что пациент, приходя в медицинское учреждение, хотя и не может сам напрямую оценить потребительскую стоимость медицинской услуги, но, приобретая медицинскую услугу (оплачивая ее), сам как субъект (потребитель услуги) экономических отношений участвует в формировании ее цены. Следовательно, говоря о процессном подходе как одном из составных элементов системы менеджмента качества, мы должны исходить из того, что подобный подход в первую очередь раскрывает существо именно медицинской услуги как бизнес-категории и в несколько меньшей степени затрагивает понятие медицинской помощи, оцениваемой в критериях этико-профессионально-социальных.
ОСНОВЫ ПРОЦЕССНОГО ПОДХОДА ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДУСЛУГИ
Процессный подход сегодня стал основополагающей базой управления современной организацией <>, поскольку практика подтверждает оптимальность реализации принимаемых на его основе управленческих решений.
<> Здесь и далее под организацией подразумевается медицинская организация как учреждение здравоохранения: в нашем случае — это муниципальная поликлиника.
Представим систему менеджмента качества как часть общей системы руководства организацией, целью которой является эффективность и результативность ее работы. Поскольку качество предоставляемых медицинской организацией услуг определяется качеством процессов их подготовки, осуществления и контроля, то менеджмент качества в рамках СМК будет сводиться к руководству сетью процессов организации, которые «формируют» качество предоставляемых услуг. В этом и заключается системный подход к руководству качеством, которое, в свою очередь, определяет конкурентоспособность организации. Осуществляемая в целом деятельность организации формируется как совокупность деятельности ее отдельных подразделений, групп подразделений, отдельных исполнителей и т.д., поэтому определять и рассматривать процессы можно на различных уровнях детализации (фрагментации). Однако для достижения целей управления представляется целесообразным разделить все процессы организации на две группы: основные (главные) процессы и вспомогательные процессы [7]. Такое деление обусловлено различными результатами, получаемыми при осуществлении этих процессов (табл. 1).
Таблица 1
Структура и основная характеристика сети процессов медицинской организации при предоставлении медицинских услуг
Процессы Характеристика (результат осуществления)
Основные 1. Производят услугу, обладающую ценностью. (главные) 2. Результаты выполнения процессов получает потребитель (пациент)
Вспомогательные 1. Непосредственно не связаны с предоставлением услуги.
2. Добавляют ценность предоставляемой услуге. 3. Результаты выполнения процессов получает предоставляемая услуга
Основные процессы лежат в основе медицинской услуги, обладающей ценностью (своевременный и правильно выставленный диагноз при оптимуме анализов и исследований; грамотно назначенное лечение и лечебно-профилактические мероприятия, обеспечивающие выздоровление пациента, профилактику рецидивов, ремиссию и т.д.). При формировании сети основных процессов целесообразно соблюдать следующие правила [16, 18]: — Правило 1. Через основные процессы проходит только предоставляемая услуга и ее компоненты. — Правило 2. Основных процессов должно быть не более чем 7 +/- 2. При определении этого значения исходят из того, что высший руководитель, как любой человек, не может эффективно руководить и воспринимать информацию от большего количества основных направлений деятельности. — Правило 3. При выделении процессов необходимо назначать лиц, так называемых владельцев процессов, ответственных за их результативность. Каждый процесс должен иметь только одного владельца. Владелец процесса — это, как правило, должностное лицо или, реже, коллегиальный орган, имеющий в своем распоряжении ресурсы, необходимые для выполнения процесса, несущий ответственность за результат процесса и более чем кто-либо заинтересованный в положительном результате [2, 31]. — Правило 4. Чтобы владелец процесса мог влиять на ход процесса и его результаты (т.е. управлять процессом), ему должны быть выделены все необходимые ресурсы и полномочия и определены показатели эффективности процесса. По этим показателям владелец процесса должен регулярно отчитываться перед руководителем о результатах своей деятельности. Вспомогательные процессы напрямую не контактируют с предоставляемой услугой и предназначены для обеспечения эффективного осуществления основных процессов. К таким процессам относятся: процесс регистратуры; подготовки, обучения и аттестации персонала; стирки, уборки и очистки помещений, оборудования и приборов; технического обслуживания оборудования и приборов и их материального обеспечения расходными материалами, реактивами, диагностическими средствами и пр.; процесс управления документацией, устанавливающий порядок ее разработки, утверждения, ведения, пересмотра, архивации и др. Вспомогательные процессы создают условия для оптимального осуществления основных процессов, косвенно влияя на качество услуги, добавляя, как правило, ее ценность (стоимость). Основные процессы в зависимости от значимости в иерархии, уровня управления, сложности и продолжительности могут соответствовать разным уровням описания. Верхний уровень соответствует процессам, которыми управляют топ-менеджеры уровня, например, главного врача или его заместителей. Второй уровень обычно рассматривается с позиций руководства крупными функциональными подразделениями (например, отделами или отделениями). Третий уровень — это более мелкие подразделения (например, кабинеты). Четвертый и пятый уровень — это функции, обычно выполняемые медицинским работником непосредственно на рабочем месте. Так, например, процесс руководства организацией и проведением лечебной работы в учреждении здравоохранения, в частности в муниципальной поликлинике, может рассматриваться как основной процесс верхнего уровня; процесс диагностического обследования пациента и проведения анализов, процесс постановки диагноза, процесс назначения лечения — как процесс второго и третьего уровня, процесс проведения лечения (физиотерапия и другие инструментальные лечебные мероприятия, лечебная физкультура и пр.) — как процесс четвертого и пятого уровня и т.д. При составлении сети процессов целесообразно начинать их описание с верхнего уровня. Таким образом, в основе моделирования организации лежит описание процессов как совокупности взаимосвязанных и взаимодействующих видов деятельности, преобразующей «входы» в «выходы». При этом под «входом» процесса понимается некоторый объект, преобразуемый в ходе выполнения процесса в «выход», а «выход» процесса — также некоторый объект, являющийся результатом выполнения процесса. «Входы» и «выходы» процесса могут быть как материальными (например, бланки с результатами анализов), так и нематериальными, например информационными объектами (например, выводами и заключениями по результатам анализов). «Выход» процесса всегда имеет определенного потребителя. Если потребителем является другой или последующий процесс, то для него этот «выход» является «входом». Например, показатель биохимического анализа крови, являющийся «выходом» процесса анализа крови, становится «входом» процесса диагностики, «выходом» из которого является выставленный диагноз. В свою очередь, поставленный диагноз является «входом» процесса назначения лечения (подбор препаратов, курсовых доз, физиотерапии и т.д. и т.п.). «Выходом» процесса лечения является пролеченная патология, т.е. выходная (заключительная) часть услуги по оказанию пациенту медицинской помощи, т.е. именно того, по поводу чего он обращался как потребитель в медицинское учреждение. При этом необходимо иметь в виду, что процессы, протекающие в организации, как правило, планируются и осуществляются в управляемых условиях с целью добавления «ценности». Основы процессного подхода при оказании медицинских услуг изложены в вышедшем в 2001 г. IWA 1 — Руководстве по улучшению процессов в учреждениях здравоохранения [Quality Management System — Guidelines for process improvements in health care organization].
ОСНОВНЫЕ ПРОЦЕССЫ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
К числу основных процессов муниципальной поликлиники как учреждения здравоохранения, оказывающего медицинские услуги населению, следует отнести: 1. Клиническое обследование больного — сбор анамнеза; общий осмотр пациента; пальпация; перкуссия; аускультация; направление на специальный осмотр в случае необходимости. 2. Диагностика (семиотика, симптоматика) — диагностическое; клиническое; параклиническое (дополнительное) обследования. 3. Постановка диагноза по совокупности анатомических, этиологических, патогенетических, симптоматических и социальных факторов. 4. Назначение лечения — подбор ЛС и дозировок в соответствии со стандартами лечения, а также лечебно-профилактических мероприятий; рекомендации. 5. Ведение фиксирующей документации — амбулаторной карты; листка временной нетрудоспособности; выписка рецептов. С целью получения более подробной и точной информации о процессе на практике применяется инструмент декомпозиции процесса — расчленение его на более мелкие функции с целью повышения эффективности управления путем тонкой настройки [8, 10, 11, 17]. Так, например, процесс диагностики может быть подразделен (декомпозирован) на процесс семиотики, диагностического обследования, которое в свою очередь подразделяется на обследование клиническое и параклиническое (дополнительное), установление диагноза на основе совокупности анатомических, этиологических, патогенетических, симптоматических и социальных факторов и т.д. Такие элементы декомпозированных процессов принято называть подпроцессами [3, 5, 20, 30]. Принцип декомпозиции (структурирования, детализации) применяется при разбиении сложного процесса на составляющие его подпроцессы. При этом уровень детализации процесса определяется целями построения модели и устанавливается непосредственно разработчиком модели. Декомпозиция — это процесс, в ходе которого разработчик как бы заглядывает внутрь функционального блока и разглядывает (отображает) его внутреннюю структуру. Таким образом, в рамках построения сети процессов организации с помощью методологического приема декомпозиции каждый процесс может быть разбит на некоторое количество подпроцессов, выполнение которых приводит к получению на выходе определенного продукта или услуги с заданными параметрами (свойствами), определяемыми соответствующими регламентами. В свою очередь, каждый подпроцесс может быть представлен двумя или несколькими еще более мелкими подпроцессами, операциями, процедурами более низкого уровня. Отнесение данного действия к тому или иному классу (уровню) должно производиться по признакам значимости по отношению к основному процессу, трудоемкости, длительности работ (операций, процедур), стоимости, численности занятого персонала и т.д. Основная цель декомпозиции — конкретизация и локализация целей и задач, определение владельцев процедур и т.д. При предоставлении медицинских услуг имеют место, как правило, четырех-, пятиуровневые процессы (подпроцессы). Рассмотрим в качестве примера декомпозиции процесс 1 уровня в муниципальной поликлинике — постановка диагноза и назначение лечения (рис. 1). Декомпозицию основных процессов оказания медицинских услуг на подпроцессы более низкого уровня произведем в соответствии со степенью их значимости по отношению к основному (главному) процессу. Вспомогательные процессы при этом определим как обслуживающие, но не входящие непосредственно в технологические процессы.
Рисунок 1. Декомпозиция процесса постановки диагноза и назначения лечения
Подпроцесс 2-го Подпроцесс 2-го Подпроцесс 2-го Подпроцесс 2-го Подпроцесс 2-го уровня уровня уровня уровня уровня Пациент до обращения > Клиническое > Семиотика > Диагностическое > Постановка > Назначение Пациент за медицинской обследование (общая и частная) обследование диагноза лечения, пролеченный > услугой диспансерное наблюдение
\/ \/ \/ \/ \/
Обслуживание Подпроцессы 3-го Подпроцессы 3-го Подпроцессы 3-го Подпроцессы 3-го Подпроцессы 3-го Степень пациента на уровня уровня уровня уровня уровня удовлетворен- протяжении ности жизненного - сбор анамнеза; - сбор - стандартные - постановка - назначение пациента цикла - общий субъективных лабораторные предварительного лечения в результатами медицинской объективный и объективных анализы; диагноза; соответствии с лечения (оценка услуги - его осмотр пациента: симптомов; - специальные - постановка руководящим качества взаимоотношений > - пальпация; - сбор лабораторные окончательного документом ОМС предоставленной с медицинской - перкуссия; специфических и анализы; клинического "Стандарты медицинской организацией - аускультация и неспецифических - стандартные диагноза медикаментозного услуги (оптимизация др.; симптомов; виды лечения основных < выявляется процессов - направление на - сбор симптомов рентгенографии; заболеваний путем его пациента) специальный ранних и поздних; - УЗИ, сканер, препаратами, собеседования осмотр (при - сбор МРТ; \/ включенными в с лечащим Вспомогательный необходимости) патогномонических - ЭКГ; перечень ЖНВЛС и врачом или процесс симптомов; - другие виды Подпроцессы 4-го изделий МН"; Уполномоченным /\ - выявление диагностики уровня - экспертиза на по качеству) синдромов предмет оценки (совокупности \/ - постановка трудоспособности; Вспомогательный симптомов с общей диагноза на основе - ремиссия, процесс Вспомогательный патогенетической Подпроцесс 4-го анализа выздоровление процесс > основой) уровня аутсорсинг и обобщения: (улучшение) - жалоб больного; Обучение \/ - анализы по - объективного \/ персонала контракту с 3-й осмотра; Подпроцесс 4-го стороной - сбора анамнеза; Подпроцесс 4-го /\ уровня - сбора симптомов уровня /\ и выявления - выдача листка синдромов; - закрытие листка временной - диагностического временной нетрудоспособнос- обследования. нетрудоспособности ти по показаниям состояния Вспомогательные Решение вопроса об больного процессы амбулаторном (по \/ Вспомогательный стандартам ОМС) процесс > Подготовка или стационарном Подпроцесс 5-го необходимых (по протоколам) уровня Подготовка и диагностических лечении одевание материалов. - диспансерное специальной Подготовка наблюдение (при одежды. инструментария. необходимости) Подготовка Подготовка \/ инструментария. приборов Подготовка и оборудования. Подпроцесс 5-го \/ документации Подготовка уровня (амбулаторные документации. Подпроцесс 6-го карты, бланки Подготовка и - мониторинг путем уровня больничных одевание активного листов, рецептов специальной наблюдения и - физиотерапия, и пр.). одежды. периодического лечебная Стирка. Подготовка осмотра больного физкультура и т.д. Подготовка уборочных уборочных средств. Уборка и средств. санитарная Уборка и обработка санитарная помещений, обработка инструментария, помещений и приборов и инструментария. оборудования \/ \/ \/ \/ \/ \/ Вспомогательный процесс: подтверждение соответствия (контроль качества) путем проведения внутреннего контроля Уполномоченным по качеству (врачом поликлиники) >
В результате произведенной декомпозиции процессы диагностики и лечения займут позиции процессов второго, третьего, четвертого и пятого уровней, а процессы обслуживания пациента, подготовки помещений, инструментария, оборудования и приборов, процессы работы с нормативной и регистрационной документацией, переодевания, уборки и очистки займут позиции вспомогательных процессов. Таким образом, декомпозиция позволяет владельцу процессов первого уровня четко определить владельцев процессов более низкого уровня, "входы" и "выходы" этих процессов, что дает возможность выстроить структуру взаимосвязей и подчиненности как оперативную подсистему СМК в качестве инструмента управления ею с учетом требований стандартов диагностики и лечения. Кроме того, описание процессов в стиле фрагментации (декомпозиции) позволяет более точно определить как ресурсы, необходимые для их выполнения, и лиц, ответственных как за выделение этих ресурсов, так и их оптимальное распределение и расходование. Однако применение процессного подхода на практике требует определения четких критериев декомпозиции процессов и принципиальной возможности формализации декомпозиции.
ОСНОВНЫЕ ПРОЦЕССЫ ПОТРЕБИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Самостоятельный интерес представляет процесс потребителя медицинских услуг, т.е. пациента, который можно рассматривать как менее исследованный процесс. Как нам представляется, процесс потребителя медицинских услуг может быть подразделен на следующие подпроцессы, из которых складывается жизненный цикл медицинской услуги (ЖЦМУ) с позиций пациента: 1. Мотивировка обращения за медицинской помощью - появление симптомов заболевания или недомогания (головная боль, повышение температуры или кровяного давления и т.д.); травма или отравление; беременность; профилактический осмотр и др. 2. Вызов врача на дом или самостоятельное обращение (визит) в поликлинику. 3. Запись на прием (по телефону или лично путем самозаписи в ходе первоначального визита в поликлинику). 4. Получение талона на посещение врача (как правило). 5. Визит к врачу в порядке очередности (как указано в талоне), за исключением экстренных случаев. 6. Принятие врача на дому.
7. Открытие листка временной нетрудоспособности. 8. Прохождение обследования для постановки диагноза. 9. Получение диагноза и назначение лечения. 10. Приобретение назначенных ЛС.
11. Принятие лечебных мероприятий на дому (назначенные ЛС). 12. Принятие лечебных мероприятий вне дома (физиотерапия, другие инструментальные методы, лечебная физкультура и др.). 13. Визит к врачу с целью оценки состояния здоровья в ходе приема лечебных мероприятий. 14. Визит к врачу с целью получения информации-заключения о завершении (продолжении) пролечивания. 15. Закрытие листка временной нетрудоспособности. 16. Прохождение мониторинга.
Пример процесса пациента при обращении за медицинской услугой представлен на рисунке 2. Процессы пациента определенным образом налагаются на процессы медицинской организации (или наоборот), а последняя, как акцептор финансовых средств пациента (напрямую или через страховую медицину), обязана оптимальным образом выстроить их взаимодействие в интересах потребителя медицинской услуги, т.е. пациента. Незнание пациентом болезней и ЛС налагает на врача особую ответственность за качество медицинской услуги, ибо пациент, как уже отмечалось, не в состоянии в силу своей некомпетентности контролировать ЖЦМУ: ему важен и доступен лишь окончательный "выход" (результат) этой услуги - полное выздоровление (излечение заболевания). Причем каждый из приведенных подпроцессов, где пациент выступает как пассивный их участник, может быть затруднен или облегчен для него силами медицинского учреждения: оно может (обязано) создать стандартные оптимальные (щадящие) условия их протекания с учетом того факта, что пациент уже находится во власти определенного стресса, вызванного ухудшением состояния его здоровья. Поэтому на процесс пациента должен быть наложен процесс медицинского учреждения в части сервисности оказания им медицинской услуги - облегчение и упрощение всех этапов ЖЦМУ на основе стандартизации процедур ее предоставления.
Рисунок 2. Процесс пациента на этапах ЖЦМУ
Стандарты сервисности, разработанные поликлиникой с целью обеспечения качества предоставления медицинской услуги на этапах ее жизненного цикла
\/
Пациент до Обеспечить Пациент после прохождения надлежащее прохождения очередного качество очередного этапа ЦМУ предоставления этапа > медицинской > ЖЦМУ услуги на этапе ее жизненного цикла /\
Медицинский и вспомогательный персонал поликлиники + необходимые средства
ПРИНЦИПЫ И ЦЕЛИ ПРОЦЕССНОГО ПОДХОДА
Описание сети процессов организации должно включать: - информацию, описывающую процесс, включая его наименование; - внутреннюю структуру процесса, т.е. элементов, из которых состоит процесс, и взаимосвязей между ними; - описание взаимосвязей процесса с другими процессами организации; - описание владельцев процесса, потребителей результатов процесса, поставщиков входов и ресурсов, необходимых для исполнения процесса; - разграничение основных и вспомогательных процессов. При реализации отмеченных особенностей процессного подхода в управлении качеством предоставляемых медицинской организацией услуг необходимо соблюдать следующие принципы: - ориентация на потребителя;
- лидерство руководителя при создании и поддержании внутренней среды; - вовлечение работников в процесс решения задач с выгодой для организации; - системный подход к управлению качеством предлагает взаимосвязанное рассмотрение всех явлений как процессов, способствующих достижению цели; - принятие решений на фактах, т.е. анализ конкретных данных и информации; - взаимовыгодные отношения с партнерами. Как и любая услуга, медицинская услуга должна базироваться на определенных стандартах (регламентах) и подсистеме документации СМК, являющейся ее важнейшей составной частью. Построение системы управления организацией, предоставляющей медицинские услуги, на принципах процессного подхода не может преследовать какую-то одну цель. Если подходить к этой проблеме упрощенно, то руководителям верхнего уровня хотелось бы определить цель такого построения, как "увеличение прибыли и сокращение затрат организации". Но существуют и другие цели, затрагивающие интересы вовлеченных сторон, которые также должны быть приняты во внимание и учтены при разработке СМК и реализации сети процессов с тем, чтобы эти интересы не вошли в противоречие друг с другом и задачей, определяемой политикой организации, поэтому упрощенный подход в СМК при оказании медицинских услуг неприменим в принципе. С точки зрения руководителей верхнего уровня, целями внедрения процессного подхода могут быть: - обеспечение "прозрачности" деятельности организации; - четкое определение зон ответственности руководителей на всех уровнях; - возможность делегировать полномочия руководителям среднего звена, снижение затрат личного времени на оперативное управление; - развитие управленческих компетенций руководителей среднего и нижнего звена; - построение системы показателей для управления организацией в целом и ее процессами, повышение управляемости организации; - устранение потерь при выполнении процессов, рост производительности труда, повышение эффективности процессов; - стандартизация процессов, создание базы для успешного развития организации в среднесрочной перспективе; - повышение удовлетворенности клиентов организации, увеличение объемов и ассортимента предоставляемых услуг, рост прибыли; - повышение оплаты труда руководителей и сотрудников; - вовлечение персонала в процесс развития организации; - улучшение имиджа организации;
- развитие профессиональной культуры для обеспечения существования организации в конкурентной среде в долгосрочной перспективе. С точки зрения руководителей среднего звена, целями внедрения процессного подхода могут быть: - четкое определение ответственности и полномочий руководителей и сотрудников, возможность делегирования полномочий сотрудникам; - построение системы показателей для управления процессами и подразделениями; - устранение потерь при выполнении процессов, рост производительности труда, повышение эффективности процессов; - стандартизация процессов, обеспечение возможности контроля процессов; - повышение оплаты труда сотрудников;
- развитие компетенций сотрудников по выполнению и улучшению процессов; - повышение удовлетворенности сотрудников от работы в организации. С точки зрения потребителей услуг организации, целями внедрения процессного подхода могут быть: - повышение качества услуг;
- снижение цены на услуги;
- повышение гибкости реагирования организации на меняющиеся потребности клиентов; - повышение удобства работы с организацией (снижение временных затрат, простота процедур взаимодействия); - рост надежности организации как делового партнера; - "прозрачность" процессов и затрат организации для потребителей (в случае интеграции процессов). С точки зрения общества, целями внедрения процессного подхода могут быть: - развитие организации в долгосрочной перспективе; - повышение качества услуг организации и расширение их ассортимента; - снижение цены на услуги организации;
- развитие профессиональных компетенций сотрудников организации; - повышение благосостояния сотрудников организации; - общее повышение культурного уровня в городе (районе, области, регионе). Как подчеркивают Сударев И.В. и Гандель В.Г. [21], процессный подход, масштабируя процедуру понимания философии стандартов ИСО в специфической интерпретации IWA-1, объективно позволяет оптимизировать период вхождения в нее менеджмента и персонала ЛПУ, снижая тем самым риск появления несоответствий. А отсюда - возрастание качества диагностики, минимизация врачебных ошибок (в перспективе - до полного их устранения), оптимизация фармакотерапевтического пособия, снижение тяжести и сокращение периода течения патологического процесса, минимизация риска появления рецидивов и осложнений и, как итог, повышение качества жизни и снижение стоимости его поддержания на заявленном уровне.
Список литературы вы можете запросить в редакции.
Д.м.н., ММА им. И.М.Сеченова
С.А.КОРОСТЕЛЕВ,
К.ф.н., ФГУП "Межбольничная аптека"
УД Президента РФ
А.И.ИВАНОВ,
Муниципальная поликлиника N 4
г. Махачкала
П.М.ИСМАИЛОВА
Подписано в печать
17.09.2009
