Утверждаю
Статс-секретарь —
заместитель Министра
здравоохранения
Российской Федерации
Е.Д.ДЕДКОВ
21 апреля 2003 г.
МИКРОВОЛНОВАЯ ТЕРМОМЕТРИЯ КАК ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЙ КРИТЕРИЙ ПЕРИКРАНИАЛЬНЫХ И ШЕЙНЫХ МЫШЕЧНО-СУСТАВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ СИНДРОМЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
N 2001/145
Аннотация
Рекомендуется объективный инструментальный метод диагностики перикраниальных и шейных мышечно-суставных расстройств при хронической головной боли. Метод является неинвазивным и основан на измерении теплопродукции тканей в микроволновом диапазоне. Метод предлагается как инструментальный «маркер» выше перечисленных расстройств. Областью применения может быть скрининговая диагностика. Метод дополняет и объективизирует принятую диагностику посредством ручной пальпации, дозированного давления и электромиографии. Методические рекомендации рассчитаны на специалистов занимающихся лечением головной боли и миофасциальных болевых синдромов, а так же неврологов, мануальных терапевтов и терапевтов. Методические рекомендации подготовили ведущий научный сотрудник Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ, к.м.н. Гусейнов Т.Ю. и директор ООО «Фирма РЭС» Веснин С.Г.
Введение
Согласно классификации IHS (1), головная боль напряжения (ГБН) подразделяется на ассоциированную или нет с перикраниальными мышечными расстройствами, что влияет на тактику лечения. В последние годы, важность взаимодействия периферических и центральных факторов обосновывается не только при цервикогенной ГБ, и ГБН (2), но и при мигрени (3, 4) и других типах ГБ (5, 6). Обсуждается гипотеза, что известное изменение паттерна и частоты приступов при длительном анамнезе первичных типов хронической ГБ (ежедневная ГБ, трансформированная мигрень), в части случаев, может быть связана с вовлечением структур верхне-шейного отдела позвоночника — с синдромом перикраниальной мышечно-суставной дисфункции (6). В этих случаях в схеме лечения рекомендуется учитывать этот фактор (7). Практический и научный прогресс в этом направлении ограничивается трудностями диагностики миофасциальных нарушений. Для диагностики последних IHS рекомендует пальпацию, дозированное давление и электромиографию (1). Причем метод пальпации одновременно считается и самым субъективным и самым информативным критерием. Рекомендованные инструментальные критерии имеют ограниченную диагностическую ценность (8). Обзор литературы по применению инфракрасной термографии для диагностики мышечных и суставных заболеваний (9) выявляет противоречивость результатов и мнений. Так же как и диагностика этих заболеваний методом инфракрасной термографии при ГБ (10, 11). Вероятно, это связано с нестабильностью кожной температуры, измерение которой лежит в основе инфракрасной термографии. Основной областью применения инфракрасной термографии при ГБ и болевых синдромах краниофациальной области является дополнительная инструментальная оценка нарушений кровотока и, симпатической иннервации. В отличие от инфракрасной термографии, микроволновая термометрия основана на регистрации естественной теплопродукции в микроволновом диапазоне. Физические особенности этого диапазона позволяют получать информацию о температуре тканей на глубине 3-5 см. Таким образом, эта характеристика является более стабильной. При этом, результаты измеряются чисто количественно и могут быть удобно визуализированы на экране монитора в виде температурного поля на проекции обследуемого органа.
Формула метода
Впервые предлагается объективный инструментальный метод диагностики перикраниальных и шейных мышечно-суставных расстройств посредством радиотермометрии (РТМ). Метод предлагается как инструментальный «маркер» наличия выше перечисленных расстройств. Например, подходит для скрининговых исследований. Метод не исключает, а дополняет и объективизирует принятую диагностику. Предлагаемый метод отличается от существующих тем, что мышечные расстройства выявляются РТМ в диапазоне 1100-1200 МГц на основании температурных аномалий краниоцервикальной и цервикоторакальной областей паравертебально, заключающихся в градиенте температур между этими областями больше 0,8 С. Метод защищен патентом РФ N 2160039 ().
Показания и противопоказания к применению метода
Показанием является диагностика перикраниальных и шейных мышечно-суставных расстройств. Медицинских противопоказаний для данного метода не имеется, так как он является неинвазивным и основан на регистрации естественной теплопродукции.
Материально-техническое обеспечение
Для проведения измерений используется радиотермометр интегральной глубинной температуры мягких и костных тканей РТМ-01-РЭС. Прибор включает в себя антенну с приемником электромагнитного излучения тканей, блок обработки информации, компьютер и программное обеспечение. Прибор разрешен к применению в медицинской практике и выпускается серийно. (Регистрационное Удостоверение N 29/05030698/0165-00 от 14 апреля 2000 года, Сертификат Соответствия N 4070543 от 18.05.00).
Описание метода (технология использования)
Технология измерения. Обследуемая область за 15 минут до измерения освобождают от одежды для акклиматизации к комнатной температуре всей площади измерения. Данная рекомендация не носит обязательного характера для практической деятельности. Однако желательна для научных исследований, требующих высокой «чистоты» результатов. В виду наличия радиошумов в атмосфере и для исключения влияния на результаты измерения положения антенны в пространстве, последнюю при обследовании рекомендуется ориентировать в одном направлении. Таким образом, при измерении термоэмиссии симметричных точек, положение меняет пациент, сидя на вращающемся стуле. Принимающую антенну без воздушных зазоров прижимают к поверхности кожи над областью измерения температуры. После стабилизации параметров, что контролирует и подтверждает программное обеспечение, измеренная температура заносится в базу данных. Полное стандартное обследование включает 20 точек (Рис. 1 — не приводится). Точки 1 и 2 на уровне углов нижней челюсти над жевательными мышцами. Точки 3 и 4 на уровне углов нижней челюсти над областью поперечных отростков С1. Точки 5 и 6 на середине отрезка соединяющего С2 позвонок с сосцевидным отростком (над нижней косой мышцей, что совпадает с точкой позвоночной артерии. Точка 7 по средней линии, над проекцией позвонка С2 (сразу ниже границы волосистой части головы). Точки 8, 9 паравертебрально на уровне С4 позвонка и точка 10 по средней линии между ними. Точки 11, 12 паравертебрально между С6-С7 позвонками и точка 13 по средней линии между ними. Точки 14, 15 паравертебрально между С7 — Th1 позвонками и точка 16 по средней линии между ними. Точки 17, 18 супраорбитально, и 19, 20 — височная область.
Оценка результатов
Из среднего значения термоэмиссии точек 5, 6, 7 (субокципитальная область) вычитается среднее значение точек 14, 15, 16 (область цервикоторакального перехода). Величина дельта Т > 0,8 град. C является диагностическим признаком наличия мышечно-суставных расстройств краниоцервикальной области.
Эффективность использования метода
Пациенты. В обследовании участвовало 96 пациентов с ГБ и 48 человек контрольной группы (Табл. 1).
Таблица 1
Тип ГБ n Женщины Возраст Дни ГБ/мес.
Мигрень 17 14 (82%) 34,2 +/- 10,0 3,4 +/- 1,1
Эпиз. ГБН 46 30 (65%) 35,3 +/- 9,0 7,6 +/- 7,0
Хрон. ГБН 22 20 (91%) 36,3 +/- 15,3 21,8 +/- 7,7
Цервикогенная 11 7 (63%) 38,0 +/- 11,1 16,6 +/- 10,7
Контроль 48 32 (66%) 36,2 +/- 9,4 —
Примечание: данные представлены как M +/- SD.
Обследование. Сразу после РТМ, пальпаторно, оценивали точки мышечной болезненности и углы ротации между С1-С2 позвонками
Рисунок не приводится.
Парные точки мышечной болезненности оценивали по 4-х бальной категорической словесной шкале: 0 — сообщение об ощущении давления, без дискомфорта и болезненности; 1 — сообщение о выраженном дискомфорте или легкой болезненности без видимой мимической реакции; 2 — сообщение о боли с видимой мимической реакцией; 3 — сообщение о сильной боли с резко выраженной мимической реакцией. Таким образом, максимальная сумма баллов болезненности (СББ) могла составить 24.
Измерение угла пассивной ротации на уровне С1-С2 оценивали по отклонению носа от срединной линии при повороте головы в положении максимальной флексии. Угол отклонения измеряли гониометром. Результат округляли до точности 5 град. Статистический анализ. Анализ произведен пакетом статистического анализа SPSS 10. Различия в средних величинах оценивали непарным и парным Т тестом. Корреляцию — бивариантным критерием Пирсона. Данные представлены как М +/- SD.
Результаты
Группа пациентов с ГБ отличается от контрольной группы (p < 0,001) более выраженными мышечными тенденезами (Табл. 2). И большей асимметрией ротации (дельта Рот) относительно срединной линии (абсолютная величина разницы).
Таблица 2
Контроль Пациенты
M +/- SD m +/- SD
1 Л 0,98 +/-, 90 1,59 +/-, 97 <**>
1 П 0,89 +/-, 87 1,95 +/-, 96 <**>
2 Л 0,59 +/-, 79 0,84 +/-, 73
2 П 0,70 +/-, 90 1,62 +/- 1,00 <**>
3 Л 0,85 +/-, 99 1,49 +/-, 94 <**>
3 П 0,93 +/-, 93 1,90 +/-, 97 <**>
4 Л 0,82 +/-, 94 1,69 +/- 1,01 <**>
4 П 0,82 +/-, 91 1,73 +/-, 97 <**>
Дельта Рот 4,30 +/- 5,30 6,35 +/- 4,87 <>
СББ 6,28 +/- 5,19 12,92 +/- 5,10 <**>
Примечание.
<> p = 0,03.
<*> p < 0,001.
<***> p < 0,000.
1-4 — точки пальпации (Л — левая, П — правая). Рот — ротация головы на уровне С1-С2.
Дельта Рот — асимметрия ротации относительно срединной лини. СББ — сумма баллов болезненности.
В табл. 3 представлены результаты РТМ контрольной группы, группы пациентов с ГБ, и двух подразделений этой группы на основании величины суммы баллов болезненности (СББ) >= 17 и < 17. Подгруппа пациентов с СББ => 17 отличаются от контроля и от подгруппы пациентов с СББ < 17, более низкими величинами РТМ точек 14, 15, 16 (область цервикоторакального перехода). Следует отметить, что перечисленные отличия становятся достоверными уже при делении на подгруппы на основании величины СББ >= 16 и < 16. В Табл. 3 дан пример для СББ >= 17 и < 17, когда величина p становиться более показательной. Разница среднего значения термоэмисии (Дельта Т) точек 5, 6, 7 (субокципитальная область) и точек 14, 15, 16 (область цервикоторакального перехода) у пациентов с ГБ и подгруппы пациентов с СББ => 17 была больше чем в контрольной группе (p = 0,004 и p = 0,001 соответственно). А у пациентов с СББ => 17 больше (p = 0,001) чем у пациентов с СББ < 17 (табл. 3).
Таблица 3
Паравертебральная микроволновая термография шеи контрольной группы, общей группы пациентов и подгрупп пациентов с суммой баллов
болезненности >= 17 и < 17
Точки Контроль Пациенты Пациенты с Пациенты с СББ >= 17 СББ < 17 m +/- SD m +/- SD m +/- SD m +/- SD
1 34,98 +/-, 687 34,90 +/-, 848 34,65 +/- 1,017 34,93 +/-, 800
2 35,36 +/-, 794 35,29 +/-, 725 35,13 +/-, 888 35,34 +/-, 690
3 35,81 +/-, 581 35,88 +/-, 618 35,77 +/-, 682 35,88 +/-, 613
4 35,83 +/-, 554 35,91 +/-, 554 35,85 +/-, 620 35,90 +/-, 552
5 35,95 +/-, 577 36,02 +/-, 643 35,93 +/-, 728 36,02 +/-, 639
6 35,87 +/-, 585 35,92 +/-, 609 35,85 +/-, 763 35,92 +/-, 571
7 36,05 +/-, 609 36,11 +/-, 547 36,07 +/-, 656 36,11 +/-, 532
8 36,10 +/-, 634 36,09 +/-, 581 35,97 +/-, 607 36,13 +/-, 584
9 36,05 +/-, 660 36,11 +/-, 593 36,09 +/-, 598 36,11 +/-, 613
10 35,81 +/-, 677 35,88 +/-, 562 35,66 +/-, 661 35,94 +/-, 537
11 36,03 +/-, 612 35,97 +/-, 675 35,82 +/-, 638 36,02 +/-, 677
12 35,94 +/-, 589 35,87 +/-, 679 35,71 +/-, 678 35,92 +/-, 674
13 35,52 +/-, 674 35,51 +/-, 734 35,22 +/-, 791 35,61 +/-, 699
<4>
14 35,77 +/-, 709 35,64 +/-, 824 35,29 +/-, 875 35,75 +/-, 791
<1> <4>
15 35,76 +/-, 636 35,55 +/-, 849 35,19 +/-, 825 35,67 +/-, 831
<1> <4>
16 35,48 +/-, 765 35,31 +/-, 910 34,75 +/-, 932 35,50 +/-, 844
<2> <5>
17 36,04 +/-, 589 36,13 +/-, 560 36,05 +/-, 534 36,14 +/-, 585
18 36,05 +/-, 626 36,13 +/-, 708 36,03 +/-, 604 36,16 +/-, 751
19 36,08 +/-, 480 36,06 +/-, 526 36,08 +/-, 601 36,05 +/-, 523
20 36,03 +/-, 500 36,02 +/-, 628 35,96 +/-, 538 36,04 +/-, 682
Дельта 0,24 +/-, 415 0,53 +/-, 670 <3> 0,93 +/-, 684 0,38 +/-, 580 Т <2> <5>
Возр. 36,15 +/- 10,36 35,64 +/- 11,01 33,52 +/- 12,58 36,58 +/- 10,42
Примечание. Дельта Т - разница среднего значения точек 5, 6, 7 и среднего значения точек 14, 15, 16. Достоверность отличия от контроля: <1> < 0,02.
<2> = 0,001.
<3> р = 0,004.
Достоверность отличия от пациентов с СББ >= 17: <4> < 0,05, <5> = 0,001.
Корреляционный анализ
У пациентов с ГБ отмечена положительная корреляция величины РТМ точки 7 с болезненностью точек 1Л (r = 0,236, p = 0,034) и 3Л (r = 0,253, p = 0,025). А также отрицательная корреляция величины РТМ точки 14 с величиной асимметрии ротации (Дельта Рот) (r = -0,212, p = 0,046). В контрольной группе корреляций точек мышечной болезненности с точками термоэмиссии не выявлено. Таким образом, у пациентов с головной болью, мышечно-суставные расстройства краниоцервикальной области сопровождаются снижением термоэмиссии области цервикоторакального перехода в микроволновом диапазоне. Градиент термоэмиссии в микроволновом диапазоне между краниоцервикальной и цервикоторакальной областями > 0,8 град. C является инструментальным "маркером" мышечно-суставных расстройств шеи при ГБ. Объективная диагностика выше перечисленных расстройств позволяет улучшить результаты лечения головной боли напряжения, цервикогенной головной боли и других типов головной боли, в болевом синдроме которых принимает участие мышечно-фасциальный и суставной фактор.
Рекомендуемая литература
- Headache Classification Committee of the International Headache Society, cranial neuralgia's and facial pain. Cephalalgia 1988; 8, Suppl 7.
- Jensen R, Bendtsen L, Olesen J. Muscular factors are of importance in tension-type headache. Headache 1998; 38: 10-17.
- Lipchik G.L, Holroyd K.A, Talbot F, Greer M. Pericranial Muscle Tenderness and Exteroceptive Suppression of Temporalis Muscle Activity: A Blind Study of Chronic Tension-Type Headache.Headache 1997; 37: 368-376.
- Гусейнов Т.Ю. Лечебные фармакологические блокады затылочных нервов при хронической головной боли напряжения и мигрени. В кн.: "Клинические и теоретические аспекты боли", М., 2001, - С. 45-46.
- Jaeger B. Are "cervicogenic" headache due to myofascial pain and cervical spine dysfunction? Cephalalgia 1989; 9: 157-64.
- Гусейнов Т.Ю. Междисциплинарный физиорефлексотерапевтический подход к лечению головной боли. Ж. Неврология и психиатрия, 1999, 9: 23-27.
- Низкоинтенсивная лазерная физиорефлексотерпия в комплексном методе лечения синдрома хронической головной боли. Методические рекомендации МЗ РФ N 96/255, М., 1997.
- Jensen R, Rasmussen BK. Muscular disorders in tension-type headache. Cephalalgia 1996; 16: 97-103.
- Plaugher GJ. Skin temperature assessment for neuromusculoskeletal abnormalities of the spinal column. Manipulative Physiol Ther 1992; 15:6 365-81.
- Swerdlow B, Dieter J. Posterior Cervical-Thoracic Thermograms: Pattern Persistence and Correlation with Chronic Headache Syndromes. Headache 1987; 27: 10-15.
- Mongini F, Caselli C, Macri V, Tetti С Thermographic Findings in Cranio-Facial Pain. Headache 1990; 30: 497-504.
- Описание изобретения к патенту Российской Федерации N 2160039 "Способ диагностики перикраниальных и шейных мышечных расстройств при головной боли" Бюл. N 34, 10.12.2000.
- Гусейнов Т.Ю. Метод микроволновой радиотермометрии в оценке результатов низкоинтенсивной лазерной терапии мышечных расстройств при хронической головной боли. В кн.: Лазерные и информационные технологии в медицине 21 века, Санкт-Петербург, 2001, - С. 558-559.
- Гусейнов Т.Ю., Веснин С.Г. Микроволновая радиотермометрия в диагностике мышечно-суставных расстройств при цервикогенной головной боли. В кн.: Клинические и теоретические аспекты боли, М., 2001,. - С. 28-29.
