«УТВЕРЖДАЮ»
Председатель
Комитета здравоохранения
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
4 апреля 2001 г.
«СОГЛАСОВАНО»
Председатель УМС
Комитета здравоохранения
Л.Г.КОСТОМАРОВА
ЛИСТЕРИОЗ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
(N 11)
Главный специалист
по инфекционным болезням
и СПИДу
Комитета здравоохранения
Н.А.МАЛЫШЕВ
Учреждение-разработчик: инфекционная клиническая б-ца N 1 Комитета здравоохранения, МГМСУ, ИПВИ им. М.П.Чумакова РАМН. Составители: д.м.н. профессор Н.А.Малышев, к.м.н. К.А.Мартынов, М.В.Базарова, к.м.н. В.Л.Заикин, Е.И.Келли, А.Г.Серобян, академик РАМН профессор Н.Д.Ющук, доцент Г.Н.Кареткина, д.м.н. Е.П.Деконенко. Рецензент: доцент кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии РУДН к.м.н. С.П.Попова, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом новых технологий ФПДО МГМСУ к.м.н. В.Н.Кузьмин. Предназначение: для лечебно-профилактических учреждений г. Москвы, кафедр инфекционных болезней высших учебных заведений и ФПДО.
Листериоз — инфекционное заболевание человека и животных, вызывается листериями, характеризуется множеством источников инфекции, разнообразием путей и факторов передачи возбудителя, полиморфизмом клинических проявлений, высокой летальностью у новорожденных и лиц с иммунодефицитами.
ЭТИОЛОГИЯ, ТАКСОНОМИЧЕСКОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
И БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
Возбудители листериоза — Listeria monocytogenes и L.ivanovii — два из шести известных в настоящее время видов бактерий рода Listeria. Девятое издание «Определителя бактерий Берджи» относит род Listeria к 19 группе микроорганизмов — грамположительные неспорообразующие палочки правильной формы. Представители этого рода — короткие палочки правильной формы, размерами 0,4-0,5 х 0,5-2 мкм с закругленными концами, иногда почти кокки, одиночные или в коротких цепочках, реже в длинных нитях. Грамположительные, спор и капсул не образуют, некислотоустойчивые. Клетки, выращенные при 20-25 град. С, но не при 35-37 град. С, подвижны за счет перитрихиальных жгутиков. Факультативные анаэробы. Хемоорганотрофны, метаболизм бродильного типа; сбраживают глюкозу с образованием в основном L(+)-лактата. Каталазоположительные, оксидазоотрицательные. Образуют цитохромы. Могут превращаться в L-формы и паразитировать внутриклеточно, что обуславливает недостаточную эффективность в ряде случаев антибактериальной терапии, объясняет склонность к затяжному и хроническому течению, возможность латентной формы и бактерионосительства. Листерии высоко устойчивы во внешней среде, растут в широком интервале температур (от 3 до 42 град. С), рН от 5,5 до 9,5, хорошо переносят низкие температуры и способны размножаться при температуре 4-6 град. С в почве, воде, на растениях, в органах трупов. В различных пищевых продуктах (молоко, мясо и др.) размножаются при температуре бытового холодильника. При температуре 70 град. С погибают через 20-30 минут, при 100 град. С — через 3-5 минут; инактивируются растворами формалина (0,5%-1%), фенола (5%), хлорной извести (100 мг активного хлора в 1 л). Листерии чувствительны к пенициллинам, тетрациклинам, аминогликозидам, устойчивы к цефалоспоринам. Фторхинолоны нового поколения обладают антибактериальной активностью против L.monocytogenes. Внутри рода выделяют две генетически различных группы. К одной из них относят непатогенный для человека и животных вид L.grayi (в настоящее время один вид с L.murrayi). К другой — три бета-гемолитических вида (L.monocytogenes, L.ivanovii и L.seeligeri) и два негемолитических вида (L.innocua и L.welshimeri). L.monocytogenes патогенна для человека и животных. L.ivanovii патогенна для животных, редко — для человека. К факторам вирулентности L.monocytogenes относят листериолизин О (лизис мембран первичной и вторичной вакуоли), фосфатидилинозин (PICA, участвует в лизисе мембраны вторичной вакуоли), фосфатидилхолин (PICB, участвует в лизисе мембраны вторичной вакуоли), интерналин А (участвует в инвазии эпителиальных клеток), интерналин В (участвует в инвазии гепатоцитов), белок ActA (индуцирует полимеризацию актина), металлопротеазу (активация фосфатидилхолина), регуляторный белок PrfA (регулирует транскрипцию генов вирулентности).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
До недавнего времени листериоз рассматривали как типичный зооноз; источником инфекции считались различные животные и птицы (более 90 видов), в том числе мыши и крысы, кролики, свиньи, коровы, овцы, собаки, кошки, куры и др. Сейчас листериоз относят к сапрозоонозам, при которых основным источником и резервуаром возбудителя являются субстраты внешней среды, прежде всего почва. Листерии выделяют также из растений, силоса, пыли, водоемов и сточных вод. Животные заражаются преимущественно через воду и контаминированный листериями корм. Механизмы инфицирования человека листериями разнообразны. Чаще всего заражение происходит алиментарным путем при употреблении различных пищевых продуктов животного и растительного происхождения. Технология приготовления некоторых продуктов такова, что велика опасность контаминирования их листериями и дальнейшего размножения микробов до высоких концентраций (в том числе при хранении в холодильнике). Описанные неоднократно вспышки листериоза были связаны с употреблением мягких сыров, мясных полуфабрикатов, колбасных изделий в вакуумной упаковке, салатов и т.д. Заражение возможно при употреблении некипяченого молока, мороженого, тортов, куриных и рыбных изделий. В настоящее время листериоз рассматривается как пищевая инфекция. Известны также контактный путь заражения (от инфицированных животных и грызунов), аэрогенный (в помещениях при обработке шкур, шерсти, а также в больницах), трансмиссивный (при укусах насекомыми, в частности клещами), половой. Особое значение имеет передача листериоза от беременной женщины плоду (трансплацентарно). Листерии могут быть причиной внутрибольничной инфекции, в частности в роддомах. В человеческой популяции носительство листерий составляет 2-20%, из кала здоровых людей листерии выделяют в 5-6%. В РФ в целом, и в частности в Москве официальная регистрация листериоза начата с 1992 г. Ежегодно отмечается рост заболеваемости: если в 1996 году в Москве было зарегистрировано всего 12 случаев (10 из них у детей), то в 1999 году — 23 случая (12 у детей). Необходимо учитывать, что регистрируемая заболеваемость значительно меньше истинной. Особую тревогу вызывает высокая летальность от листериоза — за период 1992-99 гг. она составила 17,4%. В Москве удельный вес взрослых и детей среди заболевших составляет 22,3% и 77,7% соответственно, причем среди детей преобладают новорожденные. В городе заражение происходит чаще всего (56,2%) контактным путем от инфицированных животных и грызунов, реже (18,9%) алиментарным, через инфицированные пищевые продукты. В 1999 г. при исследовании 423 проб (молоко, сливочное масло, сыры, мясные полуфабрикаты) выделено 15 культур патогенных листерий (3,5%). Перинатальный путь заражения имеет место в 24,9%. В Москве инфицированность грызунов составляет 1%, большое эпидемиологическое значение имеют безнадзорные животные (собаки и кошки). В городе обитают 26 видов гамазовых и 2 вида иксодовых клещей, играющих определенную роль в циркуляции листерий среди грызунов и безнадзорных животных.
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Листерии не являются высокопатогенными микробами, они вызывают клинически манифестное заболевание у человека лишь при ослаблении у него факторов иммунной защиты. Листерии относятся к факультативным внутриклеточным паразитам, иммунные реакции при этой инфекции осуществляются с помощью клеточных механизмов. Любое врожденное или приобретенное нарушение функции Т-лимфоцитов создает предпосылки для развития листериоза. Листериоз относят к оппортунистическим инфекциям, наибольшему риску заболевания подвергаются лица с различными иммунодефицитами (беременные, новорожденные, лица пожилого и старческого возраста, ВИЧ-инфицированные, онкологические больные, пациенты с сахарным диабетом, почечной или сердечной недостаточностью, хронической алкогольной интоксикацией и т.д.). Листерии проникают в организм человека через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, глаз, половых путей, поврежденную кожу, через плаценту беременной женщины плоду. Из входных ворот микробы распространяются гематогенно и лимфогенно, проникают в ретикуло-эндотелиальную систему (печень, селезенку, лимфатические узлы), в центральную нервную систему, почки и т.д., где происходит дальнейшее размножение листерий с образованием листериом-гранулем, состоящих из ретикулярных, моноцитарных клеток, клеточного детрита, измененных полиморфноядерных лейкоцитов; в центре же гранулем имеются скопления листерий (грамположительные аргирофильные короткие палочки, расположенные в виде цепочек или попарно). Прогрессирование процесса вызывает некротические изменения в центре гранулем. В дальнейшем происходит организация некротических очагов с возможным рубцеванием. Специфические гранулемы могут быть в любых органах, но чаще всего они обнаруживаются в печени. При врожденном листериозе грануломатозный процесс носит генерализованный характер и трактуется как грануломатозный сепсис. При наружном осмотре новорожденного ребенка с листериозом выявляются множественные беловато-сероватые гранулемы диаметром 1-2 мм, в части случаев сыпь на коже — папулезная с геморрагическим венчиком или розеолезная. На вскрытии умерших от листериоза все органы с поверхности и на разрезе как бы посыпаны пшеном — гранулемы беловато-сероватые, серовато-желтоватые обнаруживаются под плеврой, в легких на фоне выраженного полнокровия изъязвление эпителия бронхиол с формированием в перибронхиальной ткани гранулем и развитием гнойно-геморрагической перифокальной пневмонии, а так же встречаются тромбангииты мелких артерий в перибронхиальной ткани; могут встречаться фокусы деструктивного тромбофлебита под капсулой печени и в ее ткани с развитием гидропической дистрофии гепатоцитов, почек и их паренхиме, под мягкой мозговой оболочкой, особенно на выпуклой поверхности полушарий в сочетании с их отеком, в веществе головного мозга, в селезенке, лимфоузлах, кишках, желудке, надпочечниках, тимусе. Микроскопически в коже наблюдаются продуктивные васкулиты, очажки некроза в дерме с образованием гранулем, гиперемия. При трансплацентарном заражении развивается генерализованный процесс, причем, прежде всего, поражается печень, в которой возникают множественные субмилиарные очаги некроза гепатоцитов с выраженной гиперплазией и пролиферацией звездчатых эндотелиоцитов, на месте которых формируются описанные выше гранулемы. При дальнейшем развитии может формироваться вторичный некроз гранулем с возможным заживлением.
КЛИНИКА
Продолжительность инкубационного периода составляет 2-4 недели, изредка до 1,5-2 месяцев. Клинические проявления листериоза многообразны в зависимости от пути проникновения микроба в организм человека, реакции иммунной системы и целого ряда других кофакторов (возраст, пол, сопутствующие заболевания и т.д.). Основные формы листериоза: железистая, нервная и септическая. Отдельно выделяют листериоз беременных и новорожденных. В зависимости от продолжительности заболевания различают острый, подострый и хронический листериоз. Железистая форма протекает в двух вариантах: ангинозно-железистом и глазо-железистом. Первый из них характеризуется повышением температуры тела, интоксикацией, ангиной (язвенно-некротической или пленчатой), увеличением и болезненностью подчелюстных, реже шейных и подмышечных лимфатических узлов. Возможно также увеличение печени и селезенки. В гемограмме отмечается моноцитоз. Заболевание напоминает инфекционный мононуклеоз. В некоторых классификациях отдельно выделяется ангинозно-септическая форма листериоза, при которой сочетаются тонзиллит, гепатоспленомегалия, длительная гектическая лихорадка, выраженная интоксикация, генерализованная лимфаденопатия, сыпь на коже. Для глазо-железистого варианта типичен односторонний гнойный конъюнктивит; возникает выраженный отек век, сужение глазной щели. На переходной складке конъюнктивы выявляются узелковые высыпания. Снижается острота зрения; увеличиваются и становятся болезненными околоушные и подчелюстные лимфатические узлы с соответствующей стороны. Нервная форма встречается чаще всего у детей до трех лет и у взрослых старше 45-50 лет, проявляется обычно в виде менингита или менингоэнцефалита. Частота листериозного менингита около 1% всех бактериальных менингитов, но среди некоторых категорий, в частности больных с онкологическими заболеваниями, это наиболее частая форма менингита. По клинической признакам листериозный менингит не отличается от бактериальных менингитов другой этиологии. Самыми частыми симптомами являются высокая температура тела, нарушение сознания и головная боль. Однако в части случаев температура бывает субфебрильной или не повышается вовсе. По сравнению с другими бактериальными менингитами при листериозном реже отмечаются менингеальные знаки (в том числе ригидность затылочных мышц, выбухающий родничок) и цереброспинальная жидкость реже имеет нейтрофильный состав и высокое содержание белка. Кроме головного описаны поражения спинного мозга в виде интрамедуллярных абсцессов, кист, арахноидитов и др. Течение нервной формы обычно тяжелое, летальность достигает 30% и выше, приблизительно в 7% случаев бывают рецидивы. Возможны тяжелые осложнения в виде гидроцефалии, деменции, ромбэнцефалитов. Листериозный менингит (менингоэнцефалит), ангина, конъюнктивит могут быть как самостоятельными формами листериоза, так и одним из проявлений септической формы. Септическая форма характеризуется повторяющимися ознобами, лихорадкой с большими размахами температуры тела, интоксикацией (головная боль, слабость, снижение аппетита, ломота в мышцах и т.д.), увеличением печени и селезенки. Возможно появление крупнопятнистой сыпи на коже, преимущественно вокруг крупных суставов; на лице сыпь может быть в виде «бабочки». Часто возникает гепатит с желтухой, может быть полисерозит, пневмония. В гемограмме выявляется анемия, тромбоцитопения; нарушается свертываемость крови, следствием чего могут быть массивные кровотечения. Описан острый гастроэнтерит при эпидемических вспышках листериозного сепсиса. При посеве крови выделяется культура патогенных листерий. Септическая форма листериоза встречается у новорожденных, лиц с выраженными иммунодефицитами, пациентов с циррозом печени, хроническим алкоголизмом; летальность достигает 60%. При всех вышеописанных формах листериоза в крови отмечается лейкоцитоз (вплоть до гиперлейкоцитоза), палочкоядерный сдвиг, иногда и моноцитоз. Описаны такие редкие проявления листериоза как эндокардит, дерматит, остеомиелит, абсцессы разных органов, паротит, уретрит, простатит и др. Листериозный гепатит может быть при ангинозно-септической и септической формах, в ряде случаев он сопровождается желтухой. Исключительно редко именно гепатит с интенсивной желтухой и выраженной гиперферментемией, признаками печеночно-клеточной недостаточности, симптомами ОПЭ доминирует в клинике листериоза.
ЛИСТЕРИОЗ БЕРЕМЕННЫХ
Снижение уровня клеточного иммунитета во время беременности обусловливает повышенную восприимчивость к листериозной инфекции. Листериоз беременных составляет более четверти от общего числа заболеваний этой инфекцией и более половины случаев у лиц в возрасте 10-40 лет. Листериоз может развиться в любом сроке беременности, хотя большая часть случаев приходится на ее вторую половину. Острый листериоз у беременных протекает либо бессимптомно, либо не тяжело, со стертой полиморфной симптоматикой, поэтому правильный диагноз устанавливается нередко ретроспективно после гибели плода или новорожденного ребенка. У беременной женщины возможна кратковременная лихорадка, мышечные боли, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, конъюнктивит; в этих случаях предполагают грипп или ОРВИ. У части больных выявляются симптомы гастроэнтерита, у других воспаление мочевыводящих путей (пиелит). У беременных, имевших в анамнезе нарушения функции иммунной системы, листериоз протекает тяжело (диарея со спазмами мышц живота, рецидивирующими болями) и может привести к гибели плода. Поражение нервной системы (наиболее распространенная клиническая форма листериоза) у беременных встречается крайне редко. Листериоз матери может приводить к трансплацентарному заражению плода, причем развитие внутриутробной инфекции у плода бывает достаточно интенсивным, в связи с чем заболевшие мать и плод как бы обмениваются инфекцией: сначала мать инфицирует свой плод, затем плод вторично заражает мать, вызывая у нее вторичную волну заболевания, в виде лихорадки неясной этиологии. В связи с этой особенностью листериоз иногда называют «пингпонговой» инфекцией. Характерной клинической особенностью листериоза беременных является критическое снижение температуры тела после прерывания беременности; в последующем лихорадка не возобновляется. Острый и хронический листериоз беременной женщины может быть причиной тяжелой акушерской патологии: досрочное прерывание беременности в разных сроках, привычное невынашивание беременности, пороки развития плода, его внутриутробная гибель и др. Листериозная инфекция может достаточно долго сохраняться в организме женщины, в частности в почках, и активизироваться во время беременности, на фоне снижающегося иммунитета. При скрининговых исследованиях было выявлено, что от женщин, перенесших урогенитальные заболевания, листерии выделяются в 16%-17% случаев. Практически у всех женщин, заболевших листериозом, был «богатый» акушерско-гинекологический анамнез: эрозия шейки матки, аднексит, пиелонефрит, искусственные и самопроизвольные аборты и др.
ЛИСТЕРИОЗ НОВОРОЖДЕННЫХ
В отличие от беременных, у которых листериоз протекает обычно доброкачественно и даже без лечения наступает клиническое выздоровление, листериоз новорожденных — тяжелое генерализованное заболевание с высокой летальностью (более 20%), протекающее по типу сепсиса. Удельный вес листериоза в перинатальной смертности достигает 25%. Сроки возникновения и клинические проявления листериоза новорожденных зависят от времени и пути инфицирования (антенатальное или интранатальное, трансплацентарное или аспирационное заражение). В случае трансплацентарного заражения плода, если не произошла его внутриутробная гибель, ребенок с врожденным листериозом рождается обычно недоношенным, со сниженной массой тела. Через несколько часов, иногда через 1-2 дня состояние ребенка резко ухудшается, повышается температура тела, появляется папулезная, иногда геморрагическая экзантема, возникает беспокойство, одышка, цианоз, судороги и в большинстве случаев наступает смерть, причиной которой может быть пневмония, гнойный плеврит, гепатит, менингоэнцефалит, поражение других органов, внутриутробный сепсис. При интранатальном заражении ребенок сразу после рождения выглядит здоровым, клинические признаки листериоза в форме сепсиса появляются после 7-го дня жизни ребенка. Аспирация инфицированной амниотической жидкости может привести к тяжелому поражению легких. Летальность при этой форме листериоза достигает 50%. У части новорожденных листериоз развивается через 10-12 дней после рождения и в этих случаях протекает обычно в виде менингита с летальностью до 25%. Эта форма наиболее характерна для внутрибольничных вспышек листериоза в родильных домах.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Установить диагноз листериоза по клинико-эпидемиологическим данным исключительно трудно из-за полиморфизма клинических проявлений и невозможности в ряде случаев установить источник инфекции. Тем большее, по сути решающее значение приобретает лабораторная диагностика. Листерии могут быть выделены от больных из различных биологических субстратов: крови, цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), мазков с миндалин, пунктатов лимфатических узлов, мазков из влагалища и цервикального канала, фекалий, гнойного отделяемого из глаз и т.д. При подозрении на листериозный сепсис производят посев крови, при менингите и менингоэнцефалите — ЦСЖ, при заболевании новорожденных — меконий. От женщины, родившей мертвого или с признаками листериоза ребенка, исследуют околоплодную жидкость, плаценту, отделяемое родовых путей. Кроме того, возможно выделение листерий в мазках из ротоглотки и из фекалий здоровых людей, что расценивается как бессимптомное носительство.
ЗАБОР И ТРАНСПОРТИРОВКА
КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА В ЛАБОРАТОРИЮ
Специальных указаний на особенности забора клинического материала и его транспортировку в лабораторию для проведения бактериологической диагностики листериоза нет. Стерильные биологические жидкости (ЦСЖ, амниотическая жидкость) и биоптаты тканей доставляют в лабораторию в течение 2 часов при 35 град. С в стерильных пробирках или контейнерах с герметическими крышками. Образцы крови — в коммерческих или приготовленных в лаборатории флаконах для гемокультур. Мазки из нестерильных полостей тела человека (заднего свода вагины, цервикального канала, ротоглотки) доставляют в лабораторию в транспортных средах Amies или Stuart в соответствии с рекомендациями фирм производителей. Меконий и фекалии в контейнерах с герметическими крышками при 4 град. С в течение 48 часов.
МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Предварительный лабораторный диагноз некоторых клинических форм листериоза может быть поставлен на основании результатов бактериоскопического исследования окрашенных по Граму мазков осадка ЦСЖ и амниотической жидкости. Однако, клетки Listeria spp. в окрашенных по Граму мазках ЦСЖ следует дифференцировать с клетками стрептококков, коринебактерий и деколоризированными клетками Haemophilus influenzae. Морфология клеток Listeria spp. в окрашенных по Граму мазках культур в значительной степени зависит от условий культивирования. В мазках культур, выращенных на плотных питательных средах, клетки Listeria spp. выглядят как грамположительные кокки и коккобациллы. В мазках бульонных культур — как короткие палочковидные бактерии, иногда похожие на клетки коринебактерий.
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Для выделения клинически значимых видов Listeria spp. из стерильных биологических жидкостей (ЦСЖ, кровь, амниотическая жидкость) и биоптатов тканей не требуется специальных сред или условий культивирования. При первичном посеве Listeria spp. хорошо растут на кровяном агаре (вне зависимости от основы кровяного агара и используемой крови), шоколадном агаре, рекомендованном для бактериологического анализа ЦСЖ, в бульоне на основе сердечно-мозгового настоя, тиогликолевом бульоне, в коммерческих флаконах для гемокультур, триптозном бульоне с глюкозой. Засеянные жидкие питательные среды инкубируют при 35 град. С в течение 5-7 дней; высевы на кровяной агар проводят в случае видимого роста. При бактериологическом анализе крови проводят слепые высевы на кровяной агар. На кровяном агаре колонии клинически значимых видов Listeria spp. вырастают в течение 1-2 дней инкубации при 35 град. С. Может быть проведено холодовое обогащение при 4 град. С в триптозном бульоне с глюкозой или том же бульоне с тиоционатом калия (конечная концентрация 3,75%). Но так как холодовое обогащение продолжается от 2 до 6 месяцев, то не всегда результаты такого исследования могут иметь клиническое значение. Колонии клинически значимых видов Listeria spp. на кровяном агаре маленькие (<= 1 мм в диаметре), сферические, гладкие, полупрозрачные, зона бета-гемолиза узкая. Бета-гемолиз лучше виден при удалении колонии с поверхности агара. Биологические свойства бета-гемолитических видов Listeria spp., существенные для их дифференциации, представлены в таблице 1.
Табл. 1
Ключевые характеристики для
дифференциации бета-гемолитических
видов listeria spp.
Вид Бета- CAMP тест с Ферментация гемолиз S.aureus R.equi L (+) - D (+) - АТСС25923 NCTC1621 рамнозы ксилозы L.monocytogenes + + - + - L.ivanovii ++ - + - + L.seeligeri + + - - +
Неселективные питательные среды для выделения клинически значимых видов Listeria spp., а также среды для определения их существенных дифференцирующих свойств представлены в таблице 2. Культуры клинически значимых видов Listeria spp. могут быть выделены также с низкой частотой при бактериологических исследованиях в аэробных и факультативно-анаэробных условиях мазков из зева, пунктатов лимфоузлов, гнойного отделяемого глаз, мазков из вагины и цервикального канала или любого другого клинического материала, забранного из нестерильных участков тела человека. Бактериологическая лаборатория многопрофильной больницы должна ожидать, что культуры клинически значимых видов Listeria spp. составят менее 2-4% всех выделенных культур возбудителей из разнообразного клинического материала. Все выделенные на кровяном агаре культуры дифтероидов и каталазоположительных кокков небольших размеров, колонии которых характеризуются зоной бета-гемолиза, должны быть исключены как культуры клинически значимых видов Listeria spp. В отличие от стрептококков и энтерококков, Lactobacillus spp., Erysipelothrix spp. и Actinomyces pyogenes, Listeria spp. — каталазоположительны. Результаты определения подвижности при 20-25 град. С и 35-37 град. С позволяют дифференцировать неподвижные Corynebacterium spp. от подвижных только при 20-25 град. С Listeria spp. Теоретически возможно также выделение культур клинически значимых видов Listeria spp. на средах с теллуритом калия для выделения Corynebacterium spp. и солевом агаре с маннитолом для выделения Staphylococcus spp. Определение подвижности при 20-25 град. С и 35-37 град. С позволит дифференцировать клинически значимые виды Listeria spp. от представителей рода Corynebacterium и семейства Micrococcaceae. Частота выделения клинически значимых видов Listeria spp. увеличивается при проведении бактериологического анализа клинического материала, забранного из нестерильных полостей, участков тела человека, с использованием селективного этапа обогащения и селективных питательных сред для выделения культур. В медицинской микробиологии, учитывая значимость сроков проведения бактериологических исследований для эффективности лечебно-диагностического процесса, предпочтительнее использовать краткосрочные 2-7 дневные технологии этапа обогащения. Селективные среды для краткосрочных технологий обогащения и селективные среды для выделения культур клинически значимых видов Listeria spp. приведены в таблице 3. В конечном итоге выбор той или иной технологии будет зависеть от контингента обследуемых больных, вида клинического материала и может быть определен на основании результатов сравнительной оценки частоты выделения искомых возбудителей, общего времени проведения исследований и их стоимости.
УСКОРЕННЫЕ МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫХ ВИДОВ Listeria spp.
В качестве ускоренных методов обнаружения в клиническом материале клинически значимых видов Listeria spp. могут быть рекомендованы различные иммунохимические методы (РИФ, ИФА) со специфическими моноклональными антителами и методы обнаружения специфических последовательностей оснований нуклеиновых кислот (ДНК-ДНК гибридизация, амплификация фрагментов ДНК). Определение специфических последовательностей оснований генов, детерминирующих синтез интерналина А и интерналина В, по-видимому, позволит прогнозировать возможность развития гепатолиенального синдрома при заболевании листериозом.
СЕРОДИАГНОСТИКА ЛИСТЕРИОЗА
Методы серодиагностики листериоза детально не разработаны. При определении специфических антител доступными в настоящее время методами имеют место как ложноотрицательные, так и ложно-положительные результаты исследований. У иммунонекомпетентных лиц высокие титры специфических антител класса IgM могут наблюдаться в течение нескольких лет.
ЛЕЧЕНИЕ
Необходимо как можно более раннее назначение антибактериальной терапии. При локализованной (железистой) форме используется один из следующих препаратов: ампициллин (амоксициллин), котримоксазол, эритромицин, тетрациклин (доксициклин), левомицитин в средних терапевтических дозах или пенициллин в больших дозах. При генерализованных формах (нервная, септическая), листериозе новорожденных рекомендуется сочетание ампициллина взрослым 8-12 г/сут., детям 200 мг (кг/сут.) или амоксициллина с гентамицином 5 мг/(кг/сут.) в течение всего лихорадочного периода и еще 3-5 дней, а в тяжелых случаях до 2-3 недель с момента нормализации температуры. В случае неэффективной антибиотикотерапии необходимо произвести смену антибиотика с учетом чувствительности штамма листерий, выделенного от больного. При необходимости проводится инфузионная дезинтоксикационная, а также десенсибилизирующая и симптоматическая терапия, лечение сопутствующих заболеваний.
ОБСЛЕДОВАНИЕ, ЛЕЧЕНИЕ, ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ, ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ
У ДЕТЕЙ ПРИ ЛИСТЕРИОЗЕ
- Выявлять и лечить листериоз лучше до беременности; обследовать на листериоз необходимо женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (привычные выкидыши, мертво-рождения, урогенитальные заболевания и др.), а также женщин, имеющих постоянный контакт с животными.
- Контроль за результатами проведенного лечения должен быть не только микробиологическим, но и иммунологическим (определение титра антител в парных сыворотках и др.).
- Лечение листериоза препаратами пенициллинового ряда может проводиться в любые сроки беременности, от использования антибиотиков тетрациклинового ряда во время беременности лучше воздержаться; специфическая терапия должна начинаться с момента выявления листериозной инфекции.
- Женщине, родившей больного листериозом ребенка, проводится курс антибактериальной терапии ампициллином или доксициклином двумя циклами по 7-10 дней с интервалом в 1,5 месяца.
- При остром и хроническом листериозе, диагностированном в 1-ом и 2-ом триместрах беременности, вопрос о сохранении беременности должен решаться в каждом отдельном случае индивидуально, на консультативной основе в зависимости от тяжести заболевания и желания женщины; для решения вопроса о продолжении беременности должны быть использованы все доступные средства пренатальной диагностики.
- Досрочное прерывание беременности при листериозе может быть осуществлено только в периоде реконвалесценции инфекции.
- Роды в остром периоде листериоза в любом сроке должны проводиться как преждевременные, риск родовой травмы должен быть сведен до минимума.
- Лечение новорожденного, мать которого больна листериозом, должно начинаться с момента рождения в полном объеме.
- Следует исключить из рациона беременных продукты пищевой индустрии для быстрого питания, не прошедшие длительной термообработки (например, гамбургеры), а также брынзу, мягкие сыры и сырое молоко.
- Необходим мониторинг за листериями в акушерских стационарах для профилактики внутрибольничного листериоза.
Табл. 2
Неселективные питательные среды для выделения клинически значимых видов Listeria spp. из материала от больных и среды для определения существенных для их дифференциации свойств
Название Номер по Назначение среды каталогу <> Основа М073М089 Выделение требовательных кровяного микроорганизмов (Neisseria spp., агара Streptococcus spp. и других) из клинического материала. Среда с более низким значением рН (М089) рекомендована для определения гемолитических свойств, в том числе и у Listeria spp., в паре с агаром МакКонки ("золотая пара") - для предварительной дифференциации грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов при первичном посеве клинического материала. Основа М834 Выделение требовательных кровяного М834А микроорганизмов; основа селективных агара N 2 сред для выделения Brucella spp., Campylobacter spp. и других из клинического материала. Определение гемолитических свойств Streptococcus spp. и пневмококков. Определение продукции пигментов. Основа М144 Основа кровяного и шоколадного кровяного М144А агаров; основа различных селективных агара сред для выделения требовательных Колумбия микроорганизмов. Определение гемолитических свойств (возможны ошибки при определении гемолитических свойств Streptococcus spp.), продукции пигментов и типичной морфологии колоний патогенных микроорганизмов. Крахмал, входящий в состав среды - источник энергии и детоксикатор метаболитов, ингибирующих рост колоний. Триптозный М117 Неселективная среда и основа бульон с неселективной среды обогащения при глюкозой выделении требовательных микроорганизмов из клинического материала. Может быть использована как основа питательной среды для выделения гемокультур. Среда без и с тиоционатом калия для холодового обогащения при выделении клинически значимых видов Listeria spp. Триптоно- М1214 Рекомендован Комитетом ISO <*> для соевый агар определения или подтверждения с дрожжевым типичной морфологии и цвета колонии экстрактом Listeria spp. при освещении в лучах Генри (косое освещение поверхности питательной среды под углом в 45 град.); колонии - плотно белые - радужно белые как "битое стекло". Среда для М1215 Рекомендована Комитетом ISO для определения определения подвижности Listeria подвижности monocytogenes при 20-25 град. С и листерий 35 град. С. Основа М284Д Рекомендована Комитетом ISO для бульона с определения ферментации углеводов бром- Listeria monocytogenes. Используется крезоловым вместе с 10% стерильными растворами пурпурным L(+)-рамнозы (RM062) и D(+)-ксилозы (RM111) или дисками, содержащими соответствующие углеводы (DD010 и DD014). Бульон М2101 Неселективная среда и основа сердечно- неселективной среды для обогащения мозгового при выделении из клинического настоя материала требовательных микроорганизмов. Может быть использована при выделении гемокультур.
<> Здесь и далее приведены каталожные номера продукции фирмы HiMedia Laboratories Pvt.Limited как производителя, наиболее полно удовлетворяющего потребности микробиологических лабораторий лечебно-профилактических учреждений при выделении и дифференциации клинически значимых видов Listeria spp. <*> Международная организация по стандартизации.
Табл. 3
Селективные питательные среды для
обогащения и выделения культур
клинически значимых видов Listeria spp.
Название среды Номер по Назначение; рекомендованные каталогу сочетания селективных технология обогащения или морфология колоний Бульон М569 Селективное холодовое обогащение. обогащения для Засеянный бульон ингибируют не листерий с менее 7 дней, после чего делают тиоционатом первый слепой высев на селективный калия агар для листерий (М567) или модифицированный агар McBride (М896 и FD 070). Среда UVM М890 с Селективное обогащение при (среда обогащения RM195 30 град. C. Двухэтапное обогащение для листерий) в бульонах UVM с возрастающей концентрацией акрифлавина: засеянную среду с низкой концентрацией инкубируют при 30 град. С в течение 24 часов, а затем делают пересев на среду с удвоенной концентрацией акрифлавина. Через 24 часа инкубации при 30 град. С делают высев на модифицированный агар McBride (М891 и FD070) или селективный агар для листерий (М567) или среду Оксфорд для листерий (М1145 и FD 071). Бульон PALCAM М1090 с Селективное обогащение при для идентификации FD061 30 град. С в течение 74 часов. Для листерий выделения культур рекомендовано использовать агар PALCAM для идентификации листерий (М1064 и FD061).
Модифицированный М891 с Для выделения культур после
агар McBride FD070 холодового или селективного (агар LPM) обогащения. Колонии Listeria spp. на этой и других средах без крови или без эскулина при стереоскопической микроскопии в лучах Генри - небольшие, голубовато-зеленоватые. Селективный агар М567 Для выделения культур после для листерий селективного обогащения. Среда Оксфорд М1145 с Для выделения культур после для листерий FD071 селективного обогащения. Колонии Listeria spp. - чернеющие, с черным ореолом. Агар PALCAM М1064 с Для выделения культур после для идентификации FD061 селективного обогащения в бульоне листерий того же названия. Колонии Listeria spp. - чернеющие, с черным ореолом.
