Утверждаю
Заместитель
Министра здравоохранения
Российской Федерации
О.В.ШАРАПОВА
28 мая 2001 г.
Согласовано
Начальник Управления
научно-исследовательских
медицинских учреждений
С.Б.ТКАЧЕНКО
25 мая 2001 г.
Согласовано
Начальник Управления
медицинских проблем
материнства и детства
А.А.КОРСУНСКИЙ
25 мая 2001 г.
МЕТОДИКА РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ РТУТИ В ДОЗАХ МАЛОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ У ДЕТЕЙ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
N 2000/140
АННОТАЦИЯ
В методических рекомендациях предлагается метод ранней диагностики токсического действия ртути в дозах малой интенсивности у детей. Метод основан на математической оценке функционального состояния организма ребенка в условиях воздействия паров ртути в дозах малой интенсивности. Он позволяет количественно с использованием математического анализа диагностировать и прогнозировать течение токсического процесса для оптимизации лечебно-профилактических мероприятий. Метод предназначен для врачей-токсикологов, педиатров. Организация-разработчик: Институт токсикологии Минздрава России Авторы: д.м.н. Нечипоренко С.П., к.м.н. Соболев М.Б., к.м.н. Колбасов С.Е., Ильичева Г.Н.
ВВЕДЕНИЕ
В последние годы в крупных городах Российской Федерации значительно увеличилась обращаемость за специализированной токсикологической помощью детей, пострадавших от контакта с парами металлической ртути в результате аварийных ситуаций. Проведенные исследования показали, что в результате большинства аварий детское население оказывается экспонированным к воздействию ртути в дозах малой интенсивности. В настоящее время разработан ряд методов диагностики токсического действия ртути у рабочих промышленных предприятий. Однако, эти методы не могут в полной мере использоваться у детей в связи с возрастными особенностями реакции на токсикант и дозовыми характеристиками. Наибольшее значение при оценке тяжести экзогенного химического воздействия на ребенка имеет комплексная оценка функционального состояния. Такой подход позволяет учесть не только отдельные клинические и лабораторные показатели, но и получить адекватное представление об уровне функционирования физиологических систем, что позволяет прогнозировать течение заболевания.
ОПИСАНИЕ МЕТОДА
Формула метода
Разработан метод ранней диагностики и прогнозирования токсического действия ртути в дозах малой интенсивности у детей, ориентированный на оказание медицинской помощи в амбулаторном режиме. Метод основан на комплексной оценке ряда клинико-лабораторных критериев по дискриминантной функции, позволяющей определить тяжесть и прогноз расстройств здоровья у ребенка в результате контакта с парами ртути (приоритетная справка Роспатента от 05 января 2000 г. за N 99127148). Для этого предложена формула индекса функционального состояния (D), позволяющая оценить риск развития заболевания по статическим и динамическим критериям интоксикации и функционального состояния организма ребенка.
Материально-техническое обеспечение метода
- Анализатор ртути «Юлия-2М» (Россия, ПО «Старт», вып. 1994 г., заводской N 10826, рег. N 12121-98).
- Атомно-абсобционный анализатор «Спектр-5» (Россия, АО «Союзцветавтоматика», вып. 1991 г., заводской N 15-91, рег. N 13743/93).
Описание метода
Для оценки и прогнозирования течения токсического действия ртути в дозах малой интенсивности у детей рекомендуется использовать комплекс критериев, характеризующих как статические, так и динамические параметры токсического действия. К группе статических критериев относятся: 1. Содержание ртути в утренней порции мочи, собранной между 6 и 9 часами утра (x1). Анализ наблюдений, проведенных в различных регионах России, показал, что «фоновое» содержание ртути в моче у детей составляет 0.56 +/- 0.07 мкг/л. При этом размах колебаний составляет от 0.3 до 0.9 мкг/л. Эти данные полностью соответствуют представлениям ВОЗ (1989) о том, что содержание ртути в моче более 1.0 мкг/л свидетельствует о прямом контакте с токсикантом. 2. Содержание оксалатов в суточной моче (x2). Известно, что способность к синтезу щавелевой кислоты в ответ на экзогенную химическую нагрузку (токсикохимический механизм аутодетоксикации). Проведенные нами исследования показали, что высокая способность к синтезу оксалатов снижает риск тяжелого течения токсического действия ртути у детей. 3. Индекс напряжения (ИН) (x3), отражающий характер вегетативной реактивности организма.
К группе динамических критериев относятся: 1. Отношение среднего содержания ртути в I и VIII порциях мочи в суточном мониторинге в режиме пробы по Земницкому к среднему содержанию ртути в IV и V порциях (y1). В нормальных условиях ртуть выводится из организма аналогично другим двухвалентным элементам, т.е. нормальный тип экскреции ртути характеризуется отчетливо выраженным утренним максимумом. В условиях токсического действия ртути в среднем у 35% пациентов могут регистрироваться аномальные типы экскреции: «бимодальный» тип, связанный с формирующейся патологией почек, с двумя пиками экскреции (в утренние и вечерние часы) (=~ 20% всех больных) и «монотонный» — с равномерно повышенным содержанием ртути как минимум в 6 порциях, что отражает недостаточность токсикодинамического механизма аутодетоксикации. 2. Показатель спонтанной кристаллизации мочи (y2), определяемый по интенсивности образования кристаллов в моче in vitro после добавления равных количеств 0.01 N раствора оксалата натрия и 0.001 N раствора цитрата кальция. Ртуть обладает способностью к конкурентным отношениям с ионами кальция, подавляет активность органических субстанций, ингибирующих кристаллообразование в моче, что создает предпосылки для развития кристаллурии и повышает риск формирования нефропатии. 3. Интегральный показатель (y3) — произведение пульса на систолическое артериальное давление после дозированной физической нагрузки — характеризующий регуляторный баланс. В результате объединения статических и динамических критериев, характеризующих реакцию организма на воздействие паров ртути в дозах малой интенсивности, получается комплексная оценка функционального состояния, отражающая степень тяжести токсического действия ртути. Имея представления о функциональном состоянии, возможно оценить степень риска тяжелого течения токсического действия ртути на ранних этапах оказания медицинской помощи. Учитывая существующую физиологическую взаимосвязь исследуемых критериев, представилось возможным сформировать математическую зависимость, значение которой будет соответствовать степени изменения функционального состояния. Оценку статических и динамических критериев проводят по правилам формирования дискриминантной функции с определением весовых коэффициентов, отражающих колебания отдельных значений составляющих. Рассмотрим этапы определения функционального состояния организма, при этом будем руководствоваться весовыми коэффициентами отдельных переменных, приведенными в таблице 1, которые были предложены ранее и основаны на большом статистическом материале.
Таблица 1
Исходные значения для расчета функционального состояния при токсическом действии ртути в дозах малой интенсивности
Переменная Критерий Нормальные Весовой значения <> коэффициент (альфа) <*> min max x1 Содержание ртути в I порции 0.3 0.9 0.25 мочи, мкг/л x2 Содержание оксалатов в суточной 10 20 0.42 моче, мг/л x3 Индекс напряжения, ед. 20 90 0.33 y1 Отношение среднего содержания 3.0 5.0 0.20 ртути в I и VIII порциях мочи к среднему содержанию в IV и V порциях в режиме пробы по Земницкому, ед. y2 Показатель кристаллизации, % 15 22 0.42 y3 Произведение пульса на 150 250 0.36 систолическое артериальное давление, ед.
<> ВОЗ. Критерии оценки: ртуть. Женева, 1999 г. <*> Доскин В.А., Келлер Х.И. Морфо-функциональные константы детского организма, М.: «Медицина», 1997 г.
Оценка статических критериев проводится по предложенной нами формуле:
F1 = альфа1×1 + альфа2×2 + альфа3×3 (1)
После подстановки значений из таблицы 1 она приобретает следующий вид:
F1 = 0.25×1 + 0.42×2 + 0.33×3 (1.1)
Оценка динамических критериев проводится по предложенной нами формуле:
F2 = бета1y1 + бета2y2 + бета3y3 (2)
После подстановки весовых коэффициентов формула (2) приобретает вид:
F2 = 0.20y1 + 0.42y2 + 0.3y3 (2.1)
Обобщенная оценка функционального состояния основывается на индексе D, который рассчитывается по следующей формуле:
D = гамма1F1 + гамма2F2 (3)
Для выбора весовых коэффициентов гамма подсчитаем диапазон оценок F1 и F2, подставив в них максимальные и минимальные значения диапазона нормы. Таким образом, конечная формула для индекса функционального состояния (D) будет выглядеть следующим образом:
D = 0.38F1 + 0.6F2 (3.1)
Нами предложена шкала оценки риска развития патологии у детей, основанная на значениях индекса D (см. таблицу 2). Следует отметить, что при оценке функционального состояния, как следует из формулы (3.1), больший относительный удельный вес имеют динамические характеристики состояния. Клинические наблюдения показывают, что динамические характеристики токсического действия ртути являются отражением «глубины» патологического процесса: совершенства токсикодинамического механизма аутодетоксикации, являющегося конституциональной особенностью каждого пациента; степени вовлечения в патологический процесс вегетативной нервной и мочевыделительной систем на самых ранних стадиях. Раннее прогнозирование течения токсического действия ртути позволяет корректировать объем медицинской помощи. Если риск токсического действия минимален или умерен, можно ограничиться оказанием медицинской помощи в условиях поликлиники, определив препаратом выбора препараты селена, оказывающие как этиотропное действие (образование с ртутью малодиссоциирующих комплексов), так и патогенетическое (антиоксидантная защита, стабилизация клеточных мембран) действие. В случаях повышенного и высокого риска медицинская помощь должна оказываться в условиях специализированного учреждения. В этих случаях целесообразно рассмотреть возможность применения хелатной терапии, проводить которую у детей следует под контролем функциональных почечных проб. Исходя из функционального состояния детей с токсическим действием ртути, можно определить так же сроки и объем диспансерного наблюдения. На основании данных, полученных в результате клинического наблюдения за детьми с токсическим действием ртути в дозах малой интенсивности, была разработана шкала оценки риска токсического действия ртути у детей (таблица 1). Приведенная шкала оценки риска позволяет определить уровень оказания медицинской помощи детям, пострадавшим от воздействия паров ртути, оптимизировать медицинскую помощь по объему и срокам наблюдения (таблица 2).
Таблица 2
Шкала оценки риска токсического действия ртути в дозах малой интенсивности у детей
Оценка Степень Уровень Объем медицинской Сроки наблюдения состояния риска оказания помощи (D) помощи < 65 Риск амбулаторный если точно Контроль за отсутствует установлено, что меркурией через 5 имел место контакт дней. с парами ртути, следует дать При отрицательном рекомендации по тесте на диете, режиму дня содержание ртути в и общеукрепляющим моче (< 1,5 мкг/л) процедурам наблюдение прекратить 65-70 Минимальный амбулаторный Препараты селена в После 10 дней риск консультация дозе 50 мкг/сут. курсового лечения невролога (Олигогал-Se, показано рег. N 003919, наблюдение в 18.05.94). течении 1 месяца с 2-х кратным ФТЛ (электрофорез контролем 12,5% раствора содержания ртути в MgSO4 по Вермелю моче N 7) 70-90 Умеренный специализиров Препараты селена в Курсовое лечение риск анный дозе 100 мкг/сут. 14-18 дней. амбулаторный Диспансерное совместное Препараты кальция, наблюдение наблюдение магния. токсиколога и педиатра и педиатра 3 мес. токсиколога Медетопект (рег. N 007765, 27.08.96) 1,0x4 раза в день. ФТЛ. ЛФК в элиминационном режиме
90-110 Повышенный специализиров препараты селена в Курсовое лечение
риск анный дневной дозе 100 мкг/сут. 21 день. стационар Поддерживающая совместное Медетопект 1.0x4-6 терапия - наблюдение раз в день. препараты селена в педиатра и дозе 50 мкг/сут. 1 токсиколога Унитиол 5% (рег. N мес. Длительность 71/566/17) 2.0 в наблюдения 3-6 ультразвуковом месяцев с ингаляторе вместе ежемесячным с 3.0 мл контролем сульфитной состояния. минеральной воды. Препараты кальция, магния. (Кальций-Сандоз форте, рег. N 006199, 20.06.95; Магнесол, рег. N 002483, 27.05.92) > 110 Высокий специализиров препараты селена в Курсовое лечение риск анный дозе 100 мкг/сут. не менее 21 дня. стационар Поддерживающая Медетопект 1.0x4-6 терапия 3 мес. раз в день. Диспансерное наблюдение Унитиол 5% 1.0 токсиколога 6 мл/10 кг массы месяцев с внутримышечно N 5 ежемесячным под контролем контролем функции почек. состояния. Препараты Ca, Mg.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА
Прогностические критерии течения токсического действия ртути в дозах малой интенсивности были определены в результате многофакторного анализа клинико-лабораторных показателей 2387 детей различных возрастных групп (от 3 до 15 лет), находившихся в контакте с парами ртути в дозах малой интенсивности. Из 57 анализируемых параметров были отобраны наиболее достоверные (p = 0.001), которые объясняют вклад указанных симптомов в развитие тяжелых форм клинического течения токсического действия ртути на 79.0%. Построенная модель позволяет в 97% случаев прогнозировать тяжелое течение токсического действия ртути у детей. Ожидаемый эффект от внедрения заключается в оптимизации сроков лечения и объема диагностических мероприятий на этапе оказания первичной медицинской помощи, что приведет к экономии до 1.5 тыс. рублей в пересчете на одного больного.
