«УТВЕРЖДАЮ»
Председатель
Комитета здравоохранения
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
7 декабря 1998 г.
«СОГЛАСОВАНО»
Председатель УМС
Комитета здравоохранения
Л.Г.КОСТОМАРОВА
30 ноября 1998 г.
МЕРОПРИЯТИЯ ПО СНИЖЕНИЮ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ
ТРАНСМИССИИ ВИРУСА ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
(N 2)
Главный специалист по СПИДу
Комитета здравоохранения
Э.С.ГОРБАЧЕВА
2 октября 1998 г.
Учреждение-разработчик: Инфекционная клиническая больница N 2. Составители: Н.Ф.Плавунов, В.А.Прошин, В.А.Голиков, А.Я.Ольшанский. Рецензент: к.м.н. Н.А.Малышев.
Предназначение: для лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь беременным женщинам и новорожденным, а также для городского Центра по борьбе и профилактике СПИД.
Мероприятия по снижению частоты перинатальной трансмиссии ВИЧ
А. Мероприятия по предупреждению беременности у ВИЧ-инфицированных женщин с целью снижения частоты перинатальной трансмиссии ВИЧ. 1. Врачи акушеры-гинекологи и инфекционисты совместно должны настоятельно добиваться информированного добровольного согласия ВИЧ-инфицированной женщины на контрацепцию. Решение о контрацепции должно приниматься женщиной на основе полученной ею достоверной и полной информации об опасности ВИЧ-инфекции не только для нее, но и для ее потомства, а также с учетом противозачаточной эффективности этих методов и их влияния на течение ВИЧ-инфекции (табл. 1). 2. Все ВИЧ-инфицированные женщины (включая и тех, кто пользуется контрацептивами) должны быть предупреждены врачом-инфекционистом о том, что при каждой задержке месячных на срок, более чем на 2 недели, они должны обратиться к врачу акушеру-гинекологу с целью проведения альфа-фетопротеинового теста на беременность. Особо строго следует придерживаться этого правила тем женщинам, которые получают антиретровирусную терапию, схему которой необходимо отрегулировать во избежание тератогенного воздействия антиретровирусных препаратов на эмбрион и плод.
Б. Мероприятия по ведению беременности у ВИЧ-инфицированной женщины с целью снижения частоты перинатальной трансмиссии ВИЧ. 1. Врачи акушеры-гинекологи и инфекционисты совместно должны настоятельно добиваться информированного добровольного принятия ВИЧ-инфицированной беременной женщиной решения о прерывании текущей беременности или о ее сохранении. Женщине должна быть предоставлена возможность прервать текущую беременность при ее сроке до 28 недель. 2. Врач акушер-гинеколог должен обеспечить сохранение беременности у ВИЧ-инфицированной женщины с тем, чтобы роды у нее произошли в период максимально приближенный к физиологическому сроку. 3. ВИЧ-инфицированная беременная женщина должна получать витамин А на всем протяжении беременности в дозе, позволяющей избежать его дефицита.
Табл. 1 Противозачаточная эффективность различных методов контрацепции
Метод Эффективность Возможные побочные контрацепции метода эффекты и осложнения Стерилизация 99,8 Не защищает от ВИЧ-инфекции
женщины
Оральные 97,0 Не защищают от ВИЧ-инфекции и контрацептивы способствуют ее прогрессированию. Возможно негативное взаимодействие с антиретровирусными препаратами Внутриматочная 97,0 Не защищает от ВИЧ-инфекции. спираль Высокий риск маточных кровотечений Латексный 88,0 Защищает от ВИЧ-инфекции
презерватив
Цервикальный 82,0 Не защищает от ВИЧ-инфекции. колпачок Возможно развитие эрозии шейки матки Влагалищный 72,0-82,0 Не защищает от ВИЧ-инфекции. тампон Возможно развитие эрозии слизистой влагалища Ноноксенол-9 и 79,0 Защищает от ВИЧ-инфекции. подобные Раздражение слизистой влагалища
лекарственные препараты
4. Следует настоятельно рекомендовать ВИЧ-инфицированной беременной женщине избегать в ходе беременности: — приема любых лекарственных средств без согласования с врачом-инфекционистом и акушером-гинекологом; — приема любых наркотических средств;
— курения.
В. Мероприятия по ведению родов у ВИЧ-инфицированной женщины с целью снижения частоты перинатальной трансмиссии ВИЧ. 1. Врач акушер-гинеколог при ведении родов у ВИЧ-инфицированной женщины должен стремиться к сохранению целостности плодного пузыря как можно дольше. 2. Следует избегать манипуляций, повреждающих кожу или слизистые оболочки плода (забор образцов крови для лабораторных исследований или наложение электродов на волосистую часть прилежащей головки плода, наложение кожно-головных щипцов по Иванову, акушерских щипцов, проведение вакуум-экстракции плода и др.).
Г. Мероприятия по снижению частоты перинатальной трансмиссии ВИЧ с помощью медикаментозных средств. Для снижения частоты перинатальной трансмиссии ВИЧ используются антиретровирусные препараты (нуклеозидные ингибиторы обратной транскрипции ВИЧ, ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ, ингибиторы протеазы ВИЧ). Небольшой опыт по снижению частоты перинатальной трансмиссии ВИЧ накоплен при использовании нуклеозидного ингибитора обратной транскрипции ВИЧ-АЗТ. Существует доказавшая на практике свою эффективность схема АЗТ-профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ, состоящая из трех компонентов: 1) АЗТ-профилактика в дородовом периоде. АЗТ назначается ВИЧ-инфицированной беременной по 100 мг внутрь 5 раз в день при сроке беременности свыше 14 недель, и прием его продолжается вплоть до момента родов (прием АЗТ внутрь по 200 мг трижды в день или по 300 мг дважды в день обеспечивает адекватную защитную дозу, но следует предпочитать обеспечение суточной дозы АЗТ за пять приемов). 2) АЗТ-профилактика в периоде родов.
В течение первого часа начавшихся родов ВИЧ-инфицированной роженице внутривенно капельно вводится ударная доза АЗТ из расчета 2,0 мг на кг веса роженицы. Далее, вплоть до момента рождения ребенка, внутривенно капельно вводится АЗТ из расчета 1 мг на кг веса роженицы в час (прием роженицей внутрь АЗТ в дозе 300 мг каждые 3 часа является адекватным, но следует предпочитать внутривенное капельное введение АЗТ). 3) АЗТ-профилактика у новорожденного.
Начиная с 8 часа после рождения и в течение первых 6-ти недель жизни новорожденный должен получать АЗТ внутрь в виде сиропа каждые 6 часов в дозе 2 мг на кг его веса. В тех случаях, когда новорожденный не может принимать АЗТ per os, ему следует вводить АЗТ внутривенно в дозе 1,5 мг на кг веса каждые 6 часов. Наиболее оптимальные результаты достигаются в тех случаях, когда применены все три компонента АЗТ-профилактики.
Г1. Мероприятия общего порядка по снижению частоты перинатальной трансмиссии ВИЧ с помощью медикаментозных средств. 1. Решение об использовании любого антиретровирусного препарата в ходе беременности должно приниматься после совместного обсуждения этого вопроса ВИЧ-инфицированной беременной женщиной, врачом-инфекционистом и врачом акушером-гинекологом. Предметом обсуждения должны быть известная и неизвестная эффективность этих препаратов, а также известные и неизвестные риски (тератогенность, мутагенность и канцерогенность) как для здоровья самой женщины, так и для здоровья ее будущего ребенка. В любом случае окончательное решение должна принимать женщина. Такое обсуждение необходимо еще и потому, что приверженность женщины назначаемой антиретровирусной терапии и ВИЧ-профилактике является чрезвычайно важным с точки зрения их эффективности. 2. Следует настоятельно рекомендовать матери отказаться от грудного вскармливания, если имеется возможность заменить его искусственным.
Г2. Мероприятия по медикаментозной профилактике трансмиссии ВИЧ у ВИЧ-инфицированной беременной женщины, не получавшей ранее антиретровирусную терапию. 1. ВИЧ-инфицированной беременной женщине должно быть проведено иммунологическое, вирусологическое и клиническое обследование с целью определения показаний к назначению комбинированной антиретровирусной терапии в соответствии с существующим стандартом (Приложение N 1). 2. Если ВИЧ-инфицированная беременная женщина имеет показания к проведению комбинированной антиретровирусной терапии (Приложение N 2), ей следует назначить комбинированную антиретровирусную терапию, обязательно включив в комбинацию АЗТ. 3. Решение о том, когда следует начать антиретровирусную терапию и какую комбинацию препаратов следует предпочесть в данном конкретном случае, должно базироваться на тех же принципах, которыми руководствуются при назначении антиретровирусной терапии взрослым ВИЧ-инфицированным лицам. 4. ВИЧ-инфицированной беременной женщине, пребывающей в первом триместре беременности, необходимо отсрочить начало терапии до завершения этого триместра, чтобы избежать возможного токсического воздействия препаратов на эмбрион и плод. 5. ВИЧ-инфицированная беременная женщина должна получить АЗТ-профилактику в дородовом периоде и АЗТ-профилактику в периоде родов. 6. Новорожденному АЗТ-профилактика должна быть начата спустя 8 часов после рождения. 7. Сразу же после рождения новорожденный должен быть подвергнут лабораторному мониторингу с целью диагностики ВИЧ-инфекции. 8. Если у новорожденного будет диагностирована ВИЧ-инфекция, ему следует назначить комбинированную антиретровирусную терапию.
Г3. Мероприятия по медикаментозной профилактике перинатальной трансмиссии ВИЧ у ВИЧ-инфицированной беременной женщины, получающей антиретровирусную терапию в ходе настоящей беременности. 1. ВИЧ-инфицированной женщине, получающей антиретровирусную терапию, у которой беременность обнаружена после завершения первого триместра, следует продолжить проводимую антиретровирусную терапию. 2. ВИЧ-инфицированной женщине, получающей антиретровирусную терапию, у которой беременность обнаружена до завершения первого триместра, следует прервать проводимую антиретровирусную терапию. Продолжить ее следует после завершения первого триместра беременности. При прекращении антиретровирусной терапии и при ее возобновлении все антиретровирусные препараты должны отменяться и назначаться одновременно с целью избежания выработки резистентного штамма ВИЧ. 3. Если в применяемую в ходе настоящей беременности антиретровирусную терапию в качестве одного из компонентов не входит АЗТ, то, начиная с 14 недели беременности, он должен быть включен как дополнительный компонент применяемой антиретровирусной терапии или один из нуклезозидных ингибиторов обратной транскрипции ВИЧ применяемой антиретровирусной терапии должен быть заменен на АЗТ. 4. АЗТ-профилактика в периоде родов должна быть проведена без учета схемы антиретровирусной терапии, применяемой в ходе настоящей беременности. 5. Новорожденному АЗТ-профилактика должна быть начата спустя 8 часов после рождения. 6. Сразу же после рождения новорожденный должен быть подвергнут лабораторному мониторингу с целью диагностики ВИЧ-инфекции. 7. Если у новорожденного будет диагностирована ВИЧ-инфекция, ему следует назначить комбинированную антиретровирусную терапию.
Г4. Мероприятия по медикаментозной профилактике перинатальной трансмиссии ВИЧ у ВИЧ-инфицированной беременной женщины, поступившей в родильное отделение в ходе родов и не получавшей ранее антиретровирусную терапию. 1. ВИЧ-инфицированной беременной женщине, поступившей в родильное отделение в ходе родов и не получавшей ранее антиретровирусную терапию, назначается АЗТ-профилактика в периоде родов. 2. Новорожденному АЗТ-профилактика должна быть начата спустя 8 часов после рождения. 3. Сразу же после рождения новорожденный должен быть подвергнут лабораторному мониторингу с целью диагностики ВИЧ-инфекции. 4. Если у новорожденного будет диагностирована ВИЧ-инфекция, ему следует назначить комбинированную антиретровирусную терапию. 5. Сразу же после родов ВИЧ-инфицированной женщине должно быть проведено иммунологическое, вирусологическое и клиническое обследование с целью определения показаний к назначению комбинированной антиретровирусной терапии в соответствии с существующим стандартом (Приложение N 1). 6. Если ВИЧ-инфицированная женщина имеет показания для проведения комбинированной антиретровирусной терапии (Приложение N 2), ей следует назначить комбинированную антиретровирусную терапию.
Г5. Мероприятия по медикаментозной профилактике перинатальной трансмиссии ВИЧ у новорожденного, рожденного ВИЧ-инфицированной женщиной, не получавшей антиретровирусную терапию в ходе беременности и родов. 1. Новорожденному, рожденному ВИЧ-инфицированной женщиной, не получавшей антиретровирусную терапию в ходе беременности и родов, АЗТ-профилактика должна быть начата спустя 8 часов после рождения. 2. Сразу же после рождения новорожденный должен быть подвергнут лабораторному мониторингу с целью диагностики ВИЧ-инфекции. 3. Если у новорожденного будет диагностирована ВИЧ-инфекция, ему следует назначить комбинированную антиретровирусную терапию. 4. Сразу же после родов ВИЧ-инфицированной женщине должно быть проведено иммунологическое, вирусологическое и клиническое обследование с целью определения показаний к назначению комбинированной антиретровирусной терапии в соответствии с существующим стандартом (Приложение N 1). 5. Если ВИЧ-инфицированная женщина имеет показания для проведения комбинированной антиретровирусной терапии (Приложение N 2), ей следует назначить комбинированную антиретровирусную терапию.
Г6. Мероприятия по альтернативной (комбинированной) медикаментозной профилактике трансмиссии ВИЧ. 1. Если у ВИЧ-инфицированной беременной женщины CD4+ лимфоцитов составляет менее 500 клеток в 1 куб. мм крови, или уровень вирусной нагрузки превышает 10 тысяч копий в 1 куб. мм крови, или имеются клинические проявления ВИЧ-инфекции, следует рассмотреть вопрос об использовании комбинированной медикаментозной профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ, включив в комбинацию АЗТ. 2. ВИЧ-инфицированной беременной женщине должна быть предоставлена возможность принять добровольное информированное решение об использовании: — или комбинированной медикаментозной профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ, которая одновременно будет терапией ВИЧ-инфекции у самой женщины. Это не исключает применение АЗТ-профилактики в периоде родов и АЗТ-профилактики у новорожденного; — или об использовании всех трех компонентов АЗТ-профилактики и о начале комбинированной антиретровирусной терапии по завершении текущей беременности. 3. Врачу и женщине следует знать, что сама по себе беременность не должна быть препятствием для использования оптимальных антиретровирусных терапевтических схем. Однако при выборе лекарственных препаратов необходимо учитывать, что дозы их должны быть изменены с учетом физиологических изменений в организме беременной женщины, а также влияния этих лекарств на плод и новорожденного. С точки зрения выбора конкретного препарата и определения его дозы нужно помнить о том, что фармакокинетика при беременности изучена только для трех антиретровирусных препаратов — АЗТ, ЗТС и невирапина. Эти препараты хорошо переносятся беременными женщинами и их фармакокинетика у беременных женщин сходна с таковой у небеременных. Многие из антиретровирусных препаратов с точки зрения их безопасности в перинатальном периоде изучены плохо. Имеются лишь незначительные данные, основанные на ограниченном круге клинических исследований и результатах исследований токсичности антиретровирусных препаратов, проведенных на животных (табл. 2). 4. Начало комбинированной медикаментозной профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ следует отсрочить до завершения 1-го триместра беременности в целях минимизации тератогенного действия лекарств.
Д. Мероприятия по выявлению ВИЧ-инфицированных женщин с целью снижения частоты перинатальной трансмиссии ВИЧ. Для профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ нельзя ограничиваться только мероприятиями, проводимыми у зарегистрированных ВИЧ-инфицированных женщин и их новорожденных. Заражение вирусом иммунодефицита человека женщины детородного возраста — это почти всегда угроза последующего заражения ее ребенка. Поэтому одним из наиболее важных профилактических мероприятий является своевременное выявление ВИЧ-инфицированных женщин. Трансмиссия ВИЧ от мужчины к женщине происходит более легко, чем в обратном направлении. Специфическими факторами, обеспечивающими повышенный риск заражения женщин, являются: — наличие различных язв и эрозий гениталий; — дисфункциональные маточные кровотечения; — применение оральных контрацептивов.
Табл. 2 Токсичность антиретровирусных препаратов
Наименование Проникновение Канцерогенное Тератогенное препарата сквозь воздействие возействие плацентарный (изучение на (изучение на барьер животных) грызунах) АЗТ Проходит Обнаружено Обнаружено - при (у человека) у грызунов использовании доз, 0,85 <*> (неинвазивные близких к летальным эпителиальные опухоли влагалища) при использовании доз, в 12-15 раз превышающих рекомендуемые ddC Проходит Обнаружено Обнаружено (у обезьян) у грызунов (гидроцефалия при 0,3-0,5 (лимфома тимуса) использовании значительных доз) ddI Проходит Не обнаружено Не обнаружено (у человека) 0,5 d4T Проходит Неполные данные Не обнаружено, но у (у обезьян) некоторых животных 0,76 наблюдалось вымывание кальция из грудины 3TC Проходит Не обнаружено Не обнаружено (у человека) приблизительно 1,0 Невирапин Проходит Неполные данные Не обнаружено (у человека) приблизительно 1,0 Делавирдин Неизвестно Неполные данные Дефект межжелудочковой перегородки Ритонавир Проходит Неполные данные Не обнаружено, но у (у крыс) некоторых животных наблюдался крипторхизм Саквинавир Проходит Неполные данные Не обнаружено (у крыс и кроликов) минимальное Индинавир Проходит Неполные данные Не обнаружено (у крыс) существенное у крыс, низкое у кроликов Нелфинавир Неизвестно Неполные данные Не обнаружено
<*> Соотношение концентрации препарата у новорожденного и у матери.
Кроме того, у некоторых женщин, вынужденных заниматься сексуальным бизнесом, имеются дополнительные специфические факторы: - частая смена половых партнеров;
- более высокий риск сексуальных контактов с ВИЧ-инфицированными лицами; - подверженность риску сексуального насилия; - более частая практика анальных половых сношений. 1. Все врачи должны настоятельно добиваться информированного добровольного согласия женщин на лабораторное обследование на антитела к ВИЧ при наличии показаний, перечисленных в приказе Департамента здравоохранения и ЦГСЭН Москвы от 27.11.1995 года N 676/144 (Приложение N 3 - не приводится), а также и от тех женщин, которые: - имеют дисфункциональные маточные кровотечения; - применяют оральные контрацептивы;
- практикуют частую смену половых партнеров; - находятся в контакте с ВИЧ-инфицированными лицами; - подверглись сексуальному насилию;
- практикуют анальные половые сношения. 2. Врачи акушеры-гинекологи должны настоятельно добиваться информированного добровольного согласия всех беременных женщин на лабораторное обследование на антитела к ВИЧ в каждом из триместров беременности и особенно при завершении ее последнего триместра.
Мероприятия по лабораторному мониторингу женщины и новорожденного
А. Мероприятия по лабораторному мониторингу ВИЧ-инфицированной беременной женщины. ВИЧ-инфицированной женщине лабораторный мониторинг осуществляется в соответствии с существующим стандартом (Приложение N 1).
Б. Мероприятия по лабораторному мониторингу новорожденного, рожденного ВИЧ-инфицированной женщиной. 1. В первые 48 часов после рождения новорожденный должен быть обследован на антитела к ВИЧ методам ELISA и Weastern blot. При отрицательных результатах прямых вирусологических тестов эти исследования проводятся с интервалом 1 месяц до возраста 6 месяцев и с интервалом 3 месяца до возраста 2 года. 2. В первые 48 часов после рождения новорожденный должен быть обследован методами прямых вирусологических тестов (ПЦР ДНК ВИЧ, или ПЦР РНК ВИЧ, или выделения ВИЧ в культуре, или определения р24 антигена ВИЧ). При необходимости последующие исследования проводятся в возрасте 14 дней, 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев. 3. При проведении указанных исследований не допускается использование крови, полученной из пуповины.
Заключение
1. В связи с интенсивным изучением проблемы перинатальной трансмиссии ВИЧ и совершенствованием методов ее профилактики настоящие методические рекомендации должны пересматриваться не реже одного раза в год. 2. О каждом случае проводившейся медикаментозной профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ руководитель МГЦ СПИД должен сообщить в Международный регистр лиц, получивших антиретровирусную терапию в ходе беременности по адресу: Antiretroviral Pregnancy Registry
Р.О. Box 13398
Research Triangle Park, NC 27709-3398
TEL: (919) 483-9437 или (800) 258-4263
FAX: (919) 315-8981
Сведения о женщине и ее новорожденном должны представляться анонимно.
Приложение N 1
ЛАБОРАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ПРОВЕДЕНИЮ КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
- Мониторинг количества CD4+ лимфоцитов: 1.1. При постановке диагноза "ВИЧ-инфекция" проводится определение абсолютного количества CD4+ лимфоцитов для определения исходного состояния иммунной системы. 1.2. При количестве CD4+ лимфоцитов более 500 клеток в 1 куб. мм крови последующие исследования проводятся 1 раз в 6 месяцев. 1.3. При количестве CD4+ лимфоцитов менее 500 клеток в 1 куб. мм крови последующие исследования проводятся 1 раз в 3 месяца.
- Мониторинг количества ВИЧ (вирусной нагрузки): 2.1. При количестве CD4+ лимфоцитов менее 500 клеток в 1 куб. мм крови проводится количественное определение ВИЧ в плазме крови методом ПЦР для определения исходного уровня показателя. 2.2. При вирусной нагрузке менее 10000 копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы последующие исследования проводятся 1 раз в 3 месяца. 2.3. При вирусной нагрузке более 10000 копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы проводится повторное исследование с новым образцом крови через 7 дней. Получение сходного результата служит основанием для принятия решения о начале комбинированной антиретровирусной терапии.
Приложение N 2
ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ КОМБИНИРОВАННОЙ
АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
Клинические Количество CD4+ Рекомендации симптомы лимфоцитов и уровень РНК
ВИЧ
Наличие Любые показатели Проводить лечение вторичных заболеваний
Отсутствие Число CD4+ лимфоцитов Проводить лечение симптомов < 350 клеток в 1 куб. мм
ВИЧ-инфекции при любом уровне РНК ВИЧ
Отсутствие Число CD4+ лимфоцитов Проводить лечение симптомов < 500 клеток в 1 куб. мм ВИЧ-инфекции и/или РНК ВИЧ > 10000 копий в 1 мл Отсутствие Число CD4+ лимфоцитов Продолжать наблюдение. симптомов > 350 клеток, но < 500 Повторное исследование ВИЧ-инфекции клеток в 1 куб. мм и РНК иммунологических и ВИЧ < 10000 копий в 1 мл вирусологических показателей через 3 месяца
