УТВЕРЖДАЮ
Председатель
Комитета здравоохранения
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
17 января 2000 г.
СОГЛАСОВАНО
Председатель УМС
Комитета здравоохранения
Л.Г.КОСТОМАРОВА
12 января 2000 г.
ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА КАЗАБАХА-МЕРРИТТА У ДЕТЕЙ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
(N 10)
Главный детский хирург
Комитета здравоохранения,
профессор
В.П.НЕМСАДЗЕ
15 декабря 1999 г.
Учреждение-разработчик: Научно-практический центр медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы; кафедра детской хирургии РГМУ. Составители: д.м.н. профессор В.В.Шафранов, д.м.н. А.В.Буторина, д.м.н. профессор Ю.А.Поляев. Рецензент: зав. кафедрой детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ММСИ профессор С.В.Дьякова. Предназначение: для врачей-хирургов, онкологов, педиатров, дерматологов.
Речь идет о симптомокомплексе, наблюдаемом у новорожденных или детей раннего возраста, при котором существует сочетание гемангиомы с нарушением свертываемости крови и тромбоцитопенией. Этот синдром обусловлен накоплением тромбоцитов в огромном сосудистом ложе гемангиомы, которые там уничтожаются. Одним из крайне опасных осложнений является кровотечение, которое встречается при синдроме Казабаха-Мерритта, когда сочетание гемангиомы с тромбоцитопенический пурпурой приводит к частой произвольной кровоточивости и анемии. При быстром прогрессировании опухолевого процесса могут наблюдаться изъязвления, которые зачастую влекут за собой тяжелые, подчас необратимые последствия, а именно инфицирование опухоли, кровотечения, развитие септического состояния, истощение ребенка, а в ряде случаев — глубокие, угрожающие жизни метаболические процессы. Особенно у маленьких детей изъязвившаяся гемангиома может сыграть роль входных ворот для развития сепсиса. По мнению большинства хирургов, наиболее успешным и обоснованным методом лечения при синдроме Казабаха-Мерритта у детей является гормонотерапия. Впервые преднизолон применил Meeks, в 1955 году, с целью увеличения тромбоцитов и повышения свертываемости крови у детей с синдромом Казабаха-Мерритта, при этом было замечено уменьшение гемангиом в размерах. Данное сообщение легло в основу терапевтического лечения гемангиом наружных покровов и внутренних органов кортикостероидными препаратами. Механизмом действия гормонов на сосудистые опухоли, по мнению Гасанова Д.Г. (1980 год), является трансформация периадвентициальных лимфоидных, гистиоцитарных клеток в фибробласты и успешное коллагенообразование. Новообразованная соединительная ткань сдавливает сосуды, приводя к атрофии и запустеванию их. Кроме того, происходит торможение усвоения глюкозы и белкового метаболизма и повышение чувствительности сосудов к вазоактивным аминам. Расширение границ применения гормонотерапии не всегда оправдано и должно быть ограничено: сложностью (критичностью) анатомической локализации, обширностью поражения, быстрым ростом сосудистой опухоли, маленьким возрастом ребенка и склонностью гемангиом к кровотечениям.
Клиника гемангиом
Подобная гемангиома наблюдалась нами у 7 больных, что составило 1,1% от всех больных, получавших гормональное лечение. Все дети с синдромом Казабаха-Мерритта были в возрасте до 6-ти месяцев. Четверо детей родились недоношенными, с весом ниже физиологического, у которых отмечались большие гемангиомы сложных анатомических локализаций склонные к быстрому росту. Замечено, что у недоношенных детей гемангиомы растут быстрее, чем у доношенных. Все гемангиомы у детей были обнаружены сразу же после рождения ребенка. Отмечено, что все гемангиомы у больных с синдромом Казабаха-Мерритта отличались интенсивно бурным ростом, рост сосудистой опухоли значительно опережал рост ребенка. К моменту обращения в клинику у 4 больных площадь поражения составляла более 100 кв. см. У 6 больных с синдромом Казабаха-Мерритта гемангиомы были единичными, а у одного больного отмечалось наличие четырех гемангиом общей площадью 95 кв. см. Все гемангиомы имели глубокое расположение: у 3 больных наблюдались кавернозные гемангиомы, а у 4 больных — комбинированные гемангиомы. Локализация гемангиом была различная.
Так, в двух случаях гемангиома локализовалась в области нижних конечностей и ягодичных областей, в двух случаях в области верхних конечностей и туловища, у двух больных в области туловища и у одного больного сосудистая опухоль локализовалась в области головы, шеи и спины. Сосудистая опухоль, как правило, малоболезненная и не вызывает особых беспокойств у ребенка. Периодические геморрагические кризы с кровоизлияниями в гемангиому вызывают ее увеличение и напряжение. Характерным признаком у больных с синдромом Казабаха-Мерритта были кровоизлияния, появляющиеся в области гемангиомы или по соседству с нею. Этот признак наблюдался у детей еще в период новорожденности. У трех детей с синдромом Казабаха-Мерритта отмечались периодические кровотечения из гемангиомы в подмышечной области, паховой и области шеи, которые были остановлены консервативными методами. Следует отметить, что во всех случаях кровотечение ни разу не приняло катастрофического характера, а выражалось только в появлении следов крови на белье или повязке. Иногда вследствие случайной травмы отмечались незначительные, легко устранимые кровотечения. Во всех случаях местное лечение и лечение гемангиомы приводило к остановке кровотечений. Диагноз синдрома Казабаха-Мерритта ставился на основании визуального осмотра больного и лабораторных данных.
Лабораторная диагностика
Лабораторные методы обследования больных являются основными для диагностики синдрома Казабаха-Мерритта, при котором существует сочетание гигантской и активнорастущей гемангиомы с нарушением свертываемости крови и тромбоцитопенией. Этот синдром обусловлен накоплением тромбоцитов в огромном сосудистом ложе гемангиомы, которые там уничтожаются. Геморрагии в гемангиоме усиливают тромбоцитопению. В анализах крови резко уменьшено количество тромбоцитов, развивается анемия, удлиняется время кровотечения, замедляется свертывание крови.
У обследованных нами больных до лечения количество тромбоцитов в
9 анализах крови было резко уменьшено и составляло от 30 x 10 /л до 100 x 9
10 /л. Наименьшее количество тромбоцитов в крови наблюдалось у тех детей, которые родились недоношенными и находились на искусственном вскармливании. В процессе лечения и после его окончания неоднократно выполнялись анализы крови, где отмечалось увеличение количества тромбоцитов, что свидетельствовало об эффективности проводимого гормонального лечения.
Методика лечения преднизолоном
Существуют различные варианты медикаментозного лечения гемангиом, где среди цитостатических препаратов наиболее часто используется кортикостероидная терапия преднизолоном. Доза преднизолона (в таблетках) назначалась из расчета 4-6 мг на кг веса ребенка. Суточная доза преднизолона в таблетках делилась на 2 приема: в 6 часов утра ребенок получал 2/3 дозы, в 9 часов утра ребенок получал 1/3 дозы препарата. Преднизолон рекомендовалось принимать после еды. Лечение проводилось по наиболее физиологичной, альтернирующей схеме, при которой препарат принимался через день без снижения дозировки. Продолжительность курса гормонального лечения составляла 28 дней. Абсолютных противопоказаний к гормональному лечению синдрома Казабаха-Мерритта у детей не было. Относительными противопоказаниями считались: возможность вылечить гемангиому другими более легкими методами, ОРЗ и другие инфекционные заболевания. Многолетний опыт клиники свидетельствует, что наиболее результативно максимально раннее лечение гемангиом наружных покровов, в первые недели и месяцы жизни ребенка, сразу же, как только поставлен диагноз. При необходимости через 4-6-8 недель проводился повторный курс гормонального лечения по той же методике с учетом веса и возраста больного. Одному больному потребовалось 2 курса гормонального лечения, двум больным — 3 курса гормонотерапии и четырем больным — 4 курса гормонотерапии. Лечение проводилось амбулаторно у 4 больных и в стационаре у 3 больных ввиду плохих анализов крови или невозможности контролировать эффективность лечения по месту жительства. В период лечения гормонами больным рекомендовалась обычная диета, прием жидкости не ограничивался. Особенно полезны отвар кураги и изюма, фрукты, овощи и соки, в зависимости от возраста ребенка. И что особенно важно — это грудное вскармливание ребенка, как можно дольше. С целью профилактики во время гормонального лечения, возможного снижения функции коры надпочечников, а также электролитного равновесия одновременно с кортикостероидными препаратами целесообразно назначать 5% или 7,5% раствор хлористого калия, глюконат кальция в возрастной дозировке, аскорбиновую кислоту (100-150-200 мг в сутки) каждый день, поливитамины. Перед назначением лечения гормонами у больных должны быть исключены специфические инфекции и сахарный диабет. В случае возникновения простудных заболеваний, что было отмечено у одного больного, гормональное лечение было прекращено без постепенного снижения дозы препарата. Больному было назначено антибактериальное лечение, а по выздоровлению курс гормонотерапии был повторен. Каких-либо осложнений во время лечения преднизолоном и после его отмены, мы не наблюдали. Признаков, характерных для синдрома Иценко-Кушинга (повышения артериального давления, оволосения на лобке, сухости кожи), нами не наблюдалось. После отмены преднизолона синдрома кортикальной зависимости не отмечалось. В стимуляции коры надпочечников введением АКТГ или физиотерапевтическими средствами не было необходимости. Дети получавшие гормональное лечение, обязательно должны находиться под наблюдением детского хирурга и педиатра. Таким образом, метод гормональной терапии при синдроме Казабаха-Мерритта у детей, не дает осложнений, связанных с применением преднизолона и синдрома кортикальной зависимости после его отмены.
Оценка эффективности гормонотерапии
Оценка эффективности гормонотерапии в лечении синдрома Казабаха-Мерритта достаточно сложна, поскольку она дает хороший терапевтический эффект, а желаемого косметического результата при гемангиомах достичь практически невозможно. Во время преднизолонотерапии макроскопическое наблюдение за сосудистой опухолью обнаруживает признаки регрессии гемангиомы, остановку роста опухоли, снижение интенсивности окраски, уплощение и сморщивание гемангиомы. Уже после второго, третьего приема преднизолона у всех больных отмечалось побледнение гемангиомы и некоторое ее уплощение. А к окончанию курса преднизолонотерапии гемангиомы уменьшались в объеме, прекращался их рост и на поверхности сосудистой опухоли появлялись белесоватые островки участков здоровой кожи, которые расчленяли гемангиому на все меньшие и меньшие участки. В первую очередь на гормональную терапию реагировали возвышающиеся участки сосудистой опухоли, отмечалось снижение интенсивности окраски, уплощение и сморщивание гемангиомы. Эти явления прогрессировали и к окончанию курса гормонального лечения становились более четкими. У всех больных с синдромом Казабаха-Мерритта рост сосудистой опухоли во время лечения гормонами не наблюдался. Гемангиомы кожных покровов регрессировали в сроки от 10 месяцев до 2 лет. Уже в процессе 1 курса гормонального лечения наблюдался резкий выброс тромбоцитов в кровь и анализы крови медленно улучшались. После окончания гормонального лечения у всех больных с синдромом Казабаха-Мерритта был получен хороший онкологический, терапевтический и функциональный результат.
В анализах крови после гормонотерапии тромбоцитопении не отмечалось,
9 9 количество тромбоцитов в крови составляло от 180 x 10 /л до 360 x 10 /л. На рисунке 1 (не приводится) показаны показатели тромбоцитов в крови у больных с синдромом Казабаха-Мерритта до и в процессе лечения преднизолоном. Следует отметить, что, несмотря на высокую эффективность гормонотерапии при синдроме Казабаха-Мерритта у детей, ни у одного больного не был получен удовлетворяющий хирурга и родителей косметический результат. У всех больных гемангиомы кожи приходилось долечивать другими методами, в частности, с помощью криодеструкции. Таким образом, гормональный метод лечения синдрома Казабаха-Мерритта у детей является довольно результативным. Он хорошо останавливает рост сосудистой опухоли, что особенно важно при лечении обширных и глубоких гемангиом сложных анатомических локализаций.
Рис. 1. Показатели тромбоцитов в крови у больных с синдромом Казабаха-Мерритта в процессе гормонального лечения
Рисунок не приводится.
Гормонотерапия при синдроме Казабаха-Мерритта у детей дает не только хороший онкологический и функциональный результат, но и терапевтический, что приводит к нормализации анализов крови. Однако, при высокой его эффективности, желаемого косметического результата достичь практически невозможно. Кортикостероидная терапия прекрасно останавливает рост сосудистой опухоли, что особенно важно при лечении больших гемангиом сложных анатомических (критических) локализаций. Это позволяет хирургу не только выиграть время, но и получить при синдроме Казабаха-Мерритта хороший терапевтический (лечебный) эффект. Долечивание гемангиом наружных покровов у детей после гормонального лечения другими методами позволяет нам реализовать лишь косметические проблемы. Таким образом, гормональную терапию при синдроме Казабаха-Мерритта у детей следует рассматривать как основной метод лечения данной патологии, который дает не только хороший онкологический и функциональный результаты, но и терапевтический, что приводит к нормализации анализов крови.
