УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
В.И.СКВОРЦОВА
28 ноября 2009 г. N 24-5/10/2-9533
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
ГРИПП A/H1N1 И ВЫЗВАННАЯ ИМ ПНЕВМОНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ. ЭТИОТРОПНАЯ И РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ
Информационное письмо подготовлено авторами: 1. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации (В.И.Широкова, О.С.Филиппов, Е.В.Гусева); 2. ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия (Т.Е.Белокриницкая, Н.В.Ларева, Ю.В.Пархоменко, К.Г.Шаповалов); 3. ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России» (Р.М.Хаитов, М.П.Лусс); 4. НИИ общей реаниматологии имени В.А.Неговского РАМН (Ю.В.Марченков); 5. Министерство здравоохранения Забайкальского края (В.Ф.Лига, Т.В.Хавень, М.В.Орлова, Т.С.Юркова); 6. ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» (Г.Т.Сухих, Л.В.Адамян, Е.Н.Байбарина, А.В.Пыригов); 7. ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора (В.В.Малеев). Течение гриппа A/H1N1 может сопровождаться появлением осложнений в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний и сопровождаться летальными исходами. Группой высокого риска по тяжести течения заболевания и развитию осложнений являются беременные и женщины, находящиеся в послеродовом периоде. В целом при гриппе госпитализация показана больным с тяжелым и средней тяжести течением инфекции, а в период эпидемии — всем беременным с выраженным синдромом интоксикации. При развитии пневмонии госпитализация беременных обязательна, независимо от тяжести ее течения. Беременные с тяжелыми формами гриппа и при тяжелых пневмониях должны помещаться в блок интенсивной терапии, персонал которого подготовлен к оказанию специализированной помощи: неинвазивной вентиляции легких, искусственной вентиляции легких, легочно-сердечной реанимации, при необходимости — к санационной бронхоскопии. Наблюдение и лечение таких беременных осуществляют совместно врачи-терапевты (пульмонологи), инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи и акушеры-гинекологи.
Принципы и схемы терапии
- Этиотропная терапия
В связи с тем, что беременные женщины являются группой повышенного риска по развитию осложнений, угрожающих жизни, им показано назначение противовирусных препаратов при лечении инфекции, вызываемой новым гриппом типа A(H1N1). В соответствии с рекомендациями ВОЗ, лечение антиретровирусным препаратом осельтамивиром беременных женщин следует начинать как можно раньше после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов, поскольку осельтамивир наиболее эффективен в течение первых 48 часов заболевания. Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо начинать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир. При назначении указанных противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери. Информация по дозировке препаратов представлена в таблице N 1.
Таблица N 1
Рекомендации в отношении дозировки противовирусных препаратов женщинам в период беременности и в послеродовый период при лечении инфекции, вызываемой вирусом гриппа типа A(H1N1)
Название препарата (МНН) Схема лечения
Осельтамивир 75 мг капсула или 75 мг суспензии дважды в день в течение 5 дней Занамивир Две ингаляции по 5 мг (всего 10 мг) дважды в день в течение 5 дней
Следует отметить, что осельтамивир и занамивир — это препараты, по уровню безопасности относящиеся к категории «С», которая указывает на то, что не были проведены клинические исследования для оценки безопасности применения данных препаратов для беременных и кормящих женщин. Тем не менее, имеющиеся данные по оценке рисков и преимуществ указывают на то, что беременным и кормящим женщинам с подозреваемым или подтвержденным гриппом необходимо быстрое проведение противовирусной терапии, т.к. возможные преимущества от его применения превышают потенциальный риск для плода или грудного ребенка. Вопрос о необходимости назначения указанных противовирусных препаратов решается консилиумом с учетом жизненных показаний. При назначении терапии должно быть получено письменное информированное согласие пациентки на лечение.
Особые указания по противовирусной терапии 1. Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов от начала заболевания, что в большей степени обеспечивает выздоровление. 2. При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа, поскольку это задержит начало терапии, а отрицательный экспресс-тест на грипп не опровергает диагноз гриппа. Следует учитывать, что чувствительность к экспресс-тестам составляет 10-70%. 3. Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира (тамифлю) или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир (реленза).
2. Антибактериальная терапия
Важной частью в лечении пневмоний у больных с осложненными формами гриппа является выбор антибактериальной терапии. При постановке диагноза пневмония, согласно существующим международным рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжелых больных способ введения антибиотиков является внутривенный. При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители — Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии: — цефалоспорин III поколения +/- макролид;
- защищенный аминопенициллин +/- макролид. При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители — метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, грамм(-) микроорганизмы) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):
- цефалоспорин IV поколения +/- макролид;
- карбапенемы;
- ванкомицин;
- линезолид.3. Адекватная респираторная поддержка — является важнейшим и необходимым компонентом комплексной терапии.
- Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с пневмонией! При развитии пневмонии на фоне гриппа часто возникает необходимость назначения адекватной респираторной поддержки. Респираторная поддержка проводится тремя методами: ингаляция чистым медицинским увлажненным кислородом, неинвазивная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких. Неэффективность проводимой респираторной поддержки служит основанием для перехода от одного метода к другому.
Алгоритм действий <>
— При SpO2 < 90% начать респираторную терапию - ингаляцию увлажненного кислорода через лицевую маску или назальную канюлю. - Поток O2 от 4-6 до 10-15 л/мин.
— Положение больной — с приподнятым головным концом кровати на 30 град. — При неэффективности ВВЛ — показана ИВЛ.
<> Данные рекомендации носят общий характер и респираторная терапия может быть скорректирована в зависимости от состояния пациента.
Показаниями к ИВЛ при пневмонии являются: — неэффективность методов ВВЛ:
— сохранение одышки — тахипноэ более 40 в минуту, не исчезающее после снижения температуры; — продолжающееся снижение PaO2, несмотря на повышенную FiO2; — прогрессирующее снижение PaOC2;
— снижение SpO2 < 80% на фоне ингаляции кислорода; - PaO2/FiO2 < 200 мм. рт. ст.;
— вторая стадия ОРДС по клинико-рентгенологическим данным, особенно важны начинающиеся нарушения сознания и психики (сонливость, эйфория, возбуждение, галлюцинации).
Особенности проведения ИВЛ:
— Положение больной — с приподнятым головным концом кровати на 30 град. — Показано удлинение фазы вдоха (Ti:e 1:1 — 1,5:1). — Следует использовать инспираторную паузу («плато») не меньше 15% от длительности вдоха. — P пиковое =< 35 см. вод. ст.;
— P плато =< 30 см. вод. ст.;
— Показано применение ПДКВ, уровень которого регулируют по величине SpO2 — (минимально достаточно — 93%) и параметрам гемодинамики. Алгоритм — 5-8-10 см. вод. ст. — Возможно применение режима периодического раздувания легких (Sigh). — Если, несмотря на перечисленные мероприятия, SpO2 — ниже 93%, приходится применять увеличенное FiO2 до 0,6. Помимо сатурации необходимо ориентироваться на следующие параметры: — PaO2 — 60-100 мм. рт. ст.;
— PaCO2 — 35-45 мм. рт. ст.;
— EtCO2 — 3,7-4,7%.
— Если гипоксемия не поддается устранению традиционными и специальными методами ИВЛ, целесообразно использование пронального положения (прон-позиции) (до 12 ч./сут.). — Установление минимального дыхательного объема, при котором нет гипоксии (6 мл/кг идеальной массы тела), при этом необходимая минутная вентиляция поддерживается увеличением частоты дыхания.
Стратегические вопросы вентиляции (по степени инвазивности):
Инсуфляция увлажненного O2 низким потоком (4-6 л/мин.) через маску
или носовые канюли.
/\ SpO2 >= 90%
\/ SpO2 < 90%
Самостоятельное дыхание с СРАР (маска, неинвазивная ИВЛ), при неинвазивной ИВЛ предпочтительно использовать режим BiPAP. /\ SpO2 >= 90%
\/ SpO2 < 90%
Инвазивная ИВЛ + PEEP.
/\ SpO2 >= 90%
\/ SpO2 < 90%
Инвазивная ИВЛ + PEEP + IRV(1:1 — 1,5:1 — 2:1)
/\ SpO2 >= 90%
\/ SpO2 < 90%
Инвазивная ИВЛ + PEEP + IRV (2:1) + FiO2 до 60%.
/\ SpO2 >= 90%
\/ SpO2 < 90%
Инвазивная ИВЛ + PEEP + IRV (2:1) + FiO2 до 60% + лазикс 0,5-1 мг/кг.
/\ SpO2 >= 90%
\/ SpO2 < 90%
Инвазивная ИВЛ + PEEP + IRV (2:1) + FiO2 до 100% (не более 24 ч.).
В таблице N 2 приведен алгоритм ведения больной при инвазивной ИВЛ.
Таблица N 2
Ведение больной при инвазивной ИВЛ
Мероприятия Периодичность
Оценка сознания, общего состояния, АД, ЦВД, 1 раз в час аускультация легких, контроль параметров ИВЛ, аспирация секрета из трубки
Поворот больного, вибромассаж, 1 раз в час днем, через 3 часа ночью Бронхоскопия по показаниям Пульсоксиметрия постоянно КОС, газы крови 4-6 раз в сутки Обработка полости рта 3-4 раза в сутки Уход за аппаратом ИВЛ, промывание мочевого 2-3 раза в сутки
катетера
Клинические и биохимические анализы 1 раз в сутки
Рентгенография легких Первые 5 суток - ежедневно, затем - по показаниям <*>
Посев мокроты, замена эндотрахеальной трубки или Через 2-3 суток трахеостомической канюли, очистительная клизма
<*> Поскольку перевод на ИВЛ осуществляется при неэффективности неинвазивной респираторной поддержки, при выраженных признаках гипоксии у матери и плода, тактика ведения представлена с учетом того, на этом этапе беременная родоразрешена.
Условия безопасного прекращения респираторной поддержки -устранение причины дыхательной недостаточности. Необходимо восстановление глоточных и гортанных рефлексов, ясное сознание. Важным условием успешного прекращения ИВЛ является возможность снизить FiO2 до 0,35-0,4, а также уменьшить частоту дыхания до 12-14 в минуту без нарушения адаптации больного к респиратору.
Безусловные критерии возможности прекращения респираторной поддержки: - четкая положительная динамика по основному заболеванию; - спонтанная дыхательная активность;
- достаточный мышечный тонус.
Дополнительные критерии:
- отсутствие или значительный регресс воспалительных изменений в легких; - отсутствие признаков SIRS;
- стабильная гемодинамика, ЧСС < 120;
- адекватный диурез;
- компенсированные сдвиги гемостаза;
- при FiO2 не более 0,3 в течение суток SpO2 по пульсоксиметру не ниже 90%, PaO2 не ниже 80 мм рт. ст. (PaO2/FiO2 не менее 250);
- восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка;
- при временном переводе на самостоятельное дыхание отношение f/VT меньше 100. Желательно сочетать вентиляцию легких с введением лекарственных средств через небулайзер, что позволяет улучшить мукоцилиарный клиренс, купировать неэффективный и непродуктивный кашель. При тяжелых пневмониях возможно применение препарата Сурфактант-БЛ как части комплексного лечения согласно "Инструкции по медицинскому применению препарата Сурфактант-БЛ" (регистрационный номер: РN 003383/01). Вопрос о необходимости применения препарата решается индивидуально консилиумом специалистов и при наличии письменного информированного согласия пациента.
При беременности возможно применение:
I триместр - муколитики (лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день); бронходилататоры (беродуал по 20 капель в 2-4 мл физраствора 2 раза в день). II-III триместр - муколитики (лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день); бронходилататоры (сальбутамол 2,5-5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день).
В послеродовом и постабортном периоде:
- муколитики: лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день; - глюкокортикостериоды (будезонид - 0,5-1,0 мг в 2 мл раствора); - бронходилататоры (беродуал по 20 капель в 2-4 мл физраствора или сальбутамол 2,5-5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день).
Ошибки и необоснованные назначения:
- позднее начало противовирусной терапии; - нерациональная противовирусная терапия; - недооценка тяжести состояния и недостаточный контроль за состоянием на амбулаторном этапе; - поздняя госпитализация в стационар при средних и тяжелых вариантах течения заболевания; - поздняя и неадекватная респираторная поддержка; - антибактериальные лекарственные средства, противопоказанные при беременности: тетрациклины, доксициклин, фторхинолоны, котримоксазол, сульфаниламиды; - нерациональная антибиотикотерапия (комбинация бактериостатических и бактерицидных антибиотиков; форсированная комбинация ампиокса); - длительное применение нестероидных противоспалительных средств, ненаркотических анальгетиков, биогенных стимуляторов.
Акушерская тактика
Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения. При заболевании гриппом в начале 1-го триместра беременности, особенно в случаях средних и тяжелых вариантов течения, целесообразно в последующем эту беременность прервать в связи с высоким риском перинатальных осложнений. В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную поддержку, вводить препараты, улучшающие функции фетоплацентарного комплекса. Во втором периоде родов, если существует опасность развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, необходимо исключить потуги путем проведения оперативного родоразрешения - кесарево сечение или при необходимости вакуум-экстракция или акушерские щипцы. При необходимости оперативного родоразрешения в качестве анестезиологического пособия следует считать предпочтительными методы регионарной анестезии на фоне обязательного применения методов респираторной поддержки. Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения. В послеродовом (постабортном) периоде - назначить утеротоники на 2-3 дня и продолжить лечение гриппа и пневмонии, начатое до родов (выкидыша). Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально консилиумом врачей.
Критерии выписки из стационара беременных и родильниц, перенесших грипп
- нормальная температура тела в течение 3-х дней (после выписки из стационара больная приступает к работе не ранее 7 суток от нормализации температуры!);
- отсутствие симптомов поражения респираторного тракта;
- восстановление нарушенных лабораторных показателей;
- отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода).
